Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение множественных переломов длинных костей конечностей и таза (Обзор литературы)
1.1. Статистические данные 14
1.2.. Показания и выбор времени для оперативного лечения переломов крупных сегментов 28
1.3. Выбор метода стабилизации переломов крупных 1 сегментов
1.4. Лечение пациентов с ипсилатеральными переломами бедра и голени 32
1.5. Лечение симметричных переломов бедер 34
1.6. Лечение переломов длинных костей конечностей в сочетании с переломами костей таза 36
1.7. Лечение открытых переломов длинных костей конечностей 43
1Я. Остеосинтез при синдроме жировой эмболии 48
1.9 Особенности оперативного лечения множественных переломов длинных костей конечностей у больных пожилого и старческого возраста 52
Глава 2
2.1. Анализ собственного клинического материала 54
2.2. Методы исследования 64
Глава 3. Одноэтапный остеосинтез при множественной травме крупных сегментов
3.1. Одноэтапный остеосинтез закрытых множественных переломов костей конечностей в сочетании с переломами костей таза 70
3.1.1. Лечение повреждений таза в сочетании с закрытыми переломами длинных костей конечностей 73
3.1.2. Двусторонние переломы бедра 82
3.1.3. Ипсилатеральные переломы бедра и голени 89
3.1.4. Закрытые переломы костей обеих голеней 95
3.1.5. Лечение других сочетаний множественных переломов длинных костей конечностей 100
3.1.6. Особенности раннего остеосинтеза у больных старших возрастных групп с множественными переломами 105
3.2 Лечение множественных открытых переломов длинных костей конечностей 111
Глава 4. Результаты лечения. Анализ ошибок и осложнений
4.1. Анализ послеоперационной летальности 126
4.2. Ближайшие результаты лечения 128
4.3. Отдаленные результаты лечения 132
4.4. Осложнения в отдаленном периоде 134
4.5. Ошибки при выполнении остеосинтеза
4.5.1. Тактические ошибки 138
4.5.2. Технические ошибки 141
Заключение 1 143 1
Выводы 150
Практические рекомендации 152 І
Список литературы 154
- Выбор метода стабилизации переломов крупных 1 сегментов
- Лечение открытых переломов длинных костей конечностей
- Лечение повреждений таза в сочетании с закрытыми переломами длинных костей конечностей
- Отдаленные результаты лечения
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В настоящее время в мире происходит стремительный рост высокоэнергетической травмы, что связано в основном с резким увеличением автомобильного транспорта в больших городах, особенно таких мегаполисах как Москва. Дорожно-транспортные травмы являются основной причиной множественных повреждений скелета. Важное значение в качестве причины травматизма в больших городах играет и кататравма. Их число в последние годы составляет почти третью часть среди всех госпитализированных больных с травмами. При кататравме почти 60% пострадавших поступают в клиники с множественными переломами [Рехачев В.П., Недашковский Э.В., 1997; Гиршин С.Г., 2004; Бялик Е.И., 2004; Соколов В.А., 2000; Фаддеев Д.И., 1997; Черкес-Заде Д.И., 1999; Чернов В.Н., 1997].
Хотя травматический шок при таких травмах в подавляющем большинстве случаев осложняет течение раннего периода травматической болезни, почти 95% летальных исходов и осложнений отмечено позже трех суток с момента травмы, т.е. тогда, когда проявление травматического шока должны быть ликвидированы. Травматологам хорошо известно [Фаддеев Д.И. 1997; Абдусаламов И.С., 2001; Гиршин С.Г., 2004; Bravosi P et al., 2001; Geladner G. et al., 2003; Heim D. et al., 1995], что тяжесть травматического шока во многом определяется числом поврежденных анатомических областей.
В основе лечения множественной травмы лежит решение двух основных вопросов: устранение нарушений жизненно важных функций организма, полученных в результате травмы, и профилактика возможных осложнений в различные периоды травматической болезни. К сожалению, в настоящее время отсутствует четкая концепция оптимальных лечебно – тактических мероприятий, для адекватной и своевременной реализации выше обозначенных вопросов. Не существует единого способа оценки тяжести повреждений и тяжести травмы, не определена степень операционного риска.
Отсутствует решение вопроса о том, какие повреждения являются доминирующими и будут определять лечебную тактику; о выборе показаний и время вмешательства в остром периоде травматической болезни; об определении объема и метода фиксации переломов; о последовательности выполнения оперативного вмешательства.
Важной и также нерешенной проблемой остается лечение открытых переломов в составе множественной костной травмы. Число таких пострадавших с каждым годом растет из-за преобладания высокоэнергетических травм. По данным Абдусаламова И.С. более половины больных, пострадавших при ДТП, имели место открытые переломы длинных костей или сочетание закрытых и открытых переломов. В этой группе больных до сих пор не определены сроки и объем первичной хирургической обработки раны и фиксации перелома. Не выработаны четкие показания к ревизионной повторной обработке раны, к первичной резекции заведомо нежизнеспособного костного фрагмента, показания к открытому ведению раны и первичному шву.
Мы считали важным определить, достаточно ли разумно произвести остеосинтез закрытого перелома бедра после обработки и фиксации открытого перелома голени на той же стороне. Каковой должна быть лечебная тактика при тяжелых переломах костей таза, сочетанных с переломами других локализаций. Можно ли в таких случаях расширять показания к стабильному остеосинтезу или ограничиться наложением аппаратов внешней фиксации и т.д.
Большое значение мы придавали анализу лечения больных с множественными переломами, течение травматической болезни у которых было осложнено жировой эмболией.
Все это является актуальной проблемой современной травматологии.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения у пациентов с множественной травмой крупных сегментов.
Задачи исследования
-
Дать оценку тяжести состояния пациентов по шкале TS и определить тактику лечения.
-
Определить показания и противопоказания к одноэтапному хирургическому лечению пациентов в ранние периоды травматической болезни. Уточнить выбор времени вмешательства в период относительной стабилизации жизненных функций.
-
Определить тактику лечения пациентов с тяжелыми нестабильными повреждениями костей таза в сочетании с переломами длинных костей конечностей.
-
Определить показания и противопоказания для стабилизации диафизарных переломов длинных костей конечностей в ранний период травматической болезни.
-
Разработать алгоритм лечения пациентов с множественными открытыми переломами длинных костей конечностей.
-
Сравнить сроки пребывания в стационаре в исследуемых группах.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты.
-
Провести анализ ошибок и осложнений.
Научная новизна
Впервые произведена сравнительная оценка результатов одно – и многоэтапного остеосинтеза у пациентов с множественной травмой длинных костей конечностей.
Определено оптимальное время выполнения остеосинтеза при разнообразных сочетаниях переломов длинных костей и таза в зависимости от степени тяжести состояния больных и степени операционного риска.
Доказана необходимость максимально ранней стабилизации таза рамными устройствами при тяжелых нестабильных переломах костей таза с разрывами сочленений.
Определена роль стабильной ранней фиксации множественных диафизарных переломов длинных костей для профилактики жировой эмболии.
Усовершенствована лечебная тактика при открытых переломах.
Практическая значимость работы
Обоснована эффективность использования шкалы TS для оценки тяжести состояния у больных с множественной травмой крупных сегментов.
Определены оптимальные сроки оперативного лечения множественных переломов длинных костей конечностей и таза.
Предложен объем вмешательств и характер остеосинтеза в зависимости от тяжести состояния больных, сочетания повреждений, характера и локализации переломов.
Предложена последовательность остеосинтеза при односторонних и симметричных переломах костей нижних конечностей, при сочетании переломов нижних и верхних конечностей и показана целесообразность одноэтапного остеосинтеза.
Обоснована эффективность стабильной ранней фиксации переломов для профилактики жировой эмболии.
Полученные в работе данные могут быть использованы в травматологических клиниках при лечении больных с множественной травмой длинных костей и таза.
Положения, выносимые на защиту
1. Проведенный ретроспективный анализ показал, что применение шкалы TS в клинической практике является целесообразным при использовании наряду с данными лабораторных и инструментальных методов исследования.
При тяжести состояния пострадавших с множественной травмой 12 баллов и более по шкале TS возможно и показано выполнение раннего остеосинтеза большинства переломов длинных костей конечностей, особенно переломов бедра и (или) голени.
-
При стабильном функциональном состоянии больного операции при множественных переломах длинных костей конечностей должны выполняться в первые трое суток после травмы. К исходу этого срока необходимо закончить стабилизацию всех открытых и доминирующих закрытых переломов костей конечностей и таза.
-
Тяжелые переломы костей таза в экстренном порядке должны быть стабилизированы рамными устройствами, что является важным компонентом противошоковой терапии.
-
Остеосинтез множественных переломов целесообразно выполнять одноэтапно: одномоментно (двумя хирургическими бригадами) или последовательно (одной бригадой). Одноэтапный остеосинтез переломов позволил предотвратить срыв компенсации и провести операции в «один наркоз», максимально рано мобилизовать больного и добиться более раннего и полного восстановления функции конечностей.
5. Ранний остеосинтез открытых и доминирующих закрытых переломов длинных костей конечностей и костей таза является важной частью комплекса лечебных мероприятий в остром периоде травматической болезни.
-
Показания к раннему остеосинтезу должны выставляться в зависимости от тяжести состояния пациента, повреждений и степени операционного риска.
-
В основе лечения открытых переломов при множественной костной травме остается первичная хирургическая обработка раны и стабилизация перелома в первые 6 часов с момента травмы.
8. Ранний остеосинтез на фоне полноценной противошоковой терапии во многих случаях предотвращает развитие жировой эмболии.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и основные рекомендации внедрены и используются в практической работе травматологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ №64, а также внедрены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ для обучения студентов, интернов и клинических ординаторов.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены в докладах на второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей», Москва, 6-7 декабря 2005г; на III Научно-образовательной конференции травматологов – ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии», Дубна, 25-26 октября 2007г.
Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития РФ 3 апреля 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано две научные работы в центральной печати.
Объем и структура работы
Выбор метода стабилизации переломов крупных 1 сегментов
Увеличение числа травматических повреждений населения в наиболее трудоспособном возрасте (в России у женщин до 35 лет, у мужчин в возрасте до 45 лет) является "печальной неизбежностью" в жизни современного общества, причем травматизм у мужчин в 1,8 раз выше, чем у женщин [14, 29].
По данным ВОЗ, в мире ежегодно гибнет от травм до 2 млн. человек [24, с.8]. Особенно трагично, что в большинстве случаев речь идет о гибели молодых людей и людей среднего трудоспособного возраста. Так, у мужчин в возрасте до 24 лет несчастные случаи составляют до 80% причин смерти. По данным В.П. Танцюры [117], более 95% погибших в дорожно-транспортных происшествиях имели множественные костные или сочетанные костные повреждения.
Поэтому в последнее десятилетие по требованию ВОЗ смертность от механических повреждений должна определяться не только по фактическому количеству погибших, но и по годам "непрожитой" жизни. По мнению К.А. Теодоракиса [118], в результате смертности от дорожно-транспортных повреждений условно каждый пострадавший теряет 27,5 лет потенциальной жизни. Общие потери трудового потенциала всем населением России только в результате мототранспортных несчастных случаев [24] превышают 13 тыс. лет. Такой перерасчет был произведен и в России А.С. Ермоловым [45] в 1997 году. Данные, полученные им, потрясают: ежегодная смертность от травм оказалась в 2,7 раз выше, чем от болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний вместе взятых. Д.И. Фаддеев [123] приводит образное выражение С. Mathewson: "Смерть и инвалидность - основные спутники множественных повреждений".
В России вследствие множественных переломов на инвалидность выходит 72,3 человека на 1000 населения старше 16 лет. Из них П группу инвалидности имеют 43,2%, III группу 47,7%, I группу 10%, притом в группе больных от 55 лет и старше инвалидами первой группы становятся 29,6% из числа получивших инвалидность [14].
По данным Seekamp et al. [258], восстановление более 80% трудоспособности через 2 года после травмы отмечалось только у 9% больных с множественными переломами нижних конечностей. Интересные данные приводит Э.Г. Грязнухин [31] на основе анализа более 1000 больных с множественными переломами опорно-двигательного аппарата. Автором была подтверждена прямая зависимость результатов лечения от хирургической тактики и качества реабилитации. Так, при поздних операциях и пассивной реабилитации первичная инвалидность в этой группе пострадавших составила 76,4%, в то время как при использовании ранних операций и последующего полноценного восстановительного лечения первичную инвалидность удалось снизить в 2,7 раза и в 2,5 раза сократить сроки временной нетрудоспособности.
Пациенты с травмами определяют от 9% до 15% случаев госпитализаций, отличаясь при этом длительным пребыванием в стационаре и высокой летальностью [14, 122]. Основными причинами летальности и инвалидности являются не только объективные (тяжесть травмы и др.), но и субъективные факторы (особенности лечебной тактики, диагностические и технические погрешности и др.) [1, 24, 46].
Несомненно, что в основе снижения летальности после множественных переломов лежит улучшение самой организации лечения этой группы пострадавших. Речь идет о создании мощных "центров травмы", максимально быстрой доставке в них больных, в том числе и авиатранспортом, улучшении работы СМП на догоспитальном этапе и т.д. Так, по данным Haas [181], только быстрая госпитализация в специализированные центры вертолетами в Германии привела к снижению летальности с 40% в 1972 г до 18% в 1991г.
То, что в нашей стране еще далеко до подобного рода организации помощи, особенно при дорожно-траснпортных происшествиях (ДТП), свидетельствуют данные, приведенные С.Г. Гиршиным в его "Клинических лекциях по неотложной травматологии": «Число погибших при ДТП в России превышает аналогичный показатель (из расчета на 1 млн. автомашин) в Европе в 7,4 раза, в США - в 8,2 раза» [24].
Причиной множественных механических травм скелета в условиях больших городов в основном является автотравма (автоаварии, наезд на пешехода) и кататравма. Такой механизм травмы был отмечен у 84,9% из 284 умерших от травм больных [50]. Множественные переломы длинных костей при таком механизме травмы выявляются в 50-60% случаев [24].
По мнению Д.И. Черкес-Заде с соавт. [129], множественная скелетная травма наблюдается у 15-17% больных в травматологических стационарах, притом в 87% случаев речь идет о переломах длинных костей. Такие же данные приводятся в работах Siebert Н. et. al, Schmit-Neuerburg К.Р., Stumer K.M., Kaessmann et. al., Verstreken L. et. al. [193, 257, 261, 265, 278]. По данным В.Г. Климовицкого с соавт. [60], переломы костей нижних конечностей отмечены в 75,3% от множественных переломов.
Множественная скелетная травма сопровождается значительным нарушением жизненно важных функций организма [57], характеризуется высокой летальностью при повреждении более 2-х крупных сегментов (до 40%) [49, 101, 215, 218]. Причинами летальности больных в первые часы после травмы являются шок и острая кровопотеря, в более поздние сроки -сопутствующие осложнения [9, 10, 71, 152, 194, 241, 266]. Множественная травма крупных сегментов не может быть легкой или тяжелой - это всегда жизнеугрожающее состояние [146, 215, 231, 232, 274]. При множественной травме в зависимости от ее характера, тяжести повреждений, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и других факторов наблюдаются от 10 до 100% развития различных осложнений [10, 38,111,115,210].
Хотя переломы костей могут непосредственно не угрожать жизни, нельзя не учитывать то, что область перелома является источником кровопотери, интоксикации, интенсивных болевых раздражителей. Кроме того, повреждение опорно-двигательного аппарата относится к разряду наиболее тяжелых, так как таит угрозу жировой эмболии, развития ОРДС [149, 160, 230], а повреждение мягких тканей - угрозу развития инфекции [74, 162, 174, 195, 199]. Причины высокой летальности и инвалидности обусловлены во многом и отсутствием единого подхода к тактике и срокам лечения. Обсуждаемый в многолетней дискуссии вопрос определения хирургической тактики вмешательства на поврежденном опорно-двигательном аппарате до сих пор не решен.
Таким образом, множественная травма является самостоятельной нозологической единицей, характеризующейся высокой летальностью и инвалидностью пострадавших.
В современной отечественной травматологической литературе в последнее десятилетие широкое распространение получил термин "травматическая болезнь". В иностранной литературе он встречается значительно реже. Травматическая болезнь — это нарушение жизнедеятельности организма, возникающее в результате повреждений, вызванных чрезмерными механическими воздействиями и проявляющееся сложным комплексом расстройств и приспособительных реакций, направленных на сохранение жизни и восстановление нарушенных функций и структур [104].
Лечение открытых переломов длинных костей конечностей
Из всех существующих теорий развития ЖЭ (теория «плавающего жира», липазная, шоково-коагуляционная и теория свободных жировых кислот) ни одна в полной мере не объясняет ни причины развития осложнения, ни причины его неразвития у подавляющего большинства больных с аналогичными переломами или их сочетаниями. В зарубежной литературе часто ЖЭ проходит под термином ARDS («adalt respiratory distress syndrome»), хотя известно, что он часто развивается при сепсисе, после массивных гемотрансфузий, при травме легких и без жировой эмболии [82, 127, 230, 248, 275].
В последние годы появилась теория о прямой связи развития ЖЭ с повышением внутриполостного давления при интрамедуллярном остеосинтезе с рассверливанием костномозгового канала [82]. В клинике и в экспериментах определялось давление в полости на всех этапах остеосинтеза: при вскрытии канала, при сверлении с разным усилием и разными сверлами и при введении гвоздей разного диаметра. Оказалось, что давление в костномозговой полости бедра при интрамедуллярном остеосинтезе стержнями повышалось значительно выше, чем при остеосинтезе пластинками [186, 190, 223, 226].
Н. P. Раре, G. Regel [237] сравнивали влияние на легочную функцию остеосинтеза бедра при помощи остеосинтеза с блокированием с рассверливанием канала и без него. Определяли давление в легочной артерии (катетер Сван - Ганца), альвеолярно-артериальный градиент Pa02/Fi02, концентрацию эластазы и тромбоцитов. При остеосинтезе UFN серьезного влияния на функцию легких не было, а при остеосинтезе стержнем с рассверливанием костномозгового канала давление в системе легочной артерии повышалось более чем на 30% и настолько же снижался градиент. Авторы считают остеосинтез с рассверливанием канала потенциально опасным из-за риска развития ARDS и настаивают на применении только фиксатора UFN у тяжелых больных с множественными переломами бедра [237].
Эти данные послужили основой для вывода о том, что в целях профилактики развития ЖЭ или минимизации ее проявлений у тяжелых больных с политравмой или с множественными переломами, осложненными травматическим шоком, острой кровопотерей, особенно при сочетании с травмой грудной клетки, безопаснее использовать стержни с блокированием без рассверливания или накостный остеосинтез [184, 194, 203, 226, 237, 285, 286,287].
В то же время, в ряде современных экспериментальных работ с применением трансэзофагальной эхографии и прямым измерением давления в легочной артерии и определением жира в крови из нижней полой вены по Gurd-тесту во время остеосинтеза были получены взаимоисключающие результаты. Так, по данным PJ. Duweling [170], число эмболов и их размеры не зависели от сверления канала, и огромное их количество начинало поступать в кровь сразу при вскрытии костно-мозгового канала. Уже после 2-3 оборотов сверла число эмболов резко уменьшалось.
К. Wenda и М. Runkel выявили два эхокардиографических феномена: «снегопад» и образование крупных эмболов [285]. Первый появлялся уже при повышении давления в канале до 50 мм (этот показатель следует считать близким к норме, т.к. при перемещении больного на вытяжении возникающее смещение фрагментов ведет к повышению давления в полости до 90 мм).
Эмболы, состоящие из жира, содержимого канала, окруженных агрегатами тромбоцитов, появлялись в крови при давлении в канале не ниже 200 мм. Остеосинтез стержнем с рассверливанием приводил к повышению давления до 200 - 600 мм, a UFN никогда не сопровождался повышением более 70 мм, и эмболы при нем не образовывались.
По данным N. Aoki [143], у 15 больных с переломами разных локализаций при производстве остеосинтеза с блокированием с рассверливанием на эхокардиографии был виден высокоэхогенный материал, в котором были и жировые глобулы, в том числе и крупные, а ЖЭ развилась лишь у 5 из них. Авторы делают вывод, что необходимо искать другую причину ЖЭ, кроме механической обструкции легочных сосудов.
К аналогичному выводу пришел и Е.Н. Schemitsch [255], проводя эксперимент на собаках. В каналы бедра и голени вводился жир и стержни (с рассверливанием канала и без), у другой группы животных переломы фиксировали пластинкой. Операция проводилась в разное время от создания экспериментальных переломов (от 4 до 24 часов). Оказалось, что число эмболов не зависело ни от времени фиксации, ни от метода операции. Авторы пишут: «развитие легочной дисфункции при жировой эмболии не зависело от присутствия жира в легких».
Ряд авторов считают ранний (в первые сутки после травмы) остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости профилактическим в плане развития ЖЭ. Так, Я.Г. Дубров (1972 г.) [40] подчеркивал, что это осложнение после остеосинтеза встречается редко - в 0,21% (32), a SJ. Pinneg (1998) показал, что СЖЭ был диагностирован у 11 больных (4%) из 274 с изолированными переломами бедра и при остеосинтезе в первые 10 часов после поступления его не было, а при операциях после 10 часов она уже была отмечена в 10% случаев [241]. Многие специалисты прибегают к первичному остеосинтезу и при множественных переломах, и даже при таких сочетаниях, как переломы двух бедер, таза и бедра, бедра и голени на одной стороне [141, 150, 186, 208, 266].
A. Kropfl, на протяжении нескольких десятков лет занимающийся проблемой ЖЭ, рекомендует остеосинтез переломов «в конце периода манифестации клинических признаков». [203]
Таким образом, надо признать, что изучение литературы, посвященной патогенезу и методам лечения ЖЭ, не облегчило понимания этого сложного и далеко не изученного синдрома. С нашей точки зрения, необоснованный отказ от транспортной иммобилизации, неадекватное лечение травматического шока и острой кровопотери, недостаточная анестезия мест повреждений, многократное перекладывание больных, длительная гипотензия - это факторы, способствующие развитию ЖЭ.
Лечение повреждений таза в сочетании с закрытыми переломами длинных костей конечностей
Все больные с двусторонними переломами бедер поступали непосредственно в реанимационный зал. Считаем нужным отметить, что транспортная иммобилизация перелома бедра в должном виде отсутствовала у всех пациентов. Отсутствие полноценной иммобилизации (современные вакуумные шины, шины Дитерихса) способствует развитию и прогрессированию шока, ведет к дополнительной травме сосудисто-нервных образований, особенно при резком психомоторном возбуждении в связи с алкогольным опьянением.
Тяжесть травмы составляла от 8 до 12 баллов по шкале TS. Травматический шок присутствовал у всех пациентов данной группы. Наиболее тяжелыми являлись пациенты с двусторонними переломами диафизов бедра.
Проводилась инфузия кристаллоидных, коллоидных растворов, плазмы в подключичную и кубитальную вены, адекватное обезболивание, при необходимости ИВЛ. Выполнялись периартериальные блокады у корня обеих нижних конечностей (0,5% раствор новокаина - 80 мл), затем блокады мест переломов (1% раствор новокаина - 20 мл). Впоследствии оба бедра иммобилизовывались скелетным вытяжением за проксимальный метафиз большеберцовой кости на шине Белера. Переломы плеча и костей предплечья - гипсовыми лонгетами.
Выполнялся тщательный контроль за состоянием кровообращения в поврежденных конечностях, особенно при повреждениях дистального отдела бедренной кости. У 5 пациентов при значительном смещении костных отломков отмечались функциональные нарушения кровотока, выражающиеся в похолодании конечности и отсутствии пульсации на периферических артериях, что объяснялось выраженным сосудистым спазмом за счет обратной афферентной импульсации из места перелома. У больных в сознании трудностей с диагностикой ишемии нет. У больных с нарушенным сознанием диагноз строится на основе сравнительной оценки цвета и температуры кожи, симптома "белого пятна", пульсации сосудов выше и ниже зоны перелома. Малейшее подозрение в отношении качества кровотока в поврежденной конечности требует дополнительного исследования (доплерография) и консультации ангиохирурга. После устранения грубого смещения и проведения последовательных периартериальных блокад 0,5% раствором новокаина симптомы ишемии конечности были ликвидированы.
Показания к операции, выбор сроков ее проведения, объема вмешательства и метод выполнения остеосинтеза обсуждался совместно с анестезиологом и реаниматологом, так как после операции пострадавший во
всех случаях продолжал лечение в условиях реанимационного отделения до полной компенсации всех нарушенных функций. Необходимыми условиями проведения раннего вмешательства на переломах считали ситуации, когда тяжесть травмы соответствовала не менее 12 баллам по шкале TS. Даже при относительно компенсированном состоянии с устойчивой гемодинамикой, достаточным диурезом период подготовки к операции занимал не менее 4-6 часов.
Два пациента были оперированы одноэтапно-последовательно в первые трое суток. Один пациент с развившейся жировой эмболией оперирован на 4 сутки. Пациенту, переведенному в нашу клинику из другого стационара на 8 сутки, стабилизация обоих переломов выполнена на 14 день с момента травмы.
Синдром жировой эмболии развился у 1 пациента в основной группе и у 4 в контрольной.
Ранняя стабилизация перелома одного бедра (в течение первых трех суток) была выполнена у 3-х пациентов в контрольной группе. Стабилизация второго перелома выполнялась на 7-Ю сутки. Остальные пациенты контрольной группы оперированы разноэтапно в срок с 7 по 21 день с момента травмы. Поздние сроки оперативного вмешательства у данных больных были связаны с развившимися гипостатическими осложнениями.
Выполнение одноэтапно-одномоментных операций остеосинтеза переломов бедер считаем недопустимым.
Представим клиническое наблюдение. 1. Пациентка Ш. 29 лет, № и.б. 2006 (23.01.04) пострадала в результате автоаварии (пассажир переднего сидения). Диагноз: Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального отдела обоих бедер со смещением [33-С2.3; 33-С2.3] (Рис. 16, 17, 18, 19). В нашу клинику больная переведена на 8 сутки с момента травмы из другого стационара, где она лечилась консервативно при помощи скелетного вытяжения за проксимальный метафиз обеих большеберцовых костей.
После предоперационной подготовки на 14 сутки после травмы больная была оперирована. Одноэтапно последовательно в один наркоз выполнен остеосинтез обоих бедер системой LISS DF (Рис. 20, 21, 22, 23). Функциональный результат на 8 сутки после оперативного вмешательства показан на рисунках 24,25.
Пациентка выписана из стационара на 28 сутки с момента травмы. Проводились активные занятия лечебной гимнастикой. Осевая нагрузка на обе нижние конечности начата через 4 месяца с момента травмы после консолидации переломов. Обследована через 1 год и 2 месяца с момента травмы (Рис. 26, 27, 28, 29).
Таким образом, симметричные (двусторонние) переломы бедер (особенно переломы диафиза) представляют собой опасное для жизни сочетание повреждений, во всех случаях сопровождающееся развитием выраженного травматического шока.
Такие больные должны доставляться непосредственно в реанимационное отделение клиники (минуя приемное отделение), где неотложно должны быть начаты мероприятия по его ликвидации, включающие объемную инфузионную терапию, компенсацию кровопотери в показанных случаях, иммобилизацию переломов при помощи скелетного вытяжения.
Стабильная максимально ранняя иммобилизация переломов бедер при помощи минимально травматичного закрытого остеосинтеза с блокированием без рассверливания канала способствует профилактике жировой эмболии и значительно облегчает уход и лечение больного в условиях реанимационного отделения, предотвращает развитие тяжелых легочных осложнений. 3.1.3. Ипсилатеральные переломы бедра и костей голени
Мы наблюдали такие "этажные" переломы у 30 пациентов. Сочетание переломов бедра и голени на одной стороне имеет определенные особенности, не позволяющие рассматривать эти повреждения независимо друг от друга. Подобные повреждения в 100% случаев являлись следствием высокоэнергетичной травмы, полученной в результате падения с большой высоты или дорожно-транспортного происшествия. Одним из доказательств тяжести травмы является то, что все больные поступали в клинику в состоянии травматического шока.
Отдаленные результаты лечения
При поступлении состояние тяжести данных больных оценивалось как 11-16 баллов по шкале TS. Больные с тяжестью состояния 11-13 баллов госпитализировались в отделение реанимации (бедро + голень + плечо + предплечье, бедро + голень + плечо, бедро + голень + предплечье), где начиналась инфузионная терапия, проводилась периартериальная блокада, анестезия мест переломов и их иммобилизация. Остальные больные без клиники травматического шока после оказания первого этапа квалифицированной помощи госпитализировались в травматологическое отделение.
Иммобилизация переломов бедра производилась при помощи скелетного вытяжения за проксимальный метафиз большеберцовой кости. Переломы мыщелков большеберцовой кости иммобилизовывались при помощи высоких рассеченных гипсовых повязок. Больным с повреждением диафизов большеберцовых костей накладывалось вытяжение за пяточную кость. При переломах плеча и предплечья производилась закрытая ручная репозиция переломов и иммобилизация их при помощи гипсовых лонгет. пациентов из основной группы были оперированы в плановом порядке одноэтапно - одномоментно (двумя хирургическими бригадами) или одноэтапно - последовательно (одной хирургической бригадой). Если переломы располагались на одной стороне, то они были оперированы одноэтапно - последовательно. пациентов из контрольной группы были оперированы разноэтапно. 9 из них были пожилого возраста с отягощенной соматической патологией, поэтому было решено разделить лечение данных больных на 2 этапа. Все больные были оперированы в срок с 7 по 16 сутки.
Методика оперативного вмешательства при переломах костей конечностей была такая же, как описано выше.
Преимуществами одновременного остеосинтеза явились следующие моменты: один наркоз, значительное уменьшение дозы анестетиков, сокращение сроков пребывания в стационаре, максимально быстрая активизация больных после вмешательства и т.д. В то же время крайне важно оценить степень операционного риска и при малейших сомнениях отказаться от одновременной операции в пользу разноэтапного остеосинтеза.
Проиллюстрируем сказанное клиническим наблюдением. Пациентка С. 17 лет, № и.б. 3395 (09.02.08) сбита автомобилем. Диагноз: Множественная травма. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени со смещением [42-В2.3] (рис. 45). Закрытый косой перелом левой плечевой кости со смещением [12-А2.1]. Ушибы, ссадины конечностей. Травматический шок 1 ст. Тяжесть травмы 13 баллов по шкале TS.
При поступлении проводилась инфузионная терапия, анестезия мест переломов. Левая верхняя конечность иммобилизована задней гипсовой лонгетой от головок пястных костей до надплечья. Левая нижняя конечность иммобилизована при помощи скелетного вытяжения на шине Белера за пяточную кость.
После предоперационной подготовки на 3-й сутки был произведен одноэтапно - последовательный остеосинтез перелома большеберцовой кости стержнем Fixion (Рис. 47) и остеосинтез плечевой кости стержнем Fixion (рис. 48).
При выполнении последовательных операций в один этап (одной хирургической бригадой) рекомендуем начинать с остеосинтеза перелома верхней конечности (предплечье, плечо) и только затем выполнять остеосинтез таких крупных сегментов, как бедро или голень. Преимущества такой последовательности в том, что, как правило, ранний остеосинтез перелома, например, костей предплечья не сопровождается операционной кровопотерей, легко переносится больными и не ведет к срыву компенсации жизненно важных функций, восстановленных за период предоперационной подготовки.
Особенности раннего остеосинтеза у больных старших возрастных групп с множественными переломами
По нашим данным, множественные переломы костей конечностей наблюдались у 19 больных старше 60 лет (6,0%). Основная группа составила 9 человек, контрольная - 10. Преобладали женщины. Средний возраст больных в этой группе составил 68 лет.
Тяжесть травмы составляла 8-14 баллов. Травматический шок выявлен у 7 пациентов. Пациенты с тяжестью травмы до 13 баллов госпитализировались в отделение реанимации. Проводимая терапия соответствовала описанной выше.
При поступлении таких больных мы всегда стремились к ранней стабилизации доминирующего перелома. В предоперационный период проводилось максимально возможное обследование пациента. Важная роль придавалась оценке тяжести травмы по шкале TS: она не должна быть ниже 12 баллов. Оперативное лечение зарытых переломов у больных с тяжелой декомпенсированной соматической патологией откладывалось.
Закрытые переломы костей плеча, предплечья, лодыжек после обезболивания и ручной одномоментной репозиции иммобилизовали гипсовыми повязками.
В зависимости от характера и локализации переломов были использованы следующие виды остеосинтеза (таблица № 29).
Из этой таблицы следует, что чаще использовали интрамедуллярный остеосинтез. Однако в 8 случаях из-за тяжести повреждений и сопутствующих заболеваний мы были вынуждены отказаться от операции и ограничиться гипсовой иммобилизацией. У 9 пациентов аппараты наружной фиксации, наложенные на открытые переломы, были заменены на интрамедуллярный остеосинтез после заживления ран. У 3-х - аппараты Илизарова, наложенные на предплечье - кисть, заменены на гипсовые циркулярные повязки через 2 недели после травмы по спадании отека.
Важным вопросом является и выбор метода максимально раннего остеосинтеза (особенно переломов бедренной кости) при наличии выраженного сенильного остеопороза. Необходимо отметить, что переломы бедра у пожилых и старых женщин чаще имеют винтообразный оскольчатый характер, нередко располагаются в нижней трети бедра или в зоне дистального конца бедра и в таких случаях нередко являются внутрисуставными.
На наш взгляд, идеальным фиксатором для переломов диафиза бедра у пожилых людей является стержень UFN. Для внутрисуставных дистальных переломов бедра более всего подходит система LISS DF или DFN со спиральным клинком. При переломах проксимального отдела бедра лучшим методом, по нашему мнению, является остеосинтез стержнем PFNa.
Продемонстрируем преимущества этих современных фиксаторов у больных пожилого и старческого возраста на клиническом примере.
Пациентка В. 62 лет, № и.б. 10715 (29.04.05), травма в результате автоаварии (пассажир переднего сидения). Диагноз: Открытый фрагментарный перелом левой бедренной кости со смещением [31-А1.2; 32-А3.2 Gust I] (Рис. 56). Открытый диафизарный перелом правой бедренной кости со смещением [32-АЗ.З Gust I] (Рис. 57). Закрытый фрагментарный перелом обеих костей правой голени со смещением [42-В2.2]. Травматический шок 2-3 ст.
Сопутствующий диагноз: ИБС. Артериальная гипертензия II ст. Атеросклеротический кардиосклероз. Инфекционно - аллергическая бронхиальная астма средней степени тяжести. Системный остеопороз. Ожирение II ст.
Тяжесть травмы 9 баллов по шкале TS. Госпитализирована в отделение реанимации. Начата инфузионная терапия в две центральные и одну периферическую вены. Выполнены периартериальные блокады обеих нижних конечностей. Произведена адекватная анестезия наркотическими анальгетиками. По передней поверхности обоих бедер в с/3 раны в поперечном направлении 1,5 х 0,7см (от прокола костью изнутри). Края ран неровные. Из ран незначительное кровотечение.
