Хирургическое лечение закрытых оскольчатых, многооскольчатых, фрагментарных переломов диафиза бедренной кости Максименко Виктор Иванович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Проблемы лечения закрытых оскольчатых, многоескольчатых, фрагментарных диафизарных переломов бедра. (Обзор литературы) 11

1.1, Остеосинтез пластинами. 13

1.2, Интрамедуллирный остеосинтез. 17

1.3, Малоин наживным осчеосингез пластинами 21

1.4, Остеосинтез при синдроме жировой эмболии. 25

1.5. Остеосинтез у больных с множественной и сочеганной травмой. 29

1.6. Классификации диафизарных переломов бедренной кости. 33

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 39

2.1. Характеристика клинических наблюдении 39

2.2. Методы исследования 48

Глава 3. Собственные клинические наблюдения. 54

3.1. Малоинвазивный остеосинтез. 54

3.2. Остеосинтез изолированных переломов. 70

3.3 Остеосинтез у больных с множественной и сочетанной травмой . 78

3.3.1. Односторонние переломы бедра и болыпеберцовой кости.. 82

3.3.2. Переломы бедра, в сочетании с другими переломами нижних и верхних конечностей. 87

3.3.3. Переломы бедра и костей таза. 90

3.3.4, Переломы бедра при сочетании их с ЧМТ, 94

3.3.5. Переломы бедра при сочетании их с тяжелой травмой грудной клетки 99

3.3.6. Переломы бедра при сочетании их с повреждениями органов брюшной полости и малого таза. 102

3.4 Остеосинтез закрытых днафизарных переломов бедра (тип В и С) у больных с синдромом жировой эмболией, 106

3.5. Остеосинтез двусторонних переломов диафиза бедренной кости. 119

3.6, Особенности остеосинтсза у больных старших возрастных групп. 128

3.7 Послеоперационное ведение больных 131

Глава 4. Результаты лечения. Анализ ошибок и осложнений. 139

4.1. Ближайшие результаты лечения 139

4.2. Отдаленные результаты лечения 146

4.3 Ошибки при выполнении остеосинтсза 153

4.3.1 Тактические ошибки 153

4.3.2 Технические ошибки. 154

4.4. Осложнения. 155

4.5.Анализ летальности 160

Заключение 161

Выводы 169

Практические рекомендации 170

Список литературы 172

• Малоин наживным осчеосингез пластинами
• Характеристика клинических наблюдении
• Остеосинтез у больных с множественной и сочетанной травмой
• Ближайшие результаты лечения

Введение к работе

Актуальность проблемы.

В последнее время в больших городах количество закрытых оскольчатых, многооскольчатых, сегментарных диафизарных переломов бедра увеличивается. Одной из причин такого роста является преобладание в качестве ведущего механизма травмы наездов автомобилей, травм в салоне машин при их столкновении, кататравм, то есть, так называемых, высокоэнергетических повреждений, которые сопровождаются тяжелыми переломами диафиза бедренной кости. На долю последних приходится от 10,6 (59) до 20% (3) среди диафизарных переломов длинных трубчатых костей. Оставаясь одной из главных причин длительной нетрудоспособности (94), закрытые повреждения бедренной кости достигают 15,7% в структуре причин инвалидности при последствиях травм (72).

В настоящее время универсальный метод лечения закрытых оскольчатых и сегментарных диафизарных переломов бедра отсутствует. Стандартный иитрамедулярный остеосинтез стержнем G, Kuntscher с рассверливанием костномозгового канала часто не может обеспечить достаточной фиксации: не исключена возможность телескопического смещения отломков при нагрузке и, следовательно, укорочения и ротации конечности в послеоперационном периоде (127, 228, 245, 265), Кроме того, рассверливание, являясь дополнительной травмой эндостального слоя кости, замедляет сращение перелома, а также увеличивает риск развития жировой эмболии (83, 128, 211, 215, 266).

Накостный остеосинтез пластинами . требует широкого хирургического доступа, сопровождается значительной кровопотерей,

часто приводит к дополнительной травме,, а иногда к лишению кровоснабжения крупных костных отломков, что замедляет сроки консолидации и увеличивает количество инфекционных осложнений (105, 139,166, 190,223).

Чрескостный остеосинтез при закрытых переломах бедра имеет ограниченное применение. Спицы или стержни, проходя через значительный массив мышц бедра, ограничивают объем движений в суставах нижней конечности. Кроме того, велико число осложнений воспалительного характера, имеется необходимость в ежедневных перевязках и систематическом врачебном контроле (77). Аппарат неудобен, затрудняет ношение одежды.

В последние годы во многих клиниках значительно изменился -подход к выбору метода остеосинтеза при закрытых оскольчатых, сегментарных переломах бедренной кости. Все более широкое распространение получает такой вариант малоинвазивного оперативного вмешательства, как закрытый блокирующий остеосинтез фиксатором UFN без рассверливания костномозгового канала (19, 38, 60, 82, 96, 131, 146, 195). Обладая такими несомненными преимуществами, . как малотравматичыость, стабильность фиксации без нарушения кровоснабжения отломков, легкая переносимость больными, этот метод еще не приобрел широкого распространения, и опыт его применения относительно невелик.

Не сформирована тактика лечения диафизарных переломов бедра при множественной и сочетанной травме: не определены сроки выполнения оперативных вмешательств и методы остеосинтеза.

Большинство отечественных травматологов придерживается сугубо консервативной тактики лечения закрытых диафизарных переломов бедра в ранний период травматической болезни, ограничиваясь скелетным вытяжением и оставляя лечение самого перелома на относительно поздний период после полной компенсации общего состояния (гемодинамики,

обмена, дыхания и т.д.). Нередко остеосинтез выполняется в наиболее неблагоприятные и опасные, с точки зрения возможности развития инфекционных осложнений, сроки, через 1-2 недели после травмы (2). Успехи анестезиологии и реаниматологии, разработка новых малотравматичных способов оперативной стабилизации переломов позволяет изменить тактику лечения закрытых оскольчатых, многооскольчатых, сегментарных переломов диафиза бедренной кости в сторону раннего остеосинтеза.

Не решены окончательно вопросы лечебной тактики при
множественной и сочетанной травме: возможность оперативной фиксации
закрытого перелома диафиза бедренной кости сразу вслед за
жизнеспасающим вмешательством (лапаротомия, эвакуация

внутричерепных гематом, торакотомия и т.д.), целесообразность и возможность выполнения одномоментных операций в таких условиях и последовательность остеосинтеза при множественной травме.

Одним из грозных осложнений раннего периода травматической болезни, в том числе и при закрытых переломах диафиза бедренной кости, является синдром жировой эмболии (СЖЭ). Летальность среди пострадавших с диагностированными СЖЭ, несмотря на применение самых современных методов лечения, крайне высокая, достигая 67% (163, 181, 222). В настоящее время нет однозначного мнения по вопросам активной хирургической тактики как в аспекте профилактики, так и при развившемся СЖЭ, по срокам и способам остеосинтеза у таких больных.

Все вышеперечисленное, на наш взгляд, свидетельствует об актуальности темы, избранной для настоящего исследования.

Цель работы: создание эффективной системы оперативного лечения закрытых оскольчатых, многооскольчатых, сегментарных диафизарных переломов бедренной кости для достижения максимально быстрого восстановления функции поврежденной конечности.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты оперативного лечения в ранние и отдаленные сроки с 1996 по 2002 год (включительно).

2. Определить оптимальный метод остеосинтеза в зависимости от степени тяжести травмы, локализации перелома и его характера.

3. Сравнить отдаленные результаты оперативного лечения в группе изолированных, множественных, сочетанных переломов с точки зрения темпов консолидации.

4. Создать алгоритм послеоперационного ведения больных с закрытыми оскольчатыми, многооскольчатыми, фрагментарными переломами диафиза бедренных костей, оперированных малоинвазивными способами.

5. Провести анализ ошибок и осложнений.

Научная новизна исследования.

В работе проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми, многооскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза бедренной кости, оперированных традиционными (открытая репозиция отломков) и малоинвазивными (закрытая непрямая репозиция и фиксация отломков) методами. Определены оптимальные сроки проведения хирургических операций у больных с изолированной, множественной и сочетанной травмах. Определена тактика лечения при развитии посттравматической жировой эмболии. Создан алгоритм послеоперационного ведения пациентов.

Практическая ценность работы.

Доказана эффективность методов непрямой репозиции и

малоинвазивной стабильной фиксации отломков при закрытых оскольчатых, многооскольчатых, фрагментарных диафизарных переломах

бедренной кости, выполненных в раннем периоде после травмы. Малая травматичность, незначительная кровопотеря определяют низкую частоту осложнений и неудовлетворительных результатов. Показана возможность и целесообразность выполнения малойнвазивных хирургических операций при развитии посттравматической жировой эмболии.

Полученные в работе данные могут быть _l использованы в травматологических клиниках при лечении больных с тяжелыми закрытыми повреждениями бедренных костей.

Апробации диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены на:

-Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 7-9 апреля 2003 года),

-Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 30 сентября-1 октября 2003 года).

-Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ г. Москвы 25 ноября 2005 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в центральных научных журналах, 5 в сборниках материшіов Съездов и конференций.

Реализация результатов работы. Разработанные методы тактики лечения закрытых оскольчатых, многооскольчатых, фрагментарных переломов диафиза бедренной кости внедрены в практику травматологических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ № 64 города Москвы.

Объем и структура работы Работа носит кликико-рентгенологический характер и основана на изучении результатов лечения 169 пациентов с закрытыми осколъчатыми,

многооскольчатыми, фрагментарными переломами диафиза бедренной кости, оперированных различными методами в период с 1996 по 2002 гг. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Материал изложен на 198 страницах компьютерного набора, иллюстрирован 80 рисунками и 25 таблицами. Библиографический указатель содержит 273 источника, в том числе 180 зарубежных авторов. Мы надеемся, что результаты настоящих исследований внесут' свой вклад в повышение качества лечения больных с закрытыми оскольчатыми, многооскольчатыми, фрагметарными переломами диафиза бедренной кости.

многооскольчатыми, фрагментарными переломами диафиза бедренной кости, оперированных различными методами в период с 1996 по 2002 гг. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы- Материал изложен на 198 страницах компьютерного набора, иллюстрирован 80 рисунками и 25 таблицами- Библиографический указатель содержит 273 источника, в том числе 180 зарубежных авторов. Мы надеемся, что результаты настоящих исследований внесут свой вклад в повышение качества лечения больных с закрытыми оскольчатыми, многооскольчатыми, фрагметарными переломами диафиза бедренной кости.

Список сокращений:

АД - артериальное давление;

АНФ - аппарат наружной фиксации;

АО - ассоциация остеосинтеза;

ГКБ - городская клиническая больница,

ДТП - дорожно-транспортное происшествие;

СЖЭ - синдром жировой эмболии;

ИВЛ — искусственная вентиляция легких;

ИМО - интрамедуллярный остеосинтез;

КТ - компьютерная томография;

КЩС - кислотно - щелочное состояние;

НМГ - низкомолекулярный гепарин;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

РАКС - разгибательный аппарат коленного сустава;

РДСВ - респираторный дистресс синдром взрослых;

СГМ - сотрясение головного мозга;

СМП - скорая медицинская помощь;

ТБ - травматическая болезнь;

УГМ -ушиб головного мозга;

УЗИ — ультразвуковое исследование;

ЦВД - центральное венозное давление;

ЧМТ - черепно-мозговая травма;

ШКГ - шкала комы Глазго;

ЭОП - электронно-оптический преобразователь;

DFN - Distal Femoral Nail;

PFN - Procsimal Femoral Nail;

TS - Trauma Score;

UFN - Unreamed Femoral Nail;

UTN - Unreamed Tibial Nail.

Литературный обзор.

Переломы диафиза бедренной кости относятся к серьезным видам повреждений опорно-двигательного аппарата и составляют примерно 18 случаев на 100 000 жителей (94) и около 40% от всех переломов бедра (49)- При этом в 1,8% случаях наблюдаются двухсторонние повреждения обоих бедер (51).

Характерной особенностью закрытых оскольчатых,

многооскольчатых и фрагментарных переломов диафиза бедренной кости, полученных в результате ДТП, кататравм и других факторов, обладающих высокой энергией, является тяжелое повревдение кости, иногда на значительном протяжении диафиза, большое смещение костных фрагментов и осколков, отслойка их от надкостницы, интерпозиция тканей в области перелома, ушиб, размозжение и расслоение мышц, отслойка кожи, наличие гематом. Такие повреждения составляют 18,2 - 29,6% от всех закрытых переломов диафиза бедра (10, 135, 169, 192), что может замедлить консолидацию перелома вследствии более продолжительной фазы вазоконстрикции (4).

Эти повреждения, лишая больных трудоспособности, требуют продолжительного лечения и не всегда приводят к благоприятным исходам (69)- Несращения, неправильные сращения и ложные суставы при лечении диафизарных переломов бедренной кости составляют от 6 до 36% (29, 85, 90).

В доступной литературе первое упоминание о сложных диафизарных переломах бедренной кости мы нашли в диссертации Ф.В. Духанина (1899 г.): «Статистика переломов по данным 1 Московской городской больницы 1885-1894 гг-(35). Автор указывает, что повреждения такого рода очень редки. Вообще, в первой половине XX века оскольчатые и фрагментарные переломы этой локализации описаны лишь в единичных наблюдениях (191),' а летальность превышала 50%, главным образом, из-за длительного пребывания больного в постели (237). S. Sevitt (1983 г.) отмечает, что в 30-

е годы XX столетия больные с переломами обоих бедер выживали в редких случаях (233).

В литературе до 1956 года мы нашли только 5 работ с анализом 16 больных с двойными переломами бедренной кости. Это подтверждает редкость данной патологии в то время.

Значительный рост таких повреждений наблюдался, начинал с 50-х годов, когда во всем мире шла быстрая урбанизация с увеличением производственных и транспортных травм, особенно автотравм (25, 132, 133, 193, 239, 272, 273). Начиная с 1958 года, появляются исследования, авторы которых приводят данные о многоскольчатых и фрагментарных переломах различной локализации и детализируют некоторые особенности их частоты, механизма возникновения и лечения (15, 32, 150, 224, 225, 235), Уже в 1958 году Rinaldi (224) отмечал, что если абсолютное количество случаев повреждения опорно-двигательного аппарата растет в арифметической, то частота сложных переломов - в геометрической прогрессии. При этом, в литературе, синонимами термина "сложный перелом" являются: "переломы диафиза одной кости на 2-х и более уровнях" (40, 91), "многофрагментарные переломы" (150, 168, 236), "бифокальные переломы" (73, 248), "сегментарные переломы" (85).

Вопросы терапии при диафизарных переломах бедра обсуждались в те годы намного меньше, чем аналогичные повреждения других трубчатых костей. Лишь единичные авторы настаивают на приемуществе применения консервативных методов лечения и, в первую очередь, скелетного вытяжения (15, 23, 225, 239), Большинство травматологов склонялись к активной хирургической тактике с относительно удовлетворительными результатами. Многие: (31, 37, 92, 59, 71, 97, 116, 118, 147, 162, 252 и другие) указывали, что наличие оскольчатых и фрагментарных переломов бедренной кости является прямым показанием для оперативного вмешательства.

Рассмотрев "механику действия мышечных сил, передвигающих отломки", Т. Sidorski и Л- Wysinski (1969 г.)₅ убеждали в бесполезности консервативной репозиции двойных переломов бедра и считали самым надежным интрамедуллярную фиксацию переломов (235),

При этом определялись различные сроки проведения остеосинтеза. Одни предпочитали оперировать в первые сутки (20, 33), другие после 7 дней, когда уменьшается общая реакция организма на.травму (41) или в период реактивной гиперемии, на 5-7 сутки (87). Анализируя исходы лечения , J. Charnly (1961 г.)* S. Lam (1964 г.) пришли к выводу, что после отсроченного остеосинтеза на 2-6 недель, сращение диафизарных переломов бедренной кости идет лучше, что авторы объясняли восстановлением нарушенного кровообращения в отломках (122, 183).

1.1. Остеосинтез пластинами.

По мнению С. Venadle (1951 г.), первая накостная пластина была предложена в 1886 году Н. Hausman и называлась «восстановительной» (252). Однако, G. Bagby (1977 г.) высказал предположение, что пластинки могли появиться и раньше, поскольку различные виды металлических фиксаторов применялись в годы Американской гражданской войны 1861-1865 годов (101).

Большую роль в разработке ранних образцов накостных пластинок сыграли М Lambotte (1907 г.); W. Sherman (1912 г.); W. Lane (1914 г.); К, Townsend&Ch. Gilfillan (1943 г.).

Исследования G. Eggers с соавт, (1949 г.) эффекта компрессии на заживление перелома в эксперименте на животных были первой попыткой продемонстрировать влияние силы компрессии на процесс регенерации кости (136).

Первым хирургом, использовавшим компрессию при лечении переломов, был R. Danis (1949 г.). Однако, попытки лечения диафизарных переломов бедренной кости были неудовлетворительными, так как

размеры фиксатора¹ были малы. Кроме того, головка винта плотно прилегала к кости, что затрудняло его захват и поворот с цель создания компрессии. Большого распространения эта пластинка не получила.

Между 1956 и 1958 гг. были опубликованы работы G, Bagby о
лечении переломов компрессионной пластиной собственной конструкции
(99, 100). Идея этих работ была в том, что винты, прижимающие пластину
К'кости, должны одновременно сжимать костные отломки без применения
дополнительных устройств. В эксперименте на животных консолидация
бедренной кости после остеотомии, иммобилизированной компрессионной
пластиной, сравнивалась с . аналогичной остеотомией,

иммобилизированной пластинами без компрессии. Основным заключением было, что компрессия способствует созданию механически прочной фиксации, а это положительно влияет на оптимальные сроки сращения. В настоящее время применяют модифицированные пластины такого типа из нержавеющей стали (Zimmer) и Виталия (How medica). Клинические данные о них представлены в публикациях G. Bagby за 1968 и 1975тт.

Принципиально иной является пластина М. Muller, созданная в 1961 году и имеющая съемное компрессирующее устройство (197).

Изучение отечественной литературы 60-70-х годов показывает, что большинство авторов применяли в пластинах собственной конструкции съемные компрессирующие устройства (3, 28, 29, 40_э 85). Опыт показал, что применение таких пластин позволяет добиться достаточной компрессии.

Широкое распространение в нашей стране и за рубежом при диафизарных переломах бедренной кости нашла пластина, получившая название динамической, Dinamic compression plate (DCP), созданной в 1969 году. Преимущество этой пластины перед другими состоит в создании компрессии без дополнительного инструментария, в равномерном распределении сил сжатия между винтами и участками кости. Форма отверстий позволяет напрямую создавать компрессию за счет

эксцентричного введения винтов. Таким образом, в большинстве случаев необходимость применения наружного компрессирующего устройства отпадает.

Об успешном применении массивных металлических компрессирующих пластин при повреждениях диафиза бедренной кости сообщают многие зарубежные авторы 97, 111, 113, 117, 123, 153, 154, 162, 198, 226, 255, 264). В большинстве публикаций приводилась сравнительная оценка эффективности пластинчатого остеосинтеза с традиционно применяющимся при диафизарных переломах бедренной кости интрамедулярным остеосинтезом. Мнения об эффективности рассматриваемых методов разделились. Одна группа авторов считает, что различия незначительные. Полная нагрузка на конечность разрешалась раньше при фиксации интрамедуллярным стержнем, чем при применении пластинки АО. Однако, по их же мнению, техника остеосинтеза пластинами проще, и возможности ее шире. Другая группа клиницистов более категорична и отдает предпочтение фиксации с применением пластинок АО как более прочной и устойчивой к функциональным воздействиям. Эти авторы объясняют свой вывод более высокими функциональными характеристиками смежных с областью повреждения суставов после выполнения накостного остеосинтеза в сравнении с таковыми после интрамедуллярного способа фиксации.

Ретроспективное изучение литературы по лечению переломов бедренной кости массивными металлическими пластинами в 70-80-е годы прошедшего века, показывает в общем удовлетворительные результаты (188, 190, 227). Общепринято мнение, что интрамедуллярный гвоздь является идеальным методом лечения при поперечных и косо-поперечных переломах средней трети диафиза бедра. В то время, как остеосинтез пластинами может использоваться при тяжелых многооскольчатых переломах диафиза бедренной кости на разных уровнях (24, 123, 130, 145, 199,209,213,216,241,256).

Говоря об эволюции накостного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости, нельзя не отметить вклад в развитие металлоостеосинтеза Ассоциации Остеосинтеза (АО), образованной в 1959 году группой швейцарских хирургов: М. Muller, М. Ailgower, Н. Willenegger. Именно АО, обобщив мировой опыт остеосинтеза, дополнив их своими уникальными экспериментами и клиническими исследованиями, создала свою систему остеосинтеза (199).

Так в 1981 году была предложена динамическая пластина с ограниченным с костью контактом - Limited Contact Dinamic Compression Plate (LC-DCP). Пластина, с одной стороны, допускает большее отклонение винтов при введении, что является существенным преимуществом фиксации непосредственно в зоне перелома/ С другой стороны, симметричная форма отверстий обеспечивает создание динамической компрессии в требуемом направлении. Выемки на нижней поверхности пластины создают меньшую площадь контакта пластина-кость, что снижает степень повреждения перио стального слоя и кровоснабжения, а образовавшееся пространство между костью и пластиной способствует врастанию сосудов в эту зону, исключает развитие остеопороза, остеонекроза под пластиной (1, 61, 217, 218)_э обеспечивая как следствие лучшую консолидацию перелома диафиза бедренной кости. Выемки дают возможность выполнять анатомическое моделирование пластины.

Спустя 6 лет, в 1987 году, АО приступила к экспериментальным исследованиям, а затем к клиническим испытаниям системы с точечным контактом PC-Fix (Point Contact Fixator). Конструктивной особенностью её, наряду с особой формой, является резьбовое соединение между пластиной и головкой винта, что позволяет ограничиться уникортикальной фиксацией, то есть только за подлежащий кортикальный слой бедренной кости- После 12 лет испытаний, пластина вышла на рынок в 1999 году (220, 244).

Одной из последних разработок стала система компрессирующих пластин с использованием блокирующих винтов - LCP (Locking Compression Plate). Опыт, полученный во всех случаях выполнения остеосинтеза с обеспечением угловой стабильности или динамической компрессии, привел к разработке комбинированного отверстия, В результате, в 2000 году появилась новая система компрессирующих пластин LCP. Данная система при выполнении остеосинтеза дает хирургу возможность выбора в использовании стандартных винтов, винтов, с блокирующейся головкой или комбинацию обоих типов винтов.

Данные литературы показывают, что накостный остеосинтез занимает важное место в лечении переломов диафиза бедренной кости, полученных в результате воздействия травмирующих агентов, обладающих низкой энергией, в то время как для переломов, полученных в результате воздействия травмирующих агетнов с высокой энергией, накостный остеосинтез не является оптимальным (б, 27, 36, 161, 177). Исходя из вышеизложенного большинство авторов (17, 18, 21, 43, 58, 90, 104, 126, 151, 159, 167, 179, 196) при лечении многооскольчатых и фрагментарных диафизарных переломов бедра отдает предпочтение интрамедуллярному остеосинтезу.

1.2. Интрамедуллярный остеосинтез.

В отечественной литературе публикации о внутрикостяой фиксации переломов начинаются с работ В.И. Кузьмина (1893 г.), В.А. Перимова (1896 г.) (66). И.К. Спижарский и В,И. Разумовский применяли гвозди для лечения переломов с 1906 года (46). Сведения об использовании металлических стержней за рубежом появляются с 1912 года, когда на 41 Конгрессе Германского хирургического общества с докладом «О применении интрамедуллярного штифтования» выступил E.W. Hey Groves, которого большинство иностранных авторов считают основоположником внутрикостной фиксации (192). Однако, несмотря на удовлетворительные

результаты, открытый интрамедуллярный остеосинтез не получил более или менее значительного места рядом с консервативным лечением из-за несовершенства асептики и антисептику отсутствия эффективных противовоспалительных препаратов и антибиотиков.

Закрытый внутрикостный остеосинтез металлическими штифтами впервые выполнил G. Kuntcher в 1939 году. Успех нового метода заключался в обеспечении прочной фиксации отломков, позволяющей осуществить ранние движения и нагрузку на оперированную конечность при еще несросшемся переломе. Он применял штифт V-образной формы из нержавеющей стали, который за счет упругости прочно прижимался к стенкам костномозговой полости. Репозиция и остеосинтез проводились под контролем рентгеноскопии. Отказ от гипсовой иммобилизации, возможность ранней нагрузки на поврежденную конечность создавали благоприятные условия для кровоснабжения и. тем самым, для формирования костной мозоли.

Однако метод применялся иногда без должного технического оснащения и опыта, не учитывались противопоказания. Все это приводило к росту числа таких осложнений- как операционный шок, несращение переломов, нагноение, искривление, заклинивание штифта, раскалывание отломков, повреждение артерии и нервов, облучение и ожоги рентгеновскими лучами (253).

Следующим этапом развития закрытого интрамедуллярного остеосинтеза явилась разработка методики расширения костномозгового канала сверлом. Эту концепцию, для большего соответствия между штифтом и костью изложил в 1942 году R. Maatz, а впервые выполнил G. Kuntscher в 1961 году. Это позволило вводить стержень достаточной толщины, обеспечивающий прочную фиксацию отломков при переломах не только в области суженного участка костномозгового канала, но и выше и ниже от него. В результате рассверливания канала увеличивается площадь контакта стержня и кости, что значительно повышает

стабильность перелома. С 1968 года для устранения ротационных смещений и повышения жесткости фиксации стали применять блокирующий оетеосинтез, используя дополнительно винты, спицы, сложноустроенные соединения, имеющие приспособления для заклинивания (84).

История развития «закрытого» интрамедуллярного остеосинтеза в Советском Союзе связана с именем Я.ПДуброва. На XXV Всесоюзном съезде хирургов в 1948 году он демонстрировал трех больных со свежими переломами бедра после закрытого остеосинтеза (31).

В нашей стране многие хирурги считали введение стержня в костномозговую полость без вскрытия места перелома технически сложной и рискованной операцией. Метод закрытого интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедренной кости не получил широкого распространения и использовался лишь отдельными хирургами (7, 42, 45, 64, 65, 79, 80). Все травматологи, применявшие этот метод, отмечают сокращение сроков восстановления трудоспособности, риска инфекционных осложнений по сравнению с открытым вариантом.

Анализ операций интрамедуллярного остеосинтеза, показал, что инфекционные осложнения при открытом внутрикостном остеосинтезе возникли у 3,5%, а при закрытом методе менее чем у 1% больных (46).

Большинство травматологов при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе бедренной кости предварительно расширяли костномозговую полость. Рассверливание канала., возможность применения более массивного стержня, большее соответствие штифта и кости позволяют добиться максимальной лсесткости фиксации, применять раннюю нагрузку на ногу, одновременно избежать такого серьезного осложнения, как заклинивание штифта. Ранняя нагрузка играет важную роль в кровоснабжении кости- способствует уменьшению продолжительности периода перестройки костном мозоли (9, 28, 81, 241).

Некоторые авторы (201, 256) считают, что «продукты» рассверливания оказывают костно-пластическое, стимулирующее действие, способствующее срастанию отломков. Большинство хирургов придерживаются иной точки зрения. Так, К.М. Stuermer (1980 г.) и М- Klein (1989 г.) утверждали, что рассверливание нарушает кровообращение кости, возможно, это связано с эмболизацией интракортикальных кровеносных сосудов, вызванной давлением, создаваемым передней и боковой кромкой сверлильных насадок (172, 242). Являясь сторонниками закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, они считали, что рассверливание увеличивает риск инфицирования места перелома без существенного улучшения иммобилизации отломков, за исключением средней трети диафиза. По мнению ряда авторов, чрезмерное рассверливание чревато значительным истончением эндостальнои поверхности кортикальной пластинки, что может быть причиной замедленного срастания перелома, а также увеличивает риск развития жировой эмболии (126, 149, 211, 215, 253, 265), Это подтверждается и отечественными исследователями (16, 62, 63, 83). Кроме того, при многооскольчатых, фрагментарных переломах интрамедуллярный остеосинтез штифтом не всегда эффективен из-за возможного телескопирования отломков при нагрузке и, следовательно может привести, укорочению и ротации конечности в послеоперационном периоде (265).

В 1968 году G. Kuntscher предложил концепцию "Detensor" ("защелки") - предшественницу метода закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтез а, которая была в дальнейшем усовершенствована рядом авторов (114, 145, 173, 266), В литературе чаще всего используется термин "interlocking". Производят закрытую репозицию, не обнажая место перелома, вдали от которого, через малый разрез, вводят стержень, не рассверливая костномозговой канал. Затем штифт блокируют винтами ниже и выше перелома. Это искючает ротационные, угловые и телескопические смещения отломков,

Проксимальное отверстие имеет овальную форму длиной 20 мм и при введенном в пего блокирующем винте (при отсутствии второго блокирующего винта в проксимальном отломке), допускает смещение до 8 мм. Такое динамическое блокирование позволяет, сохраняя ротационную стабильность, создавать осевое сжатие (компрессию) отломков при нагрузке на конечность, что благоприятствует сращению перелома. Статическое блокирование с обоих концов штифта исключает ротационные смещения и смещения по длине, что особенно важно при оскольчатых и фрагментарных переломах бедра (19, 84, 271).

При переломах диафпза бедренной кости большинство авторов в последние годы отдают предпочтение закрытому блокирующему интрамедуллярному остеосинтезу без рассверливания костномозговой полости стержнями UFN - Unreamed Femoral Nail (95₅ 110, 131, 146, 151, 167, 182, 186, 187, L94, 196, 206, 221, 230, 245, 259, 261, 267). В нашей стране этот вид остеосинтеза пока не получил такого же широкого распространения, однако число хирургов, активно использующих "интерлокинг" при диафизарных переломах бедренной кости, растет (14, 18,21,38,50,58,60,83,90).

1.3. Малоинвазивный «биологический» остеосинтез пластинами.

Во многих работам авторы подчеркивают, что сращение переломов во многом зависит от степени повреждения мягких тканей вокруг отломков. Так на основании экспериментальных исследований, В.И. Кустуров (1979 г.) сделал заключение, что сроки сращения фрагментарных переломов и характер регенерации на проксимальном и дистальном уровнях в первую очередь зависят от сохранения или повреждения питающей кость артерии (52). Экспериментальная работа В.И. Кустурова и A.M. Чирковой, показала, что при повреждении питающей артерии,

эндостальная мозоль идет только из проксимального и дистального отделов кости, а в промежуточном фрагменте не образуется, что увеличивает сроки сращения. При сохранении питающей артерии регенерация кости идет как со стороны проксимального и дистального, так и со стороны промежуточного фрагмента, и явления репаративной регенерации выражены более ярко, сращение наступает в более ранние сроки.

L.L Hansson, L. Sjostred (1977 г.) во время удаления гвоздя из костно-мозгового канала брали биопсийный материал и доказали,, что при полном смещении промежуточного фрагмента, кровообращение в поврежденных участках кости восстанавливается за счет сосудов мягких тканей, окружающих перелом (Ї 47). . Таким образом, консолидация перелома во многом зависит от степени инпачивности проведенного остеосинтеза.

В начале 80-х годов Brunner C.F. et Weber B.G.(1981 г.) предложили ' волнообразную¹ пластину (116), a Heitemeyer U.et Hierholzer G.(1985 г.) разработали пластину-мостик, что, по мнению авторов, значительно уменьшало повреждение мягких тканей в зоне перелома (153).

Термин «малоинЕазивный⁴-) был привнесен в травматологию из других хирургических дисциплин (полостной хирургии, сердечнососудистой хирургии и пр.) и получил параллельное обращение, наряду с выражением «биологический остеосинтез» (103), В конце 80-х - начале 90-х годов все хирургические специальности стремились иметь в своем арсенале те или иные минимально инвазиеные методики. Это стало символом престижа и показателем высокой технологичности данной специальности. В последнее время травматология обогатилась действительно малоинвазивными методами как на основе использования давно известных имплантатов, так и на базе созданных новых фиксаторов и инструментов (88).

В последние годы, при наиболее сложных многооскольчатых и раздробленных закрытых переломах бедра, стал шире использоваться метод малоинвазивного или «биологического» остеосинтеза пластинками с ограниченным контактом (LC DCP), пластинкой PC-Fix (Point Contact Fixation), которая объединила в себе преимущества LC- DCP и аппарата наружной фиксации, блокирующей компрессионной пластинкой LCP (Locking compression plate), являющейся комбинацией DCP и Pc-Fix (125, 139, 165_? 243). Главное условие — непрямая репозиция перелома, В.В. Ключевский удачно назвал такой метод остеосинтеза «внеочаговым накостным» (46),

При биомеханических исследованиях, проведенных в Военно-медицинской академии г. Санкт-Петербурга на специальном стенде, который позволял моделировать нагрузки на бедренную кость, при фиксации «бесконтактными» пластинами (типа PC-Fix) в трех направлениях величиной от 0-5 до 1000 кг, регистрировались смещения отломков более заданной амплитуды (34). Авторы делают вывод, что метод остеосинтеза пластинами, располагающимися' в «висячем» состоянии эпипериостально или межмышечно, обеспечивает достаточно надежную и технически несложную фиксацию отломков.

Эффективность компрессионно-дистракционного остеосинтеза, как малоинвазивного, не вызывает сомнения. Однако применение аппаратов на бедре, особенно при закрытых переломах, имеет ограниченные показания, даже в условиях специализированного отделения (24). Значительный объем мягких тканей на бедре требует применения колец большого диаметра, что ослабляет фиксацию, увеличивает прогиб спиц при компрессии и повышает опасность инфицирования мягких тканей вокруг них (12, 29, 48, 62), Локализация повреждения в зерхней части диафиза вызывает технические трудности при наложении аппарата и причиняет существенные неудобства больному в процессе лечения. Кроме того, проведение перекрещивающихся на разных уровнях бедра спиц блокирует

в той или иной мере мышцы как разгибательной, так и сгибательной поверхностей, что в конечном итоге препятствует ранней функциональной

реабилитации и усугубляет дефицит движений в коленном и тазобедренном суставах.

В нашей стране метод «биологического» остеосинтеза пластинками только начинает находить применение, п то время как за рубежом накоплен большой опыт таких операций.

Философия «биологичного» остеосинтеза основана на нескольких принципах. Первое-для гладкого сращения перелома нет необходимости в точной анатомической репозиции, важно лишь устранить смещение по. оси конечности и ротацию. Второе - сохранение кровообращения кости и окружающих мягких тканей - главное условие для неосложненного сращения. Третье - нет необходимости в абсолютно жесткой фиксации фрагментов, которой травматологи десятки лет добивались слишком дорогой ценой, а важнее первичная интеграция недовправленных костных отломков в первичную (стабилизационную) костную мозоль (141, 155, 165, 260). Раннее образование фиксационной мозоли позволяет уменьшить показания к первичной костной пластике при многооскольчатых и раздробленных переломах бедра.

C.Kinast (1989 г.) провел ретроспективный анализ лечения 47 фрагментарных переломов бедренной кости. В группе А были 24 пациента, которым производилась открытая анатомическая репозиция отломков. Больным в группе В (23 человека) проводили непрямую закрытую репозицию. Среднее время консолидации переломов в группах было 5,4 (А) и 4,2 (В) месяца; количество несращений - 16,6% (А) и 0% (В); уровень инфекционных осложнений - 20,8% (А) и 0% (В) соответственно (160),

В клинике г.Майпц (Германия) проведено исследование результатов лечения 17 диафизарпых ^сложных и раздробленных¹' переломов бедренной кости. Во всех с лучах выполнен остеосинтез мостовидными пластинками по "биологичной технологии", 13 переломов срослись без

осложнений, и результат лечения признан как отличный. В 3-х случаях потребовалась костная пластика через 12 недель, а в одном случае — была выполнена корригирующая остеотомия, в связи с ротационным смещением. Инфекционных осложнений отмечено не было. Авторы подробно описывают технику операции и обращают внимание, что во всех случаях интраоперационная кровопотеря была минимальной. После операции пациенты нагружали конечность (под контролем физиотерапевтов) до 20 кг веса, а полный перенос массы тела на оперированную ногу разрешали в сроки от 2-х до 4-х месяцев (260);

Концепции «био-логической фиксации» продолжают развиваться, создаются как новые конструкции пластин, так и новые технологии гальванического покрытия (178).

С каждым годом растет число публикаций о результатах применения этого метода при сложных как изолированных, так и множественных переломах бедра (76, 78, 105, 129, 137, 139, 178,223,251).

1.4. Остеосинтез при синдроме жировой эмболии.

Посттравматическая жировая эмболия (ПЖЭ) относится к числу
тяжелых и наименее понятных осложнений острого периода
травматической болезни (ТБ). По данным литературы она развивается у
0,9 - 8,75% процентов больных с изолированными переломами бедра и у
35 - 44% при множественных переломах (8, 121, 124), В то же время, в
группе умерших от множественных переломов больных, она была
выявлена в 80% случаев. ЖЭ нередкое . осложнение при

эндопротезировании крупных суставов, повреждениях мягких тканей, при реанимации с закрытым массажем сердца (102, 3 56). Данные о летальности, которые, по сути, должны являться объективными, крайне противоречивы и колеблются от 2.5% до 75% (106, 160, 163, 181).

Из всех существующих теорий развития ЖЭ («плавающего жира», липазная, шоково-коагуляционная и теория свободных жировых кислот) ни одна в полной мере не объясняет ни причины развития

осложнения, ни причины его неразвития у подавляющего большинства больных с аналогичными переломами или их сочетаниями. В зарубежной литерауре часто ЖЭ проходит под термином ARDS («adalt respiratory distress syndrome»), .хотя известно, что он часто развивается при сепсисе, после массивных гемотрансфузий, при травме легких и без жировой эмболии (89,210, 211, 222, 250).

В последние годы появилась теория о прямой связи развития ЖЭ с повышением внутриполостного давления при интрамедуллярном остеосинтезе с расверливанием костномозгового канала. В клинике и в экспериментах определялось давление в полости на всех этапах остеосинтеза: при вскрытии канала, при сверлении с разным усилием и разными сверлами и при введении гвоздей разного диаметра. Оказалось, что, давление в костно-мозгояом полости бедра при современном интрамедуллярном остеосинтезе стержнями повышалось значительно выше, чем при остеосинтезе пластян.'сами (152, 159, 196, 205, 268),

Н- P. Раре, G. Regel (1993 г.) сравнивали влияние на легочную функцию остеосинтеза бедра блокирующим остеосинтезом с рассверливанием канала и без ілего. Определяли давление в легочной артерии (катетер Сван- Ганца), альвеолярно-артериальный градиент Pa02/Fi02, концентрацию мтэста^ы и тромбоцитов. При остеосинтезе UFN серьезного влияния на функцию легких не было, а при остеосинтезе стержнем с рассверливанием костномозгового какала давление в системе легочной артерии повышалось более чем на, 30%, и на столько же снижался градиент. Авторы считают остеосинтез с рассверливанием канала потенциально опасным из-за риска развития ARDS и настаивают на примении только фиксатора UFN у тяжелых больных с множественными и сочетанными переломами бедра (212).

Эти данные послужили основой для вывода о том, что в целях
профилактики развития ЖЭ или минимизации ее проявлений у тяжелых
больных с политравмой или с множественными переломами^

осложненными травматическим шоком, острой кровопотерей, особенно

при сочетании с травмой грудной клетки безопаснее использовать блокирующие стержни без рассверливания или накостный остеосинтез (148, 164, 180, 205, 212 _:213, 229, 257, 258, 262).

В то же время в ряде современных эксприментальных работ с применением трансэзофагальной эхографии и прямым измерением давления в легочной артерии и определением жира в крови из нижней полой вены по Gurd-тесту во время остеосинтеза были получены взаимоисключающие результаты. 'Гак, по данным P.J. Doweling число эмболов и их размеры не зависили от сверления канала, и их огромное количество начинало поступать в кровЪ сразу при вскрытии канала и первом введении шила (134). Уже после 2-3 оборотов сверла число эмболов резко уменьшалось. ЕС Wenda и М. Rimkel выявили два эхокардиографических феномена: «снегопад» и образование крупных эмболов (257). Первый появлялся уже при повышении давления в канале до 50 мм (этот показатель следует считать близким к норме, т.к. при перемещении больного па вытяжении, возникающее смещение фрагментов ведет к повышению давления в полости до 90 мм).

Эмболы, состоящие из жира, содержимого канала, окруженных агрегатами тромбоцитов, появлялись в крови при давлении не ниже 200 мм. Остеосинтез стержнем с рассверливанием приводил к повышению давления до 200-600 мм, a UFN никогда не сопроволадался повышением выше 70 мм, и эмболы при нем не образовывались. По данным N. Aoki у 15 больных с переломами разных локализаций при производстве блокирующего остеосинтеза с рассверливанием на эхокардиографии был виден высокоэхогенный материал, в котором были и жировые глобулы, в том числе и крупные, а ЖЭ развилось лишь у 5 из них (98). Авторы делают вывод, что необходимо искать другую причину ЖЭ, кроме механической обструкции легочных сосудов. К аналогичному выводу пришел и Е.Н. Schemitsch, проводя эксперимент на собаках: в каналы бедра и голени

вводился жир и стержни (с рассверливанием канала и без), у другой группы животных переломы фиксировали пластинкой. Операция проводилась в разное время от создания экспериментальных переломов (от 4 до 24 часов). Оказалось, что число эмболов не зависело ни от времени фиксации, ни от метода операции. Авторы пишут: «развитие легочной дисфункции при жировой эмболии не зависило. от присутствия жира в легких» (229).

Нам удалось найти работу, в которой авторы для дифференциальной диагностики ЖЭ у одного больного провели бронхоскопию и исследовали бронхо-альвеолярное содержимое. Макроскопически это была кровь, в которой при окраске суданом-3 и берлин синим были обнаружены крупные жировые глобулы (207).

Ряд авторов считают ранний (в первые сутки после травмы) остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости профилактическим в плане развития ЖЭ. Так, Я.Г. Дубров (1972 г.) подчеркивал, что это осложнение после "остеосикіеза встречается редко - в 0,21%. (32), a S.J. Pinneg (1998) показал, что СЖЭ был диагностирован у 11 больных (4%) из 274 с изолированными переломами бедра и при остеосинтезе в первые 10 часов после поступления ее не было, а при операциях после 10 часов она уже была отмечена в 10% случаев (219). Многие специалисты прибегают к первичному остеосинтезу и при множественных переломах, и далее при таких сочетаниях, как переломы двух бедер, таза и бедра, бедра и голени на одной стороне (95, ПО, 143, 151, 187,245,261)..

Нам удалось найти только две работы по применению различных методов остеосинтеза бедра при развитии СЖЭ (115, 181). Kroupa J,, на протяжении нескольких десятков лет занимающийся проблемой ЖЭ, рекомендует остеосинтез переломов «в конце периода манифестации клинических признаков».

Таким образом, надо признать, что изучение литературы, посвященной патогенезу и методам лечения ЖЭ не облегчило понимание

этого сложного и далеко не изученного синдрома. С нашей точки зрения, существует безусловная связь между «качеством» лечения больных с переломами бедра на самых ранних этапах, включая догоспитальный. Необоснованный отказ от транспортной иммобилизации, неадекватное лечение травматического шока и острой кровопотери, недостаточная анестезия мест повреждений, многократное перекладывание больных, длительная гипотензия, переливание донорской крови без прямых показаний - вот факторы, способствующие развитию ЖЭ. Об в 60-е годы этом писал сотрудник нашей кафедры Д.И. Сальников (74).

1.5. Остеосинтез у больных с множественной и сочетанной травмой*

Одним из основных вопросов в лечении множественных переломов и политравмы является выбор времени операции. В 90-е годы появилось много стронников первичного или максимально раннего (в первые 24 часа после поступления) остеосинтеза переломов длинных костей, особенно перелома бедра (47, 109, 140, 235, 222, 232,. 250, 269). Появилось выражение «хирургия первого дня».

Примером может служить работа М. Libergall из госпиталя Адасса в
Иерусалиме: все 17 больных с односторонними переломами костей таза
(включая переломы вертлужной впадины) и бедра были оперированы
первично одноэтапно, а кроме тоге, в этот же этап были оперированы и
другие переломы у 8 больных (187). Большой опыт одноэтапного
остеосинтеза при множественных переломах накоплен В.К. Бецишором с
соавт. (1993 г.): авторы произвели такой остеосинтез у 381 из более, чем
1000 больных -с политравмой. Основные преимущества одноэтапных
операций остеосинтеза в одном наркозе, одном послеоперационном
периоде, значительном облегчении лечения таких больных в

реанимационном отделении и быстрой реабилитации. Не последнюю роль играют и экономические соображения (9).

Krettek et al, разделяя течение ТБ на 4 периода пишут, что в первый,
реанимационный период должны производиться операции по жизненным
показаниям, а во второй (период первичной стабилизации нарушенных
функций - 3 - 72 часа), - операции по стабилизации таза и остеосинтез
переломов длинных костей и особенно бедра, причем лучше одноэтапно
(178). ,

Сторонниками симультанных операций являются Д. И. Черкес-Заде (1999 г.), А.П, Николаев и ILH. Разенков (1999 г.), СЕ, Львов (1999 г.) и другие (13, 56, 60, 91). И.І-L Плетнев (2000 г.) пишет что «в идеальном варианте при политравме операции остеосинтеза следует осуществлять на всех поврежденных сегментах одновременно несколькими хирургическими бригадами» (68). Почти дословные рекомендации можно найти в работе R.C. Touzard (246). Г.Н. Цыбуляк (1995 г,), настаивая на максимально раннем остеосинтезе бедер (и открытых, и закрытых), пишет «любая задержка с фиксацией перелома должна быть четко обоснована» (89).

Аналогичной точки зрения придерживаются А.И. Городниченко, О.Н. Усков (1999 г.). По их мнению, стабильный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости аппаратом авторов. с плавающими фиксаторами в первые часы после травмы позволяет предотвратить развитие шока и ЖЭ (26), Можно спорить с авторами работы в отношении профилактики шока_? так как большинство больных с множественными переломами уже поступает в стационар в состоянии шока.

В то же время нельзя и преуменьшать риск оперативной травмы при остеосинтезе множественных и сочетанных переломов трубчатых костей. Waydhas et al- (1998 г.) издали влияние на гомеостаз различных по травматичносги ранних вмешательств, в том числе и операций на бедре (254). Наиболее серьезные нарушения отмечены при интрамедуллярном остеосинтезе кости. Авторы считают, что необходимы дальнейшие исследования влияния хирургической агрессии в раннем периоде ТБ.

D. Hontzsch et al. (1999 r\) публикуют данные лечения 98 переломов бедренной кости у больных с сочетанной травмой (158). Авторы отмечают особую важность первичной стабилизации перелома, при этом применяют двухэтапное хирургическое лечение. В день поступления пациентам производили наложение аппарата наружной фиксации и затем, при первой возможности, выполняли интрамедуллярный остеосинтез. Уровень инфекции при введении стержня с рассверливанием костномозгового канала составил - 2%_? без рассверливания - 0,8%. По мнению авторов, эти данные не отличаются от показателей первичного интрамедуллярного остеосинтеза.

Tscherne et aL (1998 г.) на основании анализа лечения 4003 больных с политравмой за последние 23 года рекомендуют расширять показания к раннему остеосинтезу при множественных и сочетанных переломах при условиии "отсутствия риска ухудшения состояния". Методом выбора при этом считают интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания канала или фиксацию пластинкой (249).

Другая точка зрения у В.М. Ли и В-10. Брагина (1999 г.). Они планируют, операции так, чтобы они не производились на 1-2 и 7-Ю сутки, считая это время наименее благоприятным для вмешательства из-за нарушений в иммунологической и микроциркуляторной системах (54).

По данным В.В. Ключевского с соавт. (1981 г.) в первые сутки после травмы остеосинтез был выполнен у 41,2% больных, в срок от 2 до 4 недель - 41,9%. Из 304 больных с переломами бедра при множественных и сочетанных повреждениях в первые 3 часа оперированы 58, в 1 сутки - 136 пациентов (44),

Существует и более сдержанное отношение к выбору показаний к максимально ранней оперативкой фиксации множественных переломов и перелома бедра. Так, 1\ Воппе^іаІІе (2000 г.) в работе, названной «Риск одномоментных операций при двустороннем переломе бедер», рекомендует отложить вмешательство на 3-4 дня (110), a J, Kroupa (1986 г.)

на 6-8 дней (181). По мнению Д.И. Фадеева (1997 г.) в «золотой период» (первые сутки после травмы) было произведено только 25Д % операций по стабилизации переломов (86), П.Г. Брюсов и В.Е. Розанов (1997 г.) отметили, что в первые трое суток остеосинтез был произведен только при 6,2% переломов (11), а по данным В.А. Соколова (2000 г,) больше 95% операций при переломах нижних конечностей выполнялись в «плановом» порядке (77). L. Schweberer, D. Nast-Kolb, С. Waydnas (1989 г.) не видят преимуществ неотложного остеосинтеза бедра при политравме (231).

Опасения этих авторов понятны и оправданы.. Травматологам хорошо известны случаи, когда с большим трудом достигнутая стабилизация гемодинамики легко «срывалась» необдуманным выполнением, казалось бы, простого и отработанного в деталях остеосинтеза перелома. Особенно трудно решиться на первичный остеосинтез перелома бедра при тяжелой ЧМТ и травме грудной клетки. И мы вынуждены согласиться с J. Sterk (1997 г.) в том, что в настоящее время не существует объективных параметров для обоснования выбора оптимального времени для остеосинтеза множественных и сочетанных переломов (240).

Так же спорны и противоречивы показания к выбору метода фиксации перелома бедра, особенно у больных, с полигравмой. Суммируя данные современной литературы, можно представить проблему следующим образом: при изолированных, и множественных закрытых диафизарных переломах бедра и при условии стабильной гемодинамики методом выбора сегодня следует считать ранний закрытый остеосинтез UFN (108, 182, 189, 204, 208, 212). Этот метод имеет обоснованные биологические и биомеханические преимущества перед другими способами остеосинтеза. При малейших сомнениях в возможности перенести вмешательство (нестабильная гемодинамика, нарушения оксигенании), при отсутствии фиксаторов и условий для выполнения такого остеосинтеза, недостаточном опыте дежурной травматологической бригады - следует стабилизировать перелом аппаратом наружной фиксации и планировать максимально

раннюю замену его на блокированный интрамедуллярный гвоздь (138, 157, 200).

При сочетании, перелома бедра с ЧМТ и (или) тяжелой травмой грудной клетки методом выбора следует считать ранний остеосинтез пластинкой или стержнем без рассверливания костномозгового канала (108, 182, 203, 214). При доминирующих по тяжести повреждениях живота, груди, черепа и мозга, костей таза необходимо в остром периоде ограничиться стабилизацией перелома аппаратом наружной фиксации (5, 202,205,208,213,261)-

В настоящее время очень широко используются разнообразные шкалы оценки состояния больных с сочетанной травмой (43), которые можно разделить на сортировочные: ТІ - Trauma Index (171), TS - Trauma Score (119), RTS - Revised Trauma Score (120), CRAMS - Circulation Respiration Abdomen Motor & Speech System (144); применяемые при исследовательских работах и отчетах; ISS - Injury Severity Score (107), TRISS - комбинация ISS и RTS (112), прогностические: APACHE 1, 2, 3 -Acute Physiology & Chronic Health Evaluation (174, 175, 176) и многие другие. Однако все они трудно применимы к индивидуальному больному и больше годятся для сортировки, в качестве обучающих и тренировочных программ, для проверки знаний учащихся,

1.6. Классификации диафпзарных переломов бедренной кости.

Существует несколько классификаций переломов бедренной кости. Многие зарубежные исследователи определяют вид оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости по классификации Winquist и Hansen (265), основанной на учете процента неповрежденной окружности и кортикального контакта основных фрагментов (рис. 1) (126, 238, 263).

О І и ж IV

Рис. 1. Классификация оскольчатых переломов бедренной кости Winquist и Hansen (1980)-

В соответствии с этой классификацией переломы бедренной кости 0 степени - поперечные, прк переломах I степени имеется небольшой осколок, неиграющий особой роли в их стабильности. Переломы II степени характеризуются наличием более крупного фрагмента, но при этом сохраняется не менее 50% контакта кортикальных слоев основных фрагментов. При переломан III степени кортикальный контакт основных проксимальных и дистальных фрагментов составляет менее 50%, что недостаточно для обеспечения стабильности отломков. Переломы IV степени представляют наиболее тяжелую форму оскольчатого перелома, при котором отсутствует кортикальный контакт основных фрагментов, необходимый для предотвращения укорочения и неправильного срастания - с ротационным и угловым смещением.

Winquist el al. (1994 г.) счігатот, что большинство стабильных переломов степени 0, I и II вне зависимости от их анатомического уровня можно с успехом стабилизировать путем динамической интрамсдуллярнои фиксации. Статическая блокирующая стабилизация рекомендована при более тяжелых повреждениях - Ш и IV степени (266).

Па основе вышеописанной, разработана классификация Сувалян М,А.(2002 і\), в которой выделено четыре типа переломов (84):

1 Па Hb Ш IV

Рис. 2. Классификация оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости Сувалян МЛ.

I тип - оскольчатые переломы средней трети диафиза бедренной кости
с сохранностью не менее 50% поверхности контакта кортикальных слоев
каждого из основных фрагментов. При таких- переломах достаточно
интрамедуллярного остеосинтеза стандартным штифтом для
предупреждения смещения отломков по длине, а также обеспечения
угловой и ротационной стабильности.

II тип - оскольчатые переломы верхней (тип На) или нижней (тип lib)
трети диафиза бедренной кости, при которых, как и при переломах I типа,
оетаегся сохранной не менее 50% поверхности контакта кортикальных
слоев каждого из основных фрагментов. Фиксация таких переломов
стандартным штифтом недостаточна ввиду наличия расширенного участка
костномозгового канала в одном из отломков. В послеоперационном
периоде это чревато развитием осевой, угловой и ротационной
нестабильности отломков. При указанных переломах для стабилизации
целесообразно использовать блокируемый штифт. При переломах типа Па,
кроме остеосинтеза блокируемым штифтом, возможна также фиксация

отломков стандартным штифтом с предварительным рассверливанием костномозгового канала, что позволяет уравнять диаметр обоих отломков и обеспечить тем самым стабильность в месте перелома. Фиксация переломов типа Па пластиной нежелательна, поскольку требует обширного отслоения мышц для установки фиксатора. При переломах типа lib, помимо блокирующего остеосинтеза, возможна фиксация пластиной. Использование при таких переломах штифта даже с предварительным рассверливанием костномозгового канала обычно приводит к угловой и ротационной деформации бедра.

3. тип - оскольчатые переломы на любом уровне диафиза бедренной кости, при которых остается сохранной менее 50% поверхности контакта кортикальных слоев каждого из основных фрагментов, либо такой контакт полностью отсутствует. Ввиду нестабильности этих переломов предпочтительна их фиксация блокируемым штифтом.

4. тип - фрагментарные диафизарные переломы бедренной кости на любом уровне диафиза. В этом случае целесообразна фиксация блокируемым штифтом,

В.Б. Простсура и соавт. (1989 г.) подразделяют двойные переломы бедренной кости на четыре типа (70): I тип - без смещения отломков; II тип - со смещением лишь на проксимальном уровне перелома; Ш тип - со смещением лишь на дистальном уровне; IV тип - со смещением всего промежуточного фрагмента. Только при переломах II и IV типов считается целесообразным отсроченный интрамедуллярный остеосинтез. Во всех остальных случаях рехомекдуются скелетное вытяжение с последующей фиксацией отломков тазобедренной гипсовой повязкой,

И.М. Пичхадзе (1996 г\) предложил биомеханическую классификацию переломов бедренной кости на основе оценки рычаговых свойств каждого костного фрагмента (67). Биомеханический признак является ведущим.

Монофокальные- перелом длинной кости на одном уровне:

1. безрычаговые - краевые повреждения кости без полного нарушения ее поперечника, т.е. перелом, при котором абсолютная длина кости не нарушена;

2. однорычаговые, линия которых проходит не далее 2-3 см от мстафизарной - т.е. наиболее широкой в поперечнике зоне, В этой группе повреждений только один отломок обладает свойствами, характерными для рычага, а отломки суставного конца практически этими свойствами не обладают.

3. двухрьтчаговьте - распространяются на метадиафизарную и, диафизарную области длинной кости. В этой группе повреждений оба отломка обладают -присущими рычагу свойствами.

Полифпкальные — переломы длинной кости на двух и более уровнях.

Монополярные - с линиями излома с одной стороны от середины кости - дпухрьгчагопые.

Биполярные — с линиями излома с обеих сторон от середины кости; безрычаговые, однорычаговые и двухры чаго вые.

Основополагающим принципом классификации A0/ASIF(I78, 227) является разделение переломов всех сегментов костей на три типа и дальнейшее подразделение на три группы и на подгруппы. Бедренная кость при этом делится на три сегмента: проксимальный, диафизариый и дистальный. Переломы диафнзарного сегмента - либо «простые» (тип А), либо «оскольчатыс», которые в свою очередь подразделяются на «клиновидные» (тип В) и «сложные» (тип С), Простой перелом характеризуется одиночной линией излома по окружности диафиза (спиральные - А1_? косые - А2, поперечные - A3). Клиновидный перелом -это перелом с одним или несколькими промежуточными фрагментами, при этом после репозиции сохраняется контакт между основными фрагментами (спиральный клин - В1, сгибательный клин - В2₃ фрагментированный клин - ВЗ). Сложный перелом характеризуется наличием одного или большего числа промежуточных фраг_\тентов₅ после репозиции при таком переломе

отсутствует контакт между основным проксимальным и дистальным фрагментами- Сложные переломы бывают спиральными (С1), сегментарными (С2), иррегулярными (СЗ) (рис. 3 из главы 2).

Последнюю классификацию мы использовали в своей работе, как наиболее распространенную и универсальную.

Малоин наживным осчеосингез пластинами

В последнее время в больших городах количество закрытых оскольчатых, многооскольчатых, сегментарных диафизарных переломов бедра увеличивается. Одной из причин такого роста является преобладание в качестве ведущего механизма травмы наездов автомобилей, травм в салоне машин при их столкновении, кататравм, то есть, так называемых, высокоэнергетических повреждений, которые сопровождаются тяжелыми переломами диафиза бедренной кости. На долю последних приходится от 10,6 (59) до 20% (3) среди диафизарных переломов длинных трубчатых костей. Оставаясь одной из главных причин длительной нетрудоспособности (94), закрытые повреждения бедренной кости достигают 15,7% в структуре причин инвалидности при последствиях травм (72).

В настоящее время универсальный метод лечения закрытых оскольчатых и сегментарных диафизарных переломов бедра отсутствует. Стандартный иитрамедулярный остеосинтез стержнем G, Kuntscher с рассверливанием костномозгового канала часто не может обеспечить достаточной фиксации: не исключена возможность телескопического смещения отломков при нагрузке и, следовательно, укорочения и ротации конечности в послеоперационном периоде (127, 228, 245, 265), Кроме того, рассверливание, являясь дополнительной травмой эндостального слоя кости, замедляет сращение перелома, а также увеличивает риск развития жировой эмболии (83, 128, 211, 215, 266).

Накостный остеосинтез пластинами . требует широкого хирургического доступа, сопровождается значительной кровопотерей, часто приводит к дополнительной травме,, а иногда к лишению кровоснабжения крупных костных отломков, что замедляет сроки консолидации и увеличивает количество инфекционных осложнений (105, 139,166, 190,223).

Чрескостный остеосинтез при закрытых переломах бедра имеет ограниченное применение. Спицы или стержни, проходя через значительный массив мышц бедра, ограничивают объем движений в суставах нижней конечности. Кроме того, велико число осложнений воспалительного характера, имеется необходимость в ежедневных перевязках и систематическом врачебном контроле (77). Аппарат неудобен, затрудняет ношение одежды.

В последние годы во многих клиниках значительно изменился -подход к выбору метода остеосинтеза при закрытых оскольчатых, сегментарных переломах бедренной кости. Все более широкое распространение получает такой вариант малоинвазивного оперативного вмешательства, как закрытый блокирующий остеосинтез фиксатором UFN без рассверливания костномозгового канала (19, 38, 60, 82, 96, 131, 146, 195). Обладая такими несомненными преимуществами, . как малотравматичыость, стабильность фиксации без нарушения кровоснабжения отломков, легкая переносимость больными, этот метод еще не приобрел широкого распространения, и опыт его применения относительно невелик.

Не сформирована тактика лечения диафизарных переломов бедра при множественной и сочетанной травме: не определены сроки выполнения оперативных вмешательств и методы остеосинтеза.

Большинство отечественных травматологов придерживается сугубо консервативной тактики лечения закрытых диафизарных переломов бедра в ранний период травматической болезни, ограничиваясь скелетным вытяжением и оставляя лечение самого перелома на относительно поздний период после полной компенсации общего состояния (гемодинамики, обмена, дыхания и т.д.). Нередко остеосинтез выполняется в наиболее неблагоприятные и опасные, с точки зрения возможности развития инфекционных осложнений, сроки, через 1-2 недели после травмы (2). Успехи анестезиологии и реаниматологии, разработка новых малотравматичных способов оперативной стабилизации переломов позволяет изменить тактику лечения закрытых оскольчатых, многооскольчатых, сегментарных переломов диафиза бедренной кости в сторону раннего остеосинтеза. Не решены окончательно вопросы лечебной тактики при множественной и сочетанной травме: возможность оперативной фиксации закрытого перелома диафиза бедренной кости сразу вслед за жизнеспасающим вмешательством (лапаротомия, эвакуация внутричерепных гематом, торакотомия и т.д.), целесообразность и возможность выполнения одномоментных операций в таких условиях и последовательность остеосинтеза при множественной травме. Одним из грозных осложнений раннего периода травматической болезни, в том числе и при закрытых переломах диафиза бедренной кости, является синдром жировой эмболии (СЖЭ). Летальность среди пострадавших с диагностированными СЖЭ, несмотря на применение самых современных методов лечения, крайне высокая, достигая 67% (163, 181, 222). В настоящее время нет однозначного мнения по вопросам активной хирургической тактики как в аспекте профилактики, так и при развившемся СЖЭ, по срокам и способам остеосинтеза у таких больных. Все вышеперечисленное, на наш взгляд, свидетельствует об актуальности темы, избранной для настоящего исследования. Цель работы: создание эффективной системы оперативного лечения закрытых оскольчатых, многооскольчатых, сегментарных диафизарных переломов бедренной кости для достижения максимально быстрого восстановления функции поврежденной конечности. Задачи исследования: 1. Изучить результаты оперативного лечения в ранние и отдаленные сроки с 1996 по 2002 год (включительно). 2. Определить оптимальный метод остеосинтеза в зависимости от степени тяжести травмы, локализации перелома и его характера. 3. Сравнить отдаленные результаты оперативного лечения в группе изолированных, множественных, сочетанных переломов с точки зрения темпов консолидации. 4. Создать алгоритм послеоперационного ведения больных с закрытыми оскольчатыми, многооскольчатыми, фрагментарными переломами диафиза бедренных костей, оперированных малоинвазивными способами.

Характеристика клинических наблюдении

I тип - оскольчатые переломы средней трети диафиза бедренной кости с сохранностью не менее 50% поверхности контакта кортикальных слоев каждого из основных фрагментов. При таких- переломах достаточно интрамедуллярного остеосинтеза стандартным штифтом для предупреждения смещения отломков по длине, а также обеспечения угловой и ротационной стабильности. II тип - оскольчатые переломы верхней (тип На) или нижней (тип lib) трети диафиза бедренной кости, при которых, как и при переломах I типа, оетаегся сохранной не менее 50% поверхности контакта кортикальных слоев каждого из основных фрагментов. Фиксация таких переломов стандартным штифтом недостаточна ввиду наличия расширенного участка костномозгового канала в одном из отломков. В послеоперационном периоде это чревато развитием осевой, угловой и ротационной нестабильности отломков. При указанных переломах для стабилизации целесообразно использовать блокируемый штифт. При переломах типа Па, кроме остеосинтеза блокируемым штифтом, возможна также фиксация отломков стандартным штифтом с предварительным рассверливанием костномозгового канала, что позволяет уравнять диаметр обоих отломков и обеспечить тем самым стабильность в месте перелома. Фиксация переломов типа Па пластиной нежелательна, поскольку требует обширного отслоения мышц для установки фиксатора. При переломах типа lib, помимо блокирующего остеосинтеза, возможна фиксация пластиной. Использование при таких переломах штифта даже с предварительным рассверливанием костномозгового канала обычно приводит к угловой и ротационной деформации бедра. III тип - оскольчатые переломы на любом уровне диафиза бедренной кости, при которых остается сохранной менее 50% поверхности контакта кортикальных слоев каждого из основных фрагментов, либо такой контакт полностью отсутствует. Ввиду нестабильности этих переломов предпочтительна их фиксация блокируемым штифтом. IV тип - фрагментарные диафизарные переломы бедренной кости на любом уровне диафиза. В этом случае целесообразна фиксация блокируемым штифтом, В.Б. Простсура и соавт. (1989 г.) подразделяют двойные переломы бедренной кости на четыре типа (70): I тип - без смещения отломков; II тип - со смещением лишь на проксимальном уровне перелома; Ш тип - со смещением лишь на дистальном уровне; IV тип - со смещением всего промежуточного фрагмента. Только при переломах II и IV типов считается целесообразным отсроченный интрамедуллярный остеосинтез. Во всех остальных случаях рехомекдуются скелетное вытяжение с последующей фиксацией отломков тазобедренной гипсовой повязкой, И.М. Пичхадзе (1996 г\) предложил биомеханическую классификацию переломов бедренной кости на основе оценки рычаговых свойств каждого костного фрагмента (67). Биомеханический признак является ведущим. Монофокальные- перелом длинной кости на одном уровне: 1) безрычаговые - краевые повреждения кости без полного нарушения ее поперечника, т.е. перелом, при котором абсолютная длина кости не нарушена; 2) однорычаговые, линия которых проходит не далее 2-3 см от мстафизарной - т.е. наиболее широкой в поперечнике зоне, В этой группе повреждений только один отломок обладает свойствами, характерными для рычага, а отломки суставного конца практически этими свойствами не обладают. 3) двухрьтчаговьте - распространяются на метадиафизарную и, диафизарную области длинной кости. В этой группе повреждений оба отломка обладают -присущими рычагу свойствами. Полифпкальные — переломы длинной кости на двух и более уровнях. Монополярные - с линиями излома с одной стороны от середины кости - дпухрьгчагопые. Биполярные — с линиями излома с обеих сторон от середины кости; безрычаговые, однорычаговые и двухры чаго вые.

Основополагающим принципом классификации A0/ASIF(I78, 227) является разделение переломов всех сегментов костей на три типа и дальнейшее подразделение на три группы и на подгруппы. Бедренная кость при этом делится на три сегмента: проксимальный, диафизариый и дистальный. Переломы диафнзарного сегмента - либо «простые» (тип А), либо «оскольчатыс», которые в свою очередь подразделяются на «клиновидные» (тип В) и «сложные» (тип С), Простой перелом характеризуется одиночной линией излома по окружности диафиза (спиральные - А1? косые - А2, поперечные - A3). Клиновидный перелом -это перелом с одним или несколькими промежуточными фрагментами, при этом после репозиции сохраняется контакт между основными фрагментами (спиральный клин - В1, сгибательный клин - В23 фрагментированный клин - ВЗ). Сложный перелом характеризуется наличием одного или большего числа промежуточных фраг_\тентов5 после репозиции при таком переломе отсутствует контакт между основным проксимальным и дистальным фрагментами- Сложные переломы бывают спиральными (С1), сегментарными (С2), иррегулярными (СЗ) (рис. 3 из главы 2). Последнюю классификацию мы использовали в своей работе, как наиболее распространенную и универсальную.

Остеосинтез у больных с множественной и сочетанной травмой

В этой группе наблюдалось 36 человек, из них у 7 - переломы бедренной кости сочетались с диафизарными (плечо, предплечье, контрлатеральная голень) повреждениями, у 10 человек - с переломами метафизов костей конечности, у 4 пациентов определялись и те, и другие повреждения. У 15 больных такие переломы сочетались с повреждениями других систем органов. Тяжесть травмы в этой подгруппе составила 11,6+0,6 баллов по шкале TS.

Ранний остеосинтез считали допустимым при тяжести травмы не ниже 11-12 баллов по шкале TS. Одноэтапный остеосинтез (несколькими хирургическими бригадами) произведен у 3 больных. Такой остеосинтез, по нашему мнению, может быть произведен только у пациентов с полностью компенсированной гемодинамикой (при тяжести травмы 12-13 баллов и более по шкале TS) и при следующих локализациях переломов: бедро и противоположное плечо или предплечье.

Преимущества одноэтапного остеосинтеза очевидны: один наркоз, значительное уменьшение дозы анестетиков, сокращение пребывания в операционной, максимально быстрая активизация больных после вмешательства и т.д. В то же время, крайне важно оценить степень операционного риска и при малейших сомнениях отказаться от одпоэтапной операции.

Раньше мы считали, что при выполнении последовательных операций в один этап (одной хирургической бригадой) в ранний период травматической болезни целесообразно начинать с остеосинтеза перелома верхней конечности (предплечье, плечо) и только затем выполнять остеосинтез бедра. Преимущества такой последовательности в том, что, как правило, ранний остеосинтез перелома, например, костей предплечья, не сопровождается операционной кровопотереи, легко переносится больными и не ведет к срыву компенсации восстановленных за период предоперационной подготовки

В то же время, при переломах только переднего полукольца таза без грубого разрыва сочленений и смещения, при условии полной компенсации гемодинамики, остеосинтез перелома бедренной кости может быть выполнен, тем более при возможности сделать это малоинвазивно.

Переломы костей таза и закрытые оскольчатые, многооскольчатые, фрагментарные переломы диафиза бедренной кости наблюдались у 17 больных, у 15 - имелись сочетания таких переломов с ЧМТ (тяжелая ЧМТ была у 6 больных), повреждениями грудной клетки (5 больных), переломы костей других конечностей (7 человек), органов брюшной полости (5 пациентов) и органов малого таза (3 больных).

Больная О., 34 лет, врач, попала.в аварию, находясь за рулем автомобиля в Московской области 02.03.02 г. Из-за тяжести состояния госпитализирована в ближайшую ЦРБ. Ыа следующий день переведена в ГКБ №\ с диагнозом: Тяжелая сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Закрытый двусторонний перелом лобковых и седалищных костей с разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения (вертикально стабильное, ротационно нестабильное повреждение), множественные двусторонние переломы ребер с повреждением легкого слева, левосторонний пневмогемоторакс, закрытый фрагментарно-оскольчатый перелом правого бедра типа 32-С1.2, закрытый перелом правой локтевой кости со смещением, перелом нижней челюсти (Рис.41)- Тяжесть травмы 9 баллов по шкале TS.

Ближайшие результаты лечения

У всех больных, доставленных в клинику с места происшествия бригадами скорой медицинской помощи, наблюдали явления травматического шока. У 9 больных (64,,2%) определялось грубое нарушение функции внешнего дыхание, что потребовало экстренной интубации трахеи, санации трахеобранхиального дерева, перевода больного на искусственную вентиляцию легких. При этом у 3-х больных, в связи с аускультативной картиной пневмоторакса, одновременно было налажено дренирование плевральной полости.

Всем больным сразу после поступления начинали комплексную противошоковую терапию. Следует отметить, что инфузионная терапия была начата на догоспитальном этапе у 11 пострадавших (78,67%), а адекватную транспортную иммобилизацию мы наблюдали лишь у 2 больных (14,3%).

Все больные были доставлены непосредственно в реанимационное отделение. Внутривенные инфузии начинали струйно в две вены. Производили обезболивание мест переломов, периартериальные, по показаниям вагосимпатические блокады. Накладывали скелетное вытяжение за проксимальные метафизы большеберцовых костей, выполняли иммобилизацию других переломов гипсовыми рассеченными повязками или лонгетами. Больным проводили необходимые лабораторные исследования (Hb, Ht, газы крови, КЩС3 ЭКГ) и по необходимости консультации специалистов (нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, ЛОР-врача, окулиста, хирурга, уролога, сосудистого хирурга), при этом анализы крови повторяли каждые 2 часа.

Являясь сторонниками ранней, стабильной фиксации переломов, считаем, что такой остеосинтез возможен лишь при устойчивой компенсации жизпешюважных функций организма больного, высокой квалификации дежурной бригады, достаточного запаса лекарственных средств, препаратов крови, а также при наличии в клинике мощного отделения реанимации. Даже относительно компенсированное состояние больного при поступлении требует проведения активных противошоковых мероприятий, соответствующих тяжести травмы.

Важным моментом в лечении таких больных является оценка жизнеспособности конечности. У 2-х наших больных при, низких переломах диафиза одного из сломанных бедер были диагностированы повреждения магистральных сосудов. Пациентам после консультации сосудистого хирурга и проведения доплерографии, была выполнена ампутация. Остеосинтез другого бедра произведен через 12-14 дней.

В современной литературе большинство авторов отдают предпочтение раннему остеосинтезу диафизарного перелома бедра, причем многие распространяют такую тактику и .на симметричные переломы бедренных костей (Wu С,С, 1992, Bonnevialle Р., 2000,). Стабильная фиксация переломов значительно облегчает лечение .раннего периода травматической болезни, является профилактикой такого грозного осложнения, как жировая эмболия. Данное утверждение встречается во многих научных работах, хотя некоторые авторы подвергают его сомнению. Можем лишь отметить, что у 6 больных, оперированных нами в первые 12-16 часов с момента травмы, характерной клиники жировой эмболии в дальнейшем мы не встретили ни у одного. В тоже время, у. остальных пациентов (8 человек) этот синдром развился в 4 случаях (50%), 3-м больным выполнен стабильный остеосинтез на высоте жировой эмболии в сроки от 2 до 4 дней с момента травмы. Данная тактика подробнее описана в главе 3.4.

Определяя сроки оперативного лечения, необходимо учитывать наличие таких тяжелых, доминирующих повреждений, как интракраниальные гематомы, .тупая травма живота с развитием внутрибрюшного кровотечения, нестабильные переломы таза и дрм определяющие первичную хирургическую тактику по экстренным, а иногда и по жизненным показаниям. Лишь после проведения этих операций возможно определение сроков остеосинтеза симметричных переломов бедра. Кстати, при повреждениях обеих бедренных костей, ни у одного из 14 пациентов мы не наблюдали тяжелого перелома. таза? требующего экстренного оперативного лечения, нередко встречающегося при повреждении одного бедра. Очевидно, что большая часть кинетической энергии травмирующего фактора реализовывалась при переломах двух бедер сразу. Исключение составили двое больных (не вошедшие в данную статистику), у которых кроме поврежденных бедренных костей диагностировали переломы как переднего, так и заднего полукольца таза. Прожили они у нас от 10 до 35 минут, В этих случаях, с нашей точки зрения, повреждающая сила была настолько велика, что можно говорить о травмах не совместимых с жизнью.

Выбор метода остеосинтеза зависел как от характера перелома, так и от сочетания различных повреждений. Для многих исследователей очевиден факт влияния интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозгового канала при травме грудной клетки на частоту развития легочного дистресс-синдрома. Повышение давления в костномозговой полости при введении стержня, а особенно при первичном рассверливании канала, рефлекторно повышает давление в системе легочной артерии, усугубляя нарушение газообмена (Раре Н., 1992). При травме грудной клетки мы . отдавали предпочтение остосинтезу "моеговидной пластиной LC DCP (при переломах типа СЗ), обычными пластинами и стержнями UFN, вводимых закрыто без рассверливания костномозгового канала, практически не вызывая повышение давления в нем. Всего 19 переломов типа В и С были стабилизированы следующим образом: - открытый ретроградный остеосинтез стержнями с рассверливанием костномозгового канала типа Кюнчера и ЦИТО при оскольчатых переломах типа В1, В2 (с дополнительной фиксацией осколка) - 4 повреждения (21,1%); - стержни UFN - 7 наблюдений (36,8%); - пластины - 5 наблюдений (26,3%); -. «биологичные» пластины -3 наблюдения (15,8%). . В последнее время предпочтение отдаем малоинвазивному остеосинтезу. Возможность относительно быстро, с минимальной кровопотерей, не отслаивая мягкие ткани от кости (в том числе в зоне перелома) стабильно фиксировать костные отломки несомненно предпочтительнее открытой прямой репозиции, тем более, у больных с множественной и сочетанной травмой, к которым относятся пациенты с симметричными диафизарными переломами бедренных костей. Приводим наблюдения.

Похожие диссертации на Хирургическое лечение закрытых оскольчатых, многооскольчатых, фрагментарных переломов диафиза бедренной кости

Хирургическое лечение переломов диафиза и дистального отдела бедренной кости на фоне остеопороза (клиническое и экспериментальное исследование)Власов Алексей Юрьевич

Клинико-биомеханическое обоснование оперативного лечения переломов проксимального отдела и диафиза плечевой костиАрзуманов, Саркис Владимирович

Внутренний остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости.Рыжкин, Александр Александрович

Лечение переломов бедренной кости на основе биомеханической классификации и концепции фиксации отломков методом чрескостного остеосинтезаРаджабов Мустангер Омарович

Место стержневой внешней фиксации (СВФ) в лечении переломов плечевой костиШищук, Владимир Дмитриевич

Диагностика и лечение переломов пяточной костиМаслов Владимир Вячеславович

Тактика хирургического лечения переломов пяточной кости с применением метода чрескостного остеосинтезаДрогин Андрей Роальдович

Лечение переломов пяточной кости аппаратом ИлизароваХан Ассад Мехмуд

Диагностика и хирургическое лечение переломов плечевой кости с повреждением лучевого нерваЧистиченко Сергей Александрович

Оперативное лечение переломов плечевой кости стержневым аппаратом Фурдюка и спицестержневым аппаратомКнязевич Василий Степанович