Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема низкого роста в ортопедической практике занимает особое место. Несмотря на достигнутый прогресс в области разработки и совершенствования методик оперативного удлинения конечностей и технических средств их реализации, количество пациентов, нуждающихся в увеличении длины конечностей, постоянно возрастает. Это обусловлено как ростом травматизма, так увеличением количества больных с аномалиями развития скелета. (В.И. Шевцов, В.А. Шестаков, Н.Н. Онипко, 1985; Л.А. Попова, 1989; А.М. Аранович, 1999; В.В. Салдин, 2000, Е.В. Диндиберя, 2002; C.Price, 1989, J. Caton, 2006).
Из рассматриваемого контингента следует особо выделить больных ахондроплазией – одного из системных поражений скелета, обусловленного нарушением энхондрального роста длинных и коротких трубчатых костей. Сопутствующие этому микромелия, карликовый рост и деформации конечностей создают для больного многочисленные физические и социальные проблемы. (О.Л. Нечволодова, с соавт., 1973; Н.П. Бочков, 1978; М.В. Волков, 1985; О.Л. Нечволодова, 1984; Г.В. Дьячкова, 1991, 1995, 2001; Г.А. Илизаров, В.И. Шевцов, В.А. Щуров, 1984, R. Aldegheri, 1991).
Наряду с ортопедическими больными в последние годы увеличилось число обращений соматически здоровых людей с просьбой об увеличении роста. В определенной степени это связано с изменением взглядов различных социальных групп на «достаточную» величину роста.
История удлинения длинных трубчатых костей насчитывает не один десяток лет. Первоначально оперативное удлинение костей конечностей выполнялось многоэтапно с применением травматичных костнопластических приемов, что естественно вызывало трудности для врача и риск для больного, причём окончательный успех далеко не всегда был гарантирован (М.В. Волков, 1972; Г.А. Илизаров, 1983).
Предложенный Г.А. Илизаровым метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза впервые в истории ортопедии позволил комплексно решать проблему удлинения конечностей и устранения сопутствующих деформаций. Оптимизация условий регенерации и функционального восстановления удлиняемого сегмента были достигнуты благодаря надежной фиксацией костных фрагментов, малой травматичностью оперативного вмешательства, сохранением кровоснабжения фрагментов, а также возможности ранней функциональной нагрузки на конечность. Следствием этого явилось резкое снижение сроков лечения, его траматичности, а также количества послеоперационных осложнений. (Г.А Илизаров., 1971, 1983; 1991; Г.А. Илизаров, В.И. Грачева, 1982; В.И. Шевцов, 1984; Шевцов В.И., Попков А.В. 2001; Г.С. Джанбахишов, 1989; В.А. Щуров, Т.И. Менщикова, 1993; А.В. Попков, О.В. Климов, 1999; D Paley, 1988, 1991, 2002; J. Langlais, P. Mouton, 1991; R. Aldegheri 1991; Cattaneo, 1991; J. Саton, 1991, 2006).
Практика использования метода чрескостного остеосинтеза при лечении ортопедических больных открыла возможности его применения в эстетической хирургии. И если первоначально задачи косметической коррекции были только сопутствующими при удлинении конечностей у больных ортопедического профиля, то в последующем они всё чаще служили поводом оперативной реконструкции (К.У. Кудзаев, 2000; А.А. Артемьев, 2002; О.А. Каплунов, 2006).
Однако вопрос о целесообразности удлинения конечностей у соматически здоровых пациентов до настоящего времени остается дискутабельным. В рамках его решения признавались не разработанными и теоретически не обоснованными основные принципы построения тактики лечебного процесса, не определены допустимая, индивидуально показанная величина удлинения сегментов и её функциональная достаточность. На основе инструментальных методов исследования было необходимо изучить течение процесса дистракционного остеогенеза и особенности его проявления у пациентов с низким и субъективно низким ростом, обосновав тем самым возможность и закономерность оперативного удлинения сегментов конечностей методом управляемого чрескостного остеосинтеза. Оставались не обобщенными причины возможных осложнений лечебного процесса, отсутствовали практические рекомендации по их купированию и профилактике. Изложенное выше послужило поводом для проведенного нами исследования.
Цель исследования:
Разработать, обосновать и клинически апробировать единую систему оперативного удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, как совокупность взаимосвязанных приёмов техники остеосинтеза, нарушения целостности костных сегментов и их последующей дозированной трансформации с максимально возможным восстановлением или сохранением анатомически правильных соотношений размеров туловища и длины конечностей.
Для достижения поставленной цели нами решались следующие
Задачи исследования:
1. Разработать и обосновать основные принципы построения тактики лечебного процесса при оперативном удлинении конечностей у пациентов с низким и субъективно и ростом, исходя из индивидуально показанной величины удлинения сегментов.
2. Разработать единую технологию удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, обеспечивающую оптимизацию и стимуляцию репаративных процессов на основе новых и усовершенствования известных методик управляемого чрескостного остеосинтеза.
3. Предложить новые и усовершенствовать известные технические средства управляемого чрескостного остеосинтеза для удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, обеспечивающих повышение их эксплуатационных характеристик и, на основе этого, эффективность выполняемых лечебных мероприятий.
4. Изучить динамику состояния тканей конечностей в процессе их удлинения у пациентов с низким и субъективно низким ростом, как основы для обоснования построения тактики лечебного процесса и оценки его эффективности.
5. Проанализировать типичные осложнения управляемого чрескостного остеосинтеза в процессе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом и предложить меры по их купированию и профилактике.
Положения, выносимые на защиту:
1. Метод управляемого чрескостного остеосинтеза в совокупности дифференцированно используемых в рамках единой технологии методик и технических средств их реализации обеспечивает достижение максимально возможного ортопедического и эстетического эффекта при лечении пациентов с низким и субъективно низким ростом.
2. Динамика течения дистракционного остеогенеза в ходе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом характеризуется схожестью отмечаемой на его различных этапах картины, что подтверждается фактом однотипности перестройки сформированных участков костного регенерата, приводящей к полному восстановлению статико-динамической функции оперированной конечности.
Научная новизна исследования
Впервые в рамках взаимосвязанных приемов выполнения остеосинтеза, нарушения целостности костных сегментов и их последующей дозированной трансформации, обоснован единый подход к процессу оперативного удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом. На основе данных инструментальных методов исследования установлена схожесть течения репаративных процессов в тканях конечностей у рассматриваемых групп пациентов на различных этапах удлинения конечностей. Выявлена зависимость формирования дистракционного костного регенерата от выбранной тактики лечения и однотипная стадийность его органотипической перестройки как у пациентов с низким, так и с субъективно низким ростом, что обеспечивает эффективность проведения курсов их медицинской реабилитации.
Новизна исследования подтверждается 26 техническими решениями, выполненными на уровне изобретений и полезных моделей РФ, 74 рационализаторскими предложениями, поданными РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (смотри приложение № 4).
Практическая значимость работы.
Впервые разработана, обоснована и клинически апробирована единая технология оперативного удлинения сегментов конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, включающая совокупность взаимосвязанных приёмов предоперационной подготовки, выполнения остеосинтеза, послеоперационного ведения. Её практическое использование при лечении названных категорий пациентов обеспечивает достижение максимально возможного ортопедического и эстетического результатов с восстановлением или сохранением анатомически правильного соотношения размеров туловища и длины конечностей. Вновь предложенные и усовершенствованные методики управляемого чрескостного остеосинтеза и технические средства их реализации обеспечивают возможность индивидуализации лечебного процесса в зависимости от особенностей ортопедической патологии и эстетических запросов пациентов.
Многообразие предложенных приёмов остеосинтеза и технических средств их реализации позволяют выбрать наиболее оптимальную методику лечения, исходя из проявлений патологического симптомокомплекса или эстетических запросов, а также индивидуальных особенностей организма пациентов, избежать развития послеоперационных осложнений.
Технологичность предложенных приемов и эргономические характеристики используемых при этом технических средств гарантирует их успешное применение в практике специализированных лечебных учреждениях ортопедотравматологического профиля.
Публикации и внедрение результатов исследования.
Результаты настоящих исследований внедрены в клинике РНЦ «ВТО», включены в учебные планы кафедры усовершенствования врачей при ФГУ «РНЦ «ВТО», для отечественных и иностранных специалистов в области ортопедии и травматологии. По материалам диссертационного исследования опубликовано 48 статей в специализированных периодических изданиях и в сборниках научных трудов. Подготовлено три слайд-фильма: «Билокальное удлинение бедра у больных с ахондроплазией» и «Удлинение голени с целью увеличения роста», «Билокальный дистракционный остеосинтез плеча у больных с ахондроплазией».
Разработанная технология удлинения конечностей внесена в реестр разрешенных к использованию на территории РФ медицинских технологий (регистрационный номер УД РХ- 49698 от 21.12.2006).
Опубликованы методические рекомендации: «Удлинение бедра по Илизарову после компактотомии на двух уровнях у больных с ахондроплазией» (1992), издано пособие для врачей: «Реабилитация людей с низким ростом» (1998).
Основные положения диссертационного исследования доложены на международных (Польша, Тунис, Мальта, Израиль, Испания, Китай, Канада, Египет, Армения) и региональных конференциях (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Курган, Пермь, Самара, Сургут, Ханты-Мансийск), а также на итоговых научно практических конференциях РНЦ «ВТО», на заседаниях Курганского областного общества ортопедов-травматологов (1992, 2000, 2001, 2005 и 2008гг.).
Объём и структура работы.
Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, 4 приложений, списка литературы и изложена на 257 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 126 рисунками и содержит 34 таблицы. Список литературы включает 543 источников, из них – 301 отечественных, 242 – зарубежных.
Диссертация выполнена по плану НИР Федерального государственного учреждения «Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»; номер госрегистрации – 01.9.50006425.
