Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Принципы лечения больных с диафизарными переломами длинных трубчатых костей 8
1.1. Консервативные методы 8
1.2. Оперативные методы 10
1.3. Внеочаговый остеосинтез 16
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 25
ГЛАВА 3. Экспериментально-теоретическое обоснование накостного компрессионно-динамического остеосинтеза переломов костей предплечья 28
3.1. Обоснование и цель эксперимента 28
3.2. Экспериментальная часть 33
ГЛАВА 4. Результат компрессионно-динамического остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья ... 49
4.1 Показания и противопоказания для НКДО костей предплечья 50
4.2 Особенности послеоперационного периода 51
4.3 Методика послеоперационной реабилитации 52
4.4 Анализ результатов НКДО костей предплечья 55
4.5 Ошибки и осложнения при НКДО костей предплечья 73
Заключение 75
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Литература 81
- Внеочаговый остеосинтез
- Обоснование и цель эксперимента
- Показания и противопоказания для НКДО костей предплечья
- Анализ результатов НКДО костей предплечья
Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние десятилетия в экономически развитых странах отмечается тенденция к значительному росту количества травм вообще и костей предплечья в частности. Материальные потери, которые несет общество в результате повреждений огромны прежде всего в связи с тем, что переломы костей приводят к длительной нетрудоспособности и являются одной из главных причин инвалидности у лиц молодого и среднего возраста. Поэтому, травматизм является одной из важнейших проблем, которую следует рассматривать не только в медицинском, но и в социальном аспекте (К.С. Терновой, И.В. Щумада 1978).
В лечении переломов костей предплечья за последние десятилетия достигнуты значительные успехи. В последние 15-20 лет отмечается существенный прогресс, связанный с применением оперативных методов лечения переломов. Доминирующее место в оперативном лечении переломов костей предплечья как у нас в стране, так и за рубежом, стал занимать стабильно - функциональный остеосинтез, обеспечивающий стабильную фиксацию отломков, позволяющую отказаться от гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, начать ранние движения в смежных с местом перелома суставах, сократить срок лечения больных за счет совмещения периода консолидации перелома с периодом реабилитации.
Вместе с тем, современный стабильно-функциональный остеосинтез погружными конструкциями, безусловно, не является «последним словом» ортопедии-травматологии. Однако он имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с остеосинтезом устройствами, не обеспечивающими достаточной стабильности, что требовало на длительный период, до консолидации перелома, наложения гипсовой повязки, влекущего за собой развитие "фрактурной болезни" (В.Н. Левенец, В.В. Пляцко, Ихеджерика Кевин 1983; У.Я. Богданович, Ю.А. Закиров 1984; Л.Н. Анкин 1985; Г.И. Герцен, П.Ф. Музыченко. Ю.П. Цап
1986; С.С. Ткаченко 1987; Г.А. Оноприенко с соавт., 1996; М. Allgower, Ph. Spigel 1979; М.Е. Muller, М. Allgower, R. Schneider, H. Willenegger 1992).
Необходимо отметить, что у нас в стране отсутствует система централизованной поставки имплантов для остеосинтеза и поэтому травматологам в повседневной работе приходится пользоваться "пластинками и шурупами по типу АО, изготовленными из низкокачественного металла, что определенным образом сказывается на качестве лечения переломов" (цит. по Б.Л. Гольдман, Н.А. Литвинова, Б.В. Корнилова, В.В. Евсюков, А.Н. Орлов 1987). Большая часть фиксаторов, выпускаемые отечественной промышленностью, не обеспечивают условия для стабильно-функционального остеосинтеза.
Процент ошибок и осложнений в лечении переломов костей предплечья колеблется в пределах от 8,5 до 16,9% (Г.С. Юмашев 1966; В.М. Волков, О.Н. Гудушаури, О.А. Ушакова 1970; М.М. Рожинский, Г.И. Кононов, В.В. Козлов 1981; Ю.А. Закиров 1984; К.А. Пальгов 1985; К.С. Терновой, М.И. Синило 1987).
Исходя из этого, совершенствование хирургической тактики и способов оперативного лечения диафизарных переломов костей предплечья, разработка и внедрение новых методов остеосинтеза является оправданной необходимостью, а все вышеизложенное позволяет считать избранную нами тему научно-исследовательской работы актуальной в научном отношении и важной для практического здравоохранения.
Целью настоящего исследования явилась разработка нового способа остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья и устройства для его осуществления, обеспечивающих оптимальные условия репаративной регенерации костной ткани в зоне перелома.
Для достижения цели мы сформулировали следующие задачи:
1. Изучить современное состояние остеосинтеза для лечения переломов длинных трубчатых костей, выявить его преимущества и недостатки, обосновать необходимость применения накостного компрессионно-динамического ос- теосинтеза при диафизарных переломах костей предплечья.
2. Провести механо-математическое моделирование обычных пластин с круг лыми и со смещенными овальными отверстиями, изучить их компрессионные возможности на девитализированных костях.
Разработать и применить накостную компрессионно-динамическую пластину с проведением механо-математического моделирования в эксперименте на животных, с созданием модели, приближенной к клиническим условиям.
Определить показания и противопоказания к накостному компрессионно-динамическому остеосинтезу при диафизарных переломах костей предплечья с использованием его в клинической практике.
5. Оценить стабильность компрессионно-динамического остеосинтеза у боль ных с диафизарными переломами костей предплечья на этапе восстановитель ного лечения и реабилитации.
Научная новизна и практическая значимость результатов исследования
В диссертации на основании механо-математических, биологических исследований и стендовых испытаний разработана новая конструкция накостной компрессирующей пластины с приоритетным механизмом для динамической компрессии. С позиций требований к современным конструкциям для стабильно-функционального остеосинтеза проведены исследования, доказавшие высокую эффективность разработанной пластины в достижении первичного костного сращения переломов костей предплечья. Уточнены показания и противопо-казания к накостному остеосинтезу разработанной в клинике пластиной.
Теоретическая значимость исследований заключается в том, что разработанная новая пластина с механизмом для динамической компрессии соответствует современным требованиям, предъявляемым к стабильно-функциональному остеосинтезу и дает возможность совместить процесс консолидации перелома с восстановлением функции конечности.
6 Практическое значение диссертации состоит в: разработке новой накостной компрессирующей пластины с механизмом для динамической компрессии (патент на изобретение № 2121816); разработке набора инструментов для накостного остеосинтеза компрессионно-динамической пластиной; уточнении показаний и противопоказаний для остеосинтеза костей предплечья разработанной компрессионно-дистракционной пластиной; налаживании выпуска разработанной в клинике компрессионно- дина мической пластины.
Внедрение в практику
Разработанные методы и технические приспособления внедрены в клиническую практику травматологических и ортопедических отделений городской клинической больницы № 59 г. Москвы.
Клиническим материалом настоящей работы послужили наблюдения над больными, находившимися на стационарном лечении в травматологических отделениях ГКБ №59 (главный врач Т.М. Мякушева), являющейся клинической базой кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического Университета (зав. кафедрой - профессор В.И. Зоря).
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 94 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указате-ля литературы, включающего 71 работу отечественных и 53 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 26 рисунками.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ, отделений травматологии, ортопедии и костной гнойной патологии городской клинической больницы № 59,
Конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (СПб, 1998г)
7-ом Московском международном салоне промышленной собственности «Архимед 2004» (Москва, 2004г.).
По материалам диссертационной работы опубликовано 7 научных работ. Получен патент на изобретение № 2121816, от 20 ноября 1998г. по заявке № 96124518.
Внеочаговый остеосинтез
Впервые с помощью наружной шины и винтов соединил кости Бернард фон Лангенбен. A. Lambotte в 1902 году предложил наружный фиксатор, состоящий из винтов, вводимых в костные отломки и соединенных снаружи стальным прутом.
Пионером аппаратного лечения переломов костей конечностей в России стал Л.А. Гозен, который в 1926 году предложил аппарат, с помощью которого можно было и репонировать и фиксировать отломки. аппарат в которомг были-ис-пользованы по 2 спицы, проводимые через каждый из отломков. Спицы соединялись с помощью винтов и стержней, что позволяло производить натяжение спиц и репозицию отломков. В последующем были предложены различные компрессионные аппараты. (Г.А. Илизаров 1954). Как показано многочисленными исследованиями, основные преимущества метода одномоментной аппаратной репозиции при переломах костей предплечья состоят в том, что собственно манипуляция может реализовываться одним человеком с минимальной травматизацией мягких тканей и в том, что пользование ими практически полностью исключает вторичные смещения костных фрагментов в процессе рентгенологического контроля и наложения гипсовой повязки (В.М. Демьянов 1967; A.D. Anderson 1956).
В нашей стране для одномоментной репозиции переломов костей предплечья создан целый ряд специальных аппаратов и приспособлений, которые по своим техническим особенностям и принципам действия могут быть подразделены на две основные группы: аппараты и устройства чрескожного действия и чрескостного действия. Различие между ними состоит в том, что в первом случае репозицию осуществляют непосредственно через мягкие ткани с их естественной травматизацией, а во втором на фрагменты сломанной кости, т.е. с минимальной травматизацией мягких тканей.
Известные накожные аппараты в процессе репозиции создают значительное давление на мягкие ткани и не устраняют боковые и ротационные смещения, а также травмируют мягкие ткани, не устраняют боковых смещений, затрудняют наложение гипсовых повязок, не предусматривает репозиционное воздействие раздельно на лучевую и локтевую кости.
Таким образом, ни один из способов закрытой репозиции переломов костей предплечья не может быть признан совершенным, с одной стороны в силу повышенной травматичности, с другой в связи с ограниченностью функциональных возможностей. И то и другое является серьезным поводом для дальнейшего поиска более совершенных технических решенийгЭтожеобстоятель-ство побудило к клиническим испытаниям применительно к диафизарным переломам костей предплечья аппаратов внешней фиксации, получившие в последние десятилетия широкое распространение в травматолого-ортопедическои практике, с одной стороны, как средство для закрытой репозиции костных фрагментов, а с другой — как эффективное решение пострепозиционного их обездвиживания (В.К. Калнберз 1958; М.В. Волков с соавт. 1970; ГЛ. Илизаров 1976; О.Н. Гудушаури 1968).
Об успешном применении аппаратов внешней фиксации для лечения диафизарных переломов костей предплечья сообщают А.А. Девятое с соавт. (1990); Н.А. Любошиц (1980); А.А. Корж (1968). Вместе с тем применительно к диафизарным переломам костей предплечья этот метод широкого распространения еще не получил. Это может быть связано с техническими трудностями выполнения одномоментной репозиции в этом сегменте, серьезными препятствиями для выполнения рентгенологического контроля и всегда существующей опасности развития околоспицевых гнойно-воспалительных осложнений. Значительное количество публикаций посвящено методам профилактики и лечения осложнений при компрессионно-дистракционном остеосинтезе (Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин 2002).
Известными негативными сторонами аппаратов внешней фиксации и обуславливается значительное многообразие их конструктивных вариантов (К.М. Сиваш 1979; В.К. Калнберз 1958; В.М. Волков, О.Н. Гудушаури 1970; А.А. Корж 1990).
Как отмечают многие авторы, главным преимуществом аппаратов внешней фиксации являются относительно невысокая травматичность и простота их наложения, хороший доступ к раме, компактность и легкость (L. Gotzen 1980).
Биомеханическому исследованию функциональных возможностей современных аппаратов внешней фиксации посвящено значительное количество работ (Н.К. Unthoff 1984). В настоящее время в результате накопленного опыта и усовершенствования аппаратов чрескостного остеосинтеза большинство-авто ров отмечают высокую эффективность этого метода, который дает высокие ре-позиционные возможности и обеспечивает стабильность на весь период сращения переломов. Доказано, что дистракционный остеосинтез способствует быстрой зональной регенерации костной ткани, ускоряет ангиогенез за счет изменения микроангиоархитектоники костных отломков (В. Голяховский, В. Френкель 1999). Возможность ранней дозированной нагрузки на конечность снижает гипокинетический остеопороз (начинается через 2 недели, максимум - к 4-5 мес). Стабильная фиксация имеет не только механические, но и биологическое значение, реализуя возможности регенерации.
Обоснование и цель эксперимента
Компрессионный остеосинтез пластинами с точки зрения механики представляет собой весьма далекий от совершенства способ соединения фрагментов кости, так как действующие силы сжатия приложены эксцентрично. Однако, с биологической точки зрения, накостный остеосинтез имеет ряд преимуществ перед интрамедуллярным, в связи с тем, что при его применении меньше повреждается трубчатая кость и ее сосудистая сеть.
В настоящее время накостный остеосинтез получил широкое распространение во многих странах, но, несмотря на накопленный опыт, считается сложной операцией, дающей даже в опытных руках от 3 до 5% неудач и осложнений.
С внедрением в практику новых пластин и устройств для создания компрессии между отломками, появилась возможность развивать усилие сжатия от 120 до 200 кг. При неправильной технике столь значительные силы могут в процессе остеосинтеза или в послеоперационном периоде привести к смещению отломков, некрозу их концов, перелому фиксатора или другим осложнениям. Имеющиеся исследования по технике компрессионного остеосинтеза недостаточны. Анализ экспериментов, выполненных в лаборатории AO/ASIF в 1972г. показывает, что даже крупные специалисты, имеющие многочисленный опыт стабильного остеосинтеза пластинками, не всегда могут выполнить компрессионный остеосинтез так, чтобы усилие сжатия сохранялось после операции. Не все знают, что даже неболыыой-отломок-кости может-оказывать-исклю-чительно большое влияние на изменение величины компрессии, также как дополнительный винт, введенный в отверстие пластины, может привести к падению или ненужному повышению компрессии между отломками. Путем экспериментально-клинических исследований по оптимизации условий сращения переломов было установлено, что процесс репаративной регенерации может быть управляемым путем воздействия как на внутренние факторы, путем сохранения анатомических структур костной ткани и сосудистых костных сетей, так и за счет внешних факторов — точной адаптации отломков, межфрагментарной компрессии, жесткой фиксации (В.И. Стецула, Г.А. Илиза-ров, Г.И. Ржавина 1961; В.И. Стецула 1962; Я.Г. Дубров 1965; Г.И. Лаврищева 1969; С.С. Ткаченко 1987; R. Danis 1949; М.Е. Muller, М. Allgower, Н. Willeneg-ger 1979), что было подтверждено работами (Ф.Р. Богданова, Н.А. Крамарова 1960), (М. Allgower, R. Ehrsam, R. Ganz, P. Matter, S.M. Perren 1970; Y. Lavarde 1977), которые дали теоретические обоснования путей улучшения консолидации переломов. Однако, до настоящего времени отечественной промышленностью не налажено производство стандартных современных фиксаторов для накостного стабильно-фукнционального остеосинтеза.
Значение компрессии в оптимизации условий для консолидации перелома в настоящее время является доказанным, однако оценка ее роли и величины на протяжении ряда десятилетий была различна.
Вопросы компрессионного остеосинтеза обсуждаются на страницах научной печати около 100 лет. Исследования К.М. Сиваша (1958, 1962, 1965); В.И. Стецулы, Г.А. Илизарова, В.П. Ржавиной (1961), И.Д. Крупко с соавт. (1965), Ф.Р. Богданова с соавт. (1960), Я.Г. Дуброва (1965), А.А. Корж, Л.М. Белоус, Е.Я. Панков (1968), М. Muller, М. Allgower, Н. Willenegger (1965), показали, что компрессия не оказывает стимулирующего воздействия на процесс регенерации, а только создает благоприятные условия для консолидации. Мо-золеобразование происходит за счет обычной остеобластической-реакции—в ответ на повреждение кости.
Однако о величине компрессирующего усилия не было единого мнения. Так, по данным Ф.Р. Богданова (1957), Б.И. Панченко (1964), Z. Freedenberg, Y. French (1952) сила межфрагментарной компрессии должна равняться силе мы зо шечной тяги, которая в норме воздействует на неповрежденную кость. Величина ее различна для разных сегментов конечностей.
В эксперименте на 100 животных Г.И. Лаврищева и Э.Я. Дубров (1967) обосновали необходимость дозированной межфрагментарной компрессии для создания условий первичного сращения костных фрагментов. Ими было установлено что в связи с различной структурой костной ткани в диафразном отделе трубчатой кости и в метафизе, величина компрессии должна быть различной. Наличие большого количества сосудов в губчатой кости позволяет костеобра-зовательным процессам возникнуть уже на 2-3 день после перелома, при условии плотного, но не чрезмерного контакта между отломками.
Бедность компактной кости сосудами отражается на ходе заживления диафразных переломов удлинением срока репаративных процессов. Сосуды в зоне перелома проникают из костномозгового пространства, надкостницы и расширенных костных, костно-мозговых каналов. Для возникновения сосудистой сети трубчатой кости требуется предварительное рассасывание стенок сосудистых каналов в течение дополнительного времени - на 3-4 недели больше, по сравнению с губчатой костью.
Было также установлено что оптимальные размеры итермедиальной щели, в которой происходит формирование костной мозоли составляют 50-100 А, что соответствует размерам первичной костной балки. Ясно, что данного зазора невозможно достигнуть без произведения аппаратной компрессии.
При чрезмерной компрессии, а следовательно более близком межфрагментарном контакте между отломками компактной кости, сращение происходит при предварительном рассасывании стенок сосудистых каналов отломков и слиянии их, так как сосуды из костномозгового пространства и надкостницы с формирующимися по ним костным структурам не могут проникнуть между отломками.
Таким образом, чрезмерная межфрагментарная компрессия задерживает консолидацию перелома. Кроме того, отсутствие необходимого диастаза между отломками ведет к образованию узкой костной спайки, которая не всегда может обеспечить достаточную прочность соединения костных фрагментов.
Итак, в эксперименте Г. И. Лаврищева и Э.Я. Дубров доказали, что межфрагментарная компрессия должна быть вполне определенной, направленная на создание оптимального диастаза в пределах 50-100 А. Уменьшение щели между отломками менее указанных размеров возникающее при чрезмерной межфрагментарной компрессии является тормозом репаративных процессов.
Этого положения придерживаются большинство ортопедов-травматологов (В.М. Демьянов 1967; Г.А. Илизаров 1976; Л.М. Анкин, С.А. Спасов 1979; В. Ф. Трубников с соавт. 1980; М.Е. Muller, М. Allgower, Н. Wil-lenegger 1979; D.G. Lowallen, E.Y.S. Chao, R.A. Kasman, P.J. Kelley 1984; U. Heitemeyer, G. Hierholzer 1985).
Показания и противопоказания для НКДО костей предплечья
Показания для остеосинтеза костей предплечья компрессионно-динамической пластиной мы разделили на две группы: прямые и относительные.
Прямыми показаниями для данного вида остеосинтеза являются поперечные и косопоперечные диафизарные переломы костей предплечья. При этих видах переломов с помощью компрессионного механизма возможно создать вполне определенное межфрагментарное сдавление.
Остеосинтез компрессионно-динамическим фиксатором мы производили с костной пластикой и без нее. В послеоперационном периоде на срок 0,5 - 4,5 месяца использовалась дополнительная внешняя гипсовая иммобилизация. Этапы медико-социальной реабилитации представлены в последующих разделах.
Относительными показаниями для остеосинтеза компрессионно-динамической пластиной нашей конструкции являются косые, винтообразные многооскольчатые переломы диафиза трубчатой кости. При косых, винтообразных многооскольчатых переломах, когда компрессионный механизм не применяется по своему прямому предназначению, все отверстия используется как обычные - т.е. для введения фиксирующих винтов.
Противопоказаниями для остеосинтеза накостным компрессионно-динамическим фиксатором мы также разделили на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям отнесли двойные и многооскольчатые диафизарные переломы длинных костей предплечья, захватывающие 1/4 и более длины сегмента, т.к. данная пластина не может фиксировать переломы такого типа. К относительным противопоказаниям для остеосинтеза компрессионно-динамической пластиной относятся случаи многократного открытого репонирования отломков с фиксацией всевозможными погружными конструкциями и наличие обширных кожных и мягко-тканных рубцов, спаянных с подлежащими тканями и костью.
Считаем необходимым акцентировать внимание на некоторых вопросах применения накостной компрессионно-динамической пластины: в наборе предусмотрено наличие 3-х типоразмеров фиксаторов и 6-ти типоразмеров крепящих винтов для костей предплечья.
Параметры фиксаторов и крепящих винтов обусловлены несколькими факторами: длиной сегмента (предплечья) конечности, диаметром костных фрагментов (локтевой и лучевой костей), а также локализацией перелома. В связи с этим нецелесообразно использование фиксаторов других размеров, не предназначенных для предплечья, т.к. применение фиксаторов меньших размеров приводит к нестабильности остеосинтеза, а применение фиксаторов больших размеров, по сравнению с расчетными, вынуждает неоправданно расширять операционный доступ. В тех случаях, когда окружность костных фрагментов не вписывается в профиль фиксатора, это сказывается на качестве фиксации костных отломков.
При поступлении пострадавшего в стационар диагноз перелома костей предплечья устанавливали на основании клинического и рентгенологического исследования по общепринятой методике.
После исследования больной доставлялся в перевязочную, где при переломах предплечья, как правило, накладывалась гипсовая лонгетная повязка. Шина ЦИТО из-за ее громоздкости не накладывалась.
Оптимальным сроком для проведения операции является 3-10 день после травмы. За это время улучшается общее состояние пациента, уменьшается отек поврежденной конечности.
Накануне хирургического вмешательства разрабатывался план операции, подбирался соответствующий фиксатор и крепящие винты - на стерилизацию сдавалась соответствующая укладка, предназначенная для остеосинтеза предплечья. При подборе фиксатора необходимо обращать внимание на длину сегмента конечности, на котором предстоит вмешательство, степень развития и силу мышц, ориентируясь на данные клинического исследования и рентгенографии.
Операция выполнялась, как правило, под наркозом, лишь у 7 больных при операции производилась проводниковая анестезия.
Удаление фиксатора производилось после получения достоверных рентгенологических данных о консолидации перелома, в сроки от 4-х до 12 месяцев. Операция по удалению фиксатора, как правило, не представляла трудностей, пластина свободно извлекалась через операционную рану после вывинчивания крепящих винтов.
В послеоперационном периоде внешняя гипсовая иммобилизация оперированной конечности в подавляющем числе случаев (48 из 60 больных) не производилась. Лишь в течение первых 4-15 дней после операции на предплечье, на ночь конечности придавалось возвышенное положение, а в течение дня конечность (на этот же период времени) укладывалась на косыночную повязку.
Дренажи удалялись, если они устанавливались во время операции, на 3 день, швы снимали на 10-12 день, а резиновые выпускники извлекали на 2-3 день после операции.
Комплекс реабилитационных мероприятий представлен в табл. 10, при разработке которой была взята за основу схема предложенная Ю;Є; Жилой (1966), включающая комплекс реабилитационных мероприятий для больных, перенесших металлоостеосинтез. Эта схема была дополнена нами с учетом современных физиотерапевтических средств, рекомендованных для широкого клинического применения — лазеротерапия, магнитотерапия, баромассаж, иглорефлексотерапия, электростимуляция и др. (В.В. Чаплинский, Е.А. Юрмин, М.А. Юнко, О.П. Олекса, Д.В. Руда, Я.Е. Яцкевич 1981; И.С. Шепелев, Н.А. Демецкая 1980; К.С. Терновой 1982; К.С. Терновой 1987).
Анализ результатов НКДО костей предплечья
Оценку результатов лечения пациентов после остеосинтеза костей предплечья компрессионно-динамическим фиксатором мы проводили по общепринятым тестам.
При динамическом клинико-рентгенологическом наблюдении за больными, которым был произведен остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья фиксатором нашей конструкции установлено следующее: из 60 больных, которым произведен остеосинтез, лечение закончено у 57, что составляет 95 % от общего числа с удалением фиксатора, все пациенты приступили к работе. Больных переведенных на инвалидность не было, у 1 пациента в результате перенесенной травмы развился посттравматический неврит лучевого нерва, 14 больных - пенсионеры по возрасту, 32 - приступили к работе без удаления фиксатора.
Всего приступило к работе 42 пациента. Боль в области операционной раны прекратилась к исходу 3 - 4 недели после операции, укорочения оперированной конечности ни у одного больного не выявлено, повреждения нервных магистральных стволов предплечья не наблюдалось.
Сроки оперативного вмешательства, стационарного лечения и медико-социальной реабилитации представлены в табл. 11, 12, 13, 14.
При клинико-рентгенологическом анализе результатов металлоостеосинтеза локтевой кости установлено, что функция в смежных суставах полностью восстановилась у 5 больных в сроки от 1,5 до 3,5 месяцев. У 1 больного, перенесшего сочетанное повреждение обеих костей предплечья, отмечается ограничение сгибания в локтевом суставе до 105 градусов.
При динамическом рентгенологическом обследовании больных выявлено, что у них всех сопоставление отломков во время операции - хорошее. В последующих сроках отмечено, что у 7 больных развились незначительные периостальные наслоения, не влияющие на функцию, у 1 больного выявлена более выраженная периостальная реакция, не ограничивающая функцию.
При клинико-рентгенологическом анализе результатов стабильно-функционального компрессионно-динамического остеосинтеза локтевой кости разработанным нами фиксатором установлено, что функция в смежных суставах (локтевом и лучезапястном) полностью восстановилась у 5 больных в сроки от 1,5 до 3,5 месяцев. У 1 больного, перенесшего сочетанное повреждение обеих костей предплечья, отмечалось ограничение сгибания в локтевом суставе до 105 градусов.
При динамическом рентгенологическом обследовании больных выявлена хорошая интраоперационная репозиция костных отломков. В последующих наблюдениях отмечено, что у 7 больных развились незначительные периостальные наслоения, не влияющие на функцию оперированной конечности, у 1 больного выявлена более выраженная периостальная реакция, не ограничивающая функцию.
Консолидация переломов у большинства - 9 больных наступила к исходу 3 месяцев, у 2 пациентов - к исходу 4 месяцев, у 1 больного - к 5 месяцам. Во всех случаях консолидация происходила по типу первичной. Компрессионно-динамическая пластина удалена у всех пациентов в сроки, представленные в табл. 12.
У одного пациента с переломом локтевой кости развился травматический неврит лучевого нерва, причем причиной явилась сама травма и функция оперированной конечности восстановилась сразу после удаления фиксатора и ревизии нерва.
Отдаленные результаты прослежены у 14 пациентов с переломом лучевой кости. Послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений не выявлено. Длительность стационарного лечения составила 10-20 дней при изолированных переломах лучевой кости. Длительность последующего амбулаторного лечения, в большинстве случаев, была в пределах 3 мес. (12 пациентов) за исключением 3 случаев с замедленной консолидацией перелома в результате допущенных во время операции технических ошибок, о которых будет идти речь в разделе 4.5 данной главы. У одного пациента консолидация не наступила. Этот случай мы отнесли к плохим результатам. В последних 3 наблюдениях с не сращением перелома и замедленной консолидацией, на срок от 6 до 12 мес. дополнительно использовалась гипсовая иммобилизация.
Функция в смежных суставах полностью восстановилась у 12 пациентов в срок от 2 до 6 мес. после остеосинтеза, а в случаях замедленной консолидации - к концу 8-12 мес.
При динамическом рентгенологическом обследовании выявлено, что у 14 пациентов была произведена интраоперационно хорошая репозиция костных отломков. В последующем при проведении рентгенологических исследований выявлено, что консолидация перелома происходила в сроки от 4 до 6 мес, а в 3 случаях замедленной консолидации — в сроки от 8 до 12 мес. Периостальная реакция в зоне перелома во всех 15 случаях незначительная.
Трудоспособность восстановлена у всех пациентов в сроки от 3 до 10 мес.
Отдаленные результаты прослежены у 19 больных после остеосинтеза обоих костей предплечья. Послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений не наблюдалось.
В подавляющем большинстве случаев остеосинтез производился в первые 3-7 дней после госпитализации (18 пациентов). Длительность стационарного лечения была в пределах от 7 до 25 дней. Длительность амбулаторного лечения была в пределах от 1 до 1,5 мес. Лишь в случаях значительных повреждений костной ткани (многооскольчатые переломы) реабилитация затягивалась на более продолжительное время (10-14 мес).
Функция в смежных суставах (локтевом и лучезапястном) полностью восстановилась у 19 пациентов в сроки от 3 до 5 мес, у 2 - осталось ограничение сгибания в локтевом суставе в пределах 7 градусов, а у 1-го пациента, перенесшего многооскольчатый перелом обеих костей предплечья, развилась сгибательная контрактура локтевого сустава (сгибание до ПО градусов).
