Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Оперативное лечение закрытых оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени (обзор литературы) 15.
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 36.
2.1 Характеристика клинических наблюдений (пациенты, оперированные методом накостного остеосинтеза) 36.
2.2 Характеристика клинических наблюдений (пациенты, оперированные методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову) 41.
2.3 Характеристика клинических наблюдений (пациенты, оперированные методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза) 41
2.4 Методы клинических исследований 49.
ГЛАВА 3. Собственные клинические наблюдения 53.
3.1 Накостный остеосинтез при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени 53.
3.1.1 Показания и противопоказания 54.
3.1.2 Сроки оперативного вмешательства 56.
3.1.3 Предоперационная подготовка 58.
3.1.4 Методика операции 59.
3.1.5 Послеоперационное ведение. Осложнения 60.
3.2 Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени 67.
3.2.1 Показания и противопоказания 67.
3.2.2 Предоперационная подготовка 68.
3.2.3 Методика операции, техническое оснащение 69.
3.2.4 Послеоперационное ведение. Осложнения 75.
3.3 Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени 81.
3.3.1 Показания и противопоказания 83.
3.3.2 Сроки оперативного вмешательства 85.
3.3.3 Основной инструментарий 85.
3.3.4 Подбор диаметра и длины штифта 88.
3.3.5 Методика операции 89.
3.3.6 Послеоперационное ведение 93.
3.3.7 Метод закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми переломами диафиза костей голени 96.
3.3.8 Метод закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с закрытыми фрагментарными переломами диафиза костей голени 101.
3.3.9 Интраоперационные ошибки и осложнения 107.
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 114.
4.1 Результаты лечения пациентов оперированных методом накостного остеосинтеза пластиной 117.
4.2 Результаты лечения пациентов оперированных методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову 119.
4.3 Результаты лечения пациентов оперированных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза 123.
4.4 Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени оперированных методом накостного, чрескостного и блокирующего остеосинтеза 128.
Заключение 134
Выводы 140.
Рекомендации в практику 141.
Указатель литературы 142.
- Характеристика клинических наблюдений (пациенты, оперированные методом накостного остеосинтеза)
- Послеоперационное ведение. Осложнения
- Метод закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми переломами диафиза костей голени
- Результаты лечения пациентов оперированных методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову
Введение к работе
Актуальность проблемы Переломы костей голени традиционно привлекают внимание травматологов как наиболее тяжелый и частый вид повреждений костной системы человека. Только на диафизарные переломы болыпеберцовой кости приходится до 15% всех переломов костей скелета и 32% всех переломов длинных трубчатых костей (Пахомова Н.П.,1993; Попова Л.А., 1993; Ярошенко Д.Я. и соавт.,1994; Бондаренко А.В. и соавт.,1997; Сергеев СВ. и соавт., 1999; Чарчян А.М.,2002; Siebenrock К.А., et al., 1994; Zuchman J. et al., 1996).
В последние годы в травматологической практике значительно увеличилось количество оскольчатых и фрагментарных переломов костей голени (Абдуев В.Б., 1997; Грязнухин Э.Г. и соавт., 1998; Johnson K.D., et al., 1984; Anastopoulos G., et al., 1993). Данная тенденция, на наш взгляд, связана с преобладанием прямого и высокоэнергетического механизма травмы при транспортных повреждениях. В обширной отечественной и зарубежной литературе, посвященной повреждениям костей голени, оскольчатые, фрагментарные переломы не нашли должного отражения (Бецишор В.К., 1988; Сувалян А.Г., 1986, 1997; Чарчян A.M., 2002; Мякота С.С., 2003; Melis G.C. et al., 1981; Koechlin P. et al., 1983; Duwelius P.J., et al., 1995; Beals N., et al., 1999). Такие переломы, как правило, захватывают обе кости голени, сопровождаются значительным смещением костных отломков, грубыми повреждениями окружающих кость мягких тканей, нарушением пери- и эндостального кровообращения (Стецула В.И., 1993). В 76% случаев они не поддаются репозиции консервативными методами и склонны к вторичным смещениям в гипсовой повязке (Малый В.К. и соавт., 1987; Абрахманов А.Ж. и соавт., 1994; Wiss D.A. et al., 1986).
Ряд иностранных авторов (Siebenrock K.A.,et al.,1994; Zuchman J., et al., 1996;) отмечают, что оскольчатые и фрагментарные переломы костей голени характеризуются наличием нескольких травматических очагов,
представленных отдельными линиями изломов с образованием одного или нескольких промежуточных фрагментов в диафизарных отделах голени, сохраняющих формы костных цилиндров разной длины. При этом промежуточные фрагменты анатомически могут располагаться на различных уровнях диафиза кости. Кроме того, при переломах болыпеберцовой кости имеют место и переломы малоберцовой кости, которые могут располагаться как на одном, так и на нескольких уровнях (Ненашев Д. В., 1989; Heppenstall R.B., 1980).
Лечение оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени до настоящего времени остается актуальной проблемой в травматологии, так как весьма часто результаты лечения пациентов с данным видом повреждений, бывают неудовлетворительными (Сергеев СВ. и соавт.,1999; Чарчян А.М.,2002; Мякота С.С.,2003). Именно при переломах этого типа отмечены наибольшие сроки нетрудоспособности (до 12 мес. и более); по частоте первичной инвалидности фрагментарные переломы костей голени продолжают удерживать первое место и, по данным ряда авторов, составляют 19 - 37,9 % (Шапиро Н.И. и соавт., 1993; Ярошенко Д.А. и соавт., 1994; Бауэр И.В., 2000). Этому виду повреждения подвержены преимущественно люди активного, трудоспособного возраста, что объясняет значительный социально-экономический ущерб, причиняемый обществу.
Одной из особенностей лечения и течения оскольчатых и фрагментарных переломов костей голени является глубина и тяжесть патологического процесса, возникающего в кости и окружающих мягких тканей в результате высокоэнергетической травмы (Истомин Г.П.,1980). Значительная часть (42-50,7 %) оскольчатых и фрагментарных переломов костей голени сочетаются с повреждениями других костей скелета, с черепно-мозговой травмой, с повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости (Кузьменко В.В. и соавт., 1997; Абдусаламов И. С, 2000; Angliss R.D., et al., 1996). Нередко, в 56,4% случаев, при сочетанной травме,
они осложняются травматическим шоком и значительной кровопотерей (Пелеганчук В.А. и соавт., 1999).
Грубые повреждения кости и мягких тканей в зоне оскольчатого и фрагментарного перелома, нарушая пери- и эндостальное кровоснабжение в диафизарной части большеберцовой кости, обусловливают существенные нарушения процессов костной регенерации, частое (до 35% случаев) несращение переломов и развитие ложных суставов (Скляренко Е.Т. и соавт., 1975; Бауэр И.В., Казарезов МБ., 2000; Rommens R.M., 1989).
Любой перелом костей конечности всегда приводит в зоне первичной травмы к большему или меньшему разрушению сосудистой сети и сосудистых связей между бассейнами кровоснабжения поврежденной кости и прилежащих мягких тканей (Стецула В.И., 1993; Лискина И.В.,1995; Веклич В .В., 1996,1999), что особенно актуально при оскольчатых и фрагментарных переломах костей голени.
Оперативный остеосинтез, обеспечивая стабилизацию костных отломков, влечет за собой дополнительное повреждение остеогенных элементов и нарушение местных циркуляторных условий. Многообразие форм костных повреждений, методик остеосинтеза и конструкций для его выполнения нередко ставит клиницистов в затруднительное положение при выборе наиболее рационального способа оперативной фиксации костей (Оноприенко ГЛ., 1993).
Оперативное лечение оскольчатых и фрагментарных переломов костей голени при накостном остеосинтезе пластинами требует широкой экспозиции мягких тканей и кости, что усугубляет нарушения и без того поврежденного периостального кровоснабжения (Perren S.M., 1989). Кроме того, накостный остеосинтез далеко не всегда обеспечивает достаточную стабильность к действиям сгибательных сил, что требует дополнительной внешней иммобилизации оперированной конечности (Szyskowits R., et al., 1981; Svenningsen S., et al., 1986).
Шугаров Н.А., Арапов Н.А. (1980) отмечают, что после наложения аппарата Илизарова на болыпеберцовую кость по поводу перелома диафиза наступает нарушение медуллярного кровоснабжения и аваскулярность внутренних слоев кости дистальнее уровня проведения спиц.
Наиболее глубокие и стойкие нарушения кровоснабжения кости отмечены после рассверливания костномозгового канала, предшествующего интрамедуллярному остеосинтезу массивным штифтом (Оноприенко Г.А., 1993; Klein М.Р. et al., 1990; Schemitsch E.H. et al., 1993). По данным Kessler S.B. at al., 1986, в подобных случаях наступает некроз 50-70% кортикальной пластинки диафиза.
Экспериментальные работы последних лет (Гунько К.Г., 1990; Мороз Н.Ф., 1990; Оноприенко Г.А., 1993) позволили установить, что нарушения консолидации и гнойные воспалительные осложнения, после традиционного оперативного лечения, прежде всего обусловлены высокой травматичностыо оперативной техники. В свете последних представлений о переломах как сложной ангиотравматологической проблеме, при решении вопроса о выборе метода оперативного лечения пациентов с оскольчатыми и фрагментарными переломами костей голени, наиболее важным моментом считается максимально возможное сохранение васкуляризации костной и мягких тканей при достаточной стабильности в области перелома (Ruedi Т.Р., 1990; Sargeant I.D., et al., 1992; Haas N., et al., 1993; Gregory P., et al., 1995; Duwelius P.G., et al., 1995). В наибольшей степени, стандартам, предъявляемым к современному остеосинтезу, отвечает закрытый блокирующий остеосинтез стержнем без рассверливания костномозгового канала. Метод представляет собой, комбинацию «закрытого» интрамедуллярного остеосинтеза в сочетании с трансфиксационным введением винтов, блокирующих кость со штифтом (Kenwright J. et al., 1989).
Данный метод нашел много сторонников за рубежом (Veith R.G. et al., 1984; Thoresen B.O. et al., 1985; Bone L. et al., 1986; Court - Brown L.M. et al.,
1990; Whittle A.P. et al., 1992; Christie J. et al., 1998; Tyllianakis M. et al., 2000) и в последнее время активно применяется в России (Сувалян А.Г.,1997; Волна А.А. и соавт., 1998; Владыкин А.Б., Гришин А.В., 1999; Соколов В.А., Бялик Е.И., 1999; Сергеев СВ. и соавт., 1999; Сувалян М.А., 2000; Чарчян А.М., 2002; Мякота С.С., 2003).
В отделении сочетанной травмы ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (клиническая база РГМУ) метод закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с диафизарными переломами конечностей применяется с 1998 года. При изучении отдаленных результатов лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени, находящихся на лечении в травматологическом отделении больницы скорой помощи им. Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска Сахалинской области было выявлено определенное количество осложнений и неудовлетворительных результатов после чрескостного остеосинтеза по Илизарову (до 32,6% осложнений воспалительного характера). В связи, с этим мы провели сравнительный анализ результатов лечения пациентов с данной группой повреждений традиционными (накостный остеосинтез пластинами, чрескостный остеосинтез по Илизарову) и малоинвазивным (закрытый блокирующий остеосинтез стержнем UTN) методами.
Таким образом, актуальность исследования определяется частотой патологии, сложностью лечения, большим процентом неудовлетворительных исходов. Вышеизложенное, определило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования
Провести сравнительный анализ оперативных методов лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени для определения наиболее рационального метода лечения.
Задачи исследования
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения в
группах пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными
переломами диафиза костей голени, оперированных методом накостного,
чрескостного по Илизарову и методом закрытого блокирующего
остеосинтеза.
2. Определить эффективность применения метода закрытого
блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при оперативном лечении
закрытых оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени.
3. Разработать показания и противопоказания к применению закрытого
блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с
закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей
голени.
4. Создать алгоритм послеоперационного ведения пациентов с
закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей
голени, оперированных методом закрытого блокирующего
интрамедуллярного остеосинтеза.
5. Провести анализ количества и характера осложнений в сравниваемых
группах больных оперированных методом блокирующего остеосинтеза и
традиционными методами (накостного и чрескостного по Илизарову).
Научная новизна исследования
Путем комплексного изучения клинических, функциональных характеристик показано преимущество закрытого блокирующего остеосинтеза перед другими методами лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени.
Создан алгоритм послеоперационного ведения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени,
оперированных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза.
Практическая значимость работы
Доказанная эффективность метода закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, делает его приоритетным при выборе метода лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени и позволяет активнее внедрять его в клиническую практику.
Полученные в работе данные могут быть использованы в травматологических стационарах при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени.
Положения выносимые на защиту
Провести сравнительный анализ результатов и эффективности хирургического лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени, оперированных методом закрытого блокирующего остеосинтеза, накостного и чрескостного остеосинтеза по Илизарову.
Научно обосновать преимущества закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени перед традиционными методами оперативного лечения.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены:
1. На заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета г. Москва «23» апреля 2004 года (протокол заседания № 8).
2. На заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Российского университета дружбы народов г. Москва «12» мая 2004 года (протокол заседания № 10).
Публикации
По теме диссертации опубликовано четыре работы.
Реализация результатов работы
Разработанные методы тактики и лечения закрытых оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза внедрены в практику травматологических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы и городской больницы им. Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска Сахалинской области.
Объем и структура работы
Работа носит клинико-рентгенологический характер и основана на изучении результатов лечения 219 пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени, оперированных различными методами в период с 1993 по 2002 гг.
Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы. Материал представлен на 163 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц и 80 рисунков. Библиографический указатель включает 222 источника - 113 отечественных и 109 зарубежных авторов.
В работе обобщен опыт лечения 64 больных с оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени (1998-2002 гг.), оперированных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза в травматологической клинике ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.
Кроме того, проведен анализ результатов оперативного лечения 155 пострадавших с оскольчатыми и фрагментарными диафизарными переломами костей голени оперированных традиционными (накостный и чрескостный остеосинтез по Илизарову) методами (1993-1998 гг) в условиях травматологического стационара Южно-Сахалинской городской больницы им. Ф.С. Анкудинова.
Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ г. Москва (научный руководитель - д.м.н., профессор А.В. Скороглядов), в травматологической клинике ГКБ № 1. им. Н.И. Пирогова (Главный врач -д.м.н. О.В. Рутковский), отделении травматологии МУЗ "Южно-Сахалинская городская больница им. Ф.С. Анкудинова" (Главный врач - В.Н. Коновалов).
Мы надеемся, что результаты настоящих исследований внесут определенный вклад в повышение качества лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени.
Характеристика клинических наблюдений (пациенты, оперированные методом накостного остеосинтеза)
Несомненным преимуществом методики является малая травматичность, которая связана с внеочаговым антеградным введением штифта без экспозиции мягких тканей в области перелома и отсутствием необходимости рассверливания костномозгового канала. Имплантация металлоконструкции не вызывает нарушения периостальной сети и минимально воздействует на эндостальное кровообращение, что в дальнейшем заметно способствует консолидации костной ткани (Blumberg K.D., et al., 1990; Weckbach A., et al., 1994; Perren S., 1999). Введение гвоздя в костномозговой канал вдали от места перелома максимально снижает риск послеоперационных инфекционных осложнений (Maatz R., 1983; Svenningsen S. et al., 1986; Bostman O., et al., 1989). Поэтому, такие операции можно применять у тяжелобольных в раннем периоде острой травмы, не дожидаясь стабилизации общего состояния и восстановления кожных покровов от кровоподтеков и ссадин (Соколов В.А., Бялик Е.И., 1999; Чарчян A.M., 2002; Мякота С.С., 2003; Vecsei V., et al., 1990; Angliss R.D., et al., 1996).
Благодаря проведению трансфиксационных блокирующих винтов через кость и гвоздь значительно увеличивается контакт между металлоконструкцией и костью. Это дает высокий антиротационный эффект, осевую стабильность и возможность применения данной методики при высоких и низких диафизарных переломах (Reinders J. et al., 1984; Perren S.M. et al., 1989). В связи с этим, в послеоперационном периоде ведение больных проводится без дополнительной внешней иммобилизации. Возможны движения в смежных суставах поврежденного сегмента и в определенных случаях допустима ранняя осевая нагрузка на оперированную конечность. Однако этот метод требует наличия специального оборудования, инструментария и рентгенконтроля при помощи ЭОПа (Е. Trojan et al., 2000).
Преимущества технологии без рассверливания канала: 1. Лучшая сохранность остаточного интрамедуллярного кровотока. В совокупности с достоинствами собственно гвоздя (солидная структура, отсутствие «мертвого пространства», низкоаллергенный титановый сплав) позволяет применить данный способ остеосинтеза (с известной долей осторожности) и в лечении открытых переломов. 2. Возможность ранней нагрузки и функции. По сути, титановые штифты выполняют функцию внутренних протезов кости, и если при остеосинтезах болынеберцовой кости UTN в 11% случаев блокирующие винты ломались (без существенных отрицательных последствий для пациентов - так, называемая «самодинамизация» гвоздя), то при использовании UFN таких случаев не описано. Особенно ярко данное преимущество проявляется при билатеральных переломах нижних конечностей, переломах со сложной плоскостью излома (типа ВЗ и С), патологических переломах, невозможности использовании костылей по разным причинам. 3. Возможность использования небольшого хирургического доступа. Так как остеосинтез без рассверливания канала проводится при «пошаговом» рентгенконтроле, использовать доступы, обеспечивающие и визуальный контроль, как правило, нет необходимости. Большой доступ не имеет никаких преимуществ, так как большая его часть попросту не используется. От величины разреза зависит не только косметический эффект. Применяя небольшой разрез, мы минимизируем возможность микробной контаминации раны, что снижает риск хирургической инфекции. В этом случае имеется возможность проведения остеосинтеза еще до завершения терапии мягкотканных ран (конечно, если они расположены вне зоны доступа). Лечение раны проводится уже в условиях стабильно фиксированной конечности. 4. Меньшая продолжительность операции. 5. Малая интраоперационная кровопотеря. 6. Отличный косметический результат. 7. Возможность проведения МРТ. Титановые штифты не дают артефактов при проведении магнитно-резонансного исследования. 8. Считается, что остеосинтез гвоздями без рассверливания можно проводить и при лечении открытых переломов с высокой долей осторожности, особенно при переломах большеберцовой кости. В последние годы закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез в большинстве травматологических центрах мира, стал методом выбора при лечении пациентов с диафизарными переломами длинных трубчатых костей. Ценность метода заключается в том, что технические особенности фиксатора UTN, не ограничивают проведение интрамедуллярного остеосинтеза при нестабильных, оскольчатых, фрагментарных переломах диафиза костей голени. Возможность блокирования штифта в костномозговом канале расширяет показания к применению фиксатора почти в два раза (60% длины сегмента), в отличие от стандартного стержня. Обеспечивается достаточная осевая и ротационная стабильность, что сокращает сроки восстановления опороспособности и функции оперированной конечности, так как нет необходимости в дополнительной внешней иммобилизации. Малоинвазивность метода позволяет получать высокий процент срастания переломов при низкой частоте инфекционных осложнений. В лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени многие проблемы еще остаются нерешенными. Мы, считаем, что широкое внедрение в клиническую практику метода закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза для оперативной иммобилизации оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени позволит значительно улучшить результаты лечения пациентов с данной группой повреждений опорно-двигательного аппарата.
Послеоперационное ведение. Осложнения
Принципиальным преимуществом стабильно-функционального остеосинтеза костей голени пластинами АО является возможность совмещения реабилитационного периода с периодом консолидации перелома. При удовлетворительном состоянии раны и мягких тканей первого послеоперационного дня пациенты начинали изометрическую мышечную гимнастику, которая активно поддерживает мышечную сократительную функцию и улучшает венозный отток с дистальных отделов конечности.
В послеоперационном периоде проводилось раннее функциональное лечение. В четырех случаях нестабильного остеосинтеза пациентам производилась внешняя иммобилизация гипсовой повязкой. Первые сутки рекомендовали полупостельный режим с положением оперированной конечности на шине Белера. На третьи сутки назначалась лечебная гимнастика, ходьба с опорой на костыли без нагрузки на оперированную конечность до 4-6 нед., с момента операции, физиопроцедуры, изометрическая гимнастика. Увеличение нагрузки считаем возможным с 6-8 ой недели после операции. Полная физиологическая нагрузка разрешается в зависимости от темпов клинико-рентгенологической консолидации.
Плановое клиническое и рентгенологическое наблюдение обычно показано через 6, 10 и 16 недель после оперативного вмешательства. Контроль через 16 недель особенно важен, поскольку в это время большинство переломов срастаются клинически и любое нарушение заживления кости можно ясно распознать и корригировать путем вторичной пересадки губчатого вещества, реостеосинтеза и т.д.
Если задержка сращения не диагносцирована в сроки до 16 недель после операции, «усталостные» переломыфиксатора. Переломы пластин являются в меньшей степени результатом плохого качества материала и в гораздо большей - результатом биомеханических ошибок в технике остеосинтеза, ошибок в послеоперационном периоде и/или невыполнения рекомендаций пациентами (Мюллер М.Е и соавт., 1996).
В качестве решающих моментов, позволяющих применять дозированную нагрузку после остеосинтеза пластиной, необходимо учитывать интраоперационную стабильность перелома, жизнеспособность костных фрагментов при оскольчатых переломах, рентгенологическую картину заживления перелома, а также такие клинические критерии, как боль, отек, локальная гиперемия.
При ходьбе с помощью костылей мы рекомендовали пациентам использование весов для определения степени возможной дозированной нагрузки на оперированную конечность. На первом этапе мы разрешали нагрузку с максимальным давлением на стопу до 10 кг. На втором этапе - в сроки 4-6 недель с момента операции - разрешалась нагрузка с давлением от 10 до 25 кг. На третьем этапе - в сроки 10-12 недель разрешалась полная нагрузка на стопу до болевой границы. Боль являлась тем ограничителем при появлении которого увеличение нагрузок считаем нецелесообразным. При рекомендации нагрузок вносились индивидуальные коррективы в зависимости от конституции больного, его способности сотрудничать с лечащим врачом.
Большое значение в позднем послеоперационном периоде имеет своевременное дифференцирование перегрузки зоны перелома - слишком раннее назначение частичной или полной нагрузки или предпринятая больным самостоятельная нагрузка, и, как следствие этого, начинающееся нарушение заживления перелома. Клиническая симптоматика данного осложнения протекает с возрастанием боли, локального отека, фокальной гипертермии, местного покраснения кожи. В данных случаях необходимо уменьшить нагрузку или прекратить ее вообще. Конечности придается возвышенное положение, возможно локальное применение холода. В случаях, когда после разгрузки конечности данная симптоматика сохраняется, а также на этом фоне отмечается повышение СОЭ, симптоматика перегрузки исключается и необходимо думать о наличии инфекционного процесса или о нарушении кровоснабжения костных отломков.
Ранее функциональное лечение дозированной нагрузкой на конечность после остеосинтеза в послеоперационном периоде, уменьшает риск возможных тромбоэмболических осложнений, развитие остеопороза и болезней перелома.
С целью стимуляции остеогенеза рекомендовали препараты ускоряющие ремодуляцию регенерата «Остеогенон», «Миакальцик», препараты кальция
«Кальций сандоз», «Кальций Д 3 никомед», поливитамины «Витрум с Са», диету богатую аминокислотами.
При анализе осложнений после проведения накостного остеосинтеза у пациентов с оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза большеберцовой кости нами зарегистрировано четыре (7,2%) случая гнойных осложнений, что в трех случаях потребовало резекции участка кости на уровне перелома и последующим лечением пациента в условиях аппарата Илизарова, в одном наблюдении с воспалительным процессом удалось справиться, заживление раны было достигнуто пластикой местными тканями.
Клиническое наблюдение № 1. Пациент Н. 58 лет (№ и.б. 12453), травму получил в результате падения с высоты роста. Доставлен машиной СМП в приемное отделение. При поступлении выставлен диагноз: Закрытый оскольчатый перелом костей левой голени на границе средней и нижней третей диафиза, со смещением. Выполнена блокада места перелома левой большеберцовой кости, смонтирована система скелетного вытяжения за пяточную кость, груз по оси 7 кг.
Метод закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми переломами диафиза костей голени
Отдаленные результаты лечения изучены у 38 пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени оперированных методом накостного остеосинтеза пластиной в сроки от 1,5 до 5 лет.
Клинико-рентгенологическая консолидация достигнута в 36 наблюдениях (94,7%), в двух случаях консолидация достигнута после повторных вмешательств.
Отличным признан исход лечения у 20 больных (52,6%) К= 2,8+0,12 при р 0,01). На момент осмотра исследуемые пациенты активных жалоб не предъявляли, ходили без средств дополнительной опоры, отмечена полная функциональная активность в смежных оперированному сегменту суставах. В трех наблюдениях (7,9%) угловая деформация не превышала 5 град. Состояние мышечной системы в конечности не страдало. Рентгенологическая картина с ремоделированной костной мозолью. Средний срок восстановления опороспособности оперированной конечности составил 3,5 мес. Все пациенты данной группы возвратились к прежней работе, общий срок нетрудоспособности составил 4,5 мес.
У 9 пациентов (23,7%) результаты лечения оценены как хорошие (К= 2,2+0,2 при р 0,05). Троих (7,9%) пациентов беспокоили умеренные боли после длительной ходьбы или физической нагрузки. Ограничение амплитуды движений в коленном и голеностопном суставах до 30%. Умеренные признаки мышечной гипотрофии. На рентгенограммах признаки консолидации по типу первичного сращения. Трудовой исход во всех случаях благоприятный. Средний срок временной нетрудоспособности не превышает 4,5-5 мес.
Удовлетворительные результаты лечения достигнуты у 5 (13,2%) исследуемых (К= 1,6+0,25 при р 0,05), у которых, при осмотре, сохранялись боли после физической нагрузки и перемене погоды. Пациенты имели ограничение движений в голеностопном суставе до 15% и выраженную гипотрофию мыщц.
В двух (5,3%) случаях послеоперационный период осложнился глубоким нагноением мягких тканей, что в дальнейшем привело к развитию хронического посттравматического остеомиелита, резекции пораженного участка диафиза кости и значительным удлинением срока лечения. У двух пациентов (5,3%) с переломом большеберцовой кости типа С 2 консолидации не наступило. По поводу ложного сустава один пациент прооперирован повторно методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову - через 8 мес, с момента повторной операции достигнута клинико-рентгенологическая консолидация перелома, второй универсальным стержнем АО - сращение перелома достигнуто и в этом случае, спустя полгода с момента повторной операции пациент вернулся к прежней работе с ограничением физического труда. В этих случаях пациенты получили вторую группу инвалидности, результат лечения признан неудовлетворительным (К= 0,7 + 0,3 при р 0,05), в 10,6% наблюдений (4 пациента).
Изучены отдаленные результаты лечения 72 пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени оперированных методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Клинико-рентгенологическая консолидация достигнута в 68 случаях (94,4%). Рисунок № 66. Рентгенограммы пациента П. 52 г., и.б. № 2364, ЧКДО оскольчатого перелома левой голени по Илизарову.
Отличные результаты отмечены у 24 пациентов (33,3%) у которых отсутствовал болевой синдром в оперированной конечности (К= 2,8+ 0,2 при р 0,01). В коленном и голеностопном суставах наблюдали полную амплитуду движений, хорошо развитую мышечную систему конечности. В шести из 24 наблюдений на контрольных рентгенограммах угловая деформация не превышала 5 град, и отчетливо определялись признаки ремоделированной костной мозоли.
Результаты лечения пациентов оперированных методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову
Лечение оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени в настоящее время является актуальной проблемой травматологии. Данная группа повреждений, имеет изначальную «неблагоприятную травматологическую характеристику», которая обусловлена высоким удельным весом (10-30%) данного вида переломов в общей совокупности травм опорно-двигательного аппарата, многообразием повреждений, сложностями в выборе рационального метода лечения, высоким процентом неблагоприятных исходов и инвалидности до 37,9 % (Фадеев Д.И., 1992; Корнилов Н.В. и соавт., 1994; Аболина А.Б. и соавт., 1994; Сергеев СВ. и соавт., 1996). Рассматривая оскольчатые и фрагментарные переломы не только с позиций локального повреждения кости, но и как процесс со значительной травмой всей конечности в целом, специалисты главную задачу лечения данного вида переломов видят в максимально раннем восстановлении первоначальной функции конечности.
Достаточное кровоснабжение в области перелома, наряду с репозицией и стабильной фиксацией перелома является необходимым условием для полноценной регенерации кости (Лаврищева Г.И., 1981; Каныкин А.Ю., 1999; Бруско А.Т., 1999 и др.).
При закрытых оскольчатых и фрагментарных переломах диафиза костей голени ведущим этиологическим фактором является высокоэнергетический механизм травмы при дорожно-транспортных происшествиях, который сопровождается значительной травмой мягких тканей сегмента и сочетанным повреждением пери — и эндостальной сосудистых сетей. Кроме того, значительно нарушается внутрикостное кровоснабжение, которое составляет более 50% кровоснабжения кости, и не может быть адекватно компенсировано экстрамедуллярным кровотоком, особенно при обширных повреждениях мягких тканей (Оноприенко Г.А., 1995).
Мы, разделяем мнение Веклич В.В. (1999), что лечение пациентов с оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени - это, прежде всего сложная ангиотравматологическая проблема. Современные патогенетические представления о травме позволяют признать, что любой перелом костей конечности всегда приводит в зоне первичной травмы к большему или меньшему разрушению сосудистой сети и сосудистых связей между бассейнами кровоснабжения поврежденной кости и предлежащих мягких тканей. Поэтому любой перелом с первых минут травмы начинается с нарушения функциональной сбалансированности внутри и межорганных сосудистых бассейнов, которое влечет за собой возникновение нарушений регионарного кровоснабжения в поврежденной конечности (Лискина И.В., 1995; Веклич В.В. и соавт., 1996, 1999), что особенно выражено при оскольчатых и фрагментарных переломах диафиза костей голени.
Проведенные с учетом накопленных за последние десятилетия данных по изучению кровоснабжения длинных трубчатых костей и последствий экспериментальных нарушений их кровоснабжения (Григоровский В.В., 1982; Гунько К.Г., 1989; Мороз Н.Ф., 1990; Оноприенко Г.А., 1995; Веклич В.В., 1999) позволили установить, что нарушения консолидации и гнойные воспалительные осложнения, сравнительно часто возникающие после традиционных методов оперативного лечения, в основном обусловлены высокой травматичностью оперативной техники.
Традиционные методы погружного экстракортикального остеосинтеза при лечении фрагментарных переломов требуют широкой экспозиции мягких тканей и кости, что усугубляет и без того нарушенное кровоснабжение отломков в зоне перелома и в дальнейшем ведет к замедленной консолидации. Поэтому с целью оптимизации репаративных процессов при лечении оскольчатых и фрагментарных переломов костей голени, необходимо применять такие методы оперативного лечения, которые минимизируют дополнительное травматическое воздействие на сосудистую сеть и мягкие ткани в области перелома.
Не имея в своем техническом арсенале электронно-оптического преобразователя, в условиях городской больницы им. Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска, мы лишены возможности использовать для лечения пациентов с травмами опорно-двигательного аппарата современные высокотехнологичные методы остеосинтеза. После проведенного анализа отдаленных результатов лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени, находящихся на лечении в травматологическом отделении Южно-Сахалинской городской больницы (1993-1998 гг..), было зарегистрировано определенное количество осложнений и неудовлетворительных результатов лечения после традиционных методов остеосинтеза.
В литературе нет единого мнения в вопросе выбора наиболее выгодного имплантата при лечении пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени. Мы поставили перед собой задачу провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с данным видом повреждений, оперированных методом блокирующего остеосинтеза (группа пациентов оперированных в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова) и традиционными методами (группа пациентов оперированных в травматологическом отделении городской больницы г. Южно-Сахалинска), с целью улучшения результатов и эффективности лечения.
Наш опыт оперативного лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени включает 219 наблюдений за период 1993 по 2002 гг. Выполнен анализ эффективности лечения в трех сравниваемых группах пациентов, оперированных методом накостного остеосинтеза пластиной (57 пациентов), чрескостного остеосинтеза по Илизарову (98 пациентов) и закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза (64 пациента). Большинство пациентов находились в наиболее молодом и трудоспособном возрасте 21-50 лет, что подтверждает социальную значимость проблемы. Во всех группах преобладали мужчины. Наиболее частой причиной травм у пострадавших были дорожно-транспортные происшествия (67%).
При сравнительном анализе исходов лечения пациентов с закрытыми оскольчатыми и фрагментарными переломами диафиза костей голени, оперированных различными методами, учитывали показатели сроков сращения перелома, время восстановления опороспособности конечности, амплитуды движений в голеностопном и коленном суставах, наличие и время исчезновения нейротрофических нарушений в оперированной конечности (отека и гипотрофии мягких тканей). Критерием сращения перелома мы считали отсутствие подвижности в области перелома, болезненности, нормальную локальную температуру оперированного сегмента, а также рентгенологическое подтверждение консолидации перелома.
При антропометрических измерениях было установлено, что у больных оперированных методом закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза в среднем на 10-15% менее выражены отек и атрофия мягких тканей голени и бедра. Восстановление полной амплитуды движений в крупных суставах является одним из показателей восстановления нормальной функции конечности. У пациентов, оперированных методом блокирующего остеосинтеза, амплитуда движений в голеностопном суставе была выше, чем у больных оперированных методом накостного и чрескостного остеосинтеза в среднем на 15 угловых градусов, в коленном до 30.
