Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1. Современные принципы оказания специализированной помощи пострадавшим е переломом диафиза бедренной кости при множественной и сочетанной травме 13
1.1.1. Посттравматическая жировая эмболия и респираторный дисстрес-синдром взрослых, как проявления острого и раннего периода травматической болезни и возможные осложнения остеосинтеза 13
1.1.2. Хирургическая тактика, оптимальный выбор сроков и показания к фиксации отломков бедра у больных с политравмой 18
1.1.3. Оптимальный выбор метода остеосинтеза диафиза бедренной кости у пациентов с политравмой ...27
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования .39
2.1. Клинические наблюдения 39
2.2. Методы исследования 40
2.2.1. Клинический метод 40
2.2.2. Лабораторная диагностика 48
2.2.3. Рентгенологический метод 48
2.2.4. Статистическая обработка полученных результатов 49
Глава III. Клиническая характеристика
3.1. Общая характеристика 51
3.2. Характеристика наблюдений по группам 53
Резюме 63
CLASS Глава IV. Результаты клинических и лабораторно-инструментальимх методов исследовани CLASS я .65
Резюме 87
Заключение 89
Практические рекомендации 99
Список литературы 101
- Посттравматическая жировая эмболия и респираторный дисстрес-синдром взрослых, как проявления острого и раннего периода травматической болезни и возможные осложнения остеосинтеза
- Хирургическая тактика, оптимальный выбор сроков и показания к фиксации отломков бедра у больных с политравмой
- Клинический метод
- Характеристика наблюдений по группам
Введение к работе
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно от травм гибнет до 2 млн. человек (Гринев М JB., 1997), а некоторые авторы (Western H.J., 1994) приводят цифру - 5,1 млн. Смертность от механических травм занимает третье место среди всех летальных исходов и выходит на первое место у лиц, погибших в возрасте моложе 40 лет (Гринев М.В., 1997).
В 70% случаев основной причиной смерти является тяжелая сочетанная травма. В России больные с политравмой составляют 4-5% от всех пострадавших, при этом в структуре травматологических отделений больниц скорой помощи этот контингент пациентов достигает 14-15%. Чаще всего, в 68% случаев, причиной травмы являются автодорожные и железнодорожные происшествия. Кататравма в условиях мегаполиса встречается в 8,5 - 35% случаев (Рехачев В Л., Недашковский Э.В., 1997), а высокоэнергетический механизм повреждения является, как правило, основной составляющей. Так, по данным Cameron et al. (1996), из 541 больного с политравмой в 67% случаев причиной травмы послужили дорожно-транспортные происшествия (ДТП).
При множественных и сочетанных повреждениях травматический шок (ТШ) развивается в остром периоде травматической болезни (ТБ) в 70-95% случаев, причем при HI-IV степени шока, когда индекс тяжести повреждения по шкале Injury Severity Score (ISS) достигает 40 и более баллов, половина поступивших умирает в первые сутки с момента получения травмы (Gaillard М, Pasquier С.1990). Результаты лечения сочетанных переломов диафиза бедренной кости значительно хуже, чем при лечении изолированных переломов той же локализации в связи с развитием таких осложнений, как острый респираторный дистресс-синдром (РДС) и жировая эмболия (ЖЭ). РДС развивается в 15,7%, тогда как при изолированных переломах - в 7,2%, а смертность составляет соответственно 25,9 и 11,7% (Copeland С.Е., 1998). Так, по данным Hudson et al., смертность при политравме с РДС составила 62%, тогда как без РДС - 19%. ЖЭ развивается в 0,9-8,75% случаев изолированных переломов бедра и в 35% случаев при сочетанных переломах.
Повреждения бедренной кости являются одним из самых распространенных повреждений опорно-двигательной системы - 15% от всех переломов длинных костей скелета, причем половина из них имеют диафизарную локализацию. Проблема лечения переломов диафиза бедренной кости у пострадавших с сочетанной и множественной травмой стала особенно актуальной из-за возросшего числа пациентов с политравмой в последнее десятилетие. Актуальность обусловлена, прежде всего, высоким уровнем летальности (39,7-68,1%) (Avramov S., Janjic D, 1997) и высоким показателем инвалидности (29,7 - 48,8%) у этой группы пострадавших. Большинство авторов отмечают явное преобладание мужчин в этой группе пациентов: от 63,5 до 88,6%, молодого трудоспособного возраста, что имеет огромное социально-экономическое значение (Сельцовский АЛ., Мумладзе Р.Б. 1997). У выживших пациентов неудовлетворительные результаты лечения переломов диафи-
за бедренной кости составляют от 6,4% до 34%, а 30% из них - остаются инвалидами (Richter А., 1995).
Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения являются несросшиеся переломы или образование ложных суставов - от 3,7% до 29,0% случаев, неправильно сросшиеся переломы - от 6,7% до 22,3%, развитие контрактур коленного сустава - от 6,2% до 343% пациентов (Гиршин С.Г., 2004). Роль подвижности отломков значима в развитии посттравматической ЖЭ, РДС. Riska и Mullynen (1982) показали, что число случаев ЖЭ сократилось с 16% при консервативном лечении до 4 и даже до 0% при раннем остеосинтезе переломов. Именно переломы бедра в подавляющем большинстве случаев являются причиной ЖЭ. В последние годы большинство травматологов рассматривают ранний стабильный остеосинтез перелома диафиза бедренной кости как метод, направленный на профилактику ЖЭ (Van den Brand J.C., 2000; Schemitsch E.H., Jain R., 1997; Duwelius P.J., Huckfeldt R., 1997) и рекомендуют производить его в первые часы, сутки после поступления и даже на высоте развития ЖЭ (Гаркави А.В. 1999). Другие же авторы показания к первичному остеосинтезу считают относительными и приступают к стабилизации таких переломов не ранее двух недель после травмы, практически выполняя операции в плановом порядке (Buhne К.Н., 2001; Kiss L.,LapadatuE^1997).
Нельзя преуменьшать влияние операционной травмы на возможность ухудшения общего состояния больного, несколько часов назад перенесшего стресс, множественные переломы, кровопотерю и ТШ. В литературе это повторное воздействие, уже операционной травмы, описано как «второй удар» -second hit, и по концепции «повреждение на контроле (damage control) в ортопедической хирургии» в «нестабильных» и «критических» группах пострадавших отдаляет сроки первичного остеосинтеза в период от 4-х до 14-х суток с момента получения травмы (Соколов В А., 2005).
Таким образом, лечение диафизарных переломов у пострадавших с множественной и сочетанной травмой с применением традиционного хирургического подхода не всегда приводит к желаемым исходам, а консервативный метод лечения переломов (скелетное вытяжение и гипсовая повязка) у таких больных не обеспечивают адекватной иммобилизации и (при иммобилизации скелетным вытяжением) ведет к росту числа серьезных легочных осложнений - ЖЭ, РДС [Абдусаламов И.С. 2001). В то же время скелетное вытяжение не в состоянии обеспечить неподвижность костных фрагментов бедра, крайне затрудняет лечение больных в реанимационном отделении (особенно при травме груди), усложняет обследование и внутриболышчное транспортирование пострадавших.
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости изучения роли хирургической тактики ведения таких больных в остром и раннем периоде травматической болезни, что имеет решающее значение для исхода политравмы, улучшения результатов лечения, особенно у пострадавших с таким
тяжелым видом сочетанного повреждения, как травма груди и перелом диафиза бедренной кости.
Улучшить результаты лечения больных с диафизарными переломами бедренной кости при сочетанной и множественной травме с учетом профилактики развития ранних осложнений травматической болезни и преимуществ раннего остеосинтеза.
Для достижения этой цели нами были поставлены следующие задачи:
Изучить структуру множественных и сочетанных повреждений с переломом диафиза бедренной кости в составе политравмы;
Изучить динамику изменения морфологии эритроцитов в зависимости от сроков оперативного лечения переломов бедра;
Оценить влияние сроков и методов остеосинтеза диафиза бедренной кости на ближайшие результаты и частоту осложнений у больных с политравмой;
Определить оптимальный метод раннего оперативного лечения диафиза бедренной кости у данного контингента больных;
Обосновать целесообразность раннего остеосинтеза диафиза бедра у пострадавших с множественной и сочетанной травмой.
Впервые разработана и обоснована тактика раннего остеосинтеза
диафиза бедренной кости при сочетанной и множественной травме с учетом
тяжести течения травматической болезни и характера перелома.
Впервые изучена динамика изменения морфологии эритроцитов в зависимости от сроков оперативного лечения переломов бедра.
Проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов с переломом диафиза бедренной кости при политравме, оперированных различными методами (накостный, чрезкостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации, закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез) в первые двое суток с момента травмы и пациентов, оперированных теми же способами в период свыше двух суток.
Разработаны показания и противопоказания к применению раннего остеосинтеза диафиза бедренной кости при лечении пациентов с тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями.
Показана возможность выполнения закрытого стабильно-функционального блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала у пациентов с переломом диафиза бедренной кости при политравме.
В результате анализа результатов лечения показано преимущество метода раннего стабильного остеосинтеза у пациентов с переломами диафиза бедренной кости с множественными и сочетанными повреждениями.
Разработанный алгоритм ранней диагностики и профилактики осложнений в остром и раннем периоде травматической болезни и ранний остео-синтез позволят улучшить исходы лечения у пациентов с диафизарными переломами бедренной кости при политравме:
снизить уровень летальности;
снизить частоту развития ранних осложнений травматической болезни и полиорганной недостаточности;
способствовать раннему восстановлению активного поведения больных, облегчению ухода за ними, сокращению послеоперационного реабилитационного периода и ускорению процессов восстановления функций внутренних органов и поврежденной конечности.
Предлагаемый нами тактический алгоритм прост и доступен, не требует дорогостоящего оснащения и может быть применен в профильных специализированных отделениях множественной и сочетанной травмы при условии тесного взаимодействия с отделением реанимации и интенсивной терапии.
Материалы диссертации были доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН 11.11.2006 г.
Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы современной травматологии и ортопедии» (Воронеж, 14-15 декабря 2004 г.), 21 национальном конгрессе с международным участием Сирийской Ассоциации Ортопедов (9-11 ноября 2005 г., г. Алеппо, Сирия) и 3 Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (25-27 октября 2006 г., г. Москва, Российский университет дружбы народов).
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Остеосинтез диафиза бедренной кости у пострадавших с политравмой в первые двое суток с момента поступления (период относительной стабилизации жизненно важных функций) является не только операцией для стабилизации отломков и оптимизации костной регенерации, но и абсолютно эффективным методом противошоковой терапии, профилактики жировой эмболии и респираторного дистресс-синдрома.
Выбор способа фиксации отломков диафиза бедренной кости у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями должен основываться на индивидуальном дифференцированном подходе с уче-
том тяжести травмы, наличия сочетанных повреждений, характера перелома, сопутствующих заболеваний и возраста пациента. 3. Методом выбора при диафизарных переломах бедра в структуре политравмы следует считать интрамедуллярный остеосинтез, в том числе с блокированием без рассверливания костномозгового канала.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Посттравматическая жировая эмболия и респираторный дисстрес-синдром взрослых, как проявления острого и раннего периода травматической болезни и возможные осложнения остеосинтеза
Считают, что ЖЭ является особым типом РДС (ARDS) - острого респираторного дистресс-синдрома [62, 166 и др.], в то же время, по данным Bouffard Y. (1984) Richards R.R. (1997), ЖЭ ведет к развитию РДС. По мнению Johnson, Lucas [112]: «ЖЭ патофизиологически - это каскад событий, ведущих к развитию ARDS». Причиной РДС чаще является сепсис -43%, массивные гемотрансфузии - 40%, политравма - 25%.
Как правило, и легочная форма ЖЭ, и РДС сопровождаются развитием пневмонии, что еще более ухудшает прогноз выживания. Смертность при данном синдроме возрастает многократно. Так, по данным Hudson et al. [107], смертность при политравме без РДС составила 19%, а при РДС достигает 62%. По мнению Hardaway et al. [101], если отсутствует возможность применения ИВЛ с положительным давлением на выдохе, то смертность приближается к 100%.
Benh et al. [69] из отделения патологии госпиталя Бармбек в Гамбурге привели результаты 527 вскрытий умерших от травм. Жировая эмболия была выявлена посмертно у 92 (17%), причем ни в одном случае «ретроспективный анализ клинических данных не выявил специфических симптомов», что подчеркивает трудности диагностики этого осложнения острого периода ТБ. Стойкий и распространенный сосудистый спазм ведет к резкому замедлению кровотока в терминальном звене вплоть до прекращения кровообращения в соответствующем отделе сосудистой системы, когда падает градиент давления капилляр-венула. Именно на этом участке и совершается обмен веществ между клеткой, интерстицием и кровью. Таким образом, расстройство микроциркуляции при шоке является непосредственной причиной, которая из-за нарушения функции клеток, ввиду тканевой гипоксии, обусловливает тяжесть состояния и даже гибель больных от развивающейся полиорганной недостаточности (ПОН).
По разнице показателей красной крови, взятой из центральной и периферической систем, можно в какой-то степени судить и о глубине нарушений кровообращения в системе микроциркуляции.
В этой связи очень часто у больных с тяжелыми сочетанными и -южественными повоежлениямн уже в первые часы после травмы отмечаются выраженные изменения гемограммы, касающиеся показателей как эритро-, так и лейкопоэза.
В последние годы появились сообщения о том, что одним из звеньев патогенеза травматической болезни является тканевая гипоксия вследствие нарушения морфологии эритроцитов - появления патологических баластных форм (сфероциты, микроциты, шиловидная, зубовидная формы), что служит проявлением дефицита глобулярного объема. Патоморфологически в остром и раннем периоде развития травматической болезни это проявляет себя изменением лабораторных показателей: средний объем эритроцита (MCV — mean corpuscular volume), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН - mean cell hemoglobin), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС - mean cell hemoglobin concentration), показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW - red cell distribution width).
Основную патогенетическую роль в инициации синдрома ЖЗ играет изменение морфологии эритроцитов, характерное для критических состояний. Известно, что способность нормального эритроцита к деформации — необходимая основа капиллярного газообмена. По данным исследований с применением сканирующей электронной микроскопии, морфология эритроцитов при ТШ существенно меняется. Помимо нормальных форм, способных к деформации и газообмену в капиллярах, значительно увеличивается количество патологических балластных форм. Их количество значимо коррелирует с тяжестью и исходом ТШ и ТБ [33].
В последние годы появились работы, в которых авторы связывают развитие ЖЭ с повышением давления в костной полости при переломе и остеосинтезе переломов длинных костей (в основном, бедра). Hofmann et al. [103] пишут об этом: «Патофизиология ЖЭ основана на повышении интрамедуллярного давления, и это решающий фактор в развитии этого осложнения».
Постоянная подвижность фрагментов бедра, по мнению Allgower и Border (цит. по [58], ведет к разрушению клеточных структур и поступлению в кровь специфических медиаторов шока, способствующих развитию РДС. Учитывается также и роль подвижности отломков в развитии посттравматической ЖЭ (Riska и Mullynen [152]). Авторы показали, что число случаев ЖЭ сократилось с 16% (при консервативном лечении) до 4 и даже до 0% при раннем одноэтапном остеосинтезе переломов.
Из 1065 больных с переломами диафиза бедренной кости симметричные переломы бедер были выявлены только у 21 больного (2%) [176]. Результаты лечения таких переломов значительно хуже, чем при лечении односторонних переломов той же локализации. Так, Copeland et al. [87] сравнивали результаты лечения двусторонних переломов бедер у 85 больных с результатами лечения 800 больных с односторонними переломами бедра. В основной группе (двусторонние переломы) РДС развился в 15,7%, а в контрольной - в 7,2%. Смертность составила соответственно 25,9 и 11,7%. Данные о летальности также крайне противоречивы и колеблются от 2,0 до 75% и выше [73, 83, 120, 121, 122, 166 и др.]. По мнению Citerio G., Bianchini Е. (1995), «синдром ЖЭ - одна из важнейших причин осложнений и
смертности при множественных переломах», a Alho А. (1980) пишет о том, что «в большинстве случаев происходит самовыздоровление» [62]. «ЖЭ обычно протекает в легкой форме, но нередко приводит к тяжелым осложнениям и смерти» [166] и «в большинстве случаев лечится легко и исчезает без последствий в течение 48 часов». Johnson, Lucas [112] утверждают, что «ЖЭ с момента описания и до сегодняшнего дня остается одним из наименее понятных осложнений травмы».
Хирургическая тактика, оптимальный выбор сроков и показания к фиксации отломков бедра у больных с политравмой
Врачи университетского госпиталя в Мюнхене [178] пропагандируют следующий принцип лечения «политравмы»: «быстрое обследование -полноценная терапия - ранние операции». Но при этом малейшие сомнения в способности больного перенести операцию должны служить показанием к отказу от внутреннего остеосинтеза в ранний период ТБ в пользу временной фиксации АНФ или, в крайнем случае, - скелетным вытяжением.
Linseranaier et al. [125], Pohtenz и Bode [146] считают необходимым, чтобы при поступлении в госпиталь больной с политравмой был осмотрен тремя специалистами: реаниматологом, хирургом-травматологом и радиологом.
В ряде работ [128, 165 и др.] авторы указывают на необходимость участия ортопеда уже в первичном осмотре больных с множественными и сочетанными переломами в - приемном отделении госпиталя (ER) с целью максимально быстрого решения вопроса о необходимости первичного или раннего остеосинтеза «главных» переломов (таз, диафиз бедренной кости).
Brundage et al. [79] анализировали опыт оперативного лечения 1362 больных с переломами диафиза бедренной кости за 12 лет в госпитале Baylor колледжа в Хьюстоне (Техас, США). Они выделили группы больных с ЗТГ и ЧМТ и изучали смертность, нарастание комы по шкале Глазго, легочные осложнения при раннем (до 24 ч) и более позднем (2-5 сут и позже) интрамедуллярном остеосинтезе UFN. Лучшие результаты получены при раннем остеосинтезе. При операциях в интервале 2-5-й день после травмы отмечены отрицательная динамика неврологической симптоматики (при сочетании с ЧМТ) и резкое нарастание частоты развития пневмонии и РДС при ЗТГ. Авторы считают, что сочетанная травма груди и ЧМТ не являются противопоказанием к самому раннему интрамедуллярному остеосинтезу перелома диафиза бедренной кости.
Противоположной точки зрения придерживаются Раре et al., представляющие Ганноверскую медицинскую школу [143]. Авторы предостерегают от выполнения раннего ижграмедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозгового канала при сочетанной травме груди. Они считают доказанным резкое повышение легочного артериального давления с ухудшением функции легких в момент рассверливания и введения стержня. Подобные изменения менее выражены при остеосинтезе UFN. Эти же авторы в работе 1993 г. [140] подчеркивают, что при отсутствии травмы грудной клетки и органов плевральной полости все преимущества за максимально ранним (в первые 8 ч) интрамедуллярным остеосинтезом стержнем, а при наличии таких сочетаний - методом выбора при переломах бедра является накостный остеосинтез пластиной.
Подобного мнения придерживаются В.А. Соколов и Е.И. Бялик. Они делают следующий вывод: ««Больным с сочетанной травмой груди противопоказан срочный интрамедуллярный остеосинтез штифтом в связи с большой опасностью развития жировой эмболии. У этих пострадавших предпочтение должно отдаваться накостному остеосинтезу» (с. 9) [51, 52].
Стандартизация квалиметрии тяжести повреждений является важной проблемой политравмы. Без балльной оценки невозможно оценить и сравнить тяжесть МСТ, а без такой оценки невозможен и стандартизированный подход к их лечению.
По данным иностранной литературы [61, 74, 91, 92, 95, 115, 170], наиболее широко применяется шкала ISS (injury severity score). По мнению Osier [136], «ISS - это тот язык, на котором говорит все травматологическое сообщество». Но и эта шкала обладает рядом недостатков: не учитывает возраст и сопутствующую патологию, тяжесть черепно-мозговой травмы, при парных повреждениях оценивается только одно - наиболее тяжелое, что исключает возможность влияния синдрома взаимного отягощения [137, 147 и ДР-]. На необходимость применения оценочных систем в связи с их практической значимостью настаивает Н.Л. Анкин [64]. На опыте лечения 315 больных с множественными переломами Н.Л. Анкин связывал выбор метода остеосинтеза перелома диафиза бедренной кости с показателями ISS. Так, при ISS ниже 25 баллов производили остеосинтез интрамедуляярным стержнем, при ISS в пределах 25-40 - только накостный остеосинтез пластинкой, а у предельно тяжелых больных (ISS выше 40 баллов) - необходимо ограничиваться наложением временного АНФ.
Раре et al. [141] пишут о допустимой продолжительности раннего остеосинтеза у больных с политравмой. Авторы являются активными сторонниками раннего остеосинтеза при лечении МСТ и стремятся сократить как число операционных «этапов», так и их продолжительность. Они показали, что если тяжесть травмы по шкале ISS более 25 баллов, а продолжительность операции более 6 ч, то резко возрастали число легочных осложнений и летальность в связи с развитием синдрома ПОН, в сравнении с группой больных, у которых ранний остеосинтез переломов занимал не более 4 ч.
В то же время, Bonnevialle et al. [72] на основании опыта лечения 40 больных с двусторонними переломами бедер являются сторонниками одноэтапных операций в среднем через 3,8 дня после травмы и не считают повреждения груди противопоказанием к интрамедуллярному остеосинтезу UFN (при стабильной гемодинамике и компенсации гипоксии). Сторонниками «агрессивного» лечения с применением раннего закрытого остеосинтеза стержнем являются и Wu и Shin [176], Scalea et al. [153].
Клинический метод
Клинический метод основан на оценке общего состояния и местного статуса. Анамнез и жеглобы. При поступлении проводились регистрация жалоб больного, сбор анамнеза, позволявших уточнить локализацию и степень повреждений. Важно отметить, что при МСТ больные могут не акцентировать жалобы на каком-либо более «мелком» повреждении, вследствие чего осмотр проводился более тщательно.
Общий осмотр, определение тяжести состояния. В оценку общего состояния входило измерение гемодинамических показателей (подсчет частоты пульса на магистральных артериях, измерение АД), контроль функции внешнего дыхания (наличие признаков ОДН), исследовался неврологический статус (уровень сознания, наличие очаговой и менингиальной симптоматики, периферических неврологических нарушений).
Больным старше 40 лет выполнялась ЭКГ, при необходимости назначалась консультация терапевта. Больные с подозрением на повреждение органов брюшной полости, почек и органов малого таза были консультированы хирургом и урологом, при необходимости выполнялись УЗИ, лапароскопия, катетеризация мочевого пузыря, экскреторная урография.
Местный статус. Локальное исследование повреждений начиналось с осмотра кожных покровов, выявления ран, гематом, участков осаднения кожи. Сравнивалась температура кожных покровов конечностей, определялась видимая деформация (изменение длинны, объема, оси конечностей). Как правило, диагностика диафизарных переломов не представляет затруднении. При пальпации определялась боль в области перелома, крепитация костных отломков, наличие патологической подвижности. Подобные симптомы вследствие усиления болевых ощущений и возможности вторичного смещения костных отломков неблагоприятно сказываются на общем состоянии, поэтому не проводились преднамеренно, а, как правило, выявлялись при раздевании и перекладывании больного. Также пальпация позволяла судить о наличии нервно-сосудистых нарушений в периферических отделах конечности. Как правило, диагностика диафизарных переломов не вызывает существенных затруднений в виду выраженности симптоматики.
Для оценки характера переломов использовалась классификация AO/ASIF (Muller М.Е. et al., 1990), как наиболее распространенная и простая в употреблении. Согласно классификации, каждый сегмент имеет свой порядковый номер. Например, код бедренной кости - 3. Диафизарные переломы длинных трубчатых костей обозначаются номером 2. Таким образом, перелом диафиза бедренной кости имеет анатомический код 3.2. Морфологическая часть кода диагноза включает три типа, обозначающихся латинскими заглавными буквами: А, В, С. Каждый тип далее по степени тяжести подразделяется на 3 подгруппы, имеющие номера: 1,2,3 (рис 1). Рис.1. Классификация AO/ASIF. Размеры кожной раны при открытых переломах зачастую не дают полного представления о степени повреждения мягких тканей в области перелома и соседних участках. Это определяет во многих случаях этапную тактику оперативного лечения ран. Переломы ДБК с tntegumentum орел (Ю) отличаются также особой тяжестью костных повреждений: как правило, имеют место оскольчатые и фрагментарные переломы.
Характеристика наблюдений по группам
Наиболее часто встречалось сочетание переломов диафиза бедренной кости и ЧМТ, как изолированной, так и в комбинации с повреждениями других анатомических областей (85 пациентов — 66,9%). ЗТГ отмечена у каждого четвертого пациента (35 - 27,6%). В то же время именно ЗТГ усугубляет тяжесть повреждения и обусловливает более высокий процент летальных исходов, а также тактику лечения данных пациентов (невозможность выполнения раннего остеосинтеза бедренной кости в связи с тяжестью ТБ). Травмы абдоминальной области встречались реже — у 19 (14,9%) больных. Множественные повреждения опорно-двигательного аппарата отмечены у 25 (19,7%) больных. При анализе тяжести повреждений по шкале ISS у подавляющего большинства пациентов (111 - 87,4%) количество баллов составило от 14 до 30. При этом сочетанная травма характеризовалась более высоким индексом повреждения (24,2 ± 10,7) балла, в отличие от множественной травмы, где ISS составил 17,2 ± 1,7 балла. При сочетанной травме с повреждением двух анатомических областей, индекс тяжести колебался от 19 баллов при ЧМТ до 24 баллов при ЗТГ и 25 баллов при абдоминальной травме. При повреждении трех областей отмечено увеличение ISS до 30-36 баллов, а при повреждении четырех областей определяли максимальное значение индекса - 46 баллов. У большей части пострадавших развился ТШ той или иной степени тяжести (78 — 61,4%), при этом чаще всего встречались I и II ст. — в 27 (21,3%) и 34 (26,8%) случаях соответственно.
В половине случаев (57 пациентов - 50% всех оперированных) был произведен остеосинтез штифтом Кюнчера, причем в I группе таких операций было практически в два раза больше, чем во II (разница статистически достоверна, р 0,05). Это обусловлено наличием штифта Кюнчера в табельном обеспечении больницы, легкостью подбора длины и диаметра штифта, а также малой продолжительностью операции и простотой технического выполнения. Остеосинтез блокированным штифтом был выполнен у каждого пятого пациента (24 - 21,1%), во II группе достоверно чаще, чем в I (р 0,05).
Как видно из таблицы, проведение остеосинтеза в первые 48 часов после получения травмы не только не послужило причиной продления времени пребывания в ОРИТ, но и способствовало его сокращению в 1,7 раза по сравнению со ІІ группой и в 3 раза по сравнению с III группой. Таким образом, проведение оперативного лечения в ранние сроки после получения травмы не привело к утяжелению состояния больных, что, в свою очередь, не потребовало дополнительного времени проведения интенсивной терапии в условиях ОРИТ.
Пациенты III группы находились в ОРИТ в 3 раза дольше, чем пациенты I группы и в 2 раза дольше, чем пациенты II группы (разница статистически достоверна, p G,05). Это объясняется развившимся выраженным ТШ на фоне тяжелой политравмы у пациентов данной группы, что не позволило произвести им ранний остеосинтез диафиза бедренной кости и соответственно, способствовало более длительному пребыванию в ОРИТ. Также нами были проанализированы сроки пребывания пациентов в стационаре (таб. 14). Как видно из приведенных данных, время пребывания в стационаре пациентов I группы было достоверно меньше, чем II и III (р 0,05). Количество койко-дней во II и III группе между собой достоверно не отличалось. Кроме того, нами выявлена корреляция между временем оперативного лечения и сроком пребывания пациента в стационаре (г = 0,45, р 0,05). Таким образом, проведение раннего остеосинтеза способствует сокращению времени пребывания пациентов в стационаре, что имеет также немалое социально-экономическое значение.
Показатели крови в первые сутки после получения травмы у пациентов всех трех групп достоверно не отличались (87,5±3,9 fL). Максимальные изменения данных отмечены на 5 сутки после получения травмы. При исследовании на пятые сутки выявлена нормализация среднего объема эритроцитов (MCV) (90Д±4,6) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) (30,6=Ы,7) у пациентов I группы, тогда как у пациентов II и III групп достоверной динамики на пятые сутки не выявлено (88,2±5,3 и 29,8=Н,3 соответственно). Показатели морфологии эритроцитов у пациентов II и III групп восстанавливались постепенно н достигали нормальных значений к концу 14 суток лечения.
Мы изучили структуру гнойно-воспалительных осложнений в группах (таб. 19-22). Не выявлено зависимости развития данных осложнений от вида и сроков лечения (р 0,05). В то же время отмечена тенденция к более частому развитию нагноения мягких тканей при фиксации отломков АНФ в обеих группах. Это представляется закономерным, так как при данном виде остеосинтеза длительное время сохраняются «открытые ворота» для инфекции и перелом является «locus minoris resistentio».
