Коксартроз и его оперативное лечение Волокитина, Елена Александровна

Введение к работе

Актуальность проблемы. Коксартроз является прогрессирующим дис-іофическим заболеванием тазобедренных суставов с тяжелым нарушением ста-іко-динамической функции всей опорно-двигателыюй системы (ОДС) и высо-им процентом инвалидности больных; характеризуется выраженным болевым шдромом, хромотой и уменьшающейся амплитудой движений. Среди всех слу-зев остсоаргроза. дегенеративные поражения тазобедренного сустава наиболее зспрострапеиы (37 - 49,3%) и занимают по частоте одно из первых мест (Буачид-: О.А. 1994; Героева И.Б. 1995; Насонов Е.Л. 1998; Blaimont P., Fabeck L., Taheri . 1995). Проблема медицинской и социальной реабилитации страдающих кок-іртрозом в последнее время приобретает особое значение в связи с неуклонным кегодным ростом их числа и существенным снижением возрастного порога дан-эго заболевания (Лагунова И.П. 1989; Гершкевич В.И. 1989; Ганькин А.В. 1994). кованная походка, невозможность передвигаться без дополнительной опоры, эдниматься по лестницам, трудности при выполнении элементарных бытовых шлков, настолько снижают качество жизни пациента, что существовать без по-"оронней помощи и постоянного приема обезболивающих препаратов он уже не ожет. В результате вынужденной гиподинамии увеличивается вес больных, прн->единяются заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и тугих систем, обуславливая быстрое прогрессирование суставной дегенерации іарабаш И.В. 1996, Булюбаш И.Д. 1999). Существующие же методы консерва-ІВНОГО и оперативного воздействия на синовиальную среду пораженных дистро-ическим процессом тазобедренных суставов не достаточно эффективны.

Нет и целостного представления о патогенезе коксартроза, в связи с досрочно сложной комбинацией как дистрофических, воспалительных, так и инво-отивиых изменений в хряще и субхондралыюй кости. К развитию дистрофиче-;ого процесса в тазобедренных суставах приводят такие врожденные и приобретшие факторы, как гипоплазия суставных элементов, травма, остеохондропатии, ісцифическое и неспецифическое воспаление, перегрузка сочленяемых поверх-ктей, возрастные изменения синовиальной среды. Наличие большого количест-1 теорий этиопатогенеза подчеркивает актуальность проблемы (Бруско А.Т., Бра-! Ю.И. 1995; Корнилов Н.В., Аврунин А.С. 2001; Clements КМ. 2001).

Многие исследователи считают основным звеном в патогенезе коксартро-. нарушение биохимической структуры суставного хряща, а вместе с тем, и его гомеханических прочностных характеристик (Павлова В.Н. 1988; Мульдияров .Я. 1988; Белоенко Е.Д. 2001). Свойства же субхондралыюй кости, роль которой, IK основного амортизирующего элемента синовиальной среды, нам представля-ся не менее важной, остаются недостаточно изученными. Требуют уточнения зханизмы влияния гиподинамии и гипоксии на прочностные и упругие свойства ;сущей поверхности сустава, а также патогенетические факторы перехода от его жальной структурно-метаболической неполноценности к генерализованной дис-юфии. Не в полной мере представлены в литературе сведения о свойствах пара-

артикулярных тканей при коксартрозс, компенсаторное утолщение, разрастание оссификация которых, приводят к грубым нарушениям формы контактируемі поверхностей.

Несмотря на доступность рентгенологического исследования тазобедре ного сустава, систематизация его поражений существенно «устарела». В часгн сти, кистевидная перестройка субхондральной кости до сих пор рассматривает как отдельное дегенеративно-дистрофическое заболевание, наряду с деформ рующим артрозом и асептическим остеонекрозом головки бедра (АНГБ) по кла сификации Н.С. Косинской (1961). Недостаточно четко определены рептгенол гические формы коксартроза, нет сведений о видах суставного взаимодействия рентгенометрических параметрах газобедренного сустава при его дегенеращ (Рохлин Д.М. 1940; Богоявленский И.Ф. 1976). Известные классификации кокса троза основываются на изолированном анализе этиологии, патоморфологии рентгенологической картины заболевания, или же только на стадиях пагологнч ского процесса.

Отсутствие единой общепринятой системьг оценки выраженности патол гии не позволяет сравнивать эффективность применения различных методик х чения, а также объективно интерпретировать результаты, представленные разли ными медицинскими учреждениями. Комплексной оценке состояния тазобедре ного сустава посвящены лишь отдельные работы (Тер-Егиазаров Г.М., Юки Г.П. 1970, Волков М.В. с соавт. 1972, Маттис Э.Р. 1985, Гершкевич В.И. 1989,1 роева И.Б. 1995). Современным требованиям повышения качества реабилитаи онного процесса может соответствовать лишь постоянно совершенствующая система оценки патологии и эффективности лечения со смещением акцента суждения пациента (динамика качества жизни) (Попова Л.А. 1989, 1998; Челнок А.Н., Полляк М.Н. 2001; Wiklund I. 1989, 1991). Прогрессивное развитие и вг дрение в медицину высоких компьютерных технологий, расширение сети INTE NET обуславливает необходимость разработки алгоритмов оценки исходов основе формирования клинических баз данных и их статистической обработки единым критериям.

Нестойкий (временный) эффект консервативных мероприятий, особен при поздних стадиях дистрофии сустава, привел к тому, что основным способі лечения коксартроза стал оперативный, арсенал методик которого достаточ большой (Корнилов Н.В. 1997). Всё многообразие существующих способов or ративного лечения сводится к двум основным направлениям: паллиативным и\ шательствам, не гарантирующим окончательную стабилизацию патологическс процесса или полное излечение, и радикальным - обеспечивающим длительнь положительный эффект (Волокитина Е.А. 1998). Отсутствие дифференцировг ных показаний к выполнению операций на мышечно-фасциальном аппарате различных видов остеотомии бедра, комплексного (медикаментозного, физио^-рапевтического, пищевого) воздействия на синовиальную среду снижает pciyj тативность паллиативной хирургии до 26,4-50% неудовлетворительных исход*

ягивает лечение на многие годы, не повышая существенно качество жизни лю-л (Шевченко С.Д., Полозов Ю.Г. 1990; Танькут В.А., Кулиш Н.И. 1991; Dy-та Л. 1994; Sochart D.H., Porter M.L. 1997). Использование для фиксации ин-шедуллярных стержней, накостных пластинок, шурупов и винтов при выпол-вии высоких остеотомии бедра не обеспечивает стабильный управляемый ос-)сиптез, что приводит к необоснованному применению череды неэффективных еративных вмешательств. При биомеханическом обосновании реконструктив-х опорных остеотомии авторами не учитываются силовые характеристики нтрлатералыюй конечности и необходимость восстановления симметричности :пределения гравитационной нагрузки на тазовые кости. Не разработаны мето-ки расчета необходимого угла отведения промежуточного фрагмента бедра и ределения локализации разгрузочного упора в тазовую кость. Отсутствие опти-льных модулей аппаратов внешней фиксации для остеосинтеза бедренной кости рудняет коррекцию положения фрагментов. Недостаточная методологическая оработка вопросов лечебной физкультуры снижает эффективность рсабилита-ониого периода: после оперативных вмешательств у пациентов зачастую фор-руются стойкие контрактуры тазобедренных и коленных суставов.

При поздних стадиях остеоартроза, грубой суставной дегенерации и вы-кенном болевом синдроме применяют радикальные операции - артродез и эн-иротезирование. Развитие методик стабильного управляемого остеосинтеза ап-эатом Илизарова заставляет пересмотреть традиционные способы замыкания юбедренного сустава и разработать меры по повышению его результативности, сроков внедрение тотального эндопротезирования существенно сузило показані к артродезу. Однако в литературе недостаточно освещены вопросы оптималь-го выбора моделей эндопротезов в зависимости от типа поражения и функцио-іьньіх возможностей тазобедренного сустава, рентгенологической формы забо-$ания, свойств костной ткани и возраста больных. Не разработаны принципы гративной тактики, этапы лечения и курации больных с двусторонней патоло-:й. Анализ ошибок и осложнений при оперативном лечении коксартроза в из-:тной отечественной и зарубежной литературе также представлен недостаточно шькут В.А. с соавт. 1989; Розенштейн Б.С. 1987; Фомпчев Н.Г. 2000).

Все это определило необходимость усовершенствовать и систематизиро-ъ накопленный опыт по лечению коксартроза и дополнить его новыми сведе-ями, выявленными в результате комплексного многофакторного исследования эблемы. На основе современной научно - обоснованной концепции развития строфических процессов в тазобедренных суставах необходимо разработать годологию лечения больных и подходы к выбору новых и эффективных спосо-ї, как паллиативной, так и радикальной оперативной ортопедической коррекции тушений функционирования нижних конечностей и ОДС в целом при одно- и ^стороннем коксартрозе.

Цель исследования: Разработать научно-обоснованную систему шюстики и оперативного паллиативного и радикального лечения коксартроза с

применением усовершенствованных методик чрсскостного остсосинтеза аппа том Илизарова и тотального эндопротезирования, базирующуюся на современі представлениях о патогенезе дистрофических поражений тазобедренных сустаг Задачи:

1. Уточнить механизмы развития и прогрессирования коксартроза основе биохимического исследования процессов патологического ремодсли вания органического и минерального матрикса гиалинового хряща и субхо ральной кости, морфологического изучения резецированных головок бедг ной кости.

2. Определить адекватные критерии диагностики коксартроз: результате клинико-рентгенологического, биохимического, сонографическі морфологического и физиологического исследований; разработать алгор рентгенологического дифференцирования стадий заболевания и комплексі систему оценки выраженности патологии.

3. Разработать классификацию коксартроза с учетом новых ннфог тивных и прогностических признаков.

4. Определить принципы патогенетического лечения коксартроза стадиям его развития. Разработать систему оперативного лечения одно- и ^ стороннего коксартроза на основе биомеханически обоснованных тсхнолс чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации и тотального зі протезирования; установить показания к применению паллиативных и р; кальных методик в зависимости от выраженности заболевания и ренарапп го потенциала синовиальной среды.

5. Усовершенствовать технику оперативных вмешательств, разр; тать новые оптимальные хирургические способы коррекции патологичесі состояния и биомеханического моделирования реконструктивных остеото бедра.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты; провести сраї тельный анализ эффективности применяемых методик паллиативной и р калькой хирургии на основе разработанной комплексной системы оценки ходов лечения.

7. Обосновать рациональную тактику послеоперационного вед< больных коксартрозом в зависимости от применяемых методов лечения, явить причины ошибок и осложнений, разработать методы их профилактиь

Положения, выносимые на защиту: 1. Неравномерное распределение функциональных нагрузок (дисбаланс напр ний) на сочленяемые поверхности тазобедренного сустава в результате его томической неполноценности врожденного и (или) приобретенного генеза сдавливает циркуляторные нарушения в синовиальной среде с формироваї участков гиподинамии и гипоксии, что неизбежно приводит к уменьшению у чества минералов в костной ткани, при значительном росте этих показатег хрящевой, а также к снижению эластичных, упругих и прочностных свойств тавных элементов, что обуславливает их быстрое взаиморазрущение.

Принципами патогенетического лечения коксартроза являются:

Снижение анатомо-функционалыюй неполноценности и перегрузки суставов; восстановление правильной биомеханики функционирования нижних конечностей, симметричности и равномерности распределения гравитационной нагрузки на тазобедренные суставы.

Создание условий для компенсации нарушений микроциркуляции в хряще и субхондралыюй кости, устранения гипоксии, гиподинамии, воспалительных реакций синовиальной среды.

Коррекция протеогликановой недостаточности и структурно-метаболической неполноценности суставного хряща и субхондральной кости с помощью применения хоидро- и остеопротекторов, биостимуляторов.

Сохранение и восстановление максимально полного объема движений в суставе на всех этапах реабилитации.

Предлагаемая концепция современных подходов к выбору усовершенствованных паллиативных и радикальных методик оперативного лечения коксартроза, в зависимости от возраста больного, стадии, рентгенологической формы заболевания и биомеханической характеристики сустава, обеспечивает высокую результативность - до 96,6% положительных исходов в отдаленном периоде.

Похожие диссертации на Коксартроз и его оперативное лечение

Многоплоскостные деформации проксимального отдела бедренной кости после консервативного лечения врожденного вывиха бедра у детей : (Патогенез, клиника, диагностика, лечение)Краснов, Андрей Иванович

Хирургическое лечение больных с застарелыми пронационными подвывихами в голеностопном суставе (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]Стоянов Александр Вячеславович

Хирургическое лечение пациентов с переломами ключицы аппаратами внешней финсации стержневого типа [Электронный ресурс]Ромакина Наталья Александровна

Лечение неправильно срастающихся переломов дистального отдела костей предплечья [Электронный ресурс]Копылов Андрей Юрьевич

Лечение повреждений дистальных метаэпифизов берцовых костей имплантатами с памятью формы (экспериментальное и клиническое исследование) [Электронный ресурс]Клепиков Сергей Александрович

Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника [Электронный ресурс]Базаров Александр Юрьевич

Комплексное функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей грудного возраста [Электронный ресурс]Волошин Сергей Юрьевич

Лечение больных с открытыми переломами костей голени в условиях чрескостного остеосинтеза и применения низкоинтенсивного лазерного излучения [Электронный ресурс]Жуков Павел Валентинович

Профилактика и раннее комплексное лечение детей с патологическим вывихом бедра [Электронный ресурс]Николаев Александр Ильич

Хирургическое лечение больных с деформирующим остеаортрозом коленного сустава [Электронный ресурс]Гилев Яков Харлампиевич