Введение к работе
Актуальность темы
Переломы лодыжек являются одной из самых распространенных травм скелета человека, составляя 20-22% от всех фрактур. Они относятся к тяжелым повреждениям, особенно и чаще всего при сочетании с переломом заднего края болыпеберцовой кости (Павлов Д.В., Воробьев А.В., Алейников А.В., Новиков А.Е., 2009). Перелом заднего края (и гораздо реже -переднего) болыпеберцовой кости практически всегда является компонентом переломов лодыжек и встречается в 30% таких повреждений («трехлодыжечные» переломы). Среди госпитализированных эта цифра может возрастать до 50% (Воротников А. А. с соавт., 1999; Ключевский В. В., 1999; Витько Н. К. с соавт., 2000; Оганесян О. В., 2002).
Величина краевого отломка болыпеберцовой кости может быть различной- от небольшого полулуния до отломка, составляющего половину суставной поверхности. Размеры отломка заднего края имеют большое практическое значение для прогноза и выбора методики лечения.
Чем центральнее проходит плоскость излома, то есть чем больше отломок заднего отдела метаэпифиза болыпеберцовой кости, тем хуже прогноз. Но главными в нем являются величина отломка и степень остающегося смещения его кверху. При таком смещении отломка на поверхности суставной площадки болыпеберцовой кости образуется ступенеобразная деформация, ведущая в последующем к развитию деформирующего артроза.
Изучение отдаленных результатов показывает, что неустраненное смещение заднего края болыпеберцовой кости (особенно при переломах более Va суставной поверхности) дает наибольшее количество осложнений в виде деформирующего артроза и связанных с ним болей в суставе. Для неудовлетворительных результатов оперативного метода в целом характерна следующая структура: деформирующий артроз из-за неполной репозиции заднего края болыпеберцовой кости - 72%, как следствие трансартикулярного введения спиц - 16%; нагноение - 1% (Алейников А.А. с соавт., 1999, 2008; Миронов С. П., Черкес-Заде Д. Д., 1999).
Применение принятых в настоящее время методов клинического и рентгенологического исследований не всегда выявляет повреждения элементов голеностопного сустава, поэтому продолжают разрабатывать новые устройства для рентгенографии (Брусенская Е. П., 2002, Cass J. R et al., Rockwood C. A., Green D. P., 1996), методики компьютерной томографии (Витько Н. К., Багиров А. Б., Буковская Ю. В., Зинин С. В., 2000).
Лечение больных с переломами заднего края болыпеберцовой кости нередко представляет довольно трудную задачу для травматологов, поскольку они, как правило, сочетаются с переломами лодыжек, вывихом или подвывихом стопы. При вправлении вывиха или подвывиха стопы смещении заднего края часто не устраняется, даже при использовании
специальных способов и аппаратов (Каралин А.Н., 2008). Дополнительная репозиция смещенного отломка может вновь привести к нарушению соотношения суставных поверхностей (Мусалатов X. А., Юмашев Г.С, 1995).
Анализ результатов лечения сложных повреждений голеностопного сустава за несколько последних десятилетий показывает, что, как и много лет назад, на прежнюю работу возвращаются 75%, а в группе особо сложных повреждений - 60% пострадавших (Иванов В. И., 1974, Юсупов Ф. С, 1975; Хорошков С. Н., 2002; Rubin A. A., Salis R., 1996).
В лечение этих травм в настоящее время используют следующие способы:
Закрытая репозиция, гипсовая иммобилизация.
Скелетное вытяжение.
3.Открытая или закрытая репозиция с фиксацией погружными конструкциями, аппаратами наружной чрескостной фиксации.
Консервативное лечение повреждений с задне-маргинальным переломом болыпеберцовой кости часто приводит к неудовлетворительным функциональным результатам, что обусловлено остающимся смещением заднего края. Причины: задний отдел голеностопного сустава не содержит связок, соединяющих задний край болыпеберцовой кости и подлежащие таранную и пяточную кость. Отсутствует эффект классического варианта закрытой одномоментной ручной репозиции с тыльной флексией стопы.
При проведении скелетного вытяжения, особенно у пожилых больных, часто возникают застойные пневмонии, сердечно-сосудистые осложнения, парезы кишечника и другие нарушения функции внутренних органов.
В последние годы определилась тенденция к применению оперативных методик. Это позволило существенно, в 2-3 раза, сократить сроки стационарного лечения. В то же время неудовлетворительные результаты указывают на имеющиеся проблемы (Вадаккадат М. К., 2000; Кузнецов В. Н с соавт., 2006, Каралин А.Н., Раков Н.А., 2008).
Сложные повреждения голеностопного сустава являются не только причиной страданий и инвалидности людей, но также и важной социально-экономической проблемой. Дорогостоящее лечение переломов ложится тяжелым грузом на бюджет здравоохранения и государства (Каралин А.Н., Иванов Л.И., 1987; Брусенская Е.И., Беклемишев А. П., 2006).
Поэтому было проведено данное исследование, в котором попытались создать, с учетом анализа литературных данных, изучения анатомо-биомеханических особенностей и результатов применения различных методов, эффективную малоинвазивную методику оперативного лечения для восстановления анатомических структур голеностопного сустава и нормализации его функции в оптимальные сроки.
Цель исследования Создание метода малоинвазивного остеосинтеза задне-маргинальных переломов дистального эпифиза болыпеберцовой кости.
Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:
Разработать методику закрытого сопоставления и малоинвазивной фиксации при задне-маргинальных внутрисуставных переломах дистального эпифиза большеберцовой кости, и внедрить ее в клиническую практику.
Для ее создания провести морфологические, топографо-анатомические и биомеханические исследования возможностей и механизмов закрытой репозиции заднего края большеберцовой кости.
Усовершенствовать методику послеоперационной реабилитации.
4. Оценить эффективность применения созданной малоинвазивной
методики оперативного лечения, включающую в себя
усовершенствованную методику послеоперационной реабилитации, в
сравнении с общепринятыми подходами.
Положения, выносимые на защиту
1. Малоинвазивное высокоэффективное оперативное лечение при
задне-маргинальных внутрисуставных переломах дистального эпифиза
большеберцовой кости по разработанному способу; устройства для
различных вариантов его осуществления.
Биомеханически оптимальный способ закрытой интраоперационной репозиции заднего края большеберцовой кости, созданный на основе выявленных морфологических и анатомо-топографических особенностей строения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава и мышечно-сухожильного аппарата голени.
Активная послеоперационная реабилитация с применением новых подходов.
Научная новизна работы
Создан оригинальный малоинвазивный способ оперативного лечения больных с внутрисуставными задне-маргинальными переломами дистального эпифиза большеберцовой кости (патент РФ на изобретение №2302836).
Разработаны новые устройства для реализации способа оперативного лечения внутрисуставных задне-маргинальных переломов дистального эпифиза большеберцовой кости.
- Впервые выявлены морфологические и топографо-анатомические
особенности строения капсульно-связочного и сухожильно-мышечного
аппарата голеностопного сустава и голени, обуславливающие
закономерности смещения заднего края большеберцовой кости и
биомеханику трудностей при попытках его закрытого сопоставления.
Полученные данные позволили создать новую, биомеханически обоснованную, методику закрытой репозиции. Для проведения исследований создан специальный стенд.
Впервые создана методика мануальной терапии для оптимизации процесса послеоперационной реабилитации.
Практическая ценность работы
Разработана методика закрытой чрескожной управляемой инструментальной репозиции и, таким образом, расширены показания к использованию оперативного лечения, что обусловлено эффективностью и малотравматичностью разработанной методики.
Указаны возможные ошибки и осложнения при использовании методики, предложены меры их профилактики.
- Применена усовершенствованная методика послеоперационной реабилитации, что способствует более быстрому и качественному восстановлению его функции.
Снижено количество осложнений в виде развития посттравматического артроза с 19,7 % до 3,9 %, и практически полностью исключен риск развития гнойных послеоперационных осложнений. Достигнуто снижение сроков стационарного лечения и сроков восстановления трудоспособности.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 1- в
журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук,
получен патент РФ на изобретение и 3 удостоверения на
рационализаторское предложение.
Апробация работы
Разработанная система лечения применяется в травматологическом отделении Республиканской клинической больнице №1 Чувашской Республики, в отделении сочетанной травмы МУЗ «Больница скорой помощи» г. Чебоксары, во 2, 3 травматологических и ортопедическом отделениях МУЗ «Городская клиническая больница №1» г.Чебоксары.
Материалы диссертации нашли отражение в учебной программе для студентов по курсу травматологии.
Основные положения доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях Чувашского госуниверситета им. И.Н. Ульянова (2004-2009г.); на заседаниях ассоциации травматологов Чувашской Республики (2004-2009г.); Международной дистанционной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Новые технологии в хирургии и клинической анатомии - 2005» (Пермь, 2005); межвузовской конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Москва, 2005); научно-практической конференции «Молодежь и медицинская наука в 21 веке» (Киров, 2005); второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с заболеваниями конечностей» (Москва, 2005); конференции, посвященной 5-летию ГОУ «ИУВ» МЗ Чувашии (Чебоксары, 2005); конференции, посвященной 10-летию Республиканского медицинского центра МЗ ЧР (Чебоксары, 2005); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Республиканской клинической больницы №1 МЗ и СР ЧР; . научно-практической конференции МУЗ ГКБ №1 «Развитие малоинвазивной хирургии в многопрофильном стационаре» (Чебоксары, 2008); Первой Международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006).
Объем и структура работы
