Содержание к диссертации
Введение
Глава I Состояние вопроса по данным литературы 12
Глава II Материал и методы исследования 33
2.1 Инструментальные методы исследования 38
Глава III Ретроспективный анализ осложнений переломов бедра, большеберцовой кости, плеча при политравме и ошибок лечебной тактики 51
Глава IV Закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез бедра, большеберцовой кости и плеча по малоинвазивной технологии 57
4.1 Закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез бедра 59
4.2 Закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез большеберцовой кости 61
4.3 Закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез плеча 63
4.4 Реабилитация больных после закрытого блокирующего остеосинтеза по малоинвазивной технологии 64
4.5 Алгоритм лечения переломов длинных трубчатых костей методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза 66
4.6 Состояние тканей контактных зон и остаточных полостей при блокирующем остеосинтезе 67
Глава V Результаты лечения больных при переломах бедра, большеберцовой кости и плеча на фоне политравмы 80
5.1 Клинические показатели состояния костно-мышечного аппарата пациентов с переломами бедра, большеберцовой кости и плеча 80
5.2 Состояние регионарного кровообращения нижних конечностей при переломах длинных трубчатых костей у больных с политравмой 81
5.3 Закономерности денервационно-реиннервационных процессов при различных способах остеосинтеза 88
5.4 Биометрические характеристики фаз опоры и ходьбы при различных способах остеосинтеза 95
5.5 Исходы хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме на основе малоинвазивной технологии стабильно-функционального остеосинтеза 105
5.6 Анатомические и функциональные исходы при лечении переломов длинных трубчатых костей методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза 112
5.7 Ошибки и осложнения закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза 117
Глава VI. Лечение пороков сращения бедра, большеберцовой кости, плеча по малоинвазивной технологии блокирующего остеосинтеза 125
Заключение 131
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список литературы
- Закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез бедра
- Реабилитация больных после закрытого блокирующего остеосинтеза по малоинвазивной технологии
- Клинические показатели состояния костно-мышечного аппарата пациентов с переломами бедра, большеберцовой кости и плеча
- Исходы хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме на основе малоинвазивной технологии стабильно-функционального остеосинтеза
Введение к работе
Современный травматизм в своих гигантских масштабах имеет тенденцию к постоянному росту. Урбанизация общества привела к изменению структуры травматизма в сторону увеличения доли множественной и сочетанной травмы (А. Лернер, М. Сурди, 2003). Травматизм из чисто медицинской проблемы давно превратился в явление острой социальной значимости, и именно этот факт является основной причиной смертности населения (Агаджанян В.В. с соавт., 2002; Абдусаламов И.С., 2001; Черкес - Заде Д.И., 1999; Snyers. В., 2004; Раре Н., StalpM., 1999; Baker S.P., 1987).
Достижение положительных результатов в лечении политравмы представляет собой огромную проблему травматологии и ортопедии, и именно поэтому наблюдаются высокие показатели инвалидности и летальности от политравмы, удельный вес которой постоянно возрастает (Мурушкина Е.В., Жуков П.В., 2003). Тяжелые сочетанные травмы в 8-20,5% приводят к летальному исходу и в 12-43,8% - к постоянной инвалидности (Агаджанян В.В. с соавт., 2002; В.В.Кузьменко, Д.И.Сальников, 1986; Д.И.Фаддеев, 1992; R.N.Chan et all., 1980). Средняя длительность пребывания больного с политравмой в палатах интенсивной терапии составляет около 21 суток, затраты на лечение - порядка 85000 долларов США. А общие финансовые вложения в лечение и реабилитацию выживших пациентов приближаются к сумме в 300000 американских долларов (Лейдерман И.Н., 1999).
Около 12,3 млн человек в Российской Федерации из года в год получают различного рода повреждения (СП. Миронов, 2002г.; СМ. Журавлев с соавт., 1995). Также, как и в США, основной причиной смертности наиболее активных в социальном плане людей возрастной категории до 40 лет являются травматические повреждения, а среди
подростков и юношей этот показатель достигает 80% (Минасов Б.Ш., 1999, 2004; Мурушкина Е.В., Жуков П.В., 2003; E.F.Munoz,1984).
Уровень и характер травматизма сегодня таков, что многие отечественные и зарубежные ученые признают современную сочетанную травму качественно новым видом повреждения с присущими только ему специфическими изменениями во всех системах поврежденного организма и последующим развитием "травматической болезни" (А.Е. Литвина, 2003; М.В. Гринев с соавт., 1994); Marsh, S Е. et al., 2004; Bonnevialle P. et all., 2000; D.D.Trunkey, 2000). Исследователи утверждают, что уровень и характер травматизма напрямую зависит от мощности техногенных факторов: роста скоростей, уровня развития промышленного производства и транспорта, урбанизации и высотного строительства (Минасов Б.Ш., 2004). К тому же данный процесс усугубляется огромными психоэмоциональными перегрузками, стрессами, алкоголизмом, несовершенством мер профилактики травматизма и средств индивидуальной защиты от травм. Именно поэтому адекватность лечения и посттравматическая реабилитация больных на сегодняшний день одна из самых значимых социальных проблем, требующей функциональной, бытовой и профессиональной реинтеграции населения.
Высокая актуальность проблемы адекватной социальной реабилитации в послеоперационном периоде определяется тем, что травматические поражения опорно-двигательного аппарата нарушают кинематические реакции не только отдельных конечностей, но и локомоторные реакции. Они подавляют биологические функции, усугубляют течение большинства заболеваний, декомпенсируют течение многих процессов, влияющих не только на качество жизни, но и на ее продолжительность (Б.Ш. Минасов, 2004). К сожалению, многие повреждения травматического характера влияют на системные стереотипы движений целого организма. Однако, развитие высоких технологий в медицине, в частности в травматологии и
7 ортопедии, позволяет выйти на качественно новый уровень лечения переломов длинных трубчатых костей и при политравме (Сувалян Г.А. 2001; Минасов Б.Ш. 2001, 2003; Челноков А.Н., 2003).
Клиническая практика показывает строгую зависимость между тяжестью переломов костей скелета и степенью снижения интеллекта. Поэтому основной целью лечения и посттравматической реабилитации больного с наличием перелома - это восстановление исходного спектра его кинематических реакций, которые и определяют персональные параметры личности и степень ее приспособляемости к окружающей среде. Таким образом, сращение сломанной кости - это далеко не главная и не единственная цель лечения. Основная цель лечения больного с наличием перелома - это восстановление исходного спектра кинематических реакций, присущих конкретной личности и определяющих степень ее адаптированности в окружающей среде.
В травматологии и ортопедии интрамедуллярный остеосинтез общепризнан как в России, так и за рубежом и широко используется, так как имеет большое количество показаний к применению (Челноков А.Н. с соавт., 2003; Анкин Л.Н., Н.Л. Анкин, 2002; Kotrych, D. с соавт 2004; Handolin L. et al. 2004; О Brien P. J., 2003; Pape H.C. et al., 2002). С момента внедрения этого метода в клиническую практику он стал наиболее предпочтительным в лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей как при политравме, так и при изолированных повреждениях. Метод получил столь широкое распространение в связи с тем, что его применение впервые обеспечило правильную и жесткую фиксацию отломков, без нарушения кровоснабжения надкостницы и повреждения окружающих мягких тканей, а также способствует быстрой реабилитации пациента без использования гипсовой иммобилизации (Скороглядов А.В. с соавт., 2003; Челноков А.Н. с соавт., 2004; Зубарева Т.В. Стэльмах К.К., 2003; Richardson Т, Voor М, Seligson D.,1998;). На сегодняшний день остаются в силе основные
8 биомеханические и биологические принципы лечения переломов путем применения метода закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, предложенные Герхардом Кюнчером (Gerhard Kuentscher): закрытая репозиция, сохранение гематомы в месте перелома и затем фиксация с помощью интрамедуллярного стержня в соответствии с типом перелома (Kuntscher G., 1958). Применение современных малоинвазивных методов лечения патологии опорно-двигательного аппарата, к каковым относится и метод закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, позволяет в максимально короткие сроки после травмы выполнить оперативное лечение, дает возможность надежной ранней стабилизации переломов длинных трубчатых костей во всех трех плоскостях, уменьшает риск возникновения жировой и тромбоэмболии в остром периоде, позволяет быстро активизировать больного при политравме в раннем послеоперационном периоде (Челноков А.Н. с соавт., 2003; Анкин Л.Н., 2002; Pamerneckas, A. Et al., 2004; Wojcik, К. et al., 2004).
Актуальность данной проблемы современной травматологии и ортопедии, дала возможность определить цель настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с диафизарными переломами длинных трубчатых костей при политравме путем применения малоинвазивного стабильно-функционального остеосинтеза и немедленного восстановления кинематического баланса.
Задачи исследования:
Изучить исходы лечения больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме по материалам клиники травматологии и ортопедии БГМУ за 2000-2004 годы.
Провести научный анализ ошибок и осложнений хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме.
Разработать методический подход к лечению переломов длинных трубчатых костей при политравме в остром периоде.
Разработать методологию стабильно-функционального остеосинтеза по малоинвазивной технологии при различных пороках сращения в позднем и отдаленном периоде травмы.
Провести научный анализ отдаленных результатов закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза при политравме и его клинической эффективности.
Разработать методические рекомендации и внедрить в широкую клиническую практику.
Основные положения выносимые на защиту:
Сочетанные переломы крупных сегментов скелета (бедра, большеберцовой кости и плеча) приводят к шоковой реакции в остром периоде, вплоть до витальных нарушений и грубому угнетению кинематических реакций, которые в последующем становятся ключевыми в патогенезе травматической болезни.
Переломы бедра, большеберцовой кости и плеча при политравме завершаются различными осложнениями в виде пороков сращения, контрактур крупных суставов, которые грубо деформируют стереотипы движений.
Стабильно-функциональный остеосинтез бедра, большеберцовой кости и плеча по малоинвазивной технологии обеспечивает наиболее раннюю двигательную реабилитацию больных с политравмой, а также оптимальную бытовую, социальную и профессиональную реинтеграцию.
Научная новизна работы
Проведен научный анализ лечения больных с политравмой методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза по материалам клиники травматологии и ортопедии БГМУ. Изучены физиологические и биомеханические характеристики восстановления спектра кинематических реакций пациентов с переломами длинных трубчатых костей при политравме с оценкой допплерографических, электромиографических, подографических и стабилометрических показателей. Выработан алгоритм проведения
10 закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза по малоинвазивной технологии. Впервые проанализировано состояние тканей контактных зон и остаточных полостей при блокирующем остеосинтезе. Проведен научный анализ показателей социальной реинтеграции пациентов, прооперированных методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза.
Практическая значимость исследования
1. Данная методика лечения переломов крупных сегментов скелета имеет неоспоримые преимущества перед другими методами хирургического лечения: малоинвазивность; минимизация ятрогенных воздействий на все кинематические структуры организма; ранняя нагрузка на поврежденную конечность, стимулирующая регенерацию костной ткани, предупреждающая атрофию кости; перманентность кинематических реакций, исключающая новые стереотипы; максимальная приближенность к модулю упругости кости; стабильная фиксация костных фрагментов в остром периоде политравмы на основе современных малоинвазивных и малотравматичных хирургических технологий; экономически оптимальный метод хирургического лечения переломов трубчатых костей скелета, особенно при политравме, вследствие быстрой функциональной, социальной и производственной реинтеграции пациентов.
2. Проведен научный анализ ошибок и осложнений при хирургическом лечении переломов длинных трубчатых костей. На основе проведенного анализа разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечения больных с осложненными переломами методом стабильного функционального остеосинтеза и разработана доктрина хирургического лечения больных с политравмой предложенным методом, а также больных с ортопедической патологией, в отдаленном периоде политравмы, что позволит оптимизировать функциональную и социальную реабилитацию пациентов.
Внедрение
Разработанные в процессе выполнения данного научного исследования критерии оперативного лечения методом стабильно-функционального остеосинтеза по малоинвазивной технологии пациентов с переломами длинных трубчатых костей при политравме, внедрены и широко используются в клинической практике ортопедических и травматологических отделений Республики Башкортостан. Материалы диссертации включены в рабочую программу преподавания травматологии и ортопедии в Башкирском государственном медицинском университете (для врачей-интернов, клинических ординаторов, слушателей института последипломного образования, студентов V и VI курсов БГМУ).
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, монография, пособия для врачей - 2. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на съезде травматологов ортопедов РБ в 2002 и 2004 году в г. Уфе, на научно-практической конференции в г. Ревде Свердловской области в 2002 году, на научно-практической конференции в г. Пущино Московской области в 2003 году, на тренинг-семинарах по технике выполнения закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза в Польше (г. Белосток) в 2004 году и в г. Уфе в 2004 году. Проведены сообщения на заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов и протезистов РБ в 2003 и 2004 годах.
12 ; г
Закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез бедра
Средние сроки госпитализации пациентов при политравме составили 27 суток (минимальные сроки 11 суток, максимальные сроки 78 суток). Такое различие между минимальными и максимальными сроками госпитализации пациентов прооперированных данным методом сводится к степени тяжести соматического состояния в послеоперациооном периоде. Замечено, что черепно-мозговая травма и травма брюшной полости намного увеличивает сроки гспитализации.
Недостаточное распространение оперативного метода лечения переломов длинных трубчатых костей, в повседневной практике травматологов ортопедов при использовании данной методики встречаются ошибки при выполнении техники, а также предоперационного планирования и послеоперационного наблюдения пациентов, прооперированных методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза. В связи с существованием данной проблемы, мы определили алгоритм выполнения закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза.
Алгоритм планирования закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза. 1. Исследование функций смежных суставов, либо анамнестические данные об их функции, для определения технической возможности оперативного вмешательства. 2. Лучевое обследование пораженного сегмента скелета в 2 плоскостях с обязательным захватом смежных суставов. 3. Обязательное воссоздание модели репозиции для определения анатомической длины сегмента. 4. Адекватный подбор металлоконструкции по длине, диаметру (проксимальный конец на точке введения, не выступая за пределы кости, дистальный в метафизарной зоне. Диаметр планируемой конструкции на размер меньше диаметра костномозгового канала). Алгоритм технического выполнения: 1. Правильный выбор укладки на операционном столе в зависимости от конституциональных особенностей (При ожирении 2-3 степени рекомендуется оперативное вмешательство на боку); 2. Строгое соблюдение рекомендаций по технике выполнения закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза бедра плеча и большеберцовой кости; 3. Обязательный лучевой контроль этапов оперативного вмешательства в двух проекциях; 4. Контроль за осью конечности на всех этапах до проведения дистального блокирования; 5. Контроль жесткости соединения в узлах направителя; 6. Контроль проведения блокирующих винтов в интрамедуллярном штифте спицей-направителем; 7. Контроль качества подбора блокирующих винтов измерителем глубины; 8. Контроль выстояния блокирующего винта в кортикальном слое кости. Алгоритм послеоперационного ведения: 1. Активизация пациента на вторые сутки после оперативного вмешательства в зависимости от соматического состояния пациента, с обязательной электромиостимуляцией мышц на 2-4 сутки; 2. Обязательный рентгенконтроль сегмента через 4-6 недель для определения необходимости динамизации системы; 3. Определение сроков и степени нагрузки на сегмент при нестабильных переломах (косых, оскольчатых, сегментарных, иррегулярных) по окончательному результату оперативного вмешательства с обязательным контролем в динамике.
Анализируя отечественную и зарубежную литературу, мы не встретили данных, которые бы объективно оценивали состояние тканей контактных зон и остаточных полостей при закрытом интрамедуллярном блокирующем остеосинтезе по малоинвазивной технологии. с?- 39 лет. Диагноз: сросшийся перелом бедренной кости с наличием металлоконструкции. Состояние после оперативного вмешательства 1,5 года. Гистологический материал взят из канала канюлированного интрамедуллярного блокируемого штифта на всем протяжении диафиза бедренной кости при удалении металлоконструкции. В гистологических препаратах эпифизарной части удаленной ткани из канала канюлированного стержня определяются все клеточные элементы красного костного мозга -миелоидной ткани (рис. 4.9 а, б).
Реабилитация больных после закрытого блокирующего остеосинтеза по малоинвазивной технологии
С наружней стороны формирующейся костной ткани, виде узкой полоски располагается костная ткань, напоминающая по строению наружной пластинки трубчатых костей. При этом костная структура состоит из остеоцитов, расположенных в костных полостях, межклеточное вещество окрашивается оксифильно. Дифференцированная костная структура покрыта надкостницей состоящая из фибробластов и остеобластов. В непосредственной близости от поверхностной зоны определяются клетки макрофагической системы, в цитоплазме которых много мелких темного цвета гранул. В сторону хрящевой ткани ложного сустава идет процесс прорастания костной ткани виде узких полосок покрытые надкостницей (рис. 4.19. б).
Базофилия средней части костных трабекул связана с нарушением трофики и окислительных процессов в зоне патологического процесса, тогда как по периферии косных трабекул определяется обычная костная структура с оксифильно окрашенным межклеточным веществом. Чем больше и ближе кровеносных сосудов к костным трабекулам, тем меньше участков костной ткани с выраженной базофилией. Следовательно, остеогенные клетки надкостницы, эндоста и каналов остеонов максимально мигрируясь в участок повреждения трубчатой кости проявляют репаративную регенерацию костной ткани. Особенно в процессах репаративнои регенерации костной ткани, их разрушении путем механизма резорбции активно участвуют достаточно часто встречающиеся остеокласты. Активно дифференцирующиеся остеокласты прикрепляются к поверхности кости и участвуют в разрушении кости, обуславливая растворение минерального компонента матрикса. Вот почему всегда определяются резорбционные лакуны в местах расположения остеокластов. При гистологическом исследовании состояния тканей контактных зон и остаточных полостей при блокирующем остеосинтезе длинных трубчатых костей при политравме позволило установить раннее развитие фиброзной ткани при отсутствии условий для стабильного удержания костных фрагментов. Межфрагментарное пространство заполнено плотной соединительной тканью без признаков адекватного остеогенеза. Гистоструктура межфрагментарных зон предопределяет отсутствие тенденции к сращению формированию костного блока.
S- 32 лет. Диагноз: сросшийся перелом диафиза большеберцовой кости с наличием интрамедуллярного штифта. 1,5 года после оперативного лечения. Гистологический материал взят из канала канюлированного интрамедуллярного штифта во время удаления металлоконструкции через 1,5 года после травмы. В гистологических препаратах эпифизарного отдела содержимого стержня в окружении соединительно тканных структур располагается большого объема красный костный мозг со всеми структурными образованиями (рис. 4.20. а). Основу миелоидной ткани составляет ретикулярная ткань. В ней располагаются многочисленные форменные элементы крови на различных стадиях развития - эритропоэза, гранулоцитопоэза, тромбоциопоэза моноцитопоэза и лимфоцитопоэза. В петлях сети образованной ретикулоцитами находятся развивающиеся форменные элементы - гранулоциты, эритроциты в составе эритробластических островков, лимфоциты и мегакариоциты. Зрелые форменные элементы располагаются экстраваскулярно с постепенной их миграцией в просвет венозных синусов. Крупные многоядерные клетки мегакариоциты чаще всего располагаются в непосредственной близости от венозных синусов (рис. 4.20 б.).
Макрофаги также сконцентрированы в близи кровеносных сосудов. В различных направлениях проходят сосуды различного калибра. Посткапиллярные синусы характеризуются большими диаметрами и тонкостенны. Наряду с капиллярами встречаются и артериальные кровеносные сосуды. Вокруг красного костного мозга располагается костная ткань напоминающая костная пластинку. Следовательно, в канал стержня мигрирует, прорастает красный костный мозг из эпифизарной части трубчатой кости. Прилегающая часть гистологического материала к стержню имеет плотное строение. Толстые и тонкие коллагеновые волокна имеют разнообразное направление и сопровождаются большим количеством фибробластов и фиброцитов. Все клетки сильно прижаты между коллагеновыми волокнами и соответственно клетки имеют веретеновидную форму. В отдельных участках количество лимфоцитов и макрофагов резко увеличивается. В волокнистой соединительной ткани развиты сосуды различного калибра (рис. 4.21 а). В отдельных участках соединительной ткани количество капилляров резко возрастает. Отдельные кровеносные сосуды сопровождаются плотно расположенными лимфоидными клетками, встречаются участки кровоизлияния (рис. 4.21 б).
Клинические показатели состояния костно-мышечного аппарата пациентов с переломами бедра, большеберцовой кости и плеча
УЗДГ-исследование проводилось больным обеих групп по 20 пациентов в каждой с переломами диафиза бедра (пациенты контрольной группы, проопеированные накостным остеосинтезом; пациенты основной группы, прооперированные закрытым интрамедуллярным блокирующим остеосинтезом). Исследования повторялись с интервалом в 2 недели. При проведении УЗДГ 82 \ІУ бедренной артерии нижних конечностей в ранний период после оперативного вмешательства в обеих группах было отмечено появление переходного тип кровотока (расширение систолического пика, уменьшение амплитуды отрицательного пика). Время ускорения - от 80 до 100 мл/сек. По данным количественных показателей следует судить о значительном уменьшении просвета артерии, который обусловлен субфасциальным отеком, регионарным гипертонусом мышц и гематомой в области перелома. Обследование проводилось симметрично на обеих нижних конечностях. При этом УЗДГ на здоровой конечности не носило достоверный характер. При исследовании сосудов на здоровой конечности патологии сосудов выявлено не было. Характерные изменения выявлены через 1 месяц после оперативного лечения. При некоторых исследованиях визуализируется небольшой отрицательный зубец. На всем протяжении наблюдается магистральный тип кровотока. Нормализация гемодинамических показателей у данной группы пациентов наблюдалась только через 3 месяца после оперативного вмешательства. Появление характерного отрицательного зубца. Уменьшение амплитуды положительного зубца. Время ускорения до 70 мл/сек. Полное восстановление гемодинамических показателей у больных контрольной группы наблюдались через 4 месяца после оперативного вмешательства. У больных основной группы, прооперированных методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза при исследовании артерий поврежденной нижней конечности в ранний послеоперационный период выявлены гемодинамические нарушения, свидетельствующие о значительном уменьшении просвета артерии. Положительная динамика количественных показателей кровотока поврежденной конечности у больных прооперированных закрытым интрамедуллярным блокирующим остеосинтезом выявлена уже на 14 сутки после оперативного вмешательства (появление отрицательного зубца и уменьшение амплитуды положительного зубца. Время ускорения до 80 мл/сек). Через месяц в этой группе пациентов мы наблюдали полное восстановление гемодинамических показателей кровотока в прооперированных нижних конечностях.
Анализ показателей пиковой систолической скорости кровотока
Проведен сравнительный анализ статистических показателей пиковой систолической скорости кровотока на бедренной артерии (м/с) в обеих группах больных в раннем послеоперационном периоде, через 7 дней после операции, через 14 дней, через 30 дней и через 90 дней после оперативного вмешательства (рис 5. 6).
Полученные данные статистических показателей, свидетельствуют о статистически значимом различии показателей пиковой систолической скорости кровотока на бедренной артерии (VPS) на 7-30 сутки. Это говорит о том, что отобранные группы статически не отличались исходно, но имели различные показатели на 7 сутки после оперативного лечения и выравнивались на 90 сутки. Таким образом можно говорить о более раннем восстановлении показателей кровообращения у больных основной группы, прооперированных методм закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, на основании параметра пиковой систолической скорости кровотока (VPS).
Статистический анализ показателей времени ускорения (AT) кровотока бедренной артерии у пациентов обеих групп. Проведен сравнительный анализ статистических показателей времени ускорения кровотока бедренной артерии пациентов в обеих исследуемых группах (рис. 5.7). 100 80 60 М- основная группа -- контрольная группа 40 АТО АТ7 ATM АТЗО АТ90 Рис.5.7. Динамика показателей времени ускорения кровотока на бедренной артерии (сек) в обеих группах больных (AT 0- исследование в ранний послеоперационный период; AT 7- через 7 дней после операции; AT 14 через 14 дней; AT 30- через 30 дней; AT 90 - через 90 дней. В таблицах показаны описательные статистики показателей времени ускорения кровотока бедренной артерии у пациентов обеих групп.
Полученные данные свидетельствуют о статистически значимом различии показателей времени ускорения кровотока на бедренной артерии (AT) на 14-90 сутки. Это свидетельствует о том, что отобранные группы статически не отличались исходно, но имели различные показатели на 14, 30, 90 сутки после оперативного лечения. Таким образом, можно говорить о более раннем восстановлении показателей кровообращения на основании параметра AT.
Патологические показатели кровотока артерий нижних конечностей через 2 недели после оперативного вмешательства у больных контрольной группы показаны в ниже приведенных примерах.
Исходы хирургического лечения переломов длинных трубчатых костей при политравме на основе малоинвазивной технологии стабильно-функционального остеосинтеза
В ходе клинических наблюдений больных с переломами длинных трубчатых костей при политравме мы выявили, что оперативное вмешательство в острый период травматической болезни позволяет быстро стабилизировать состояние пациента и быстро активизировать в ранний послеоперационный период. Ранняя нагрузка на поврежденную конечность на наш взгляд позволяет в короткие сроки провести социальную и функциональную реинтеграцию пациента. с?-29 лет диагнозом: сочетанная травма; ЗЧМТ; ушиб головного мозга; ушиб мягких тканей грудной клетки; закрытый косой перелом диафиза правого бедра (32-А2); закрытый поперечный перелом диафиза большеберцовой и малоберцовой костей правой и левой голени в средней трети (42-АЗ; 42-АЗ). Жировая эмболия. По экстренным показаниям выполнен закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез сразу на трех сегментах скелета. Состояние больного быстро стабилизировалось. Пациент активизировался на 4 сутки после оперативного лечения. Полная нагрузка на оперированные сегменты скелета через 1,5 месяца. Функциональный результат через 1,5 месяца после оперативного лечения (рис. 5.33).
Рис. 5.33. с -29 лет Раннее адекватное оперативное лечение по малоинвазивному методу крупных сегментов скелета, особенно в сочетании с другими системами организма позволяет достичь максимально быстрой консолидации переломов у больных с последствиями политравмы, так, как у данной тяжелой группы пациентов как правило наблюдается закономерное не сращение одного или двух сегментов скелета. S-20 лет после дорожно-транспортного происшествия поступил в клинику в тяжелом состоянии, с клиникой травматико-геморрагического шока и признаками жировой эмболии. При поступлении выставлен диагноз: сочетанная травма; ЗЧМТ; закрытый поперечный перелом левой большеберцовой кости (42-A3); полифокальный перелом костей таза. Травматический шок П. Жировая эмболия. Установлен тазовый аппарат, фиксация лобкового симфиза пластиной, закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез большеберцовой кости. Больной активизировался на 3 сутки после оперативного лечения. Представлено лучевой исследование функциональное состояние через 5 месяцев после оперативного лечения. Социальная реинтеграция через 4 месяца после операции (рис. 5.34).
Стабильно-функциональный метод по малоинвазивной технологии блокирующего остеосинтеза у больных с политравмой, особенно при открытых переломах, позволяет в короткие сроки провести оперативное вмешательство через малые хирургические доступы, даже при наличии аппаратов временной фиксации и сопутствующем тяжелом состоянии пациента. 32 лет. Поступила в клинику травматологии и ортопедии БГМУ в экстренном порядке через сутки после травмы в связи с ДТП из районной больницы. Диагноз: сочетанная травма; ЗЧМТ; открытый оскольчатый перелом диафиза левой болыпеберцовой кости с дефектом мягких тканей (42-ВЗ). Проведен закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез. Установка интрамедуллярного блокируемого штифта проводилась без демонтажа аппарата Илизарова (с целью лучшей репозиции отломков при введении целенаправителя). Активизировалась через 2 суток после оперативного лечения. Полная нагрузка на конечность через 1,5 месяца после оперативного вмешательства (рис. 5.35.). Рис. 5.35.$- 32 лет. Диагноз: сочетавшая травма; ЗЧМТ; открытый оскольчатый перелом диафиза левой болыпеберцовой кости с дефектом мягких тканей (42-ВЗ) а- лучевой контроль в Аппарате Илизарова; б,в,г,д- этапы оперативного вмешательства; е- лучевой контроль в ходе операции (проведение направителя); ж,з- лучевой контроль после операции; и- конечность в послеоперационном периоде Проблема односторонних переломов бедра и голени на сегодняшний день является одной из актуальных проблем современной травматологии, вследствие нестабильности всего отдельного сегмента скелета, особенно сочетающейся с повреждениями других систем организма. Стабильно-функциональный остеосинтез по малоинвазивной технологии позволяет стабилизировать оба сегмента во всех трех плоскостях, быстро І стабилизировать состояние пациента, исключая возможность ранних и поздних осложнений политравмы. S- 25 лет. Диагноз: множественная травма; закрытый оскольчатый перелом диафиза левого бедра (32-В2); закрытый оскольчатый перелом диафиза левой голени (42-В1). В первые сутки после травмы проведен закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез сразу на оба сегмента. Лучевой контроль в динамике через 1 год. Функциональный результат через 7 месяцев после оперативного лечения (рис. 5.36.).
