Введение к работе
Актуальность проблемы. Широкая распространенность дегенеративных заболеваний позвоночника - 70% от всех спинальных больных (А.А.Гринь, С.С.Никитин, А.В.Басков, 2004), высокая первичная инвалидизация (41,1%) среди заболеваний опорно-двигательной системы ставят проблему лечения остеохондроза на одно из ведущих мест в структуре заболеваемости периферической нервной системы (А.А.Корж, 1994; К.И.Шапиро, 1993). При этом отмечается высокая заболеваемость наиболее трудоспособной категории населения. В частности, пациенты 30-40 летнего возраста составляют до 20% (К.Т.Месхи, 2003; Д.Л.Глухих, 2005; А.В.Крысов, А.К.Чертков, 2005). В США по поводу заболеваний поясничного отдела позвоночника к врачам ежегодно обращаются около 15 миллионов человек, и выполняется от 200000 до 500000 операций. На лечение этих пациентов расходуется до 16 млрд. долларов в год, причем, только на анестетики тратится около 1 млрд. долларов (S.Rucker, J.Budge, B.K.Bailey, 1994). Вопросами лечения дегенеративного поражения поясничного отдела позвоночника занимаются представители многих специальностей - ортопеды, нейрохирурги, невропатологи, мануальные терапевты, физиотерапевты. К сожалению, на настоящий момент не существует единого понимания данной патологии. Сторонники консервативного лечения зачастую затягивают момент своевременного обращения к хирургу, а последние не всегда правильно выбирают тактику оперативного лечения, что связано, скорее всего, с недостатком опыта и информационным дефицитом. Кроме того, среди сторонников консервативных методов лечения существует мнение о низкой эффективности хирургического вмешательства, чему способствует поспешное решение хирурга о необходимости проведения операции, а не недостатки той или иной методики.
До начала применения стабилизирующих конструкций задний спондилодез являлся главным методом, предупреждающим развитие нестабильности пораженного сегмента и рецидива грыжи диска. Этот метод позволил значительно улучшить результаты хирургического лечения дегенеративных
заболеваний поясничного отдела позвоночника, но не решил проблему возникновения синдрома «неудачно оперированного позвоночника» (Failed Back Surgery Syndrome - FBSS), возникающую по данным различных авторов в 3-20% случаев (Л.Д.Сак, 2001; Shulitz, 1999).
По данным H.Davis (1994), в США за период с 1979 по 2000 год количество декомпрессивных операций на поясничном отделе возросло на 65%, а случаев применения стабилизирующих устройств - на 60%. Между ортопедами и нейрохирургами до сих пор не решены вопросы о целесообразности спондилодеза после декомпрессивных операций на позвоночнике. В последнее время на фоне интеграции нейрохирургии и ортопедии в лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника с исходом в появление понятия спинальная хирургия изменился подход и к оперативной тактике. У большинства нейрохирургов изменилось отношение к вопросу стабилизации оперированного сегмента, появились работы о необходимости спондилодеза в целях предупреждения осложнений после дискэктомии, снижающей стабильность сегмента (А.Е.Симонович, 2005). При появлении новых возможностей верификации дегенеративных заболеваний изменился и подход к выбору объема оперативного вмешательства. Речь уже не идет только о дискэктомии. Поднимаются вопросы объема декомпрессии содержимого позвоночного канала, необходимости резекции межпозвонковых суставов, иссечения желтой связки, характере самой дискэктомии. Цель - улучшение результатов хирургического вмешательства.
Недостаточно изучены механизмы патогенеза остеохондроза, особенно вопросы иммунологии, воспалительных реакций, роли ишемического фактора в поддержании стойких радикулопатий и значения вегетативного компонента в патогенезе неврологических осложнений.
Таким образом, можно сказать, что путь к решению проблемы лечения остеохондроза лежит в дифференцированном подходе к выбору тактики с учетом патогенетических аспектов, данных комплексного обследования
пациента и оценки патологических изменений с выделением ведущей причины болевого синдрома или неврологического дефицита.
Цель исследования
Целью нашего исследования является изучение некоторых патогенетических аспектов при дегенеративном поражении поясничного отдела позвоночника, а также повышение эффективности оперативного лечения поясничного остеохондроза путем разработки показаний к хирургическому вмешательству с применением современных стабилизирующих систем.
Задачи исследования
-
Определить степень участия клеток иммунной системы в патогенезе дегенерации диска и изучить нейроиммунные процессы у больных с хроническим болевым синдромом при поясничном остеохондрозе.
-
Изучить микроциркуляцию спинно-мозгового корешка до и после дискэктомии и определить критерий прогнозирования корешкового болевого синдрома после операции.
-
Выявить взаимосвязь между интраоперационными данными оценки состояния пораженного корешка и регионарными особенностями вегетативной регуляции до и после дискэктомии у больных с остеохондрозом позвоночника.
-
Разработать показания к применению современных стабилизирующих систем на основании анализа результатов хирургического лечения больных поясничным остеохондрозом с применением различных методик.
5. Изучить динамику прогрессирования дегенеративных изменений в
сегментах, смежных с зоной спондилодеза, и на основе полученных данных
разработать показания к выбору хирургической тактики.
6. Изучить особенности неврологического статуса и результаты лечения
больных с поясничным остеохондрозом, осложненным неврологическими
расстройствами, и определить оптимальные сроки проведения оперативных
вмешательств.
Положения, выносимые на защиту
1. Реакция иммунной системы на дегенеративные процессы в диске
сопровождается привлечением филогенетически наиболее консервативной
своей части - врожденного иммунитета (макрофаги, NK-клетки); аутоантитела
к неиромедиаторам являются индикатором нарушений неироиммунных
взаимодействий, усиливающихся у больных вследствие психо-эмоционального
стресс-синдрома, проявляющегося при остром развитии болезни или при
обострении хронического болевого синдрома.
2. Лазерная допплеровская флоуметрия относится к объективным методам
контроля перфузии корешков до и после декомпрессивных дискэктомий;
сочетание ее с компьютерной термографией позволяет оценить состояние
вегетативной регуляции и тесно связанной с ней микроциркуляции тканей.
3. Выбор метода стабилизации сегмента после дискэктомий при
поясничном остеохондрозе должен основываться на комплексной оценке
состояния пораженного сегмента с учетом нестабильности, снижения высоты
межтелового пространства, дисплазии межпозвонковых суставов, а также
наличия у пациента избыточного веса.
4. Паретические синдромы при поясничном остеохондрозе - следствие
компрессионно-ишемических факторов. Своевременная диагностика
неврологических расстройств и безотлагательное хирургическое вмешательство
позволяют максимально восстановить нарушенные функции.
Научная новизна работы
Установлено, что участие иммунной системы в патогенезе дегенерации диска носит исключительно локальный характер.
Изучены нейроиммунные процессы у больных с хроническим болевым синдромом при поясничном остеохондрозе. При этом выявлена усиленная продукция аутоАТ к неиромедиаторам серотонину, катехоламинам, глутамату и ГАМК.
Установлено, что динамика показателя микроциркуляции корешка после декомпрессии является важным прогностическим критерием купирования боли после операции.
Доказано, что диагностика регионарного состояния вегетативной регуляции по данным термографической характеристики параметров ССВР целесообразна для оценки исходов поясничных дискэктомий и позволяет с помощью вегетативного тестирования объективизировать степень функционального восстановления по выраженности поддержания патологической афферентации.
На основании анализа результатов лечения обоснован выбор хирургической тактики с использованием различных методов стабилизации для лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника и определены показания к применению современных стабилизирующих систем в различных комбинациях. На основе анализа динамики неврологической симптоматики при поясничном остеохондрозе у пациентов с сенсорными, двигательными и радикуломиелоишемическими нарушениями показана возможность прогнозирования исходов оперативного лечения с учетом её выраженности и давности.
Практическая значимость работы
Доказана целесообразность применения лазерной допплеровской флоуметрии и компьютерной термографии в изучении микроциркуляции и вегетативных реакций при поясничном остеохондрозе. Полученные данные позволяют оценить базальный кровоток, регуляторные факторы, контролирующие микрогемодинамику, а также объективизировать степень функциональных расстройств, что важно с позиций выработки направлений их коррекции.
Проведенный анализ иммунных и нейроиммунных реакций способствует более глубокому пониманию патогенетических аспектов возникновения поясничного остеохондроза.
На основании анализа результатов лечения обоснован выбор хирургической тактики с использованием различных методов стабилизации для лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника и определены показания к применению современных стабилизирующих систем в различных комбинациях.
Полученные результаты хирургического лечения неврологически осложненных форм поясничного остеохондроза, позволили пересмотреть вопросы показаний и сроки проведения оперативных вмешательств.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в отделении патологии позвоночника ЦИТО им. Н.Н. Приорова, используются в педагогическом процессе на кафедре травматологии, ортопедии и реабилитации ГОУ ДПО и РМАПО Министерства здравоохранения и социального развития, а также на кафедре травматологии и ортопедии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертационной работы и публикации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 13-й научно-практической конференции SICOT (23-25 мая 2002г., г. Санкт-Петербург); на 5-й городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» (Москва, октябрь 2002г.); на международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, РУДН, 2003г.); на республиканской научно-практической конференции посвященной 20-летию Центра спинальной травмы ГУ БелНИИТО «Организация оказания нейротравматологической помощи при спинальной травме» (Минск, 4 июня 2004г.); на IV-й международной конференции SICOT/SIROT (Буенос-Айрес,
август, 2006г.); на научной конференции посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО «Хирургия позвоночника полный спектр».
Публикации По теме диссертации опубликовано 23 научных работы, из них 8 статей в республиканских журналах.
Получен патент на изобретение № 2325104 «Способ раннего прогнозирования выраженности корешкового болевого синдрома после дискэктомии».
Объем и структура работы
