Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Лечение больных с нестабильными повреждениями таза представляет собой сложную проблему. Эти повреждения сопровождаются массивным кровотечением, травмой органов грудной и брюшной полостей, а также повреждениями других частей скелета. Удельный вес нестабильных повреждений таза в последние десятилетия заметно увеличился Минеев К.П, 1990, 1991; Кутепов СМ. и др., 1992; Лазарев А.Ф., 1992; Краснов А.Ф., 1995; Швед СИ. и др., 1998; Агаджанян В.В., 2002; Djatlov М.М., 2004. В общей клинической картине политравм множественные повреждения таза являются ведущими. Высокий процент летальности (до 70%), осложнений (до 80%), инвалидности (до 68%) позволяет рассматривать проблему лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза как одну из актуальных и важнейших в современной травматологии (Гринев М.В., 1988; Минеев К.П, 1991; Лазарев А.Ф., 1992; Фролов Г.М., 1993; Цыбуляк Г.Н., 1995; Пастернак В.М., 1998; Щеткин В.А., 1999; Кашанский Ю.Б., 1999; Бесаев Г.М., 1999; Колесников В.В. и др., 2002; Seidel Н., 1984; Flory et all, 1985; B.Mevers et all 1999; Giannoudis P.V., Pape H.C, 2004).
Применение традиционных консервативных и оперативных методов лечения пациентов со сложными переломами костей таза не исключает таких отрицательных факторов как длительность постельного режима, неполноценность репозиции и ненадежность фиксации костных отломков, невозможность устранить деформации тазового кольца, что приводит к нарушению функционирования опорно-двигательной системы пострадавших, постоянному болевому синдрому, неврологическим расстройствам. Оперативные вмешательства открытого типа травматичны, сопровождаются большой кровопо-терей (Пожариский В.Ф., Черкес-Заде Д.И., 1975; Якимов С.А., 2000; Соколов В.А., 2002, 2005; Letoumel Е., 1978; Chong К. et all., 1997; Pohlemann Т. et all, 2001) и хирурги необоснованно отказываются от этого метода.
Среди травм опорно-двигательной системы нестабильные множественные повреждения таза занимают особое место в связи с тяжестью состояния пострадавших, трудностью диагностики, выбором метода лечения, длительной потерей трудоспособности с выходом на инвалидность (Корж А.А, Кулиш Н.И., 1993; Гуманенко Е.К, Ганин В.Н, 1996; Корнилов Н.В. и др., 1999; De-metriades D. et all, 2002; M. Schadel-Hopfner et all, 2002). Данные литературы свидетельствуют о том, что консервативное лечение нестабильных переломов таза более чем в 50 % приводит к неудовлетворительным результатам (Соколов В.А, 1988, 1998; Черкес-Заде Д.И. и др., 1990; Лазарев А.Ф, 1992; Буачидзе О.Ш, 1993; Щеткин В.А., 1999; Клюквин И.Ю, 2001; Копе W, 1984; Tile М, 1995; Warga Е. et all, 1999; Mark J. Leber et all, 2002).
Проведенный нами ретроспективный анализ лечения 354 больных с неста-
бильными повреждениями таза за перю^к19бвИ0884ГБЛ«»>казал, что
С 08
57,3 % пострадавших с тяжелыми переломами и переломо-вывихами костей таза госпитализировались в состоянии травматического шока, у 64,5 % из них были диагностированы обширные внутритазовые гематомы, каждый третий больной погибал в ранние сроки от острой кровопотери, сочетанной тяжелой ЧМТ, повреждений внутренних органов или в поздние - от инфекционных осложнений (пневмония, остеомиелит), жировой и тромбоэмболии. Основное лечение нестабильных повреждений таза было консервативным (по Волкови-чу, скелетным вытяжением, в гамаке). У 79,0 % выживших пострадавших в ближайшие и отдаленные периоды наблюдались различные осложнения: деформации тазового кольца, болевой синдром (по типу радикулита), ограничения движений в тазобедренных суставах, хромота, повышенная утомляемость при стоянии и ходьбе. Инвалидность у больных с такими повреждениями была установлена в 56,6% случаях (Стэльмах К.К., 1993).
Развитие методик чрескостного остеосинтеза, разработка новых конструкций аппаратов существенно расширили возможности лечения больных с переломами тазового кольца (Илизаров Г.А., 1976; Серебренников Н.А., 1977; Швед СИ. и др., 1983; Калнберз В.К., Ленцнер А.А., 1985; Черкес-Заде Д.И., Улашев.У.У., 1986; Кутепов СМ. и др. 1993, 1996, 1998; Шевцов В.И. и др. 1995; Шигарев В.М.,1998; Бесаев Г.М., 1999; Лобанов Г.В., 2001; Соломин Л.Н., 2005). Вместе с тем, недостаточно изучены вопросы анатомо-функционального обоснования чрескостного остеосинтеза при различных нестабильных повреждениях таза, разработки устройств и способов надежной фиксации заднего полукольца таза, активной хирургической тактики. Требуют уточнения показания к открытому и закрытому остеосинтезу, вопросы индивидуального выбора оперативных вмешательств, устройств, хирургических технологий для остеосинтеза переломов таза и сопутствующих повреждений скелета. Таким образом, многие аспекты ортопедо-травматологической помощи при нестабильных повреждениях таза требуют дальнейшего изучения.
В Уральском НИИТО им. В.Д.Чаклина были разработаны методики управляемого чрескостного остеосинтеза для лечения переломов костей таза с помощью аппаратов внешней фиксации, позволяющих выполнять трехплоско-стные перемещения поврежденных структур. Опыт работы с этими аппаратами в течение 15 лет позволил положительно решить проблему лечения нестабильных повреждений и застарелых многоплоскостных деформаций тазового кольца, разработать новые методы диагностики, лечения и реабилитации пострадавших. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР УНИИТО им. В.Д. Чаклина МЗ РФ (№ государственной регистрации 01.980008434).
Разработать и обосновать систему оперативного и восстановительного лечения больных с нестабильными повреждениями таза посредством использования активной хирургической тактики, применения новых фиксирующих устройств и технологических решений.
-
Дать ретроспективный анализ лечения больных с нестабильными переломами костей таза.
-
Изучить в эксперименте и на посмертном материале характер повреждения кровеносных сосудов таза и распространения гематом при нестабильных повреждениях таза и определить их влияние на внутритазовые, забрюшин-ные структуры и нервные стволы.
-
На основании анатомо-морфологических исследований определить оптимальные зоны тазового кольца для введения спиц и стержней при чреско-стном остеосинтезе переломов костей таза.
-
Разработать новые устройства и способы оперативного лечения переломов таза и разрывов тазового кольца при свежих, застарелых повреждениях и способы восстановительного лечения после оперативного пособия.
-
Разработать показания для оперативного лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза и сопутствующими переломами других локализаций.
-
Оценить функциональное состояние опорно-двигательной системы в ближайшие и отдаленные сроки после оперативного и консервативного лечения и определить их эффективность.
-
Изучить исходы лечения, ошибки и осложнения при лечении нестабильных повреждений таза, выработать меры их профилактики.
Впервые с функциональных позиций доказана целесообразность активной хирургической тактики лечения больных с нестабильными повреждениями таза в зависимости от характера и локализаций повреждений, доминирующего повреждения, общего состояния пострадавших, сроков давности травмы, данных клинико-лабораторных исследований и сопутствующих заболеваний.
Впервые установлено отрицательное воздействие забрюшинных и внутри-тазовых гематом на местные нервные структуры и выявлены морфологические нарушения вегетативной нервной системы, влияющие на развитие посттравматических осложнений при переломах таза.
Разработаны способы оценки первичной тяжести травмы таза и прогноза течения травматической болезни у пострадавших.
Разработано анатомо - морфологическое обоснование чрескостного
остеосинтеза нестабильных переломов таза, определены оптимальные анатомические зоны для введения в них металлоконструкций.
Впервые разработан способ лечения разрывов крестцово-подвздошного сустава, обеспечивающий минимальную травматизацию, надежную фиксацию, полноценную реабилитацию.
Установлено, что восстановление прочности сочленений тазового кольца после разрывов более длительно, чем консолидация отломков костей таза.
Разработаны устройства и способы лечения переломов костей таза в сочетании с переломами позвоночника и костей нижних конечностей, позволяющие оптимизировать результаты лечения.
Впервые разработаны эффективные комплексы лечебной гимнастики согласно фазам послеоперационного периода при переломах костей таза, даны рекомендации по применению новой физиотерапевтической аппаратуры.
Впервые изучены результаты лечения нестабильных повреждений таза при консервативном и оперативном методах с помощью комплексного биомеханического, ЭМГ и ЭНМГ исследований.
Мировая новизна новых способов и устройств подтверждена 28 патентами РФ на изобретения и свидетельствами на полезные модели.
Разработаны высокоэффективные аппараты и устройства для остеосинтеза переломов и застарелых деформаций костей таза, способы их применения, создающие возможность управляемой репозиции в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, надежной фиксации переломов, разрывов соединений тазового кольца и ранней активизации больных в послеоперационном периоде.
Многолетний положительный опыт лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза позволил рекомендовать разработанные технические средства, технологические приемы, принципы лечения в широкую клиническую практику.
Внедрение в клиническую практику новых устройств и способов консервативного и оперативного лечения, реабилитации больных позволило сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения, снизить летальность и инвалидность.
Разработана система реабилитации больных с тяжелой травмой таза (комплексы ЛФК, новые методики физиотерапии) с учетом фаз послеоперационного периода, позволяющая на фоне ранней активизации больных (со 2-5 суток) совместить процесс сращения переломов с нормализацией функций крупных суставов нижних конечностей.
Практические предложения изложены в девяти методических рекомендациях и в трех пособиях для врачей МЗ РФ и учебно-методическом пособии.
Разработанная система оперативного и восстановительного лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза внедрена: в УНИИТО им. В.Д.Чаклина, в лечебных учреждениях Екатеринбурга, Ульяновска, Саранска, Свердловской, Пермской, Челябинской, Тюменской областей. Результаты диссертации включены в учебный процесс на курсах усовершенствования врачей и кафедрах травматологии, ортопедии и ВПХ Уральской медицинской академии, Иркутского ГИУВа, Ульяновского Государственного университета, отражены в учебнике для студентов медицинских вузов.
