Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 12
1.1 Анатомия тазового кольца 13
1.2 Биомеханика тазового кольца 17
1.3 Биомеханические аспекты повреждения тазового кольца 22
1.4 Методы лечения повреждений переднего полукольца таза при полифокальных повреждениях 28
Резюме 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
ГЛАВА 3. Значение внутритазовых структур в обеспечении интегральной функции таза (экспериментальное исследование) 51
ГЛАВА 4. Дифференцированный подход к оперативному лечению переднего полукольца таза при полифокальных повреждениях 58
4.1 Роль МРТ и УЗИ в предоперационном планировании . 61
4.2 Лечение пострадавших со стабильными повреждениями тазового кольца 79
4.3 Лечение нестабильных повреждений с односторонним нарушением целостности внутритазовых связок 92
4.4 Лечение нестабильных повреждений с двусторонним нарушением целостности внутритазовых связок 99
Резюме 110
ГЛАВА 5. Ошибки и осложнения 112
Резюме 117
Заключение 118
Выводы 123
Рекомендации для практического применения 124
Внедрение результатов исследования в практику 126
Указатель литературы 128
- Методы лечения повреждений переднего полукольца таза при полифокальных повреждениях
- Роль МРТ и УЗИ в предоперационном планировании
- Лечение нестабильных повреждений с односторонним нарушением целостности внутритазовых связок
- Лечение нестабильных повреждений с двусторонним нарушением целостности внутритазовых связок
Методы лечения повреждений переднего полукольца таза при полифокальных повреждениях
Для лечения переломов костей таза, как в прошлом, так и в настоящее время широко применяют консервативные методы лечения [21, 48, 53, 55, 58, 69, 86, 100, 133, 158, 207]. Сюда можно отнести репозицию и фиксацию, в которой используются следующие приемы и приспособления: одномоментное вправление с последующей фиксацией гипсовой повязкой или скелетным вытяжением, скелетное вытяжение, использование стягивающих приспособлений различных конструкций. Одномоментную репозицию применяют как самостоятельный метод лечения при переломах переднего полукольца таза, отводя одну или обе нижние конечности, согнутые в коленном и тазобедренных суставах, а так же при переломо-вывихах половины таза, проводя на первом этапе вправление - на ортопедическом столе или мануальное, с последующим удержанием костных фрагментов гипсовой повязкой или скелетным вытяжением. Более распространенным методом устранения вертикального смещения является скелетное вытяжение за нижнюю конечность на стороне повреждения. Для удержания таза в правильном положении предлагается проводить двустороннее скелетное вытяжение. Ряд авторов предлагают вытяжение по прямой так, чтобы была только вертикальная составляющая силы. Для непосредственного воздействия на смещенную половину таза используют скелетное вытяжение за крылья подвздошной кости. В частности, при смещении во фронтальной плоскости внутрь спицы с упором проводят через передне-верхние ости изнутри кнаружи, а при смещении кнаружи -снаружи внутрь. Для устранения смещения по ширине используют различные стягивающие устройства: гамак, тазовый бандаж, управляемый тазовый пояс. При акушерской травме - разрыве симфиза - используют аппарат для дозированной компрессии, тазовый упор и набедренно-тазовый пояс. Преимуществами консервативных методов лечения являются: достаточные репозиционные возможности, малая травматичность, относительная простота и доступность. Однако, такое лечение дает довольно высокий процент неэффективности - до 42% [28, 69. 285]. Основными недостатками консервативного метода являются отсутствие достаточной фиксации костных фрагментов, невозможность репонировать некоторые виды переломов, а также необходимость длительного постельного режима со значительным снижением мобильности больного. В тоже время консервативное лечение имеет свои перспективы. Усовершенствование его методик позволяет избежать неудовлетворительных и значительно повысить процент хороших результатов.
Это вид стабилизации применяется в основном при нестабильных повреждениях с нарушением непрерывности тазового кольца. Диапазон аппаратов, применяемых для фиксации таза, разнообразен - все их можно разделить на две группы: спицевые и стержневые. Среди спицевых аппаратов хочется отметить аппарат Илизарова. Спицы в этом случае проводят через подвздошные кости спереди назад и фиксируют их в двух дугах, образующих опоясывающую раму. Аппарат обладает высокими репозиционными возможностями и обеспечивает стабильную фиксацию. Недостатками лечения в аппарате являются необходимость проведения спиц через большой массив мягких тканей, а также громоздкость рамы, которая затрудняет остеосинтез и последующее ведение тяжелобольного с сочетанной травмой.
Существуют различные компоновки аппарата Илизарова для лечения повреждений таза. Используют вариант аппарата, состоящего из передней рамы, в которой штуцерами крепят спицы с опорными площадками, проводимые в противоположных направлениях через крылья подвздошных костей по две с каждой стороны. Другой вариант аппарата состоит из двух соединенных между собой колец, в которых фиксированы спицы, проведенные через передние верхние ости подвздошных костей. Однако, описанные последние две модели обладают очень ограниченными репозиционными возможностями и не обеспечивают стабильную фиксацию костных фрагментов и, следовательно, могут использоваться в исключительных случаях. Наиболее подходящими для фиксации губчатой кости подходят более массивные фиксаторы [2, 6, 8, 13, 16, 18, 23, 27, 29, 32, 41, 47, 51, 54, 60, 62, 64, 68, 69, 72, 73, 78, 91, 94, 103, 105, 110, 114, 126, 129, 131, 141, 142, 146, 147, 156, 167, 179, 180, 210, 217, 243, 248, 268, 298, 314,331].
В настоящее время предложено большое количество стержневых аппаратов, которые отличаются способом, направлением введения фиксаторов, их количеством и конструкцией рамы. Для введения стержней используют область передней верхней ости, как наиболее доступную, а также надвертлужную область, являющуюся наиболее массивной. Анализ стержневых аппаратов дан в работе Vecsei V. Используют в основном аппараты Гоффмана в различных компоновках [222]. Большие разногласия вызывает выбор варианта наружной конструкции. Многие исследователи используют одноплоскостную переднюю раму или трапецивидную раму с углом наклона к горизонтальной плоскости 70. Предложен ряд модификаций передней одноплоскостной рамы - треугольная, четырехугольная и шестиугольная, Mears D. и другие авторы использовали двойную переднюю раму. Основываясь на экспериментальных исследованиях, некоторые авторы утверждают, что одна передняя рама не обеспечивает стабильности заднего отдела таза. В связи с этим в ряде случаев используется опоясывающая рама типа Vidal.
Другим путем достижения необходимой стабильности является увеличение числа вводимых в кость стержней и введение их не только в область переднего отдела, но и в заднюю область крыльев подвздошной кости, а также усложнения наружной конструкции.
Роль МРТ и УЗИ в предоперационном планировании
Нами проведен анализ исходов лечения 84 человек с повреждением переднего и заднего полуколец таза. Основная масса пациентов - 73 человека — были прооперированы, остальные 11 лечились консервативно. Оперативное вмешательство было проведено в различные сроки с момента травмы. Всем пациентам проводилось обследование и медикаментозная терапия по общепринятой в отделении методике.
Оперативная коррекция переднего и заднего полуколец таза была произведена у 73 пациентов: при помощи реконструктивной пластины LCP - 8 пострадавших (9,5%), тазовой пластиной АО - 31 (36,9%), аппаратом наружной фиксации - 25 (29,8%), скобой с металлопамятью формы - 6 (7,1%), канюлированными винтами - 3 (3,6%) (таб. 5).
У 30 пациентов (35,7%) (таб. 1, 2 и 3) имелись дополнительные очаги повреждений, как костных структур, так и внутренних органов. Подход к тактике лечения таких пострадавших должен быть четко структурирован и конкретизирован.
Основная масса наших пациентов поступала в институт уже после стабилизации общего состояния и оперативного лечения внутренних органов. Некоторым пострадавшим на первом этапе госпитализации, были выполнены стабилизирующие операции с целью противошоковых мероприятий в остром периоде. Под нашим наблюдением были пациенты, поступившие в разные сроки после травмы. Всех пациентов в зависимости от сроков поступления мы разделили на 3 большие группы: до 2-х недель после травмы, от 2 до 8 недель и сроком больше 8 недель с посттравматическими деформациями (таб. 8). Основной причиной отсроченного поступления пациентов в институт являлось наличие повреждений внутренних органов, требующих срочных хирургических вмешательств. Как правило, симптоматика этих повреждений выступала на первый план и требовала срочного оперативного вмешательства, а лечение переломов костей скелета, в том числе и тазового кольца, производилась вторым этапом план. Лишь 7 пациентам были произведены стабилизирующие операции на костях таза с целью улучшения общего состояния пострадавших, после чего появилась возможность перевода в профильный институт для дальнейшего лечения. При возникновении осложнений в послеоперационном периоде все внимание лечащих врачей было направлено на их коррекцию, а наличие урологических и/или гинекологических осложнений требовало первоочередного лечения. При этом лечение, связанное со стабилизацией повреждений опорно-двигательного аппарата, откладывалось, в результате чего в травматологическое отделение пациенты поступали в сроки от 2 до 8 недель, часто с уже со сформировавшейся деформацией тазового кольца.
Благоприятным периодом для проведения восстановительного оперативного лечения являются первые две недели после травмы, а наиболее оптимальным - первые трое суток. Относительно благоприятным является выполнение оперативных вмешательств на тазовом кольце в период от 2 до 8 недель. Оно сопряжено с некоторыми трудностями: формирование первичной костной мозоли в зоне перелома или фиброзных спаек в области сочленений препятствующие адекватной репозиции, увеличение кровотечения при мобилизации и репозиции (таб. 10). Неблагоприятным периодом для проведения оперативного лечения повреждений таза, особенно в его задних отделах, является срок более 8 недель после травмы, так как за указанный период может произойти полноценная регенерация с порочным положением отломков или формирование патологического типа сращения (тугой ложный сустав), требующего открытой репозиции в заднем отделе, для полноценного восстановления переднего полукольца таза. Такие операции сопряжены с высоким риском кровотечения, которые могут оказаться фатальными без тщательной предоперационной подготовки, хорошего анестезиологического пособия и реинфузионной техники. Нами было установлено, что смещения, особенно в заднем отделе таза связаны с повреждениями внутритазовых связок (крестцово-остистых и крестцово-бугорных с одной или с обеих сторон). Локальное противодействие внешних нагрузок осуществляется в области сочленений (субинтегральная функция) и обеспечивается связками крестцово-подвздошного и лонного сочленений; в пределах подсистем - то есть переднего и заднего отделов тазового кольца. Взаимодействие на уровне синергизма подсистем, а именно между передним и задним полукольцами, осуществляется за счет фиброзно-мышечного комплекса тазового дна, представленного крестцово-остистыми и крестцово-бугорными связками, по две с каждой стороны, соединяющие лобковые кости и крестец. Следовательно, подсистемная стабилизация осуществляется четырьмя вышеуказанными связками следующим образом: крестцово-остистые связки противодействуют горизонтальному латеральному смещению половины таза с каждой стороны (локальное противодействие), крестцово-бугорные - вертикальному смещению половины таза (локальное противодействие). Общий комплекс внутритазовых связок (крестцово-остистые и крестцово-бугорные с каждой стороны) обеспечивают стабильное положение двух безымянных костей относительно друг друга и крестца. Взаимодействие всех вышеописанных структур в сочетании с мышечным комплексом обеспечивают системную стабилизацию тазового кольца в ответ на внешнее механическое воздействие как анатомического образования, так и единой биомеханической системы. В результате запредельного механического воздействия травмирующего агента происходит нарушение системы стабилизации на различных уровнях: переломы костей - локальная дестабилизация, разрывы сочленений - изолированные без смещения или с незначительным смещением — локальная дестабилизация, разрывы нескольких сочленений без смещения - полилокальная подсистемная дестабилизация, разрывы с горизонтальным смещением - подсистемная, вертикальным смещением -системная односторонняя, двусторонняя с вертикальным смещением заднего отдела - тотальная дестабилизация, двустороннее горизонтальное в заднем отделе - системная и другие комбинации.
Лечение нестабильных повреждений с односторонним нарушением целостности внутритазовых связок
Структура смертности пострадавших с различными формами локальных и сочетанных повреждений таза отрицательная за весь период наблюдения. Это свидетельствует о том, что предложенная нами тактика лечения больных с полифокальными и сочетанными повреждениями тазового кольца, является оптимальной при лечении таких пациентов. А макроструктурный анализ повреждений позволяет выбрать оптимальный для конкретной ситуации комплекс методов лечения, направленных на восстановление непрерывности тазового кольца в очагах повреждения костных структур, восстановление стабильности сочленений с последующей функциональной адаптацией к нагрузкам.
Таким образом, комплекс рентгенологических и МРТ признаков позволяет нам провести качественный анализ травматических очагов и выработать тактическую схему необходимой хирургической коррекции поврежденных структур для восстановления основной функции тазового кольца. Ранняя реабилитация (активизация, вертикализация, обучение ходьбе на костылях или ходунках в раннем послеоперационном периоде) позволяет получить положительные результаты у подавляющего числа пациентов при лечении повреждений тазового кольца.
Результаты нашего исследования свидетельствуют, о том что внутритазовый связочный аппарат играет значительную роль в стабилизации тазового кольца, обеспечивая необходимое сопротивление при внешнем силовом воздействии.
Опираясь на результаты исследования внутритазовых структур, можно четко представить характер повреждения (стабильный или нестабильный), определить структурные причины хронической нестабильности, правильно провести предоперационное планирование, уменьшив тем самым необоснованную металлоемкость оперативного вмешательства, или наоборот добавить системную стабилизацию аппаратами внешней фиксации по конкретным показаниям.
Оптимизация выбора тактики лечения с учетом стабильности повреждений и сроков, прошедших с момента травмы, ранняя активизация позволяет сократить сроки госпитализации и временной нетрудоспособности пострадавших, а так же снизить процент инвалидности. Все это имеет большое не только клиническое, но и социальное значение, так как основная масса пострадавших была трудоспособного возраста.Лечение полифокальных повреждений тазового кольца серьезная задача, требующая от ортопеда-травматолога системного подхода к этой проблеме. Необходимо учитывать множество нюансов, касающихся не только повреждений тазового кольца, но и других сегментов конечностей и внутренних органов. В начале изучения этой проблемы мы столкнулись с осложнениями, не повлиявшими на результат лечения у 2 пациентов. Среди причин последних можно выделить следующие, которые связанны с: - применением жесткой фиксации только переднего отдела таза при полифокальных повреждениях - 1 - нагноением в области фиксации с использованием лавсановой ленты - 1 Из числа оперированных в отделении пациентов осложнения наблюдались в основном у больных с тяжелыми посттравматическими деформациями. Для восстановления функций тазового кольца во всех случаях пришлось прибегнуть к повторному или дополнительному оперативному вмешательству, но в более поздние сроки после травмы. В одном случае отмечался перелом пластины АО при использовании общепринятой методики - фиксации переднего отдела таза пластиной, при полифокальных повреждениях тазового кольца без стабилизации заднего. Несмотря на то, что многие авторы говорят о достаточной фиксации только переднего полукольца без учета заднего (что верно при стабильных повреждениях) - при нестабильных смещениях, как было выявлено нами, фиксация только в области переднего отдела таза является недостаточной. Мы также считаем, что необходимо опираться на результаты нашего исследования при выборе фиксатора, то есть имплант (пластина) должен выдерживать нагрузку, превышающую 250-300 кг/см", кроме этого необходимо учитывать повреждения в области крестцово-подвздошного сочленения и крестца. Последние необходимо стабилизировать, в противном случае, произойдет перелом фиксатора, что приведет к смещению отломков и повторной операции. Следовательно, необходимо тщательно подбирать металлоконструкцию, будь то скоба с металлопамятью формы, короткая или длинная пластина, аппарат наружной фиксации, не забывая учитывать характер повреждения не только костного каркаса, но и связочного аппарата. Необходимо учитывать все очаги повреждения с последующей внутриочаговой фиксацией. Б о л ь н о й Г., 42 года. (И/б № 4426/01). Пациент получил травму на производстве (придавлен к стене автопогрузчиком). Поступил в отделение института спустя 5 дней после травмы с диагнозом: Разрыв лонного и правого крестцово-подвздошного сочленений. В отделении ЦИТО пациенту выполнено: открытая репозиция и фиксация лонного сочленения реконструктивной пластиной. Пагщент активизирован на вторые сутки после операции, обучен ходьбе. Через три месяца после операции выявлен перелом реконструктивной пластины, пациенту выполнена повторная операция: удаление металлоконструкции, реметаллодез лонного сочленения двумя реконструктивными пластинами. После операции пациент активизирован, обучен ходьбе при помощи костылей без опоры на правую нижнюю конечность.
Лечение нестабильных повреждений с двусторонним нарушением целостности внутритазовых связок
Лечение пострадавших с повреждением тазового кольца является актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Увеличение количества больных с подобной травмой за последние десятилетия обусловлено развитием современного транспорта и появлением других высокоэнергетических травмирующих факторов. Изолированные повреждения таза встречаются редко, чаще они сопровождаются множественными структурными нарушениями костей скелета и сочетанными повреждениями, сопровождающиеся кровопотерей и травматическим шоком.
Применение хирургических методов лечения на современном этапе, обеспечивает структурное восстановление травматических очагов, что способствует улучшению результатов лечения и в свою очередь снижает инвалидизацию пострадавших.
В настоящее время в нашей стране и за рубежом отмечается тенденция к увеличению объема оперативных методов лечения, погружного и наружного остеосинтеза, методика которых постоянно совершенствуется. Основной задачей при остеосинтезе остается -обеспечение обоснованной адекватной фиксации и снижение металлоемкости оперативного вмешательства.
Проведенное исследование посвящено разработке алгоритма диагностики повреждений костей, сочленений и связочного аппарата тазового кольца, возможности визуализации поврежденных структур, с последующей разработкой способов рационального остеосинтеза и металлодеза переднего полукольца таза с учетом уменьшения инвазивности операций, сохранения упруго-устойчивых свойств сочленений, а так же разработке и определению показаний к выбору метода фиксации с учетом особенностей травматических очагов.
Для реализации цели исследования были изучены клинические данные и результаты лечения 84 пациентов, с повреждением переднего и заднего полуколец таза.
В результате проведенных исследований был разработан способ визуализации поврежденных структур и алгоритм диагностики повреждения тазового кольца. На основании этого были определены показания к тому или иному способу фиксации тазового кольца с учетом сроков прошедших с момента травмы и степени стабильности поврежденного таза.
О роли внутритазовых связок, участвующих в формировании стабильности, как основной функции таза, говорят ряд испытаний на разрыв, как изолированного лонного сочленения, так и при сохраненном тазовом кольце со всеми его структурами. В результате нами было установлено, что прочность лонного сочленения при сохранных тазовых структурах больше в 13 раз, чем у изолированного лобкового симфиза.
Учитывая все полученные данные, мы выдели две основные группы повреждений тазового кольца стабильные и нестабильные, последние в свою очередь были подразделены по степени стабильности повреждений. В работе были использованы все имеющиеся на сегодняшний день методы лечения повреждений тазового кольца. Практически невозможно выделить какую-то одну методику лечения, как универсальную, подходящую для любого типа повреждения таза.
Восстановительное хирургическое лечение должно начинаться как можно раньше, после стабилизации общего состояния пострадавших, что является благоприятным условием с точки зрения структурного и функционального восстановления тазового кольца, а также способствует снижению риска развития гинекологических и урологических осложнений. Учитывая разный подход к лечению в разные сроки прошедшие после получения травмы, всех пациентов мы разделили на 3 группы: поступившие до 2 недель после травмы; от 2 до 8 недель, и поступившие после 8 недель.
Учитывая биомеханику таза вышеуказанная классификация позволяет четко определить показания к тому или иному методу лечения, адекватного определенному типу повреждения. Такой алгоритм подхода к лечению дает возможность получить достаточно хорошую анатомическую репозицию отломков, с последующей ранней активизацией и реабилитацией пациента, что приводит к улучшению результатов лечения и в свою очередь уменьшает сроки госпитализации.
Консервативное лечение было проведено у 11 пациентов, у всех этих пострадавших были стабильные повреждения таза с хорошим и удовлетворительным стоянием отломков. Оно было сопряжено с длительным постельным режимом, до 4-х недель, после чего появилась возможность ставить больных на костыли. Такой способ лечения изматывает пострадавших, без возможности активизироваться. Только в одном случае нам удалось вертикализировать пациента на 6-е сутки после травмы.
Оперативное лечение было произведено 36 пациентам, поступившим в срок до 2-х недель прошедших после травмы. При предоперационном планировании мы использовали все методики, имеющихся на сегодняшний день в травматологии и ортопедии методов фиксации. В каждом конкретном случае мы учитывали характер повреждения и число поврежденных структур. Определяли необходимость фиксации того или иного очага, так при повреждении по типу «закрытой книги» при вколоченных (фиксированных) переломах лонных и седалищных костей, мы производили артродез крестцово-подвздошного сустава или остеосинтез боковых масс крестца (при имеющемся смещении в последних структурах). В остром периоде мы проводили очаговую и системную стабилизацию в зависимости от тяжести повреждения структур тазового кольца. При полных повреждениях мягко-эластичных тканей и выраженного смещения мы выполняли внутриочаговую фиксацию во всех очагах.
У 15 пациентов, поступивших в срок от 2-х до 8-ми недель, прошедших после травмы, мы провели оперативное лечение с учетом характера повреждений тазового кольца и сроков, прошедших с момента травмы. В этом периоде у большинства пациентов с повреждением таза, была проведена очаговая стабилизация поврежденных сегментов тазового кольца с реконструкцией связочных структур лонного сочленения (аллопластика или ксенопластика связок).
В отдаленный период после травмы (более 8 недель), мы прооперировали 22 пациента, причем у части больных мы выполнили системную стабилизацию при помощи спице-стержневого аппарата. Это связано не только со степенью повреждения структур тазового кольца, но и сроком, прошедшим после травмы, что требовало дополнительной жесткой стабилизации таза в целом.
