Введение к работе
Актуальность исследования
Повреждения капсуло-связочного аппарата в структуре травматической патологии коленного сустава занимают по частоте второе место после патологии менисков (до 52%). Среди изолированных повреждений связочных структур повреждение передней крестообразной связки (ПКС) лидирует - 33 - 92% (Шойлев Д., 1986; Кузнецов И. А., 1990, 1998; Миронов С. П., 1991,1999; Трачук А. П., Тихилов Р. М., 1996; Aim А., 1974; Bellabarda et al., 1997; Miller А. С, 2004; Marrale J. et al. 2007). Только в Соединенных Штатах Америки в год регистрируется до 250 тысяч травм, ассоциированных с разрывом ПКС (Miller А. С, 2004).
Нестабильность коленного сустава, всегда развивающаяся при полном разрыве ПКС, приводит к перенапряжению анатомических структур коленного сустава, нарушению биомеханики и конгруэнтности суставных поверхностей. Указанные патологические изменения запускают хронические дегенеративно-дистрофические процессы с вовлечением первоначально неизмененных элементов сустава с достаточно быстрым исходом в остеоартроз. Остеоартроз обуславливает ограничение физической активности, снижение трудоспособности и в конечном итоге - инвалидность. Проблема диагностики и лечения посттравматической нестабильности коленного сустава, обусловленной повреждением ПКС, актуальна в медицинском и социальном плане (Миронова 3. С, 1962; Котельников Г. П., 1998; Головня Н. Г., 2000; Noyes F. R. et al., 1983; Daniel D. M. et al, 1994; Webb J., 2001). Решение ее возможно только с помощью комплекса мероприятий, основу которых составляют своевременная и точная диагностика, индивидуальный выбор тактики лечения, минимальная травматичность оперативного вмешательства и рациональная реабилитация пациентов (Краснов А. Ф., 1990; Кузнецов И. А., 2000; Котельников Г. П., 2001).
В настоящее время для лечения изолированных разрывов ПКС общепризнанной является артроскопическая пластика с применением
4 аутологичных сухожильных трансплантатов. (Clancy W. R., 1980; Noyes F. R.,1983; Gillquist J., 1983; Dejour H.,1984; Rosenberg T. D., 1984; Johnson D. L. et al., 1988; Buss D. D. et al., 1993; Sajovic M. et al., 2006; Marrale J. et al. 2007; Liden M. et al., 2007; Kimberly А. Т., 2008). Основным преимуществом аутопластики, по сравнению с алло- или ксенопластикои, является наилучшая и наиболее быстрая биологическая инкорпорация и ремоделирование трансплантата, а также отсутствие реакций биологической и иммунологической несовместимости.
Если в середине 80-х годов применение трансплантата из средней трети связки надколенника считалось "золотым стандартом" (Bartlett R. J. et al., 2001) и использовалось практически в 90% реконструкций ПКС, то в 1992 году по данным Американской ортопедической ассоциации спортивной медицины и артроскопической ассоциации Северной Америки сухожилия полусухожильной (ST) и тонкой (G) мышц, входящие в комплекс «гусиной лапки», использовались в 40 % случаев, а в настоящее время в 80 и более процентах оперативных вмешательств (Shino К. et al., 1990; Marder R. A. et al., 1991; Buss D. D. et al., 1993; Pinczewski L. A. et al., 1997; Carson E. W„ 1999; Sajovic M. et al., 2006; Marrale J. et al. 2007).
Важным отличием подобной техники является возможность реконструкции анатомического двухпучкового строения ПКС, что важно для восстановления адекватной стабильности коленного сустава. Возросший интерес к использованию сухожилий «гусиной лапки» при артроскопической реконструкции ПКС связан также с возможностью увеличения поперечного сечения трансплантата, а, следовательно, и его прочности, за счет удвоения, утроения или счетверения заготовленного сухожилия (Steiner et al, 1994). Кроме того, в таких случаях отмечается уменьшение числа осложнений, связанных с заготовкой аутосухожилий по сравнению с выделением трансплантата из средней трети собственной связки надколенника с костными блоками (Sajovic М. et al., 2006; Marrale J. et al. 2007).
Важнейшим этапом аутопластики ПКС является заготовка сухожильного трансплантата, которая производится из небольшого доступа в верхней трети голени с использованием сухожильного стриппера, т.е. по сути «закрыто».
В отечественной литературе нет трудов, посвященных описанию данного этапа реконструктивной операции.
Зарубежные работы, посвященные заготовке сухожильных аутотрансплантатов, как этапу операции, относительно малочисленны (Ferrari J. D., 1991; Pagnani M. J., 1993; Ivey M., 1993; Simonian P. Т., 1997; Solman C. G., 2003; Tillett E., 2004). Практически важно, что содержащаяся в них информация сходна у большинства работ, но явно недостаточна. Так в работах Simonian Р. Т., et al. (1997) и Solman С. G., et al. (2003) освещены вопросы анатомии зоны прикрепления сухожилий «гусиной лапки», методики заготовки трансплантата, показано наличие апоневротических (сухожильных) связей сухожилий полусухожильной и тонкой мышц с фасциальным покрытием голени. Однако отсутствует клиническая классификация типов строения сухожилий мышц медиальной стороны коленного сустава относительно их связей с собственной фасцией голени. Отсутствие такой дифференцировки сухожильных связей не позволяет сделать прогноз вероятности возникновения повреждения сухожилия на этапе его заготовки.
Следует отметить, что в некоторых литературных источниках есть указание на необходимость рассечения сухожильных связей до начала работы сухожильным стриппером (Ivey М, 1993; Solman С. G., 2003; Tillett Е., 2004). Но рассечение сухожильных связей предполагается делать «открыто», т. е. непосредственно из операционной раны. Поскольку визуализация всех сухожильных связей из небольшого хирургического доступа крайне затруднена, для улучшения обзора допустимым считается увеличение разреза, что влечет за собой увеличение травматичности операции и ухудшает ее косметический результат. Более того, рассечение
наиболее удаленных от места прикрепления STG сухожильных связей предполагает широкое раскрытие операционной раны, сдавление мягких тканей, травматичное манипулирование инструментарием.
Идеальным было бы уменьшить стандартный хирургический доступ, но при этом быть полностью уверенным в безупречной экстракции сухожилий, предполагающей получение сухожильного трансплантата максимально возможной длины.
Кроме того, в современной литературе не встретилось ни одной работы, посвященной предоперационному планированию этапа заготовки и формирования сухожильного аутотрансплантата. При современном развитии артроскопии необходимо на предоперационном этапе научиться рассчитывать размерные характеристики такого трансплантата, что напрямую связано с анатомической выраженностью сухожилий. А последняя связана с антропометрическими параметрами пациентов. Расчет размерных характеристик аутосухожилии и готового трансплантата подскажет преимущественный вариант его формирования и оптимальный метод фиксации трансплантата. Если же аутотрансплантат заведомо несостоятелен, имеет смысл выбрать альтернативный вариант пластики ПКС, например, с применением стандартизованных аллотрансплантатов, не нанося пациенту дополнителыгую операционную травму.
Практическая важность перечисленных нерешенных вопросов определили цель и задачи данного диссертационного исследования.
Цель исследования
Оптимизировать процесс заготовки аутотрансплантата из сухожилий «гусиной лапки» для артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава за счет создания алгоритма предоперационного планирования и совершенствования техники операции.
7 Задачи исследования
Изучить и описать возможные осложнения на этапе заготовки сухожильного трансплантата.
На анатомическом материале уточнить особенности топографии комплекса сухожилий «гусиной лапки» применительно к этапу заготовки сухожильного аутотрансплантата для артроскопической пластики передней крестообразной связки.
Усовершенствовать методику заготовки сухожилий «гусиной лапки» с применением эндоскопической техники.
Провести сравнительный анализ эффективности стандартного и усовершенствованного способа заготовки сухожильного аутотрансплантата в клинике.
Выявить связи между антропометрическими данными пациентов и размерными параметрами сухожилий полусухожильной и тонкой мышц.
Создать алгоритм предоперационного планирования этапа заготовки и формирования аутотрансплантата для артроскопической реконструкции передней крестообразной связки.
Научная новизна исследования
В результате выполнения работы получены новые сведения о деталях топографии комплекса сухожилий «гусиной лапки», имеющие важное практическое значение для их заготовки, а также предложена классификация типов строения сухожилий полусухожильной и тонкой мышц.
Предложена усовершенствованная методика заготовки сухожильного аутотрансплантата, на которую получен патент РФ № 2339326.
Впервые установлена связь между антропометрическими данными пациентов и размерными параметрами сухожилий полусухожильной и тонкой мышц, на основе чего разработан алгоритм предоперационного планирования этапа заготовки и формирования аутотрансплантата.
Практическая значимость исследования
В результате внедрения усовершенствованного метода заготовки трансплантата получено значительное снижение процента возможных осложнений на этом этапе, что позволило снизить травматичность операции и улучшить функциональные результаты. Комплекс дооперационной оценки, включающий антропометрические замеры пациентов, позволил создать алгоритм предоперационного планирования, который обеспечивает рациональный выбор используемого трансплантата и способа его фиксации.
Разработанные методики выбора и оптимизации этапа заготовки сухожильного аутотрансплантата могут найти практическое применение в центрах и отделениях эндоскопической хирургии суставов на базе научно-исследовательских институтов, городских и республиканских больниц, а также клиник медицинских ВУЗов.
Основные положения, выносимые на защиту
Осложнения при заготовке сухожильного аутотрансплантата для артроскопической пластики ПКС обусловлены особенностями анатомического строения сухожилий комплекса «гусиной лапки».
Изученные варианты строения сухожилий «гусиной лапки» отражены в разработанной классификации, клиническое использование которой позволяет прогнозировать риск возникновения осложнений и минимизировать его на этапе выделения и экстракции сухожилий.
Предложенный нами усовершенствованный метод заготовки сухожильного аутотрансплантата с применением эндоскопической техники достоверно снижает риск осложнений и минимизирует операционную травму.
Рациональный выбор трансплантата и способа его фиксации, производимые на основании антропометрических данных пациентов, может и должен использоваться в комплексе
9 предоперационной подготовки пациентов к операциям артроскопической аутопластики ИКС.
Апробация и реализация результатов работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на общероссийских конгрессах с международным участием (Конгрессы VI и VII Российского Артроскопичсского общества в 2005 и 2007 гг., Человек и его Здоровье - 2005 г., Доклад ко Дню травматолога на базе РНИИТО им. Р. Р. Вредена~2006г.).
Получено разрешение № ФС-2007 / 142-У на медицинскую технологию «Особенности использования сухожилий «гусиной лапки» при артроскопической аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава».
Получен патент РФ № 2339326 на «Способ эндоскопического контроля забора сухожилия полусухожильной мышцы - трансплантата, используемого при артроскопической аутопластике передней крестообразной связки коленного сустава».
По материалам диссертации опубликовано 7 научных тезисов и 2 статьи в журнале, входящем в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикаций научных результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
