Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблемы лечения пострадавших повреждениями таза при множественных и сочетанных повреждениях
Глава 2. Материал и методы исследования. 20
2.1 Характеристика клинического материала
2.2 Методы клинического, лучевого, инструментального обследования больных . 24
2.3 Оценка типа, тяжести повреждений таза и отдаленных результатов 27
Глава 3. Исходы сочетанных нестабильных повреждений таза . 33
3.1. Анатомо-функциональные исходы нестабильных переломов тазового кольца при политравме . 33
Глава 4. Тактика хирургического лечения сочетанных нестабильных повреждений таза при политравме .
4.1 Ортопедический damage контроль 46
4.2 Объемное моделирование патомеханики таз 47
4.3. Одно-, двух - этапная редукция тазового кольца . 55
Глава 5. Анализ ближайших и отдаленных результатов 60
5.1. Изучение биометрических показателей фаз опоры и ходьбы 66
Заключение 85
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список литературы 91
- Методы клинического, лучевого, инструментального обследования больных
- Анатомо-функциональные исходы нестабильных переломов тазового кольца при политравме
- Одно-, двух - этапная редукция тазового кольца
- Изучение биометрических показателей фаз опоры и ходьбы
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В структуре травм скелета одними из наиболее тяжелых считаются повреждения костей таза, которые по данным различных авторов в 60 - 85% случаев носят множественный и сочетанный характер. (Гуманенко Е.К., 2003; Лазарев А.Ф., 2005; Стэльмах К.К., 2005; Шлыков И.Л., 2009; Гильфанов СИ., 2009; Смоляр А.Н., 2009; Литвина Е.А., 2010). Среди травматических поражений тазового кольца у 79% пациентов встречаются повреждения с нарушением его непрерывности, в 63,1% случаев они являются полифокальными (Стэльмах К.К., 2005; Багненко С.Ф., 2009; Шлыков И.Л., 2009; Литвина Е.А., 2010). При этом нестабильные повреждения таза зачастую сопровождаются жизнеопасными осложнениями. Отмечается высокий процент летальности до 70%, шока до 60%, и других осложнений до 80%, инвалидности до 68% (Стэльмах К.К., 2005; Багненко С.Ф., 2009; Шлыков И.Л., 2009; Гильфанов СИ., 2009; Смоляр А.Н., 2009; Гуманенко Е.К., 2003; Доржиев Ч.С., 2008; Илатовский А.В., 2007; Литвина Е.А. 2010). Большая частота осложнений обусловлена массивным кровотечением из губчатых костей и сосудистых сплетений пристеночной клетчатки таза, образующих обширные забрюшинные гематомы (Смоляр А.Н., 2009; Ertel W., 2001).
Одним из способов патогенетической терапии травматического шока и других патологических состояний при повреждениях таза, является восстановление стабильности тазового кольца и смыкание отломков. На сегодняшний день в ортопедической практике широко применяется ортопедический «damage control», который предусматривает минимальные по времени, малотравматичные хирургические вмешательства на первом этапе и обеспечение анатомической репозиции, стабильной фиксации с целью немедленной функциональной реабилитации на втором этапе. Такой подход позволил определить место и значение оперативных методов в комплексе лечения этой тяжелой категории повреждений опорно-двигательной системы и улучшить его результаты (Соколов В.А., 2005;, H-Ch. Раре, 2002; Т. Pholemman, 2003; М. Oransky, 2007).
Однако, несмотря на развитие современных технологий в медицине, частота неудовлетворительных результатов при нестабильных повреждениях таза варьирует от 20 до 30,5% (Борозда И.В., 2009; Шлыков И.Л., 2009; Zamzam М.М., 2004). Зачастую это связано с недооценкой патомеханики повреждений, неадекватным предоперационным планированием и невозможностью интраоперационного контроля пространственных смещений поврежденных структур тазового сегмента (Борозда И.В. 2009).
Между тем, современный уровень медицины основан на высоких технологиях с использованием объемного моделирования, без которого немыслимо построение любых инженерных систем. Проблема объемного моделирования особенно актуальна для скелета, в связи со сложной геометрической формой его сегментов. В связи с этим разработка и внедрение эффективных методов диагностики, предоперационного проектирования и хирургического лечения повреждений таза приобретает важную значимость в современной травматологии и ортопедии, что послужило поводом для проведения данного исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с полифокальными нестабильными повреждениями таза при политравме на основе современных хирургических технологий.
Задачи исследования.
Провести ретроспективный анализ исходов лечения повреждений таза в зависимости от использованной лечебной доктрины по материалам клиники травматологии и ортопедии БГМУ в период с 2000 по 2010 гг.
Сравнить анатомо-функциональные исходы и реабилитацию больных с нестабильными повреждениями таза в зависимости от лечебных технологий, провести анализ ошибок и осложнений.
Разработать технологию патогенетической редукции на основе быстрого прототипирования и изготовления объемных моделей с использованием прецизионной стереолитографии.
Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с полифокальными повреждениями таза с использованием оригинальной тактики на основе проведения остеосинтеза накостными пластинами, компрессирующими винтами и стержневыми системами.
Оценить фазы опоры и ходьбы больных в различные сроки после хирургического лечения полифокальных повреждений таза.
Научная новизна
Научно обоснована активная тактика хирургического лечения полифокальных нестабильных повреждений таза при множественных и сочетанных травмах по технологии малоинвазивного раннего стабильно-функционального остеосинтеза. Доказана высокая эффективность последовательного комбинированного остеосинтеза костей таза: переднего полукольца пластинами, стержневыми аппаратами внешней фиксации, компрессирующими винтами при повреждениях крестцово-подвздошного сочленения и транспедикулярными системами при переломах крестца типа 2,3 по Денису.
Впервые использована технология быстрого прототипирования и изготовления объемных моделей для оптимизации редукции тазового сегмента и стабильного функционального остеосинтеза.
Практическая значимость
На основе изучения отдаленных результатов описан высокий процент
неудовлетворительных исходов (более 80%) обусловленных:
посттравматической деформацией таза, ложными суставами,
посттравматическими коксартрозами, асептическими некрозами головки бедра, нестабильностью тазового кольца при отказе от ранней редукции и стабильного функционального остеосинтеза.
Разработана технология быстрого прототипирования и изготовления объемных моделей поврежденного тазового сегмента на основе технологии прецизионной стереолитографии что облегчает выбор основных векторов
силовых напряжений, пространственную компоновку фиксирующе-шунтирующих систем и оптимизируют результаты хирургического лечения.
Улучшены результаты хирургического лечения больных с полифокальными нестабильными повреждениями таза при множественной и сочетанной травме на основе раннего стабильно-функционального остеосинтеза в комбинировании накостных пластин, компрессирующих винтов и этапном использовании фиксирующе-шунтирующих стержневых систем.
Реализация и внедрение результатов исследования
Разработанные технологии хирургического лечения нестабильных полифокальных переломов таза при множественной и сочетанной травме внедрены в практику специализированных отделений города Уфы и РБ травматологических отделений БСМП № 22.
Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ для студентов 5-6 курсов, врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов Института последипломного образования.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 1 Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов (Иссык-Куль, 2009); IX Всероссийском съезде травматологов и ортопедов РФ (Саратов, 2010); VII съезде Ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов Республики Башкортостан (Уфа, 2009); заседаниях Ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов Республики Башкортостан (2007, 2008, 2009 гг.)
Объем и структура диссертации.
Методы клинического, лучевого, инструментального обследования больных
В соответствии с целью и задачами работы использовались следующие методы исследования: 1. Клинический (включая многокомпонентный динамический контроль различных функциональных и лабораторных показателей на разных этапах травматической болезни). Производился сбор анамнеза, выяснялся механизм и сроки получения травмы. Оценивалось общее состояние больного, параметры состояния основных систем с дальнейшим подсчётом баллов по шкале Маджид и шкале тяжести травмы TS (Trauma score). Выявлялись все имеющиеся повреждения и определялась лечебная тактика с учетом данных тяжести травмы, возрастных особенностей и сопутствующей соматической патологии. Проводился мониторинг состояния пациента в процессе лечения, на всех этапах травматической болезни. Так же оценивалось состояние пациента после проведения всех хирургических вмешательств и при выписке из стационара. 2. Лучевые методы исследования включали рентгенографию и компьютерную томографию с 3-D реконструкцией применялись для диагностики повреждений таза, а также в качестве элементов предоперационного планирования, послеоперационного контроля, оценке ближайших, промежуточных и отдаленных результатов лечения. Интраоперационный контроль осуществлялся при помощи электронно оптического преобразователя (ЭОП). Лучевые исследования проводились аппаратами MRX-RAD Медикор-Диагностика (Венгрия)2008 года выпуска, Emerixel «Медикор Рентген» (Венгрия) 2002 года, передвижной рентгенохирургической установкой «ОЕС Fiuorostar 7900» 2008года выпуска. Компьютерная томография аппаратом («HiSpeed х\1» "General Electric Yokagawa Systems ІЛо!."(Япония)). Для оптимизации диагностики выбора хирургической тактики была использована технология объемного моделирования поврежденного тазового сегмента по технике быстрого прототипирования и изготовления объемных моделей с использованием технологий прецизионной стереолитографии, что оптимизировало оценку сохранных сегментов менее стабильных и нестабильных секторов тазового кольца.
Объемное моделирование образцов различных видов повреждений таза выполнялись на основе быстрого прототипирования по технологии прецизионной стереолитографии. Данные модели изготовлялись на установке лазерной стереолитографии SLA-Viper si2 (США). Оптическая оцифровка и получение компьютерной модели были выполнены на установке ATOS II XL с использованием программного обеспечения Atos-3D digitizing GOMvG2.0.
Для оценки состояния вертикальной устойчивости применялся компьютерный стабилометрический комплекс «МБН - Биомеханика». Принцип его действия основан на регистрации текущих координат и колебаний проекции общего центра массы человека в вертикальной позе на площадь опоры, с учётом массы и роста пациента. При спокойном стоянии общий центр массы человека проецируется в центральном участке площади опоры, которая называется «Центром давления» (ЦД). Исследования проводились при спокойном стоянии на стабилометрической платформе.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2003 в пакете Microsoft Office 2003 (Microsoft). Достоверность полученных результатов оценивали для р 0,05. Средние величины представлены в виде М±т, различия между сред/ними значениями считались достоверными при значении р 0,05. Пациенты были также распределены по типу повреждения. Для распределения пациентов по типу повреждения использовались классификации переломов таза по Tile (1980) и Ассоциации Остеосинтез (АО, 1996), которые наиболее оптимально характеризовали патомеханику разрущения и диктовали лечебную тактику. Классификация повреждений таза (Tile, 1980) Тип А.Стабильные А1 - переломы без смещения тазового кольца; А2 - переломы с минимальным смещением кольца таза Тип В. Ротационно нестабильные, вертикально стабильные 81 - типа «открытая книга»; 82 - от односторонней наружной компрессии; 83 - от двусторонней наружной компрессии. Тип С. Ротационно и вертикально нестабильные С1- односторонние; С2 - двусторонние; СЗ - сочетанные с переломами вертлужной впадины. Классификация повреждений таза Ассоциации Остеосинтез представлена в классическом построении. Чаще всего из травм таза наблюдаются повреждения типа А, которые являются стабильными и в большинстве случаев не требуют оперативного лечения.
Анатомо-функциональные исходы нестабильных переломов тазового кольца при политравме
Сочетанные нестабильных повреждения таза сопровождаются, как правило, развитием тяжелых патологических реакций во все периоды травматической болезни, начиная от травматического шока, легочного дистресс синдрома, шоковой почки системной воспалительной реакции вплоть до полиорганной недостаточности. Акценты медицинской помощи строятся на обеспечении витальных функций и профилактики фатальных осложнений. Зачастую при этом анатомическо-функциональное состояние пояса нижних конечностей отодвигаются на 2ой план, между тем несвоевременная или неэффективная реабилитация анатомических структур тазового пояса, а также сохранение перманентности функций приводит к тяжелой инвалидизации индивидуума и его дезадаптации. Без своевременной медицинской помощи исключительно редко жертвы такого вида тяжелого повреждений имеют возможность вернутся к исходному стереотипу образа жизни. При успешном обеспечении витальных функций в конечном случае анатомическо-функциональное состояние тазового пояса является ключевым в патогенезе травматической болезни. Компетентные научные публикации последних лет прямо или косвенно указывают на ранний остеосинтез инсуфиентных структур скелета, несмотря на сочетанный и множественный характер повреждения.
Нарушение анатомии тазового кольца в остром периоде приводит к длительному болевому синдрому, компрессии корешков, развитию флеботромбозов и нейротрофических расстройств. Возникающие вследствие деформации биомеханический порок изменяет кинематику фаз опоры и ходьбы, что неуклонно завершается нарушением структурно-функциональных стереотипов всего скелета (поясничного отдела позвоночника, крупных суставов) и даже в ряде случаев завершается формированием ложных суставов тазового кольца или патологической подвижностью крестцово-подвздошного сочленения и лонного сочленения.
Таким образом, без оказания специализированной медицинской помощи больному с нестабильными сочетанными повреждениями таза резко понижается шанс сохранения витальных функций и как правило не представляется возможность социально бытовой реинтеграции больных с этими тяжелой повреждениями.
Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с нестабильными осложненными сочетанными повреждениями таза позволила ранжировать осложнения травматической болезни возникающие в раннем и позднем периодах. К ранним осложнениям относится жировая эмболия, шоковая почка, легочный дистресс синдром, гиперкоагулятический синдром, острая анемия. В подострый период травматической болезни при неадекватном лечении в тяжелое течение жировой эмболии, легочный дистресс синдром, системные воспалит реакции, флеботромбоз, тромбоэмболия, полиорганная недостаточность. Ошибочным следует признать выжидательную тактику лечения сочетанных повреждений таза. Исчерпание компенсаторных возможностей организма завершаются истощением не только адаптационных реакций немедленного типа, но и саногенетических реакций позднего типа. Без своевременного малоинвазивного остеосинтеза спасение жизни пациентов с сочетанной травмой таза бесперспективно. Эффективный стабильно функциональный остеосинтез при монолокальных повреждениях уже давно доказал свою безусловную не только биологическую, но и социальную эффективность. При политравме рекомендации большинства пассионариев сдержанные. Однако клиническая практика показывает, что эффективный остеосинтез даже на высоте жировой -36 эмболии является решительным шагом для спасения жизни пациента. Сочетанные множественные повреждения костей, особенно тазового пояса, затрудняют выбор последовательности остеосинтеза. Даже гипотетически остеосинтез всех поврежденных сегментов скелета повышает шанс восстановления витальных функций и эффективности противошоковой терапии. По нашим данным исходы сочетанных нестабильных повреждений таза с развитием ранних и поздних осложнений предопределялись пороками лечебных доктрин: поздний остеосинтез крупных сегментов тазового пояса, неправильная последовательность остеосинтеза крупных сегментов, неоправданная травматичность остеосинтеза и необоснованная осторожность функциональной реабилитации.
Одно-, двух - этапная редукция тазового кольца
Сочетанные нестабильных повреждения таза сопровождаются, как правило, развитием тяжелых патологических реакций во все периоды травматической болезни, начиная от травматического шока, легочного дистресс синдрома, шоковой почки системной воспалительной реакции вплоть до полиорганной недостаточности. Акценты медицинской помощи строятся на обеспечении витальных функций и профилактики фатальных осложнений. Зачастую при этом анатомическо-функциональное состояние пояса нижних конечностей отодвигаются на 2ой план, между тем несвоевременная или неэффективная реабилитация анатомических структур тазового пояса, а также сохранение перманентности функций приводит к тяжелой инвалидизации индивидуума и его дезадаптации. Без своевременной медицинской помощи исключительно редко жертвы такого вида тяжелого повреждений имеют возможность вернутся к исходному стереотипу образа жизни. При успешном обеспечении витальных функций в конечном случае анатомическо-функциональное состояние тазового пояса является ключевым в патогенезе травматической болезни. Компетентные научные публикации последних лет прямо или косвенно указывают на ранний остеосинтез инсуфиентных структур скелета, несмотря на сочетанный и множественный характер повреждения.
Нарушение анатомии тазового кольца в остром периоде приводит к длительному болевому синдрому, компрессии корешков, развитию флеботромбозов и нейротрофических расстройств. Возникающие вследствие деформации биомеханический порок изменяет кинематику фаз опоры и ходьбы, что неуклонно завершается нарушением структурно-функциональных стереотипов всего скелета (поясничного отдела позвоночника, крупных суставов) и даже в ряде случаев завершается формированием ложных суставов тазового кольца или патологической подвижностью крестцово-подвздошного сочленения и лонного сочленения.
Таким образом, без оказания специализированной медицинской помощи больному с нестабильными сочетанными повреждениями таза резко понижается шанс сохранения витальных функций и как правило не представляется возможность социально бытовой реинтеграции больных с этими тяжелой повреждениями.
Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с нестабильными осложненными сочетанными повреждениями таза позволила ранжировать осложнения травматической болезни возникающие в раннем и позднем периодах. К ранним осложнениям относится жировая эмболия, шоковая почка, легочный дистресс синдром, гиперкоагулятический синдром, острая анемия. В подострый период травматической болезни при неадекватном лечении в тяжелое течение жировой эмболии, легочный дистресс синдром, системные воспалит реакции, флеботромбоз, тромбоэмболия, полиорганная недостаточность.
Ошибочным следует признать выжидательную тактику лечения сочетанных повреждений таза. Исчерпание компенсаторных возможностей организма завершаются истощением не только адаптационных реакций немедленного типа, но и саногенетических реакций позднего типа. Без своевременного малоинвазивного остеосинтеза спасение жизни пациентов с сочетанной травмой таза бесперспективно.
Эффективный стабильно функциональный остеосинтез при монолокальных повреждениях уже давно доказал свою безусловную не только биологическую, но и социальную эффективность. При политравме рекомендации большинства пассионариев сдержанные. Однако клиническая практика показывает, что эффективный остеосинтез даже на высоте жировой эмболии является решительным шагом для спасения жизни пациента. Сочетанные множественные повреждения костей, особенно тазового пояса, затрудняют выбор последовательности остеосинтеза.
Даже гипотетически остеосинтез всех поврежденных сегментов скелета повышает шанс восстановления витальных функций и эффективности противошоковой терапии. По нашим данным исходы сочетанных нестабильных повреждений таза с развитием ранних и поздних осложнений предопределялись пороками лечебных доктрин: поздний остеосинтез крупных сегментов тазового пояса, неправильная последовательность остеосинтеза крупных сегментов, неоправданная травматичность остеосинтеза и необоснованная осторожность функциональной реабилитации.
Изучение биометрических показателей фаз опоры и ходьбы
Принцип «устойчивого неравновесия», сформулированный Э.С. Бауэром (1935) находит свое непосредственное отображение в изменениях фаз опоры и ходьбы в норме и при различных патологических состояниях. При этом кинетическая устойчивость системы определяется степенью ее кинетического совершенства. Объективизация «устойчивого неравновесия» в положении стоя и при ходьбе наиболее показательна при использовании стабилометрии и подографии.
Для оценки биометрических данных фаз опоры и ходьбы применялся компьютерный стабилометрический комплекс «МБН — Биомеханика» у 32 пациентов в основной и 30 пациентов в контрольной группе. Принцип его действия основан на регистрации текущих координат и колебаний проекции общего центра массы человека в вертикальной позе на площадь опоры, с учётом массы и роста пациента. При спокойном стоянии общий центр массы человека проецируется в центральном участке площади опоры, которая называется «Центром давления» (ЦД). Исследования проводились при спокойном стоянии на стабилометрической платформе. Устойчивость вертикальной позы оценивалась по следующим показателям: - F, S (мм) - среднее положение центра давления (ЦД) относительно фронтальной (F) и сагиттальной (S) плоскости; - f, s (мм) - девиации ЦД относительно среднего положения во фронтальной (f) или сагиттальной (s) плоскости. Математически девиации ЦД выражаются в среднеквадратическом отклонении от среднего положения; (мм2) - площадь статокинезиограммы - показатель, характеризующий площадь колебаний ЦД; - L (мм) - длина статокинезиограммы - характеризует величину пути, пройденную ЦД за время исследования; - V (мм/сек) - средняя скорость колебаний ЦД - характеризует величину пути, пройденную ЦД за единицу времени; - Девиация влево (%) - Девиация вправо (%) - Асимметрия между смещением вправо и влево (%) - Угол отн. F (град.) - показывает направление плоскости колебаний ЦД во фронтальной плоскости - Уголь отн. S (град.) - показывает направление плоскости колебаний ЦД в сагиттальной плоскости - Угол (град.) - показывает среднее направление плоскости колебаний ЦД; - р 0,05 Полученные результаты стабилометрии выявили достоверное различие между основной и контрольной группой по среднему положению центра давления, углов относительно фронтальной и сагиттальной плоскостей, асимметрии распределения давления и длине статокинезиограммы через 1 год после оперативного лечения повреждений таза (табл.5.6.). Скорость и площадь статокинезиограммы также были увеличены в контрольной группе, однако эти показатели не соответствовали высокой степени достоверности. Данные статической и динамической подографии также подтвердили различие между группами в виде высокой частоты асимметрии нагрузки в контрольной группе. Таким образом, изучение биометрических показателей фаз опоры и ходьбы при нестабильных полифокальных повреждениях таза отражает преимущество ранней двигательной реабилитации при использовании стабильного остеосинтеза. Гармонизация баланса туловища и динамической картины подографии иллюстрируют тенденцию к симметрии при наиболее ранней нагрузке. Клинические примеры: 9" 21 год, сочетанная травма; сотрясение головного мозга; нестабильный полифокальный перелом костей таза; перелом крыла подвздошной кости слева, перелом обеих ветвей лонной кости справа; осложнения: шок 2ст. Индекс по шкале TS - 10 баллов. Отдаленный исход по шкале Madjeed S.A. 99 баллов - отличный результат.
