Введение к работе
Актуальность темы
Шейная позвоночно-спинальная травма характеризуется тяжелой инвалидизацией больных, огромной медицинской и социально-экономической значимостью, так как данная категория пациентов представлена в основном людьми молодого и трудоспособного возраста, чья жизнь порой зависит от постороннего ухода, а их лечение и реабилитация длительны и дорогостоящи. Реабилитация пациентов с последствиями травм шейного отдела спинного мозга - сложная и многоплановая задача.
К числу многочисленных проблем у больных с последствиями повреждений шейного отдела спинного мозга принадлежит нарушение функций верхней конечности и кисти, выраженность которого зависит от уровня позвоночно-спинальной травмы и определяет степень физической недееспособности. Максимум функциональных выпадений наблюдается при осложненной травме С5-С6 позвонков. Как правило, такие пациенты прикованы к постели, не могут самостоятельно передвигаться в кресле-каталке, обслуживать себя, и жизнь их полностью зависит от постороннего ухода. Восстановление элементарных функций верхней конечности позволяет им самостоятельно обслуживать себя, дает определенную степень независимости от посторонней помощи, что, в конечном счёте, улучшает качество жизни.
Реконструктивная хирургия верхней конечности при тетраплегии имеет относительно короткую историю. Активное её развитие началось за рубежом с середины XX века, когда встал вопрос об улучшении качества жизни пациентов с последствиями травм шейного отдела спинного мозга, и назрела необходимость их более полной медико-социальной реабилитации. К решению проблемы активно подключились кистевые хирурги во всем мире, и в настоящее время за рубежом реконструктивная хирургия верхней конечности при тетраплегии в силу своей специфики выделилась в отдельный раздел хирургии кисти и стала неотъемлемой частью
4 реабилитации больных с последствиями повреждений шейного отдела спинного мозга.
В нашей стране должного внимания состоянию верхней конечности и кисти у пациентов с тетраплегией не уделялось, и хирургическая реконструкция их функций пока не заняла должного места в системе реабилитации больных с последствиями травм шейного отдела спинного мозга.
Цель исследования
Целью исследования явилась разработка комплексной научно-обоснованной программы хирургического восстановления возможных жизненно необходимых двигательных функций верхней конечности у больных с последствиями повреждений спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков.
Задачи исследования
Определить значение и возможности ортопедической коррекции нарушений функций верхней конечности, контрактур и деформаций в комплексной системе реабилитации больных с тетраплегией в результате повреждения спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков.
Определить оптимальную хирургическую тактику и методы ортопедической коррекции нарушений функций верхней конечности в зависимости от уровня повреждения спинного мозга, функционального состояния её мышц и суставов, а также с учётом необходимых для жизнедеятельности больных двигательных функций.
Изучить возможность одномоментной реализации у пациентов с тетраплегией различных ортопедических вмешательств в один этап.
4. Произвести анализ ближайших и отдалённых результатов лечения.
Научная новизна
С помощью клинических, электрофизиологических, лучевых методов диагностики у пациентов со спинальной травмой на уровне С5-С6 позвонков выявлена зависимость спастико-атрофического синдрома, контрактур и
5 деформаций суставов верхней конечности от уровня и протяженности зоны повреждения спинного мозга. С учетом неврологического уровня травмы спинного мозга, состояния мышц, наличия контрактур и деформаций суставов определены оптимальная тактика и методы ортопедической коррекции нарушений функции верхней конечности.
Восстановление активного разгибания предплечья у больных с полным параличом мышц предплечья и кисти осуществляли транспозицией задней порции дельтовидной мышцы на трёхглавую. При наличии функционирующей плечелучевой мышцы реконструкция разгибания в локтевом суставе выполнялась перемещением двуглавой мышцы плеча в позицию трёхглавой.
Впервые у пациентов с полным параличом мышц предплечья, кисти и при наличии выраженной спастики и ригидных сгибательных контрактур кисти и пальцев использована тенотомия сгибателей кисти и пальцев с одновременным тенодезом сгибателей пальцев. Это вмешательство позволяет восстановить амплитуду движений в лучезапястном суставе и воссоздать пассивные кистевые схваты, которые приводятся в действие разгибанием в локтевом суставе, супинацией предплечья, отведением и приведением плеча.
У больных с полным параличом мышц предплечья, кисти, но функционирующей плечелучевой мышцей первым этапом показана транспозиция этой мышцы на лучевые разгибатели кисти и одномоментный тенодез разгибателей пальцев. Это вмешательство позволяет восстановить активное разгибание кисти и разгибание пальцев при пассивном сгибании кисти. Тенодез сгибателей пальцев, позволяющий получить кистевые схваты, показан вторым этапом.
У пациентов с сохранившимся активным разгибанием кисти с целью воссоздания кистевых схватов показан одномоментный тенодез разгибателей и сгибателей пальцев.
При наличии активного сгибания кисти доказана необходимость перемещения лучевого сгибателя кисти на глубокие сгибатели пальцев.
Предложенная тактика и методы ортопедической коррекции нарушений функции верхней конечности у больных с высоким и средним типом тетраплегии позволили осуществить восстановление необходимых для жизнедеятельности больных двигательных функций и избежать ослабления или утраты сохранившихся функций. Впервые у пациентов с последствиями повреждений спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков осуществлена реализация различных ортопедических вмешательств в один этап, позволившая сократить сроки госпитализации и послеоперационной реабилитации больных с тетраплегией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Воссоздание у больных необходимых им как активных, так и пассивных двигательных функций возможно с помощью сухожильно-мышечных транспозиций, тенодезов и артродезов.
Предложенная тактика и методы ортопедической коррекции нарушений функции верхней конечности при верхнем и среднем типе тетраплегии отличают такие качества, как минимально короткие сроки реабилитации, малотравматичность и отсутствие функциональных потерь, что имеет огромное значение для данного контингента пациентов.
Практическая значимость
В данной работе представлен современный подход к реабилитации верхней конечности у больных с последствиями повреждений спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков, доказаны его эффективность и преимущество перед другими методами. Уточнён диагностический алгоритм обследования больных с позвоночно-спинальной травмой на уровне С5-С6 позвонков. Определено значение консервативного пред- и послеоперационного лечения. Данные проведенных исследований позволили объяснить формирование клинических проявлений тетраплегии на верхней конечности и в соответствии с этим планировать реконструктивные программы.
7 Оптимизация реконструктивных программ, предложенных нами для пациентов с верхним и средним типом тетраплегии, дала возможность сократить длительность пребывания в стационаре, сроки реабилитации, избежать ослабления или утраты сохранившихся функций верхней конечности, значительно повысив качество жизни пациентов.
Внедрение результатов исследования.
Практические рекомендации диссертационной работы по хирургической реконструкции функций верхней конечности у пациентов с последствиями травм спинного мозга на уровне С5-С6 позвонков внедрены в практику первого нейрохирургического отделения ГКБ №19 и отделения микрохирургии и травмы кисти ФГУ ПИТО им. Н.Н Приорова г. Москвы.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены на:
Второй научно-практической конференции общества "Спинной Мозг" (Москва, 28 октября 2003).
Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85 - летнему юбилею Института Травматологии и Ортопедии АМН Украины "Актуальные вопросы ортопедии и травматологии" (Киев, 19-21 июня, 2004).
Симпозиуме с международным участием "Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника" (Москва, ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, 13-14 октября 2004).
Объём и структура диссертации
Материал диссертации изложен на 120 листах машинописного текста, иллюстрирован 70 рисунками, содержит 21 таблицу. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 55 иностранных источников.
