Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей (обзор литера туры) 19
1.1. Общие сведения 19
1.2. Вопросы организации и стандартизации оказания специализированной травматологической помощи пострадавшим с переломами длинных костей конечностей в условиях крупных городов и промышленных центров 22
1.3. Использование методик внешнего остеосинтеза при лечении пострадавших с переломами длинных костей конечностей 28
1.4. Использование методик традиционного внутреннего остеосинтеза при лечении пострадавших с переломами длинных костей конечностей 31
I.J. уіспользованиє методик малоинБазиБного внутреннего ос
теосинтеза при лечении пострадавших с переломами
длинных костей конечностей 36
1.6. Особенности лечения пострадавших с открытыми переломами длинных костей конечностей 45
1.7. Особенности лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмами з
1.8. Резюме 62
Глава 2. Структура работы, материал и методы исследования 65
2.1. Структура исследования 65
2.2. Материалы и методы клинических исследований 70
2.3. Методы статистической обработки полученных данных 80
Глава 3. Анализ структуры входящего потока и основных клинико статистических показателей лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей в условиях городского многопрофильного стационара 83
3.1. Структура и динамика изменения контингента пострадавших с переломами длинных костей конечностей, поступающих на амбулаторное лечение 83
3.2. Общая структура и динамика изменения контингента пострадавших с переломами длинных костей конечностей, поступающих на стационарное лечение 92
3.3. Общий анализ основных статистических показателей стационарного лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей 99
3.4. Резюме 109
Глава 4. Анализ структуры ПДКК и хирургического лечения по страдавших с переломами длинных костей конечностей контрольной группы 112
4.1. Структура повреждений у пострадавших с переломами длинных костей конечностей контрольной группы 112
4.2. Стационарное лечение пострадавших с переломами длинных костей конечностей контрольной группы 120 Стр.
4.3. Результаты лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей контрольной группы 125
4.4. Резюме . 138
Глава 5. Анализ повреждений и хирургическое лечение пострадавших с переломами длинных костей конечностей основной группы 140
5.1. Структура повреждений у пострадавших с переломами длинных костей конечностей основной группы 140
5.2. Стационарное лечение пострадавших с переломами длинных костей конечностей основной группы 148
5.3. Результаты лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей основной группы 154
5.4. Резюме 163
Глава 6. STRONG Сравнительный анализ структуры повреждений, методик и результатов лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей в условиях городского много
профильного стационара STRONG 165
6.1. Сравнительный анализ и динамика изменений структуры повреждений у пострадавших с переломами длинных костей конечностей, нуждающихся в оказании хирургической помощи в условиях городского многопрофильного стационара 165
6.2. Сравнительный анализ и динамика изменений структуры плановых хирургических вмешательств, выполненных у пострадавших с переломами длинных костей конечностей
в условиях городского многопрофильного стационара
6.3. Сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей в условиях го родского многопрофильного стационара 176
6.4. Резюме 190
Глава 7. Рекомендации по повышению эффективности лечения по страдавших с переломами длинных костей конечностей в условиях городского многопрофильного стационара современного российского мегаполиса 192
7.1. Факторы, влияющие на эффективность оказания специализированной травматологической помощи пострадавшим с переломами длинных костей конечностей в условиях городского многопрофильного стационара 192
7.2. Сравнительный анализ эффективности и особенностей применения методик традиционного и малоинвазивного внутреннего остеосинтеза при лечении пострадавших с переломами длинных костей конечностей в условиях городского многопрофильного стационара 223
7.3. Рекомендации по повышению эффективности лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей
1.4. Резюме 255
Глава 8. Анализ медико-экономических аспектов лечения пострадавших с переломами костей голени в условиях городского многопрофильного стационара и разработка рекомендаций по их стандартизации 259 Стр.
8.1. Общие принципы разработки стандартов оказания медицинской помощи
8.2. Разработка классификатора операций внутреннего остео-синтеза переломов костей голени 2 8.2.1. Общие принципы разработки классификатора операций внутреннего остеосинтеза у пострадавших с переломами костей голени 264
8.2.2. Классификатор оперативных пособий и результаты расчета себестоимости операций внутреннего остеосинтеза переломов костей голени 270
8.3. Рекомендации по стандартизации оказания специализиро ванной медицинской Помощи пострадавшим с перелома ми костей голени в условиях городского многопрофильного стационара 273
8.4. Резюме 281
Заключение 283
Выводы 296
Практические рекомендации 299
Список литературы
- Использование методик внешнего остеосинтеза при лечении пострадавших с переломами длинных костей конечностей
- Методы статистической обработки полученных данных
- Общий анализ основных статистических показателей стационарного лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей
- Стационарное лечение пострадавших с переломами длинных костей конечностей основной группы
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Переломы длинных костей конечностей (ПДКК) занимают ведущее место в структуре травматизма последних десятилетий. По различным литературным данным их удельный вес колеблется от 24,7% до 49,8% среди всех травм опорно-двигательной системы (ОДС). Подобные повреждения отличаются значительным разнообразием и тяжестью, и кроме того - нередко являются компонентом сочетанных и множественных травм, сопровождающихся большой кровопотерей и травматическим шоком (Агаджанян В.В. и соавт., 2003; Бялик Е.И., 2004; Nast-Kolb D. et al, 2005; Stein H. et al, 2006).
На основании результатов многочисленных научных исследований было установлено, что для большинства пострадавших с ПДКК использование хирургических методик фиксации костных отломков создает оптимальные условия для консолидации переломов и восстановления функции конечностей (Иванов П.А., 2009; Кутянов Д.И. и соавт., 2010; Theodoratos G. et al., 2001; Zalavras C.G., Patzakis M.J., 2003). Однако, несмотря на это, вопросы выбора способа и конкретной методики остеосинтеза, а также сроков его выполнения до сих пор являются предметом оживленных научных дискуссий и требуют своего дальнейшего решения (Соколов В.А. и соавт., 2005; Olson S.A., SchemitschE.H., 2003).
В последние годы отмечен выраженный прогресс в использовании для лечения пострадавших с ПДКК высокотехнологичных методик внутреннего малоинвазивного остеосинтеза. Это позволило в значительной степени уменьшить отрицательные стороны применения различных классических методик внутренней и внешней фиксации, особенно при лечении ПДКК у больных с множественными и сочетанными повреждениями (Лазарев А.Ф., Солод Э.И., 2003; Соколов В.А., 2005; Неверов В.А. с соавт., 2007; Kropfl A. et al, 1995; Scalea Т.М. et al, 2000). С другой стороны, успешное применение методик малоинвазивного накостного и интрамедуллярного внутреннего остеосинтеза нередко оказывается возможным лишь в условиях высокоспе-
циализированных травматологических клиник, имеющих в своем арсенале широкий спектр соответствующего оборудования, инструментария и им-плантатов (Дулаев А.К. и соавт., 2005, 2006).
В настоящее время, прежде всего, среди отечественных специалистов отсутствуют единые взгляды относительно определения лечебной тактики и показаний к применению той или иной методики внешнего или внутреннего остеосинтеза при лечении ПДКК, особенно у больных с открытыми повреждениями, а также у пострадавших с политравмой. При этом выбор способа фиксации отломков нередко обусловлен традициями или предпочтениями конкретной научной школы или лечебного учреждения (Агаджанян В.В., 2007; Дыдыкин А.В., 2007; Hildebrand F. et al, 2004).
Эти обстоятельства обусловливают насущную необходимость проведения глубоких научных исследований по разработке патогенетически обоснованных и эффективных медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи, в том числе и пострадавшим рассматриваемой категории (Мадьянова В.В., 2008, Щербук А.Ю., 2011). Поэтому стандартизация медицинских услуг, а также требований к их качеству является одним из приоритетных направлений дальнейшего развития системы отечественного здравоохранения, что закреплено соответствующими законодательными актами нашей страны (Воробьев П.А., 2005; Лукъянцева Д.В., Воробьев П.А., 2006; Федеральный закон РФ от 21.11.11 № 323-ФЗ).
В условиях современных российских мегаполисов основная нагрузка по оказанию различных видов медицинской помощи пострадавшим с ПДКК приходится на подразделения скорой и неотложной медицинской помощи, а также на городские многопрофильные стационары (ГМПС) (Соколов В.А., 2006). По этим причинам отмечается значительное превалирование пострадавших с ПДКК в общей структуре пациентов травматологических отделений таких лечебных учреждений (Шаповалов В.М. и соавт., 2005; Агаджанян В.В., 2007). С другой стороны, в свете экономических преобразований
последних двух десятилетий в нашей стране произошли кардинальные изменения в системе оказания травматологической помощи населению, которые коснулись всех без исключения ее звеньев (Корнилов Н.В., 2004; Тихи-лов P.M. и соавт., 2009).
Подобная ситуация обусловливает необходимость проведения многофакторных научных исследований, направленных на оценку деятельности лечебных учреждений различного уровня в современных условиях и дальнейшее совершенствование оказания медицинской помощи пациентам травматологического профиля. По этой причине в настоящее время все чаще требуются не только абсолютные цифры количества и частотные характеристики распространенности травм или ортопедических заболеваний, но и информация об используемых медицинских технологиях и имплантатах, а также данные об отдаленных результатах их применения. Более того, государственная статистика не представляет информации даже о распределении переломов по локализациям и характеру. Эти данные можно до настоящего времени можно получить лишь из профильной литературы в виде результатов какого-либо научного исследования. Такое положение дел создает значительные трудности при организации, оказании и оценке эффективности как доврачебной и первой врачебной, так и специализированной медицинской помощи различным категориям травматологических пациентов (Тихи-лов P.M. и соавт., 2009).
Таким образом, рассматриваемую проблему нельзя считать окончательно решенной, что во многом обусловлено значительной тяжестью повреждений, сложностью и трудоемкостью оказания медицинской помощи пострадавшим на различных этапах медицинской эвакуации, а также высокой частотой осложнений, неудовлетворительных анатомических и, особенно, функциональных исходов лечения. По этой причине проблема лечения пострадавших с ПДКК в условиях ГМПС требует глубокого изучения и проведения дальнейших исследований, направленных на повышение эффектив-
ности оказания специализированной медицинской помощи данной категории больных.
Цель исследования
На основании анализа деятельности одного из крупных многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга по оказанию специализированной помощи пострадавшим с переломами длинных костей конечностей обосновать и внедрить в практику систему мероприятий и рекомендаций, направленных на повышение эффективности и улучшение результатов лечения таких пациентов в лечебных учреждениях указанного типа.
Задачи исследования:
-
Проанализировать по формам государственной статистической отчетности структуру и динамику изменений контингента пострадавших с ПДКК, поступивших в крупный многопрофильный стационар российского мегаполиса за период с 2001 по 2008 годы.
-
Оценить структуру и динамику изменений хирургической активности, а также сроки стационарного лечения пациентов с ПДКК в рассматриваемом медицинском учреждении за указанный период.
-
Проанализировать по данным индивидуальной медицинской документации структуру повреждений у пострадавших с ПДКК, нуждающихся в оказании хирургической помощи в лечебном учреждении рассматриваемого типа и изучить динамику ее изменений за периоды 1999 - 2000 и 2010 годы.
-
Выполнить сравнительный анализ спектра и результатов применения различных методик хирургического лечения пострадавших с ПДКК в городском многопрофильном стационаре за периоды 1999 - 2000 и 2010 годы.
-
Изучить особенности и провести сравнительный анализ использования традиционных и малоинвазивных методик внутреннего остеосинтеза при лечении пострадавших с ПДКК в условиях рассматриваемого лечебного учреждения.
-
Выявить факторы, влияющие на эффективность оказания специализированной помощи пострадавшим с ПДКК и определить основные пути улучшения результатов их лечения в условиях крупного городского многопрофильного стационара.
-
Обосновать и разработать подходы к выбору оптимальных методик внутреннего остеосинтеза у пострадавших с переломами различных типов длинных костей всех сегментов конечностей в лечебном учреждении рассматриваемого типа.
-
Разработать классификатор операций внутреннего остеосинтеза и научно обоснованные рекомендации для формирования медико-экономического стандарта оказания специализированной травматологической помощи пострадавшим с переломами костей голени.
Научная новизна исследования
Проведен общий анализ структуры и динамики изменения входящего потока пострадавших с ПДКК, поступающих в приемное отделение городского многопрофильного лечебного учреждения современного российского мегаполиса.
Получена детальная объективная картина травматической патологии у пострадавших с ПДКК, поступающих на стационарное лечение в многопрофильное лечебное учреждение современного российского мегаполиса.
Изучена система оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПДКК в условиях крупного городского многопрофильного стационара современного российского мегаполиса, сложившаяся в период экономических преобразований последних лет, проведен комплексный сравнительный анализ эффективности и особенностей использования т.н. «классических» и современных хирургических методик, а также подходов при лечении изучаемого контингента.
Проведен комплексный анализ факторов, оказывающих влияние на эффективность лечебного процесса и результаты лечения пациентов с ПДКК в условиях крупного городского многопрофильного стационара.
Разработаны и внедрены в практику новый способ и устройство для дистального блокирования интрамедуллярных стержней для остеосинтеза ПДКК (патент РФ №2253397 от 22.06.2004), новое устройство для межфрагментарной компрессии диафизарных переломов в аппарате внешней фиксации (патент РФ №2193367 от 12.01.2001) и новый способ регионарной анестезии нижней конечности (патент РФ № 2197282 от 12.01.2001).
Разработаны научно-обоснованные рекомендации по повышению эффективности лечения пострадавших с ПДКК в условиях городского многопрофильного стационара современного российского мегаполиса, касающиеся оптимизации организации деятельности лечебного учреждения, определения оптимального объема специализированной медицинской помощи для различных категорий пациентов, выбора наиболее адекватной методики хирургического лечения, а также вопросов медицинской реабилитации и восстановительного лечения.
Разработана дифференцированная схема расчетов себестоимости хирургических операций для традиционного и малоинвазивного внутреннего остеосинтеза переломов костей голени различных локализаций, а также научно-обоснованные рекомендации для разработки медико-экономических стандартов оказания специализированной медицинской помощи таким пациентам в условиях городского многопрофильного стационара.
Практическая значимость работы
Проведенный анализ сложившейся в последние годы системы оказания медицинской помощи пострадавшим с ПДКК в условиях крупного городского многопрофильного стационара создает основы для осуществления многофакторной оценки ее экономической эффективности, а также оптимизации
организации и управления деятельностью лечебных учреждений соответствующего профиля.
Полученные объективные данные о структуре контингента пострадавших с ПДКК, поступающих на лечение в городские многопрофильные стационары, будут способствовать оптимизации деятельности различных звеньев медицинской службы современных российских мегаполисов в плане совершенствования диагностики, медицинской сортировки, а также оказания амбулаторной помощи таким пациентам.
Результаты комплексного детального анализа повреждений у пострадавших с ПДКК, поступающих на стационарное лечение в крупные многопрофильные больницы современных российских мегаполисов позволяют определить наиболее часто встречающиеся, а также наиболее сложные варианты рассматриваемой патологии, с которыми приходится сталкиваться специалистам таких учреждений.
Разработанные частные лечебные методики и устройства повышают эффективность процесса лечения пострадавших с ПДКК в условиях городских многопрофильных стационаров и способствуют улучшению его результатов.
Полученные результаты использования различных лечебных подходов и методик лечения пациентов с ПДКК дают возможность выбора оптимальных и допустимых вариантов лечебной тактики и способов фиксации отломков применительно к условиям городских многопрофильных стационаров.
Использование разработанных рекомендаций по совершенствованию неотложной специализированной медицинской помощи, а также планового лечения пострадавших с различными вариантами ПДКК в травматолого-ор-топедических отделениях городских многопрофильных лечебных учреждений позволяют оптимизировать процесс лечения и улучшить его результаты.
Разработанные классификатор и типовые алгоритмы расчета себестоимости оперативных пособий при переломах костей голени, а также результа-
ты анализа медико-экономической составляющей хирургического лечения обеспечивают возможности для обоснования тарифов на оказание специализированной медицинской помощи таким пострадавшим и создают условия для стандартизации лечебного процесса.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
На протяжении последнего десятилетия происходило прогрессивное увеличение абсолютного количества амбулаторных и стационарных больных с травмами, поступающих на лечение в городские многопрофильные стационары. Эти изменения сопровождались непропорционально большим повышением доли пострадавших с ПДКК как среди госпитализированных больных, так и среди пациентов, медицинская помощь которым была оказана амбулаторно в условиях приемного отделения.
-
Изменения структуры травматической патологии у пострадавших с ПДКК, поступающих в многопрофильные стационары современных российских мегаполисов для специализированного лечения, заключались в увеличении доли пациентов с множественными и сочетанными травмами, повышении тяжести политравм, увеличении как общей доли открытых ПДКК, так и возрастании степени повреждения мягких тканей конечностей, а также в снижении доли диафизарных и соответствующем повышении доли метаэпи-физарных переломов, которое происходило, прежде всего, за счет внутрисуставных травм с возрастанием количества оскольчатых и многооскольчатых повреждений.
-
Значительное увеличение хирургической активности в отношении ПДКК было связано не только с возрастанием величины и изменением структуры входящего потока таких пострадавших. При этом тенденция сокращения сроков стационарного лечения была лишь отчасти обусловлена повышением доли прооперированных больных, что указывает на наличие дополнительных факторов, оказывающих влияние на формирование и функционирование системы лечения пациентов рассматриваемой категории в уело-
виях городских многопрофильных стационаров современных российских мегаполисов.
-
В настоящее время можно говорить о начале формирования системы оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПДКК в многопрофильных стационарах крупных городов нашей страны. Этот процесс происходит в соответствии с общемировыми тенденциями развития остеосинтеза, что, прежде всего, нашло свое выражение в статистически значимом увеличении доли внутренней фиксации в структуре способов хирургического лечения ПДКК, лидирующие позиции в которой начали занимать современные технологии внутреннего малоинвазивного остеосинтеза.
-
Основными причинами, ограничивающими не только широкое, но и эффективное использование методик малоинвазивного внутреннего остеосинтеза ПДКК в практической деятельности травматологических отделений городских многопрофильных стационаров современных российских мегаполисов являются необходимость точного соблюдения технологий его выполнения, использования дорогостоящих имплантатов и оборудования, а также более высокой по уровню и большей по длительности подготовки специалистов.
-
Несмотря на наличие целого ряда неблагоприятных факторов, влияющих на качество оказания специализированной травматологической помощи пострадавшим с ПДКК в условиях городского многопрофильного стационара, существующий в настоящее время огромный спектр методик внутреннего остеосинтеза таких переломов и имплантатов для их осуществления обеспечивает широкие возможности для варьирования характером и содержанием лечебных мероприятий, не приводя при этом к значительному снижению их эффективности и выраженному ухудшению отдаленных результатов.
-
Медико-экономические стандарты хирургического лечения пострадавших с ПДКК, используемые в настоящее время в городских многопро-
фильных лечебных учреждениях, характеризуются необоснованной универсальностью и не соответствуют современному уровню развития технологий внутреннего остеосинтеза. В этой связи целесообразна разработка новых медико-экономических стандартов хирургического лечения таких пациентов, основанных как на использовании традиционного, так и малоинвазивного внутреннего остеосинтеза.
Апробация и реализация результатов исследования Результаты исследования отражены в 38 печатных работах, в том числе в 13 статьях в рецензируемых научных журналах, входящих в список ВАК РФ. Получено 3 патента РФ на изобретения. Сделано 18 докладов на научно-практических конференциях различного уровня, в том числе на юбилейной конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы (Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии» (Санкт-Петербург, 2006); III и V научно-практических конференциях «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009, 2011); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012); 1233 заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2012), а также российских и зарубежных конференциях, проведенных под эгидой АО-травма (Ассоциации Остеосинтеза).
Результаты диссертационного исследования применяются в практической деятельности ГБУЗ «Александровская больница» (г. Санкт-Петербург), ГБУЗ «Больница Святой преподобномученицы Елизаветы» (г. Санкт-Петербург), СПб ГБУЗ «Городская Николаевская больница» (г. Санкт-Петербург), ГБУЗ Астраханской области Александро-Мариинской областной клинической больнице (г. Астрахань). Они используются при обучении интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих подготовку и переподготовку по программам последипломного и дополнительного образования в РНИИТО имени Р.Р.Вредена (г. Санкт-Петербург), ГБОУ ВПО
«Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова», а также в процессе обучения врачей-травматологов на базовых и продвинутых курсах АО, проводящихся на территории Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Использование методик внешнего остеосинтеза при лечении пострадавших с переломами длинных костей конечностей
По данным литературных источников, переломам длинных костей конечностей принадлежит одно из ведущих мест в структуре современного травматизма. Общая доля подобных повреждений среди всех травм опорно-двигательного аппарата варьирует от 21,4% до 38,7%. При этом переломы бедренной кости отмечают у 17,1% - 36,9% пострадавших, болынеберцовой - у 32,4% - 47,5%, плечевой - у 8,3% до 15,7% (Демьянов В.М., 1981; Фаддеев Д.И., 1997; Черкес-Заде Д.И.с соавт., 1998; Барабаш Ю.А., 2001; Орлов А.Н., 2002; Theodoratos G. et al., 2001). В общей структуре ПДКК преобладают закрытые повреждения (72,4% - 90,6%); открытые травмы встречаются значительно реже и в целом составляют от 9,1% - 25,1% наблюдений (Каштан А.В.,1979; Ткаченко С.С. и соавт., 1992; Хомутов В.П., Котов В.И., 1999; Зырянова Т.Д. и соавт., 2000). Обстоятельствами возникновения ПДКК чаще всего являются падения с высоты (38,5% - 46,9%), автомобильные и мотоциклетные аварии (16,7% - 24,3% и 3,5% - 5,6% соответственно), а также внешние сдавления массивными грузами (15,9% - 26,2%) (Баскевич М.Я. и соавт., 1989; Lohiya G.S. et al., 1999; Scherl S.A. et al., 2000; Althausen P.L., Hak D.J., 2002).
Переломы длинных костей конечностей в 20,7% - 42,7% случаев являются компонентом тяжелых множественных и сочетанных травм (Гума-ненко Е.К., 1991, 1992; Кривенко С.Н. и соавт., 1991; Aufmkolk М. и соавт., 1998; Qi X. и соавт. 2006). В структуре ПДКК у таких пострадавших высока доля открытых переломов, достигающая уровня в 21,4% - 48,9% (Абрамян Г.Г. и соавт., 1988; Кривенко С.Н., 2001; Бялик Е.И., 2004). Среди подобных повреждений наиболее часто встречаются переломы костей голени (54,7% 20 78,0%)). Частота переломов других сегментов значительно ниже и составляет 11,8% - 16,1%) для бедренной, 8,2%о - 10,7%о для плечевой кости и 9,5% -12,1%о для костей предплечья (Фаддеев Д.И., 1997; Иванов П.А., 2009). При этом для переломов длинных костей конечностей на фоне политравм характерна высокая доля открытых околосуставных и внутрисуставных повреждений, достигающая 10% (Каллаев И.О., 1999; Лядова М.В. и соавт., 2003). У 21,6%) - 52,5% таких больных диагностируют открытые переломы длинных костей, образующих коленный сустав (Литвина Е.А. и соавт., 2005; Ги-лев Я.Х. и соавт., 2007).
Среди повреждений диафиза длинных костей конечностей отечественные авторы выделяют поперечные переломы (16,2%) - 28,2% ), косые и винтообразные переломы (5,8%о - 19,6%), оскольчатые переломы (41,3%) -67,6%о) и фрагментарные переломы (6,4%о - 10,9%) (Фаддеев Д.И., 1997). При этом оскольчатые переломы чаще всего встречаются у пострадавших с травмами костей голени (50% - 70,2%о) и бедренной кости (45 - 48% ). Доля таких повреждений у пациентов с переломами плечевой кости и костей предплечья несколько ниже и составляет от 26,7%) до 34,8% (Ефимов В.Н., 1974; Трубников В.Ф. и соавт., 1980). Зарубежные авторы приводят распределение подобных травм по классификации АО и указывают, что доля диа-физарных ПДКК типа А варьирует от 20,8% до 48,1%, типа В - от 38,5% до 41,6% и типа С - от 13,4% до 37,5% (Krettek С. et al., 1997; Bonnevialle P. et al., 1998; MacKenzie E.J. et al., 2006).
Абсолютными показаниями для хирургического лечения традиционно считаются внутрисуставные ПДКК со смещением отломков; переломы, сочетающиеся с повреждением магистральных кровеносных сосудов конечностей; переломы, закрытая репозиция которых оказалась безуспешной либо произошло вторичное смещение отломков; патологические переломы на фоне опухолевого процесса или остеопороза; ПДКК у больных, для которых нежелателен длительный постельный режим (Allgower М., et al., 1969, 1973; Banovetz J.M. et al., 1996; Hoenig J.F. et al., 1997; Pippow A. et al., 2002).
В нашей стране на рубеже XX-XXI веков различные методики хирургического лечения ПДКК использовали более чем у 80% пострадавших. При этом в рамках мероприятий неотложной помощи и в остром посттравматическом периоде у 32,7% - 39,3% больных выполняли хирургическую фиксацию отломков внешними аппаратами (Челяпов В.И., 1996; Файн A.M., 1998; Бялик Е.И. и соавт., 2002). Выполнение внутреннего остеосинтеза ПДКК большинство авторов считало возможным лишь после полной стабилизации общего состояния пострадавших и восстановления показателей гомеостаза. В таких случаях интрамедуллярный остеосинтез гвоздями без блокирования применяли у 28,7% - 37,4% больных, накостный остеосинтез пластинами - у 31,7% - 40,5%. В 32,7% - 39,3% случаев в качестве окончательного метода фиксации отломков использовали внешний остеосинтез (Сувалян А.Г., Фур-дюк В.В., 1983; Болбатаев К.Н., 1987; Суханов Г.А., 1989; Фаддеев Д.И., 1989).
Первое десятилетие XXI века ознаменовалось для отечественной травматологии и ортопедии бурным распространением методик интра- и экстрамедуллярного внутреннего малоинвазивного остеосинтеза. Однако применительно к условиям современной России провести адекватную оценку спектра лечебных методик, используемых при оказании медицинской помощи пострадавшим с ПДКК представляется достаточно сложным, поскольку в научной литературе такая информация приводится лишь для отдельных крупных специализированных медицинских центров (Пичхадзе И.М., 2001; Лазарев А.Ф. и соавт. 2006; Соколов В.А. и соавт., 2005, 2006).
Методы статистической обработки полученных данных
Анализ данных таблиц 11 и 12 показывает, что в рассматриваемый период в целом происходило увеличение количества как амбулаторных, так и госпитализированных больных с «амбулаторными» ПДКК. Исключение составили пострадавшие с переломами проксимального отдела плечевой кости, удельный вес которых в общей структуре амбулаторных больных несколько снизился. Из этого следует, что увеличение количества амбулаторных больных в общей структуре входящего потока пострадавших с рассматриваемыми вариантами ПДКК, нельзя объяснить лишь повышением эффективности и качества деятельности персонала травматологической службы больницы по лечению пациентов с т.н. «амбулаторной» травмой. Напротив, проведенный анализ убедительно свидетельствует также и о наличии четкой тенденции к возрастанию доли госпитализированных больных с аналогичными типами ПДКК.
В результате проведенного корреляционного анализа было установлено, что увеличение общего количества пострадавших с т.н. «амбулаторными» ПДКК в большей степени обусловливало повышение доли больных данной категории, которые получили «амбулаторную» специализированную медицинскую помощь в приемном отделении городского многопрофильного стационара (табл. 13).
При этом умеренные прямые статистически значимые корреляционные связи (р 0,05) были выявлены лишь в отношении переломов дистального отдела костей предплечья, которые считаются наиболее распространенным вариантом ПДКК, успешное лечение которых может осуществляться в амбулаторных травматологических учреждениях и подразделениях. Исходя из вышеприведенных аргументов можно сделать вывод, что повышение числа больных с «амбулаторными» ПДКК, поступающих в городской многопрофильный стационар, может быть обусловлено как увеличением абсолютного количества таких травм среди населения Санкт-Петербурга, так и недостаточной эффективностью работы амбулаторного звена травматологической службы и подразделений скорой медицинской помощи. Также при рассмотрении вопроса обращаемости стоит учитывать существенные изменения нормативной базы последнего десятилетия, допускающие свободное обращение пациента за медицинской помощью в то лечебное учреждение, которое он сам выберет. При этом лечебное учреждение, находящееся в муниципальном подчинении, как правило, не имеет права отказать обратившемуся за медицинской помощью пациенту. 3.2. Общая структура и динамика изменения контингента пострадавших с переломами длинных костей конечностей, поступающих на стационарное лечение
По данным статистических отчетов за период с 2001 по 2008 гг. среди больных, поступивших на стационарное лечение, имела место устойчивая тенденция к увеличению общей доли повреждений скелета в структуре травм с 56,6% до 65% (табл. 14).
Доля ПДКК в структуре всех переломов варьировала незначительно (от 68,8% до 73,1%). С другой стороны наблюдалась устойчивая тенденция по увеличению доли ПДКК в общей структуре травм (с 36,3% до 47,2%), что свидетельствует об увеличении количества тяжелых травм, к которым относятся переломы костей в целом, и костей конечностей в частности. Данные о распределении пострадавших с ПДКК по полу представлены в таблице 15.
Анализ возрастной структуры пострадавших за рассматриваемый период свидетельствует, что среди травмированных преобладали лица в возрасте от 20 до 29 лет (от 22,0% до 25,6%). Несколько ниже доля ПДКК была у больных возрастных групп от 30 до 39 лет и от 40 до 49 лет (табл. 16).
В структуре обстоятельств возникновения ПДКК во все анализируемые годы преобладали транспортные и бытовые травмы (табл. 17). Их удельный вес постоянно изменялся с увеличением доли транспортных травм (с 35,0% до 53,4%) и пропорциональным снижением доли бытовых (с 52,1% до 23,6%). В то же время число уличных травм возросло почти в два раза. Однако при анализе следует учитывать условность границы, разделяющей все эти понятия. Поскольку место и обстоятельства травмы в медицинской документации фиксируется со слов пациента и в случае, если травма не носит криминальный характер, у персонала нет причин и возможности для выяснения и уточнения особой разницы между понятиями. К тому же и уличная и транспортная травма вполне могут быть бытовыми травмами, т.е. не связанными с работой (непроизводственные) .
Общий анализ основных статистических показателей стационарного лечения пострадавших с переломами длинных костей конечностей
Выявленная тенденция по увеличению тяжести травм в некоторой степени подтверждается и данными анализа тяжести политравм по шкале ISS, который выявил снижение доли лиц с легкими политравмами (с 34,9% до 30,8%; р = 0,552) на фоне одновременного повышения количества пострадавших с тяжелыми (с 22,1% до 26,2%; р = 0,512) и крайне тяжелыми (с 12,8% до 14,0%; р = 0,804) повреждениями. Сравнительный анализ структуры политравм выявил некоторые изменения, касающиеся локализации и характера ведущего повреждения. Так, для пострадавших основной группы было характерно увеличение частоты тяжелых травм головы (с 11,6% до 14,0%; р = 0,623) и тяжелых соче-танных травм опорно-двигательной системы (с 20,9% до 24,3%; р = 0,579). С другой стороны, на фоне этих изменений происходило снижение количества пострадавших с политравмами без ведущего повреждения (с 34,9% до 30,8%; р = 0,552).
Одним из проявлений увеличения тяжести травматической патологии конечностей явилось повышение доли пострадавших, получивших открытые ПДКК. При этом количество пострадавших с открытыми ПДКК в целом возросло с 10,2% до 13,1% (р = 0,068). Подобная тенденция была характерна для всех категорий пострадавших, однако наибольшие сдвиги произошли у пациентов с множественными (с 12,2% до 17,2%; р = 0,47) и сочетанными (с 18,9% до 24,5%; р = 0,538) повреждениями. Для больных с изолированными травмами значение данного показателя изменилось с 9,6% до 12,0% (р = 0,148). Увеличение доли открытых повреждений в структуре ПДКК также сопровождалось повышением их тяжести. Это выражалось в уменьшении количества травм, сопровождающихся минимальным повреждением мягких тканей (с 47,7% до 44,7%; р = 0,672) и повышением частот возникновения всех остальных типов открытых переломов, характеризующихся более обширными и прогрессивно возрастающими по тяжести повреждениями мягких тканей.
Распределение ПДКК по локализации с точки зрения частот повреждения отдельных частей верхних и нижних конечностей у пострадавших основной и контрольной групп было практически идентичным. При этом в обеих группах преобладали переломы костей голени (в среднем - 36,2%), реже имели место переломы бедренной кости (в среднем - 23,7%), переломы костей предплечья (в среднем - 21,7%) и плечевой кости (в среднем - 18,4%). В то же время, с позиции наличия или отсутствия сопутствующих повреждений мягких тканей распределение ПДКК по сегментам конечностей в рассматриваемых группах было различным, но при этом характеризовалось общей тенденцией незначительного снижения доли закрытых переломов. Так, для переломов плечевой кости значение данного показателя уменьшилось с 92,4% до 91,4% (р = 0,757), для переломов костей предплечья - с 92,5% до 91,1% (р = 0,638), для переломов бедренной кости - с 94,6% до 92,8% (р = 0, 463), для переломов костей голени - с 83,5% до 78,7% (р = 0,119).
Однако наиболее существенные изменения структуры травм у пострадавших, поступивших в городские многопрофильные стационары и нуждавшихся в хирургическом лечении ПДКК, произошли в отношении распределения повреждений по сегментам костей. Изменения коснулись как общей, так и частной структуры рассматриваемой патологии. Так, было выявлено довольно значительное, статистически значимое снижение доли диа-физарных ПДКК (с 43,0% до 34,8%) с одновременным повышением доли метазпифизарных повреждений (с 57,0% до 65,2%; р = 0,0004). Уменьшение частот возникновения диафизарных переломов в общей структуре травм рассматриваемой категории коснулось всех отделов конечностей и составило для плечевой кости 8,2% - 6,0% (р = 0,077); для костей предплечья - 8,9% - 7,1% (р = 0,18); для бедренной кости - 9,8% - 8,4% (р = 0,3); для больше-берцовой кости - 16,1% - 13,3% (р = 0,09). Применительно к метаэпифизар-ным ПДКК в наибольшей степени изменилась частота переломов проксимального сегмента плечевой кости, для которых были выявлены статистически значимые различия (с 7,1% до 9,9%; р = 0,042), дистального сегмента костей предплечья (с 6,9%) до 9,2%; р = 0,08), и статистически незначимые для проксимального сегмента бедренной кости (с 8,8%) до 10,1%; р = 0,347), дистального сегмента болынеберцовой кости (с 5,4% до 6,0%; р = 0,572) и лодыжек (с 7,5% до 9,5%; р = 0,128).
В структуре повреждений каждого из сегментов длинных костей конечностей распределение переломов по типам в соответствии с универсальной классификацией АО в целом осталось неизменным, с преобладанием простых переломов диафиза и околосуставных переломов проксимальных и ди-стальных сегментов костей (типа А). Лишь в структуре травм лодыжек и проксимального сегмента болынеберцовой кости постоянно превалировали переломы типа В, а дистального сегмента костей предплечья - переломы типа С. Однако, у пострадавших основной группы произошло изменение структуры травм дистально сегмента бедренной кости, среди которых на первое место вышли переломы типа С.
В общей структуре повреждений диафиза длинных костей верхних конечностей произошло снижение доли оскольчатых переломов (типа В и С) с 46,6% до 44,0% (р = 0,673), в то время как на нижней конечности имела место обратная тенденция с увеличением данных показателей с 47,7% до 50,3% (р = 0,61). Увеличение доли простых диафизарных переломов костей верхних конечностей (типа А) в наибольшей степени произошло для костей предплечья (с 52,6% до 57,1%; р = 0,595). В отношении простых переломов костей нижней конечности имело место уменьшение значений данного показателя для бедренной кости с 51,2% до 48,6%) (р = 0,75), для болынеберцовой кости - с 52,9% до 50,4% (р = 0,694).
Стационарное лечение пострадавших с переломами длинных костей конечностей основной группы
Принцип целесообразности следует использовать и у больных, возможности которых в плане социальной реабилитации и реадаптации значительно ограничены. К этой категории пациентов, в первую очередь, относятся лица пожилого и старческого возраста, а также пострадавшие с сопутствующими общесоматическими заболеваниями, характеризующимися значительным риском декомпенсации и требующими постоянного проведения соответствующего лечения.
К факторам «проводимого лечения» были отнесены свойства и технологические особенности выполнения, прежде всего, различных методик остеосинтеза ПДКК, присущие данным методикам как таковым. При этом спектр этих факторов по праву можно считать наиболее обширным из всех остальных, поскольку сюда относится целый ряд параметров, характеризующих травматичность хирургических методик, их биологическую и биомеханическую обоснованность, технологические сложности и время выполнения, необходимость использования специального оборудования и инструментария, а также стоимость конструкций и их доступность на отечественном рынке.
В зависимости от величины дополнительной хирургической травмы, среди всех существующих в настоящее время методик внутреннего остеосинтеза ПДКК выделяют традиционный остеосинтез, остеосинтез из ограниченных хирургических доступов и малоинвазинвый (или минимально инвазивный) остеосинтез. Традиционный остеосинтез включает в себя методики накостного и интрамедуллярного остеосинтеза, выполняемые с использованием обширных хирургических доступов к костям конечностей. Внутренний остеосинтез из ограниченных хирургических доступов характеризуется использованием стандартных доступов к костям конечностей, как правило, с обнажениєм места перелома, частичным нарушением васкуляризации костных отломков и открытой их репозицией. Однако, в отличие от традиционных методик внутренней фиксации, некоторые этапы оперативного вмешательства (проведение винтов) выполняются из небольших разрезов или проколов кожи и мягких тканей. Для реализации данных методик в основном используются те же металлоконструкции, что и при традиционном внутреннем остеосинте-зе. К данной группе относят фиксацию переломов длинных костей конечностей пластинами типа DCP, LC-DCP, пластинами с угловой стабильностью и динамическими системами (DHS, DCS). Малоинвазивный внутренний остео-синтез выполняется из ограниченных разрезов и (или) проколов кожи и мягких тканей, предполагает закрытую репозицию отломков и, преимущественно, закрытое проведение и установку фиксаторов в тканях поврежденного сегмента с минимальным нарушением кровоснабжения костных отломков и сохранением источников остеорепарации. Кроме того, данные методики ос-теосинтеза направлены также и на создание оптимальных биомеханических условий для консолидации перелома. По этим причинам методики малоинва-зивного остеосинтеза требуют использования не только специальных металлоконструкций, но и инструментов для их установки, а также специального рентгеновского оборудования. К малоинвазивным технологиям внутренней фиксации можно отнести остеосинтез интрамедуллярными гвоздями с блокированием, остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов, а также канюлированными винтами (Дыдыкин А.В., 2007).
Технологии традиционного внутреннего остеосинтеза сами по себе характеризуются достаточно высокой интраоперационной травматизацией тканей поврежденной конечности. Причем это имеет место даже при «классическом» исполнении методик с четким соблюдением всех этапов операции. Поэтому дополнительная травматизация мягких тканей и костных отломков, вызванная грубым обращением с ними по причине недостаточно отработанной хирургической техники или дефицита времени, отведенного для выполнения операции, сопровождается значительным возрастанием риска развития местных инфекционных осложнений и нарушений процессов консолидации отломков.
Биомеханические принципы традиционного внутреннего остеосинтеза в сочетании с конструктивными особенностями фиксаторов (плотное прилегание пластины к кости) также способствуют нарушению кровоснабжения костных отломков. При этом методики традиционной внутренней фиксации также не во всех случаях обеспечивают достаточный уровень стабильности, необходимый для проведения раннего активного восстановительного лечения, социальной реабилитации и реадаптации пострадавших, но и в ряде случаев даже требуют дополнительной внешней иммобилизации конечности в послеоперационном периоде. Поэтому и в биомеханическом аспекте необходимо четкое соблюдение технологии выполнения данного способа фиксации, поскольку технологические погрешности (малое количество винтов, недостаточное моделирование имплантатов, нарушение техники проведения стягивающих винтов) могут в еще большей степени снизить исходно невысокий уровень стабильности фиксации.
Однако с другой стороны, анализируя возможности использования методик традиционного внутреннего остеосинтеза для лечения пострадавших с ПДКК, следует выделить и целый ряд их качеств, которые в рассматриваемых условиях приобретают несомненно позитивное значение. К ним относятся, во-первых, относительная простота выполнения и легкая воспроизводимость большинства таких методик, отсутствие сложностей обучения им врачебного персонала. Во-вторых, при таких операциях существует возможность выполнения точной анатомичной репозиции отломков (что особенно важно для пострадавших с около- и внутрисуставными переломами) и, актуальная для недостаточно опытных специалистов, возможность визуальной оценки качества сопоставления и стабильности соединения отломков.
