Введение к работе
Диспластический коксартроз у взрослых - одно из самых тяжелых и сложных для хирургического лечения заболеваний в ортопедии. Это объясняется его ранним и быстрым прогрессирова-нием, частотой двусторонних поражений, снижением трудоспособности вплоть до инвалидизации, сложностью социальной и психологической адаптации (Акбердина Д.Л. с соэет., 1985; Гудушау-ри О.Н. с соавт., 1990; Улашев 1.1., 1992). Интерес к данной патологии не случаен, поскольку, но данным ряда авторов (Андрианов В.Л. с соавт., 1986; Корж А.А. с соавт., 1986; Кулиш Н.И. с соавт., 1988; Скляренко Е.С. с соавт., 1988; Андрианов B.I., Тихоненков Е.С, 1990; Гудушаури О.Н. с соавт., 1990; Ткаченко С.С, 1991; DurrschmicLt, 1982; Herold, 1989), В 40-86,3$ всех случаев коксаргроз имеет диспластический генез. Постоянно прогрессирующий характер процесса в 60-64% случаев ведет к снижению трудоспособности и в 11,5/5 - к инвалидизации лиц наиболее трудоспособного возраста, причем эти показатели имеют тенденцию роста (Кузьменко В.В. с соавт., 1985; Кулиш Н.И. с соавт., Г985; Танькут В.А. с соаЕТ., 1989; Andersen , 1981). В последние годы отмечается относительное "омоложение" контингента больных диспластическим коксартрозом (Поздникин Ю.И., 1983; Крисгок А.П., 1986; Соколовский A.M., 1987). Так, рентгенологические признаки диспластического коксартроза выявлены у 35$ лиц моложе 30 лег и в 59% всех случаев заболевание сопровождалось болевым синдромом ( Hohmeister, Weber-Pal-kensammer, 1984-). В связи с этим хирургическое лечение и возможное сохранение трудоспособности больных с указанной патологией представляет не только медицинскую, но и социальную проблему.
Обсуждение в литературе вопросов этиопатогенеза диспластического коксаргроза показывает, что комплекс связанных с этим проблем далек от завершения. На современном этапе вполне обоснованно применение для рассматриваемой патологии клинического термина "наследственно предрасположенные болезни нарушения нагружения тазобедренного сустава", являющиеся результатом взаимодействия генетических и средовых факторов, причем первые играют роль вызывающих развитие нарушений, а вторые, как правило, способствуют прогрессированию заболевания и выходу его на клинический уровень с развитием дистрофических- измене-
ний (Корж А.А. с соавт., 1987; Сименач Б.И. с соавт., 1990).
Хотя о прогрессирующем течении диспластического коксартро-за общеизвестно, многие ортопеды еще придерживаются при лечении этих больных выжидательной тактики. Необоснованный консерватизм ведет к большому числу больных с тяжелыми формами заболевания в поздних стадиях, при которых эффективность сохранных операций заметно снижается, и результаты их зачастую оказываются неудовлетворительными (Шапиро К.И., 1984). В равной мере это относится к применению межвертельной остеотомии, реконструктивных операций в надвертлужной области, артропластики в ее классических вариантах, а также к артродезу (Корж А.А., 1979,1980,1986; Богданович У.Я. с соавт., 1981; Демьянов В.М. с соавт., 1981; Соколовский A.M., 1984). Поэтому доминирующим вмешательством оказалось тотальное эндопротезирование (Гурьев В.Н., 1984; Парников М.В., Г987; Имамалиев А.С. с соавт.,1988). В период широкого освоения тотального эндопротезирования (Сиваш К.М., Шерепо К.М., 1978; Bloch г ГЭ77) казалось, что этот метод является наиболее-удачным решением проблемы хирургического лечения запущенных стадий диспластического коксартроза. Однако, многолетний опыт убеждает в том, что и этот способ часто дает тяжелые осложнения (Шерепо К.М., 1990; Charaley , 1979; Amstutz et al. , 1988; ahengxLng , 1990).
В последние года происходит эволюция в оперативном лечении диспластического коксартроза, ортопеды снова высказываются за сохранные методы (Кулиш Н.Й., Доля Г.Л., 1982; Верещагин А.П., Ежов Ю.И., 1985; Ткаченко С.С., 1990; Borsalino et al., 1981; Wang , 1985; Wall , 1985). В этой связи находит свое дальнейшее развитие восстановительная артропластика (Танькут В.А. с соавт., 1989; Корж А.А. с соавт., 1990; Wang 1985). Появляются также отдельные сообщения о применении комбинированных вмешательств, предполагающих сочетание межвертельной остеотомии с формированием надвертлужного навеса или артропластикой (Гим-мельфарб А.Л., Акберддна Д.Л., 1981; Имамалиев А.С. с соавт., 1986; Кулиш Н.И. с соавт., 1988; Акберддна Д.Л. с соавт.,1989).
Многообразие существующих оперативных методов лечения коксартроза диспластической этиологии свидетельствует о сложности хирургического лечения этого контингента больных. Как нам представляется, это обусловлено, прежде всего, тем, что полішорфизм проявления дисплазии, на фоне которой,развивается дегенеративно-
- 5 -дистрофический процесс, исключает возможность применения какого-либо одного универсального метода и ставит перед необходимостью разработки и изучения эффективности новых различных способов оперативных вмешательств, адекватных вариантам анатомических изменений.
До недавнего времени сохранялось определенное несоответствие между состоянием ортопедической помощи и уровнем научных разработок при диспластическом коксартрозе в нашей стране. Причинами этого несоответствия послужили длительно-сохранявшийся консерватизм в лечебной тактике, низкая хирургическая активность отечественных ортопедов, особенно при начальных проявлениях заболевания, отсутствие патогенетически обоснованной тактики оперативного,лечения. В последнее десятилетие возрос научный интерес к рассматриваемой патологии. Отечественными учеными разрабатываются вопросы системного подхода к проблеме (Корж А.А., 1980; Андрианов B.I., Тихоненков Е.С., 1982, 1985,1987; Кор? А.А. с соавт., 1986,1987; Сименач Б.И. с соавт. , 1990), изучения этиопатогенетической роли локальной внут-рикостной микроциркуляции (Стецула В.И., 1984,1988), классификации различных форм заболевания и совершенствования: оперативных методов (Крисюк А.П., 1982; Имамалиев А.С. с соавт.,1983, 1984,1986; Соколовский A.M., 1984,1986,1987; Паршиков М.В., 1987; Кулиш Н.И. с соавт., 1988). Эти исследования, внося большой вклад в проблему диспластического коксаргроза, тем не менее не исчерпывают всей ее многогранности. Анализ состояния проблемы в целом показывает актуальность дальнейшего многопланового исследования по ряду направлений, касающихся совершенствования диагностики, дифференцированных показаний к оперативному лечению, выбора оптимальной хирургической тактики и разработки новых эффективных способов оператившх вмешательств в зависимости от анатомических вариантов патологии, послеоперационного ведения больных с учетом применения вида операций, социально-трудовой реабилитации пациентов.
Цель исследования: разработать систему хирургического лечения больных диспластическим коксартрозом, улучшить исходы лечения, социально-трудовую реабилитацию больных и инвалидов.
Реализация настоящей цели била связана с решением следующих задач.
-
Изучить б эксперименте динамику Еосстановительннх про- цессов б головке бедренной кости после удаления хрящевого покрова и доказать возможность клинического применения деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов типа колпачков для артропластики.
-
Изучить генетическую предрасположенность по системе HLA у больных диспластическим коксартрозом и предложить диагностический гест при их обследовании.
-
Разработать новые способы оперативных вмешательств, направленных на восстановление утраченной функции и опороспособ,-ности тазобедренного сустаЕа; предложить новые устройства и инструменты для осуществления этих операций.
-
Определить показания к предложенным оперативным способам лечения больных диспластическим коксартрозом.
-
Уточнить методику послеоперационного ведения больных в зависимости от вида и способа оперативного вмешательства.
-
Провести сравнительную оценку результатов лечения больных, оперированных с помощью известных и предложенных способов.
-
Предложить рабочую схему для выбора способа оперативного лечения больных диспластическим коксартрозом в зависимости от стадии процесса и клинико-анатомических проявлений заболевания.
-
Разработать объективные критерии оценки трудоспособности больных после операции эндопротезирования и различных видов остеотомии.
-
Создать на базе экспертной системы компьютерную программу обработки комплекса методической информации для выбора 'оптимальной хирургической тактики больным диспластическим коксарт-'', розом.
Научная новизна. Впервые осуществлен эксперимент на собаках' по пересадке деминерализованного костно-хрящевого аллотрансплан-тата типа колпачка, и доказана' возможность его клинического применения у взрослых пациентов.
Предложен новый диагностический тест на основе тишроваяия по системе ньа у больных диспластическим коксартрозом.
Разработаны и внедрены новые способы остеотомии, надацет-абулярной реконструкции, артропластики, эндопротезирования и артродеза, позволившие существенно повысить эффективность хирургического лечения''больных диспластическим коксартрозом.
Новизна предложенных способов, конструкций эндопротезов и инструментария для их имплантации защищены 20 авторскими свидетельствами и 3 положительными решениями на изобретения.
Разработана комплексная система хирургического лечения днс-пластического коксартроза, охватывающая все стадии процесса и обеспечивающая положительные результаты у 89,1$ оперированных больных.
Проведена сравнительная оценка результатов лечения больных, оперированных с помощью известных и ноеых способов, подтвер- дившая преимущество-последних.
Проведена систематизация способов оперативного лечения дис-пластического коксартроза в зависимости от индивидуальных особенностей проявления патологического процесса в суставе, и создана рабочая схема выбора оптимальной хирургической тактики.
Впервые разработаны объективные критерии оценки трудоспособности больных после операции эндопротезирования и различных видов остеотомии, что позволило улучшить их социально-трудовую реабилитацию.
Впервые на основе полученных данных сформирована база знаний и действующая модель специализированной экспертной системы, воспроизведенной на ПК ЭВМ PC AT/XT, которая может быть использована для выбора оптимальной хирургической.тактики у больных диспластическим коксартрозом.
Практическая значимость. Предложена рабочая схема выбора способа оперативного лечения больных диспластическим коксартрозом, которая предусматривает дифференцированный подход к оптимальной хирургической тактике в зависимости от конкретного варианта патологии.
Разработана техника предложенных, оперативных вмешательств: остеотомии, надацетабулярной реконструкции, эндопротезирования и артродеза.
При лечении взрослых больных диспластачесгам коксартрозом предложен новый биологический материал для артропластики в виде деминерализованного костно-хрящевого аллотрансплантата., и разработаны различные способы его применения. .
Разработан комплекс восстановительного лечения больных диспластическим коксартрозом в до- и послеоперационном периоде в зависимости от Еида и способа оперативного вмешательства.
Применение разработанных объективных критериев оценки трудоспособности уменьшают число экспертных ошибок И П03Е0ЛЯЮТ после эндопротезирования уменьшить количество инвалидов I группы в 7 раз (с 23$ до 3,255) и II группы - в 1,5 раза (с 625? до 40,75?), а после различных еидов остеотомии сократить инвалидность I и П групп втрое (с 455? до 15) и увеличить количество трудоспособных лиц с 27$ до 35,75?.
Предложенная специализированная экспертная система, реализованная на ПК ЭВМ PC AT/XT, может быть использована при выборе оптимальной хирургической тактики для лечения больных диспластическим коксартрозом.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
После удаления хрящевого покрова с головки бедренной кости в эксперименте на собаках не происходит его полноценного восстановления. При пересадке деминерализованных костно-хряще-вых аллотрансплантатов или без них на месте удаленного гиалинового хряша образуется сложный покров, состоящий преимущественно из хондрбпдао-хрящевой и фиброзно-хрящевой тканей. Деминерализованный костно-хрящевой аллотрансплангат не нарушает ре-паративных процессов в головке бедренной кости и может быть рекомендован в качестве интерпозицдонного материала при артро-пластике тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом.
-
Хирургическое лечение больных диспластическим коксартрозом на всех стадиях должно строиться прежде всего на сберегательном принципе, включающем малогравматичные и патогенетически обоснованные воздействия, учитывающие характер патологических изменений и'максимально использующие сохранившиеся элементы сустава и его функциональные возможности.
-
Разработанные новые способы оперативных вмешательств применительно к различным проявлениям дисплазии и дегенеративно-дистрофическому процессу на всех стадиях заболевания улучшают пространственные соотношения и конгруентность в суставе, а также восстанавливают в нем утраченную двигательную и опорную функцию.
-
Признать целесообразный о внесении изменений в существующую оценку трудоспособности больных с различной патологией
тазобедренного сустава для привлечения к труду дополнительного контингента лиц из числа инвалидов после операции эндопро-тезирования и остеотомии.
5. Разработанная система хирургического лечения больных диспластическим коксартрозом, предусматривающая сочетание дифференцированных показаний, патогенетически обоснованных традиционных и новых способов оперативных вмешательств, комплекса послеоперационного восстановления функции сустава, обеспечи- . вает создание эффективного лечебного процесса в целом.
Публикации и внедрение. По материалам исследований опубликована 61 печатная работа, в том числе одна публикация за рубежом, оформлено по ГОСТу 4 заключительных отчета по законченным НИР, в 3-х из которых автор был ответственным исполнителем. Министерством здравоохранения и Министерством социального обеспечения РСФСР изданы 6 методических рекомендаций. Сделано 16 научных сообщений на международных, союзных, республиканских, областных симпозиумах, конференциях", заседаниях Санкт-Петербургского, научного общества травматологов-ортопедов, итоговых научных сессиях института, в том числе одно выступление за рубежом. Кроме этого, в зоне курации института для ознакомления практических врачей травматологов-ортопедов с новыми способами оперативного лечения больных диспластическим коксартрозом проведено два семинара, а также выполнено 37 показательных операций, в том числе в г.Турку (Финляндия); во ВТЭК Санкт-Петербурга, Риги, Калининграда, Бологда, Пскова, Сыктывкара апробированы разработанные критерии оценки трудоспособности больных после операции эндопротезирования и остеотомии. Госкомитетом по изобретениям и открытиям выдано 20 авторских свидетельств и 3 положительных решения на способы лечения, устройства и инструменты. Разработанные новые способы оперативного лечения включены в программу обучения аспирантов и клинических ординаторов НЖГО им.Р.Р.Бредена, травматологов-ортопедов г.Санкт-Петербурга и прикомандированных в институт из других регионов. К настоящему времени обучено 60 врачей травматологов-ортопедов городских и областных больниц Северо-Западного региона.
Объем и структура работы. Диссертация в виде научного доклада изложена на 82 страницах, содержит 6 таблиц и 23 ри-
![Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4231/194544.png "Внутрикостные опухоли кисти и их лечение (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Хабибуллин Равис Фоатович")
