Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения переломов костей предплечья (обзор литературы) 13
1.1 Консервативное лечение диафизарных переломов костей предплечья 13
1.2 Накостный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья 14
1.3 Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья 16
1.4 Интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья 18
Глава 2. Материал и методы исследования 24
2.1 Клинико-статистическая характеристика больных . 24
2.2 Методы исследования 30
Глава 3. Методика остеосинтез а переломов костей предплечья 33
3.1 Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья 33
3.2 Интрамедуллярный стержень для лечения переломов костей предплечья 47
3.3 Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья 52
3.4 Клинические примеры 53
Глава 4. Сравнительные результаты оперативного лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья 72
4.1 Оценка восстановления клинических параметров 72
4.2 Оценка отдаленных результатов лечения с помощью шкал dashhsf-36 83
4.3 Ошибки и осложнения 90
Заключение 97
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 114
- Накостный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья
- Клинико-статистическая характеристика больных
- Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья
- Оценка отдаленных результатов лечения с помощью шкал dashhsf-36
Накостный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья
Консервативные методы лечения переломов костей предплечья активно применялись в практике врачей-травматологов и имели широкое распространение и множество сторонников [24, 58, 65, 117, 119]. Как правило, лечение состояло в проведении закрытой репозиции и наложении гипсовой повязки [12, 117, 177].
Но, учитывая то, что предплечье является сложной двухкостной структурой со множеством мышц, переломы его, в большинстве случаев, сопровождаются многоосевыми смещениями костных отломков, оказывающихся в самых невозможных для репозиции положениях [133]. Кроме того, консервативное лечение в 30% случаев приводит к возникновению ложных суставов [4].
Поэтому показания для консервативного лечения ограничены стабильными переломами локтевой кости в нижней трети без значительного смещения и переломами по типу «зеленой веточки» у детей [4, 61, 68, 137, 177,194,252,261].
Только применение остеосинтеза позволяет восстановить ось и длину кости и устранить ротационные смещения, поэтому оперативные методы лечения несросшихся переломов и ложных суставов диафиза костей предплечья, как в нашей стране, так и за рубежом, являются основными [68, 118,209].
Весомый вклад в развитие оперативного лечения переломов костей предплечья внесли основатели и исследователи АО Мюллер М. Е., Алльговер М., Шнайдер Р., Виллингер X. и др. В 1958 году ими были сформулированы основные принципы лечения переломов (точная анатомическая репозиция и стабильная внутренняя фиксация, сохранение кровоснабжения фрагментов кости и мягких тканей посредством малоинвазивной и прецизионной хирургической техники, ранняя активизация пациентов и разработка движений в смежных суставах), которые на десятилетия определили идеологию в лечении переломов различных локализаций вообще и костей предплечья в частности [83, 179, 237]. Они же пришли к выводу, что оптимальным способом лечения переломов костей предплечья является открытая репозиция и накостный остеосинтез, который и на сегодняшний день остаётся «золотым стандартом» в лечении переломов этой локализации [83, 179, 237].
В своем классическом исследовании Андерсон с соавт. [141] рассматривал группу из 258 пациентов с переломами лучевой и локтевой кости, пролеченных с помощью компрессирующих пластин АО. Частота сращения составила 97,9 % для лучевой кости и 96,3 % для локтевой. Окончательный осмотр показал, что у 59 % пациентов были хорошие функциональные результаты, у 30 % - удовлетворительные и только у 11 % плохие. Многие авторы также описывали более высокий процент сращений и лучшие функциональные результаты при использовании компрессирующих пластин [11, 36, 91, 103, 165, 175, 181, 233, 237].
На сегодняшний день предложено множество конструкций для накостного остеосинтеза костей предплечья, из которых наиболее часто применяются пластины с ограниченным контактом (LC-DCP - limited contact dynamic compression plate), с угловой стабильностью винтов или без [129, 172], которые имеют преимущества над другими пластинами [237, 259, 264]. Их биомеханические аспекты фиксации подробно и всесторонне изучены при переломах различных локализаций [41, 138, 148, 199, 204, 207, 215].
Применение современных пластин типа LC-DCP позволяет минимализировать травматизацию сосудов кости, а также уменьшить воздействие пластины на надкостницу за счет имеющихся на ней вырезок, что способствует улучшению результатов, а консолидация отмечается в течение 10-16 недель [129, 172].
Несмотря на успехи в оперативном лечении диафизарных переломов костей предплечья методом открытой репозиции и внутренней фиксации с использованием современных имплантатов, общеизвестные недостатки метода, связанные с необходимостью широкого раскрытия зоны перелома, скелетированием отломков и последующим нарушением кровоснабжения кости, что увеличивает риск несращения, интра- и послеоперационных осложнений [23, 53, 101, 162].
Также он сопровождается периостальным давлением имплантата на кость, проявляющимся в виде нарушения васкуляризации и локального остеонекроза, что способствует замедленной консолидации и несращению [230, 232]. При накостном остеосинтезе частота несращений варьирует от 2,3% до 4 % [254, 265], частота рефрактур после удаления пластин - от 1,9% до 30,4% [144, 184, 200, 235, 238] и достигают 40% при удалении пластины ранее 1 года [159]. При этом рефрактуры наиболее часто возникают при изначальной локализации перелома в проксимальной трети [159].
Частота инфекционных осложнений составляет от 0,8% до 10,7% [91, 154, 182]. Существует риск повреждения двигательной ветви лучевого нерва и ветви срединного нерва, что может привести к нарушению функции кисти [4, 53]. Помимо этого, накостная фиксация требует выполнения протяженного разреза, что может служить причиной эстетических проблем.
Клинико-статистическая характеристика больных
В 1959 году Sage проводил анатомические исследования костей предплечья у 120 трупов, которые позволили ему разработать предызогнутый штифт треугольного сечения, повторяющий контуры лучевой кости и прямой штифт треугольного сечения для локтевой кости [240]. По результатам клинической апробации у 81 пациента частота несращений составила 6%, что являлось значительным шагом вперед по сравнению с предыдущими результатами. Автор впервые указал на необходимость выполнения костной аутопластики при открытом или полуоткрытом штифтовании и это правило остается актуальным и в наши дни [240, 241].
В Уральском НИИ травматологии и ортопедии развитием интрамедуллярного остеосинтеза предплечья активно занимался Ф. Р. Богданов [19; 20]. Им был разработан стержень плоско-овального сечения, применявшийся для остеосинтеза, и оперативная технология для его применения. Эта методика активно развивалась и совершенствовалась его последователями, среди которых можно выделить И. Г. Герцена [29; 30; 31]. Стержень Богданова до настоящего времени применяется в практике травматологов-ортопедов.
В 1990 году Зверев Е. В. описал способ интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов костей предплечья плоскими 4-5-гранными стержнями. Особенностью метода является индивидуальное моделирование стержня под каждого пациента, для чего используются рентгенограммы здорового сегмента. При этом стабильность фиксации достигается за счёт формы стержня, которая позволяет ему достаточно прочно заклиниваться в костномозговом канале [51, 64].
В последние десятилетия, в связи с развитием медицинских технологий, в практику активно начал внедряться способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза под контролем ЭОП [6; 39; 48; 85; 87; 114; 125; 128; 136; 143; 171; 186; 203; 218]. Его преимуществом, по сравнению с более старыми методами, является малоинвазивность и отсутствие хирургического доступа к месту перелома, что снижает риск несращений и инфекционных осложнений. Основными преимуществами интрамедуллярной фиксации над остеосинтезом пластинами являются:
Кроме того, биомеханической особенностью остеосинтеза пластиной является ее накостное положение, при этом нагрузка распределяется на кость и на имплантат, причем концентрация сил на пластине может быть значительно больше, чем на кости. Штифт находится на анатомической оси кости, что приводит к более прочной фиксации перелома [224]. Таким образом, стержень является своеобразным протезом кости и позволяет восстановить функцию задолго до возникновения полного рентгенологического сращения.
На сегодня существует положительный отечественный и зарубежный опыт применения интрамедуллярного остеосинтеза при переломах костей предплечья [51, 64, 128, 186, 203, 219, 225, 247, 260], но широкого распространения эта методика не получила. На сегодня на рынке внутрикостных имплантатов для костей предплечья представлены как стальные, так и титановые штифты. По форме можно выделить предызогнутые, повторяющие анатомический дорсорадиальный изгиб лучевой кости и латеральный изгиб локтевой кости, и прямые штифты. В отечественной практике применяются штифты таких производителей, как ChM, Sanatmetal, «Остеомед» а также 4-5-угольные титановые стержни Зверева - Ключевского.
Современные руководства рекомендуют интрамедуллярный остеосинтез предплечья только по ограниченным показаниям: 1) сегментарные переломы; 2) плохое состояние кожи; 3) некоторые несращения, в т.ч. после пластин; 4) множественная травма; 5) диафизарные переломы при остеопении; 6) массивные повреждения, когда штифт в локтевой кости без рассверливания выполняет роль временной внутренней шины во время лечения дефектов мягких тканей [159]. В других современных международных руководствах, в частности, АО Principles of fracture management и Browner s Skeletal Trauma, этот способ лечения переломов предплечья даже не упоминается [83; 121; 179; 194].
Наиболее распространенные осложнения при интрамедуллярном остеосинтезе костей предплечья включают в себя заклинивание штифта, ятрогенные переломы, дистракцию перелома и перфорацию кортикального слоя при рассверливании или введении стержня. Как правило, они встречаются при штифтовании лучевой кости [159]. Высок риск повреждения сухожилий во время операции [169, 178]. Такие технические проблемы минимизируются при тщательном предоперационном планировании и соблюдении методики операции. Рентгенологические признаки консолидации перелома достаточно часто замедлены [159], но это не должно ограничивать функцию верхней конечности.
Главными проблемами внутрикостного остеосинтеза, не решенными до настоящего времени, являются сложность анатомической закрытой репозиции: в первую очередь, восстановление изгиба лучевой кости и устранение ротационного смещения, и, связанный с этим, высокий риск несращений, неудовлетворительные функциональные результаты [157, 182].
Потеря ротации предплечья, связанная с несовершенством репозиции, возникает у 13% пациентов при остеосинтезе стержнем [152]. Даже активно применяющим его авторам не всегда удается добиться восстановления формы лучевой кости и устранения ротационных смещений [203].
Подводя итог вышеизложенного, необходимо отметить, что, несмотря на длительный срок применения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, требуется дальнейшее совершенствование хирургических технологий, которые позволят производить репозицию всех видов смещения, возникающих при диафизарных переломах костей предплечья, особенно ротационных смещений, и фиксаторов для остеосинтеза переломов этой локализации, которые позволили бы производить малоинвазивную фиксацию, обеспечивали бы стабильность при всех типах переломов и давали бы возможность для раннего восстановления функции без потери качества жизни. Всё вышеизложенное и послужило основанием для проведения данного диссертационного исследования.
Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья
Для подготовки к закрытому интрамедуллярному остеосинтезу делались рентгенограммы поврежденного сегмента в двух проекциях; сравнительные рентгенограммы здорового сегмента с линейкой или другими рентгенконтрастными метками, что позволяло подобрать размер фиксатора и заранее смоделировать изгиб стержня для лучевой кости.
Пациентам с открытыми переломами с повреждением мягких тканей II Б и более (по Каплану-Марковой) первым этапом накладывался аппарат внешней фиксации до заживления ран. При неосложненном течении раневого процесса вторым этапом проводился закрытый интрамедуллярный остеосинтез.
Основным видом обезболивания, применявшегося для закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, являлась верхняя проводниковая анестезия.
Пациент укладывался на спину. Поврежденная конечность отводилась до 90 в плечевом суставе, сгибалась до 90 в локтевом суставе; при наложении дистрактора предплечье поднималось вертикально вверх (Рис. 2); при операции - укладывалось ладонью вниз на приставной рентгеннегативный столик. Рис. 2. Положение конечности при наложении дистрактора. а - проксимальная спица; б - дистальная спица. Предплечье фиксировалось в среднем положении между супинацией и пронацией безотносительно к уровню перелома.
Проксимальная спица проводилась через основание венечного отростка локтевой кости во фронтальной плоскости (Рис. ЗА; Рис. 4А) таким образом, чтобы она не оказалась препятствием для введения стержня. Дистальная спица вводилась в кососагиттальной плоскости в дистальный эпиметафиз лучевой кости (Рис. ЗБ; Рис. 4Б) с учетом того, что стержень будет вводиться дорсальнее ее. Положение спицы контролировалось при помощи ЭОПа. В случаях изолированных переломов одной из костей или длительного срока после травмы, проводились дополнительные спицы в головку лучевой кости и в головку локтевой кости для более равномерного распределения усилий аппарата.
Рентгенограммы: расположение спиц в локтевой( А) и лучевой (Б) костях. Дистрактор состоял из проксимального полукольца, дистального кольца, соединенных двумя или тремя телескопическими стержнями (Рис. 5; Рис. 6). Диаметр кольцевых опор дистрактора подбирался с учётом возможности, в дальнейшем, беспрепятственного захождения кондуктора. Кольца слишком большого или слишком маленького диаметра могли препятствовать продвижению кондуктора интрамедуллярного стержня и выведению его в правильное положение.
После наложения аппарата проводилась дистракция для устранения смещений костей предплечья по длине под контролем электронно-оптического преобразователя. В одном случае (1,6 %), когда одномоментно устранить смещение не удалось в связи с давностью травмы, первым этапом проводился дистракционный остеосинтез с последующим постепенным восстановлением положения отломков. После этого вторым этапом проводился закрытый интрамедуллярный остеосинтез.
Первой синтезировалась локтевая кость. Через верхушку локтевого отростка вводилась спица. Ее положение проверялось в двух проекциях с помощью рентгенотелевизионной установки (Рис. 7). По спице выполнялся разрез 0,5 см. Вход в канал формировался канюлированным сверлом по спице или шилом (Рис. 8).
Формирование канала осуществлялось при помощи эластичных разверток диаметром 4-6 мм. Канал рассверливался до 5-6 мм. Для облегчения вхождения в дистальныи отломок и частичной репозиции смещений по ширине, конец развертки немного изгибался (Рис. 9).
Поскольку до введения стержней в обе кости было целесообразно сохранять небольшое перерастяжение в дистракторе, дистальное запирание стержня в локтевой кости не выполнялось до устранения этого избытка длины. То есть запирание второго конца стержня в локтевой кости выполнялось после штифтования лучевой кости и устранения перерастяжения.
Вход в канал на лучевой кости осуществлялся через бугорок Листера или через шиловидный отросток. Разрез в проекции бугорка Листера делался размером до 2,5 см, чтобы визуализировать сухожилия длинного разгибателя I пальца и сухожилий разгибателей II - IV пальцев (Рис. 10) во избежание их повреждения.
Вход в канал лучевой кости через бугорок Листера формировался на границе с суставной поверхностью. Вводилась спица максимально близко к тыльному краю суставной поверхности лучевой кости в направлении костномозгового канала (Рис. 11), сам канал формировался при помощи канюлированного сверла; также для формирования канала применялось шило (Рис. 12). Перед введением в канал стержень моделировался по форме лучевой кости с учетом анатомической кривизны.
Формирование входа в канал лучевой кости при помощи шила. Неправильная форма стержня лучевой кости могла привести к потере кривизны лучевой кости, ее переудлиннению и нарушению взаимоотношений в кистевом суставе (Рис. 13), что сказывалось бы на ротационной функции предплечья и функции кисти. Этой ошибки удавалось избежать, заранее моделируя стержень, ориентируясь на снимки здорового предплечья.
Перед введением стержня в проксимальный отломок лучевой кости устранялось ротационное смещение. Для его устранения использовалась спица-джойстик диаметром 1,8-2 мм, введенная через два кортикальных слоя в центральный отломок. Поскольку периферический отломок фиксирован в дистракторе в среднем положении между пронацией и супинацией, центральному отломку необходимо придать это же положение. С помощью введенной спицы отломок поворачивался до соответствия формы линий излома центрального и периферического отломков. Контролировалось, чтоб были одинаковыми ширина отломков и их каналов на стыке, толщина прилежащих кортикальных слоев. В случаях многооскольчатых переломов, когда по этим признакам ориентация была невозможна, использовался следующий прием, предложенный Илизаровым Г. И., Шведом СИ., Кудзаевым К. У. (1990 г.) [56]. С помощью спицы производилась максимальная супинация отломка до упора, который вызывается натяжением косой и дугообразной связок, после чего осуществлялась его пронация на 90 (Рис. 14). Таким образом, ротационное положение проксимального и дистального отломков становилось одинаковым (Рис. 15). Следует отметить, что натяжение тканей при дистракции может препятствовать достижению положения крайней супинации, поэтому этот прием желательно использовать до дистракции, и временно закрепить спицу на кронштейне к проксимальной опоре.
Оценка отдаленных результатов лечения с помощью шкал dashhsf-36
У 4 пациентов (6,3%) в случаях произошло вторичное смещение отломков. В одном случае произошло телескопирование стержней в обеих костях предплечья; в другом - при переломе обеих костей отмечено изолированное телескопирование стержня в лучевой кости; в третьем -телескопирование стержня в лучевой кости при её изолированном переломе; в четвёртом - у пациентки с переломом лучевой кости в нижней трети диафиза произошло прорезывание стержнем костной ткани и его миграция, стержень начал выстоять к тылу от лучевой кости. Во первых трёх случаях применялись плоские титановые стержни без возможности дополнительного блокирования винтами, в четвертом - блокируемый стержень ChM.
В первом случае у пациента с переломом обеих костей предплечья после остеосинтеза плоскими титановыми стержнями, в связи с наличием жалоб на дискомфорт в области лучезапястного и локтевого суставов, через 5 месяцев после операции был удалён стержень из лучевой кости, а через 9 - из локтевой.
Во втором случае после остеосинтеза обеих костей предплечья, с учётом оскольчатого перелома лучевой кости и возникновения недопустимого смещения, пациенту был наложен аппарат внешней фиксации, в котором проводилась коррекция положения отломков; аппарат был снят через 7 недель, после чего проводилась дополнительная фиксация гипсовой лонгетой в течение 5 недель. Через 5 месяцев после операции у пациента появились жалобы на дискомфорт и гиперемию в области лучезапястного сустава, а на рентгенограммах было отмечено выстояние стержня, в связи с чем пациенту было проведено удаление стержней.
В третьем случае у пациента с изолированным переломом лучевой кости, после смещения отломков на стержне, пациенту была произведена закрытая ручная репозиция, после чего на 5 недель конечность была зафиксирована гипсовой лонгетой.
В четвертом случае у пациентки с переломом лучевой кости в нижней трети диафиза через 2 месяца после операции произошло прорезывание стержнем костной ткани и его миграция, стержень начал выстоять к тылу от лучевой кости. Через 9 месяцев после операции, когда сращение было достигнуто, произведено удаление стержня из лучевой кости.
В первых трёх случаях возникновение осложнения связано с тем, что у 4-5-угольных титановых стержней отсутствует возможность блокирования винтами, в связи с этим, если не произошло надёжного заклинивания стержня в костномозговом канале, риск телескопирования достаточно высок. В четвертом случае осложнение возникло из-за неправильного формирования точки входа, в связи с чем стержень располагался слишком поверхностно и блокирующие винты не захватывали достаточно костной массы для обеспечения стабильности фиксации, что, при начале нагрузок, привело к разрушению кости и смещению. В 3 случаях (4,8%) выявлены признаки повреждения разгибателей пальцев: в одном - ограничено активное разгибание I пальца, в другом - III пальца, в третьем - выявлено повреждение сухожилий разгибателей II, IV, V пальцев. Во всех случаях пациентам с переломом обеих костей предплечья и изолированным переломом лучевой кости производился остеосинтез лучевой кости с формированием входа в канал через бугорок Листера. Остеосинтез производился плоским титановым стержнем в одном случае и стержнем ChM в двух случаях, при этом в первом случае имело место выстояние конца стержня, во втором - стержень был полностью погружён в кость, в третьем -произошло прорезывание стержнем костной ткани и стержень начал выстоять к тылу от лучевой кости. Признаки функциональной недостаточности в первых двух случаях проявлялись через месяц после операции, в третьем -через 9 месяцев после операции.
Поскольку в первых двух случаях пациенты отказались от ревизии, достоверно установить причину этих нарушений не удалось. Возможны варианты как полного, так и частичного повреждения сухожилий разгибателей во время формирования канала и введения стержня; также нельзя исключить рубцовые изменения, которые могли ограничить подвижность сухожилий. Кроме того, в случае с применением плоского титанового стержня, из-за его выстояния над поверхностью костью, было возможно перетирание сухожилия. В третьем случае через 9 месяцев после первой операции пациенту было проведено удаление интрамедуллярного стержня из правой лучевой кости, вторичный шов сухожилий общих разгибателей II, IV, V пальцев кисти. В этом случае произошло перетирание сухожилий выстоящим концом стержня.
Реостеосинтез потребовался одному (1,6%) пациенту с переломом обеих костей предплечья. Пациенту были установлены предплечные стержни Sanatmetal. Через 7 месяцев после операции было выявлено несращение локтевой кости. Стержни были удалены, произведён реостеосинтез локтевой кости плоским титановым стержнем с рассверливанием. Через 2 месяца после остеосинтеза наступило сращение и полное восстановление функции предплечья.
Таким образом, из 8 выявленных случаев осложнений, 6 (9,5 %) были вызваны допущенными при остеосинтезе ошибками и могут быть предотвращены по мере накопления опыта; причину 2 (3,2%) осложнений достоверно выявить не удалось. Повторные операции выполнены у 3 (4,7%) пациентов. Из них реостеосинтез по поводу несращения локтевой кости потребовался одному пациенту; одному пациенту потребовалась дополнительная коррекция и фиксация в аппарате после телескопирования стержней; в одном случае была произведена ревизия и шов сухожилий разгибателей. Во всех случаях было достигнуто сращение.
Стоит отметить, что большинство осложнений (5 (7,9%) было отмечено после применения 4-5-угольного плоского титанового стержня. Это связано с отсутствием возможности для блокирования стержня винтами, что не обеспечивает достаточной стабильности фиксации отломка, и особенностями техники остеосинтеза, когда необходимо не полностью погружать стержень в кость, чтобы иметь возможность для его последующего удаления. Первое повышает риск вторичного смещения, второе - риск перетирания сухожилий.
