Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Значение лучевых методов исследования вдиагностике хронического остеомиелита длинных трубчатых костей, рентгеновская семиотика (обзор литературы) 10
1.1.1 Полипозиционная рентгенография и рентгеновская семиотика хронического остеомиелита длинных трубчатых костей. 11
1.1.2. Радионуклидные методы диагностики хронического остеомиелита. 16
1.1.3. Компьютерная томография . 21
1.2. Алгоритм обследования больных хроническим остеомиелитом 24
1.3. Клинико-патоморфологическая характеристика различных форм хронического гематогенного остеомиелита. 26
1.4 Рентгеновская семиотика хронического неспецифического гематогенного остеомиелита бедренной кости в сопоставлении с патоморфологическими изменениями. 26
Глава 2 . Клинико-статистическая характеристика больных и методы исследования 37
2.1. Клинико-статистическая характеристика больных 37
2.1.1. Клиническая характеристика больных с хроническим гематогенным остеомиелитом бедренной кости. 38
2.1.2. Клиническая характеристика больных с хроническим посттравматическим и хроническим послеоперационным остеомиелитом. 40
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Полипозиционная рентгенография, фистулография, линейная рентгеновская томография. 45
2.2.2 Компьютерная томография. 48
CLASS Глава 3 . Компьютерно-томографическая семиотика хронического гематогенного остеомиелита бедренной кости CLASS 56 .
3.1. КТ-семиотика костной деструкции при хроническом гематогенном остеомиелите. 56
3.1.1. Локализация деструкции. 56
3.1.2. Распространенность деструкции. 58
3.1.3. Типы деструкции при поражении диафиза . 59
3.1.4. Типы деструкции при поражении метаэпифизов бедренной кости. „ 66
3.2. КТ-семиотика остеонекроза и секвестрации при хроническом гематогенном остеомиелите. 71
3.3. КТ-семиотика реактивных пролиферативных костных изменений при хроническом гематогенном остеомиелите. 83
Глава 4. Компьютерно-томографическая семиотика хронического посттравматического и послеоперационного остеомиелита бедренной кости . 95
4.1. Общая характеристика костной деструкции при хроническом посттравматическом и послеоперационном остеомиелите бедренной кости . 95
4.2. Локальное гнойно-некротическое поражение кости при наличии сращения перелома. 103
4.2.1. Краевой дефект в зоне сращения перелома. 105
4.2.2. Полость деструкции, ограниченная костной мозолью. 105
4.2.3. Краевые и сквозные дефекты в местах проведения спиц и стержней (спицевой остеомиелит). 109
4.3. Распространенное по длине гнойно-некротическое поражение кости при наличии сращения перелома. 111
4.3.1. Флегмона костно-мозговой полости. 111
4.3.2. Множественно-очаговая сливная деструкция. 113
4.4. Распространенное на весь поперечник гнойно-некротическое поражение кости с нарушением опорной функции конечности. 116
4.4.1. Несросшиися перелом с некрозом концов костных отломков. 116
4.4.2. Инфицированный ложный сустав. 118
4.4.3. Распространенная по длине циркулярная секвестрация
кости. 121
4.5. Гнойно-некротическое поражение проксимального отдела бедренной кости. 122
4.6. КТ-семиотика остеонекроза и секвестрации при хроническом посттравматическом, послеоперационном остеомиелите., 125
Глава 5. Рентгеноморфологические изменения мягких тканей у больных хроническим остеомиелитом бедренной кости . 133
Заключение
Выводы 168
Список литературы
- Полипозиционная рентгенография и рентгеновская семиотика хронического остеомиелита длинных трубчатых костей.
- Клиническая характеристика больных с хроническим гематогенным остеомиелитом бедренной кости.
- Типы деструкции при поражении диафиза
- Общая характеристика костной деструкции при хроническом посттравматическом и послеоперационном остеомиелите бедренной кости
Введение к работе
Актуальность темы
Хронический остеомиелит длинных трубчатых костей - одно из распространенных гнойно-воспалительных заболеваний. Несмотря на совершенствование способов лечения хронических остеомиелитов, по-прежнему высоким остается процент рецидивов заболевания. Одной из основных причин неудовлетворительных результатов лечения является недостаточная информативность традиционных способов рентгенодиагностики в плане верификации границ патологического процесса," особенно у длительно болеющих и неоднократно оперированных пациентов. Для оценки активности остеомиелитического процесса наиболее эффективно радионуклидное исследование, которое, однако, не позволяет детализировать морфологические и структурные изменения в кости и в мягких тканях. Использование в предоперационной диагностике компьютерной томографии показало, что метод позволяет получить более четкую и подробную картину состояния кости и окружающих мягких тканей при хроническом остеомиелите (Г.Г.Кармазановский, 1995). Высокая разрешающая способность КТ обеспечивает достаточное число градаций контрастности для получения информации с целью выявления морфологической принадлежности изучаемого субстрата. Однако возможности КТ в диагностике свищевых форм хронического остеомиелита длинных трубчатых костей, дифференциально-диагностические признаки различных форм хронического остеомиелита реализованы далеко не полностью. Отсутствует объективная оценка спектра выявляемых патологических изменений, КТ-семиотика, отражающая фазы морфогенеза патологических процессов в костной и мягких тканях, критерии распространенности патологических изменений в кости и мышцах, что
б представляется чрезвычайно важным для планирования объема оперативного вмешательства при хроническом остеомиелите.
Цель исследования:
Совершенствование комплексной лучевой диагностики свищевых форм хронического остеомиелита бедренной кости. Задачи исследования:
Изучить компьютерно-томографическую семиотику с разработкой симптомокомплексов различных форм хронического остеомиелита бедренной кости.
Систематизировать рентгеноморфологические признаки хронического остеомиелита.
Изучить рентгеноморфологические изменения мягких тканей у больных хроническим рецидивирующим остеомиелитом бедренной кости.
Разработать показания, уточнить роль и место компьютерной томографии в предоперационной диагностике хронического остеомиелита бедренной кости.
Методы исследования:
Компьютерная томография, компьютерная фистулотомография, обзорная полипозиционная рентгенография, рентгеновская фистулография, рентгеновская томография.
Научная новизна исследования:
- разработана схема КТ при исследовании очагов хронического остеомиелита бедренной кости,
впервые на большом материале изучена компьютерно-томографическая семиотика различных форм хронического остеомиелита бедренной кости,
разработана схема дифференциально - диагностических признаков деструкции, некроза, секвестрации кости при хроническом гематогенном остеомиелите,
впервые выявлены особенности реактивных пролиферативных изменений в бедренной кости при хроническом гематогенном остеомиелите,
впервые систематизированы рентгеноморфологические признаки и выделены формы посттравматического и послеоперационного остеомиелита бедренной кости в зависимости от характера и распространения гнойно-некротического поражения по длине и поперечнику кости,
установлена зависимость различных форм гнойно-некротического поражения бедренной кости от вида примененного металлоостеосинтеза,
разработаны дифференциально-диагностические признаки поражения мягких тканей при хроническом остеомиелите бедренной кости.
Практическая значимость
Результаты работы имеют практическое значение, как для лучевых диагностов, так и травматологов ортопедов, поскольку дают возможность объективно оценить состояние костной и мягких тканей с использованием количественных параметров в оценке заинтересованности различных отделов бедренного сегмента, с четкими критериями дифференциации нормальной и патологически измененной ткани и определением границ повреждения как в кости, так и мышцах, что имеет первостепенное значение для определения объема оперативного вмешательства. Выявленные особенности гематогенного и посттравматического остеомиелита, а также предложенные критерии оценки жизнеспособности костных фрагментов, позволяют дифференцированно
подходить к выбору методики лечения и более обоснованно определять границы секвестрнекрэктомии.
Внедрение в практику.
Основные положения работы внедрены в диагностический процесс Федерального государственного учреждения науки "РНЦ "Восстановительная травматология и ортопедия" им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту
Выявленные при КТ рентгеноморфологические проявления хронического рецидивирующего остеомиелита бедренной кости, заключающиеся в преобладании множественно-очаговых форм деструкции с образованием множественных секвестров небольшой величины и трансформация ассимилированных периостальных наслоений в губчатую кость обусловливают упорное, трудно поддающееся лечению, рецидивирующее течение остеомиелита.
КТ является методом выбора для выявления типа, формы и размеров деструктивных и пролиферативных процессов в бедренной кости на фоне гиперостоза и остеосклероза и комплексной, качественной и количественной оценки состояния мягких тканей при хроническом остеомиелите бедренной кости.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах» (2003), на международной
научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (2000), на заседаниях общества травматологов-ортопедов и общества лучевых диагностов Курганской области, на заседании межобластного общества «День рентгенолога» (2002, 2003), на VI Всероссийском научном форуме «Радиология» (2005).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе в журналах «Гений ортопедии», «Травма» и сборниках научных работ.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 102 отечественных и 51 зарубежных авторов, содержит 100 рисунков, 22 таблицы.
Полипозиционная рентгенография и рентгеновская семиотика хронического остеомиелита длинных трубчатых костей.
Рентгенологическая картина хронического остеомиелита длинных трубчатых костей весьма разнообразна и зависит от многих факторов: длительности заболевания, причины, приведшей к остеомиелиту, вида лечения, характера репаративных процессов [111; 135; 35; 57; 97; 78; 61]. Тем не менее, И.Г. Лагунова [42] считает, что изменения кости при любом патологическом процессе складываются из трех компонентов: изменение формы и величины кости, изменение контуров кости и изменение костной структуры. Поэтому скиалогический анализ отклонений от нормального рентгеновского изображения, типичного для каждой конкретной кости или ее отдела, является основной для рентгенологического диагноза.
По мнению И.Г. Лагуновой [42], поражение при остеомиелите локализуется преимущественно в метафизе и распространяется на диафиз, при этом чаще всего имеет место паностальное поражение. Деструктивные очаги неправильной формы в начале процесса имеют нечеткие, смазанные контуры. Позже очаг деструкции отграничивается и превращается в полость с толстыми плотными стенками, то есть деструкция при остеомиелите сочетается со склерозом и периоститом.
Суслова с соавт. [81], описывая картину хронического остеомиелита, характеризуют его триадой симптомов: гиперостоз, склероз, наличие полостей с секвестрами. Авторы отмечают атрофию мышц и спайки мягких тканей с костью. В периоде обострения уменьшаются явления склероза, контуры полости вновь становятся нечеткими, появляются свежие периостальные наслоения. Авторы обращают внимание на характерную рентгенологическую картину при хроническом , посттравматическом остеомиелите с центральным некрозом, возникающем при повреждении или блокаде питающей артерии.
В этом случае на рентгенограммах определяется «расщепление коркового вещества на более плотный (некротизированный) внутренний и менее плотный (порозный) наружный слой. Между ними видна демаркационная зона. Г.Д. Никитин с соавт. [92; 94; 95], считают, что рентгенологический метод является основным в диагностике остеомиелита, решающими признаками которого являются остеонекроз и секвестры. Важным для утверждения диагноза «остеомиелит» является периостальная реакция. Мощностью периостальных наслоений определяется длительность воспалительного процесса. Авторы относят к характерным рентгенологическим признакам хронического остеомиелита утолщение кости с образованием полостей, в которых могут обнаруживаться секвестры. Участки остеосклероза в некоторых случаях чередуются с зонами разрежения. По мнению [ 102] рентгенограммы должны выполнятся, в более жестком режиме, когда имеет место распространенный остеонекроз и гиперостоз. B.C. Кононов [39] выделяет несколько форм хронического остеомиелита, с характерной рентгенологической картиной. При хроническом диффузно-склеротическом гнойном остеомиелите кость диффузно склерозирована, утолщена, с множеством мелких полостей. Кость при этом значительно утолщена, крупных секвестров, как правило не бывает, а мелкие рассасываются, чаще всего без образования свищей. Хронический секвестрирующий остеомиелит дает наиболее характерную рентгенологическую картину хронического остеомиелита Очаги деструкции окружаются зонами остеосклероза, которые образуют секвестральные «коробки» с хорошо визуализируемыми секвестрами. Постепенно секвестр демаркационной светлой зоной отделяется от здоровой кости. Автор считает, что формирование вокруг секвестра костного футляра (капсулы), восстанавливающего целостность кости, определяемого рентгенологически, позволяет выбрать, оптимальное время для проведения хирургического вмешательства. Склерозирующий остеомиелит характеризуется полной облитерацией костно-мозговой полости с диффузным склерозом без нагноения и образования свищей. Авторами высказывается мнение, что существует целый ряд переходных форм между склерозирующим остеомиелитом и диффузно-склеротическим гнойным остеомиелитом.
С.Г. Попкиров [58] относит к основным рентгенологическим симптомам хронического гематогенного остеомиелита периостальную оссификацию, секвестрацию, костные абсцессы, остеосклероз, эбурнеацию. Посттравматический или постоперационный остеомиелит проявляется разнообразной рентгенологической картиной, которая зависит от типа операции на костях (остит ампутационной культи, остит канала спицы Киршнера, гнойный остит костного трансплантата, гнойный остит после остеосинтеза).
Хронический посттравматический остеомиелит, по данным Л.Е Кевеша [32], имеет свои особенности, которые обусловлены характером перелома, видом остеосинтеза, течением репаративных процессов. Зона деструкции распространяется только вокруг металлической конструкции, повторяя ее форму. Секвестры обнаруживаются редко. При интрамедуллярном остеосинтезе деструкция распространяется, как правило, вдоль металлической конструкции на значительное расстояние, секвестры при этом центральные. Спицевой остеомиелит характеризуется расширением спицевого канала, нечеткими и неровными его контурами [32].
По мнению А.А. Очкуренко [52; 53; 54; 55], хронические воспалительные заболевания кости рентгенологически проявляются остеомиелитической, остеобластической деструкцией и периостальной реакцией.
Клиническая характеристика больных с хроническим гематогенным остеомиелитом бедренной кости.
Группа больных хроническим гематогенным остеомиелитом бедренной кости включала 31 мужчину (79,5%) и 8 женщин (20,5%) в возрасте от 13 до 72 лет, с давностью заболевания до первичного обращения в РНЦ «ВТО» от 4 месяцев до 61 года. Из общего числа пациентов жителей Кургана и Курганской области было 59% (23 человека), жителей других областей России и ближнего зарубежья - 41% (16 человек). Преобладали лица трудоспособного возраста от 20 до 50 лет - 25 человек (64,1%), из них мужчины составили 84%, женщины 16%. В таблице 1 представлено распределение больных хроническим гематогенным остеомиелитом-бедренной кости по полу и возрасту. При длительности остеомиелитического процесса до 5 лет преобладала форма течения заболевания с ежегодными (1-2 раза) рецидивами (28,5%) и с постоянно функционирующими свищами (81,8%). В группе больных с длительностью заболевания от 6 до 20 лет не было пациентов.с постоянно функционирующими свищами, частота обострений остеомиелита 1-2 раза в год наблюдалась у 72,3% больных, редкие обострения (1 раз в 2-5 лет) происходили у 27,7% пациентов. В группе больных с давностью заболевания свыше 20 лет частота обострений 1-2 раза в год встречалась в 57,2% случаев, редкие обострения наблюдались в 42,8% случаев. В таблице 2 представлено распределение больных хроническим гематогенным остеомиелитом бедренной кости по длительности течения остеомиелитического процесса и частоте обострений. Таблица 21 Распределение больных хроническим гематогенным остеомиелитом бедренной кости по длительности заболевания и частоте обострений до
Все больные были госпитализированы в период обострения остеомиелита. В большинстве случаев основными жалобами при поступлении были наличие одного или нескольких функционирующих свищей мягких тканей (84,6%), а также боли различной интенсивности в области пораженного бедра (66,7%), повышение температуры тела (28,2%). У 6 больных (15,4%) основной жалобой были сильные боли при отсутствии свищей. Отек бедра наблюдался у 5 больных (12,8%). Неопороспособная нижняя конечность вследствие патологического перелома бедренной кости была у 4 больных (10,2%). Укорочение конечности вследствие предшествующих переломов бедра имело место у 7 больных (17,9%). Ограничение движений в тазобедренном суставе было выявлено в 3 случаях (7,7%), ограничение движений в коленном суставе - в 17 случаях (43,5%). У 41% больных хроническим гематогенным остеомиелитом были сопутствующие заболевания, среди них амилоидоз внутренних органов (5,1%), хронические заболевания почек: хронический пиелонефрит, поликистоз почек (10,2%), железодефицитная анемия (5,1%), хронический бронхит (5,1% ), гипертоническая болезнь (12,8%), ишемическая болезнь сердца (7,6%), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта: гастрит, язвенная болезнь, холецистопанкреатит (10,2%), кожные болезни (5,1%), носительство гепатита «С» (7,6%), ВИЧ-инфекция (2,5%).
В группу хронического посттравматического остеомиелита были отнесены случаи развития заболевания после открытых переломов бедренной кости (15 человек или 75%), в том числе огнестрельных переломов (2 человека или 10%) и случаи открытых и закрытых переломов без применения остеосинтеза (5 человек или 25%). В группу хронического послеоперационного остеомиелита вошли больные, у которых заболевание возникло после применения металлоостеосинтеза по поводу закрытых переломов бедренной кости (49 больных или 98%)) и после плановых ортопедических операций (1 пациент или 2%). В таблице 3 представлено распределение больных по полу и возрасту. Таблица 3. Распределение больных хроническим посттравматическим и хроническим послеоперационным остеомиелитом бедренной кости по полу и возрасту (в период обследования) Из общего числа пациентов г с; хроническим-, посттравматическим; и, послеоперационным остеомиелитом? 30) человек (42,8%) нш момент первичного; обращения в РНЦ «ВТО» имели вторую и первую? группы, инвалидности. Пациенты; с монооссальнош травмой; составили- 60 чел. (87%), с полиоссальной: травмой1 - 9" чел. (13%), с сочетанной» травмой; - 13; чел:; С1 8; 8/о); Из 50; больных хроническим? послеоперационным остеомиелитом бедреннойкостишнтрамедуллярный: остеосинтез был применен у16 человек;. (32%), накостныиостеосинтез- у 10?человек;(20%), внеочаговый остеосинтез; спицевыми и; спице-стержневыми аппаратами использовался у 16 больных (32%), металлоостеосинтез шейки бедра был применен в8; случаях (16%): В?; общем числе, пациентов с; послеоперационным; остеомиелитом количество больных, которым; первичный остеосинтез аппаратом Илизарова; был выполнен» в РНЦ «ВТО», составило 12 человек (24%). Из; 20 больных» с посттравматическим; остеомиелитом; у 15 человек (75%) были применены различные виды металлоостеосинтеза; в том. числе у 13 3% больных -интрамедуллярный остеосинтез, в 33,3 % случаев; накостный» остеосинтез,. у 53,3%» больных - внеочаговый остеосинтез. Распределение больных хроническим послеоперационным и посттравматическим остеомиелитом по виду примененного металлоостеосинтеза; представлено в таблице 4". Таблица 4. Распределение больных хроническим посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом по виду примененного металлоостеосинтеза Форма остеомиелита Вид металлоостеосинтеза Всего больных иитрамедул лярный лнУо ыX внеочаговый остеосинтез шейки бедра в РНЦ «ВТО» в др. Л11У в РНЦ «ВТО» в др. ЛПУ посттравматический 2 5 2 6 - - 15 послеоперационный 16 10 8 8 2 6 50 Всего 18 15 10 14 .2 6 В эту группу отнесен также 1 случай развития остеомиелита после скелетного вытяжения. Распределение больных по виду примененного непосредственно после травмы металлоостеосинтеза и по срокам начальных проявлений остеомиелита представлено в таблице 5. Раннее начало остеомиелита в течение первого года после травмы происходило у 88,9%о больных после интрамедуллярного остеосинтеза, в 86,6%) случаев после накостного остеосинтеза, в 70% случаев после внеочагового остеосинтеза, в 100%) случаев после металлоостеосинтеза шейки бедра. В отдаленные сроки, от 1 до 5 лет после травмы, развитие остеомиелита отмечено у 5,6%о больных после применения интрамедуллярного остеосинтеза, у 7,1% больных после накостного остеосинтеза, у 20,8%) больных после внеочагового остеосинтеза. В поздние сроки, свыше 5 лет после травмы, остеомиелит развился в 5,6% случаев после применения интрамедуллярного остеосинтеза, в 7,1% случаев -после накостного остеосинтеза, в 16,7% случаев - после внеочагового остеосинтеза
Типы деструкции при поражении диафиза
Среди 27 больных с диафизарной локализацией хронического гематогенного остеомиелита бедренной кости были выявлены следующие типы деструкции: - сочетание крупной центральной остеомиелитической полости с мелкоочаговой деструкцией коркового вещества кости - 16 человек (59,3%). - одиночная крупная центральная полость - 4 человека (14,8%), - сотовидная (множественно-очаговая) деструкция - 4 человека (14,8%), - резорбирующая деструкция - 3 человека (11,1%). Распределение больных с остеомиелитическим поражением диафиза в зависимости от типа деструкции и длительности заболейания представлено в таблице 7. Таблица 7. Распределение больных с остеомиелитическим поражением диафиза по типу деструкции и длительности заболевания Тип деструкции Длительность заболевания Всего До 1 года От 1 до 2 лет Более 2 лет Резорбирующаядеструкция 2 1 3 Сотовидная деструкция - 1 3 4 Единичная центральная полость 4 4 Сочетание крупной центральной полости с интракортикальной мелкоочаговой деструкцией 2 13 15 Всего 2 4 19 26 Сочетание крупной центральной полости с мелкоочаговой деструкцией коркового вещества - наиболее частый вид деструктивного процесса в диафизе бедренной кости. Центральная полость деструкции по сути представляла собой участок костномозгового канала, пораженный гнойно-воспалительным процессом и отграниченный зонами фиброзной или костной эбурнеации. Продольный размер полости значительно превосходил ее поперечные размеры (рис 10). Минимальная протяженность деструкции составила 6 см, максимальная 20 см. В большинстве случаев, у 13 больных (81,3%) протяженность деструкции была более 10 см, и только у 3 пациентов (18,7%) протяженность деструкции была менее 10 см. СПИ Рис 10. Обзорная топограмма (а) и МPR-реконструкции левой бедренной кости во фронтальной плоскости (б) больного К., 23 лет. Хронический гематогенный остеомиелит. Определяется центральная полость деструкции с преобладающим продольным размером. По отношению к поперечнику кости центральная деструкция у 5 больных (31,2%) ограничивалась пределами костномозгового канала, то есть непосредственно спонгиозным веществом диафиза (рис. Па), в 6 случаях (37,6%) распространялась на супраспонгиозный слой коркового вещества (рис. 116), и у 5 больных (31,2%) на всю толщину кортикального слоя (рис. 11 в). Во всех случаях распространение деструкции по периметру кости носило локальный секторальный характер, при этом не было отмечено какого-либо преимущественного направления. С равной частотой процесс деструкции распространялся на переднюю, заднюю, медиальную или латеральную стенки кости. а б в Рис.11. Компьютерные томограммы бедренной кости в средней трети: а) деструкция в пределах спонгиозного вещества диафиза б) деструкция, распространяющаяся на супраспонгиозный слой коркового вещества в) деструкция, распространяющаяся на всю толщину кортикального слоя. Контуры костных стенок центральной полости во всех случаях характеризовались как неровные, или неравномерно волнистые. В 65% случаев контуры были нечеткими, в 35% относительно четкими. Нечеткость контуров костных стенок полости была обусловлена, главным образом, интенсивностью и распространенностью реакции эндостального костеобразования, которая во всех случаях определялась параллельно с остеонекрозом и формированием секвестров и визуализировалась как пристеночное, слабо интенсивное затемнение с волнистым или ровным контуром. Внутренняя структура центральной деструктивной полости была преимущественно неоднородной за счет наличия множественных спонгиозных секвестров, преимущественно мелких (крошковидных), гноя, участков фиброзной и жировой ткани. В центре полости средний показатель плотности равнялся 45,88± 14,65 HU, по периферии этот показатель во всех случаях был больше за счет усиления фиброза и равнялся 78,86± 18,02 HU. Градиент плотности между центральной и краевой частями полости деструкции составил 32,87±18,89HU.
Преобладающая по размерам центральная полость деструкции в большинстве случаев сочеталась с деструктивными очагами небольшой величины, от 2 мм до 1 см, замурованными в утолщенном и склерозированном корковом веществе диафиза (рис. 12). Очаги имели правильную овальную или круглую форму. Контур мог быть четким или нечетким, что зависело от активности воспалительного процесса. В редких случаях внутри очагов определялись корковые секвестры (рис. 13). Рис.12. Компьютерная томограмма бедра на уровне малого вертела больной К. Хронический гематогенный остеомиелит. В корковом веществе верхней трети диафиза бедренной кости определяются мелкие очаги деструкции диаметром 2-3 мм. Рис.13. Компьютерная томограмма бедра на уровне средней трети бедра больного Б.19 лет. Хронический гематогенный остеомиелит. В кортикальном слое определяется очаг деструкции диаметром 6 мм, с замурованным в нем кортикальным секвестром. Достаточно редко, в 4 случаях из 26 (15,4%), остеомиелитическая деструкция диафиза бедренной кости была представлена одиночной центральной полостью без видимой мелкоочаговой деструкции кортикального слоя. В этих случаях была отмечена относительно небольшая длина полости (от 4 до 10 см) с четкими, почти ровными контурами и относительной однородностью внутренней структуры. Только в одном случае из 4 при КТ был выявлен игловидный кортикальный секвестр, что подтвердилось при оперативном вмешательстве (рис. 14.). В остальных случаях на операции было обнаружено заполнение полости густым белым гноем без секвестров (рис.15).Кортикальный слой диафиза на уровне деструкции был значительно веретенообразно утолщен за счет ассимилированных и преобразованных в компактное костное вещество периостальных наслоений. Периостальные наслоения преобладали над эндостальными. Мелкие очаги деструкции в компактном костном веществе не обнаруживались. ill [ 01 ]] ( і а ис. 14. КТ бедра больного А., 30 лет 4PR в фронтальной плоскости (а) е б). Определяется одиночная цен" ігловидньш секвестром; в кортикаль . Хрони : аксиал гральна; ном ело бческий гематогенный остеомиелит, ьная томограмма в средней трети диафи і полость длиной 8,2 см с коркові е очаги деструкции не визуализируются. заІМ КТ бедра больного Ф., 29 лет. Хронический гематогенный остеомиелит. MPR в фронтальной плоскости (а) и аксиальная томограмма (б). Определяется одиночная центральная полость длиной 8,0 см без секвестров; в кортикальном слое очаги деструкции не визуализируются.
У 4 человек (15,4%) при поражении диафиза бедренной кости была выявлена сотовидная форма деструкции. Особенностью этой формы было сочетание множественно-очаговой деструкции со структурной перестройкой диафиза по типу губчатой кости. При этом диафиз бедренной кости был цилиндрически равномерно утолщен, костно-мозговой канал сужен или не прослеживался, внутренняя структура диафиза изменена за счет гипертрофии губчатого костного вещества с ячеистым строением, а поверхностная кортикальная пластинка была более тонкой, чем на симметричном участке здоровой бедренной кости (рис.іб.а).
Общая характеристика костной деструкции при хроническом посттравматическом и послеоперационном остеомиелите бедренной кости
Выбор тактики хирургического вмешательства при хроническом посттравматическом остеомиелите напрямую зависит от обширности поражения сегмента конечности гнойно-некротическом процессом. Поэтому остеомиелитическую деструкцию бедренной кости, развившуюся в результате открытых и закрытых переломов и последующего металлоостеосинтеза, в зависимости от распространения гнойно-некротического процесса по длине и поперечнику кости подразделили на 3 основных типа: I. локальное гнойно-некротическое поражение кости при наличии сращения перелома; П. распространенное по длине гнойно-некротическое поражение кости при наличии сращения перелома; III. распространенное на весь поперечник гнойно-некротическое поражение кости с нарушением опорной функции конечности. В зависимости от характера гнойно-некротического процесса основные типы деструкции подразделили на группы. К локальным поражениям при наличии сращения перелома были отнесены: 1. краевые дефекты в зоне сращения с формированием поверхностно расположенного секвестра, 2. полости и очаги деструкции, ограниченные костной мозолью, 3. краевые и сквозные дефекты в местах проведения спиц и стержней. К распространенным по длине кости гнойно-некротическим поражениям при наличии сращения перелома были отнесены: 1. тотальное или субтотальное поражение костно-мозговой полости (флегмона костно-мозговой полости), 2. множественно-очаговая сливная деструкция кости. К распространенным на весь поперечник кости гнойно-некротическим поражениям с нарушением опорной функции были отнесены: 1. несросшийся перелом с некрозом концов костных отломков, 2. инфицированный ложный сустав, 3. распространенная по длине циркулярная секвестрация фрагментов кости при отсутствии или слабом формировании секвестральной коробки.
В отдельную группу были выделены формы гнойно-некротического поражения проксимального отдела бедренной кости, развившегося после переломов шейки бедренной кости и применения различных видов металлостеосинтеза: 1. локальные очаги деструкции в шейке и головке бедренной кости, септический коксартрит при условии сращения перелома, 2. некроз головки бедренной кости, септический коксартрит без сращения перелома. Распределение больных с послеоперационным и посттравматическим остеомиелитом по характеру и протяженности гнойно-некротического процесса представлено в таблице 18. Поражения проксимального отдела бедра и тазобедренного сустава Некроз головки бедра, септический коксартрит,. перелом не консолидирован ф: SX VO Os Очаги деструкции в шейке бедра, септический коксартрит, перелом консолидирован :Ок СЧ СП - " \\ Ч1У- - JJ Распространенные на поперечник кости поражения с нарушением опорнойфункции Циркулярная секвестрация кости ib»s« 2 to т— г-- Инфицированный ложный сустав (X -- 2 #оо г оГ V3? \\ Несросшийся перелом с некрозом концов отломков Ъ=ж= ON ON СОт—1 Распространенные по длине кости поражения при наличии сращения перелома Множественно-очаговая сливная деструкция \ 551 v3 Флегмона костномозговой полости =3 3 VO оо" ON Локальные поражения при наличии сращения перелома Дефект в месте проведения спицы W v_ ОО Полость деструкции, ограниченная костной мозолью Ъж= $ 00 і—і СЧ Краевой дефект в зоне сращения перелома \ — А- -о ю я ло юо и, а и В % к общему количеству больных B % к количеству больных после га сои яо о 1) н о о оS Из 50 больных хроническим посттравматическим послеоперационным остеомиелитом переломы шейки бедренной кости были у 8 человек, переломы диафиза и дистального метаэпифиза у 42 человек. При переломах шейки бедренной кости были применены такие виды металл оостеос интеза, как фиксация гвоздем Смита-Петерсона (2 случая, 25%), фиксация пучком спиц (5 случаев, 62,5%), фиксация стержнем-шурупом (1 случай, 12,5%). При переломах диафиза и дистального метаэпифиза были применены накостная пластина в 10 случаях (23,8%),- интрамедуллярный остеосинтез в 16 случаях (38,1%о), внеочаговый остеосинтез в 16 случаях (38,1%). Из 20 больных хроническим посттравматическим остеомиелитом после открытых переломов метал л оостеос интез был применен у 15 человек (75%). У 5 больных фиксация осуществлялась гипсовыми повязками. Из тех больных, которым для лечения переломов использовали металлоостеосинтез, в 5 случаях (33,4%)) была наложена накостная пластина, в 2 случаях (13,3% ) применили интрамедуллярный остеосинтез, в 8 случаях (53,3%) внеочаговый остеосинтез. Распределение больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом по виду фиксации переломов представлено на рисунке 41. 16 16 т т пос ттрав м ати ческ ий послеоперационный 8
![Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4401/186053.png "Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника [Электронный ресурс] Базаров Александр Юрьевич")