Клинико-биомеханические аспекты эндопротезирования тазобедренного сустава [Электронный ресурс] Абу Хадра Мухаммад

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1. Реабилитационный эффект операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при его дегенеративно-дистрофических поражениях 13

1.2 Биомеханические аспекты 15

1.2.1. Нормальная биомеханика 15

1.2.2. Влияние тяжелых дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава на биомеханику 17

1.2.3. Биомеханика после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

1.2.4. Послеоперационная реабилитация - обязательное условие благоприятного исхода эндопротезирования тазобедренного сустава

1.2.5. Подходы к оценке отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава

1.3. Резюме

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1. Клинический материал

2.2. Методы исследований

2.2.1 Клинические методы

2.2.2 Рентгенологические методы

2.2.3 Биомеханические методы

2.3. Резюме

Глава 3 Операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротезом фирмы «plus endoprothetik» и ведение послеоперационного периода

3.1. Техника операции 5 6

3.2. Ведение больных в послеоперационном периоде 70

3.3. Осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротезом фирмы «PLUS Endoprothetik» 74

3.4. Резюме 76

Глава 4 Влияние операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава на клинические и биомеханические показатели

4.1. Клинические показатели .79

4.2. Биомеханические показатели при одностороннем поражении тазобедренного сустава до операции эндопротезирования 83

4.2.1. Показатели статики 83

4.2.2. Показатели ходьбы 8 8

4.3. Биомеханические показатели при двустороннем поражении тазобедренного сустава до операции эндопротезирования 90

4.3.1. Показатели статики 90

4.3.2. Показатели ходьбы 94

4.4. Биомеханические показатели после эндопротезирования тазобедренного сустава 97

4.4.1. Показатели статики 97

4.4.2. Показатели ходьбы 104

4.5 Резюме 111

Заключение 114

Выводы 119

Практические рекомендации 121

Список литературы 122

• Реабилитационный эффект операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при его дегенеративно-дистрофических поражениях
• Нормальная биомеханика
• Ведение больных в послеоперационном периоде
• Клинические показатели

Введение к работе

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Реабилитационный эффект операции тотального эндопротезирования
тазобедренного сустава при его дегенеративно-дистрофических
поражениях 13

1.2 Биомеханические аспекты 15

1. Нормальная биомеханика 15

2. Влияние тяжелых дегенеративно-дистрофических заболеваний

тазобедренного сустава на биомеханику

3. Биомеханика после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

4. Послеоперационная реабилитация - обязательное условие благоприятного исхода эндопротезирования тазобедренного сустава

5. Подходы к оценке отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава

1.3. Резюме

Реабилитационный эффект операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при его дегенеративно-дистрофических поражениях

Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава — тяжелое инвалидизирующее заболевание (Шапиро К. И. с соавт., 1998; Агаджанян в. В. с соавт., 2002; Никитченко И. И. с соавт., 2002; Jorring К., 1980; Lieberman J. В. et al., 2002). А. В. Новиков и О. Н. Щепетова (1998), рассчитывая потребность взрослых больных ортопедо травматологического профиля в реабилитации, в том числе и хирургической, относят его к самой тяжелой патологии, имеющей наивысшие показатели медико-социальной значимости. И. И. Никитченко с соавторами (2002), оценив удельный вес инвалидов вследствие коксартроза в Санкт-Петербурге в формировании различных групп инвалидности в классе «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», нашли, что среди инвалидов первой группы их 27,5%, второй - 14,5% и третьей - 13,2%. Уровень общей инвалидизации вследствие этого заболевания составляет 4,6+0,5 на 10 тысяч взрослого населения. Анализ динамики инвалидности показал, что у 78,5% группа инвалидности сохранялась, у 17,4% была повышена, и только у 4,0% -снижена. Среди показаний к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава деформирующий остеоартроз и асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) занимают лидирующее место. Н. В. Корнилов с соавторами (1997) располагают данными о 1303 больных, у 61,0% из них эта операция была выполнена по поводу коксартроза, у 24,3% - по поводу АНГБК. S. Stea с соавторами (2002) проанализировали диагнозы у 7695 больных, лечившихся в Институте Риззоли (Италия): у 58,5% имелся идиопатический, у 17,1% диспластический, у 4,6% посттравматический коксартроз; у 5,6% идиопатический и у 1,6% посттравматический асептический некроз головки бедра. P. Herberts, Н. Malchau (2000) опубликовали данные Шведского регистра эндопротезирования с 1992 по 1997 гг. - 52637 операций. Деформирующий остеоартроз послужил причиной хирургического вмешательства почти в 80% случаев, АНГБК - в 3,0%.

J. G. Wright с соавторами (1994) расспросили пациентов разного возраста (от 17 до 92 лет), ожидавших плановой операции эндопротезирования тазобедренного сустава, об основных жалобах, заставивших их решиться на этот шаг. Результаты опроса были ранжированы следующим образом: боли - 100%, затрудненность передвижения.- 97%, хромота - 89%, снижение работоспособности - 89%, проблемы с надеванием колготок, носков, обуви — 89%, ограничения в проведении досуга — 85%, необходимость пользования дополнительными средствами опоры - 78%, потребность в обезболивающих средствах -75%, неравная длина нижних конечностей - 61%, сложности в интимных отношениях - 32%.

При развитии дегенеративно-дистрофических заболеваний наиболее заметно изменяются показатели физического состояния больного вследствие нарушения биомеханики тазобедренного сустава и опорно-двигательной системы в целом, прежде всего, из-за наличия болевого синдрома (Мицкевич В. А., Жиляев А. А., 1997; Белянин О. Л., 2002; Nassut R. et al., 2003). Возможности биомеханических исследований в наше время постоянно расширяются благодаря появлению универсальных комплексов и компьютерных программ (Мителева 3. М. с соавт., 1993; Шендеров В. А. с соавт., 1995; Плоткин Г.Л. с соавт., 2001; Ока М. et al., 1993; Morscher E. W., 1999). Биомеханические исследования существенно расширяют наши представления об имеющейся патологии, о состоянии пролеченных больных, позволяют оценить степень функционального восстановления как после операции, так и после полноценного реабилитационного лечения (Шендеров В. А. с соавт., 1995; Мителева 3. В., 1997; Безгодков Ю. А., Калинин А. В., 2004).

Нормальная биомеханика

Прежде чем касаться характеристики функции стояния и ходьбы при дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава, целесообразно рассмотреть некоторые аспекты нормальной биомеханики. Вследствие большой глубины суставной впадины этот сустав относится к чашеобразной разновидности шаровидного сустава. В нем возможны движения вокруг трех осей, но с меньшей амплитудой, чем в шаровидном суставе.

В процессе локомоции угол в тазобедренном суставе изменяется между сгибанием и разгибанием по кривой, напоминающей синусоиду (Богданов В.А., Гурфинкель В. С, 1976). При нормальной ходьбе в привычном темпе амплитуда движений в сагиттальной плоскости составляет 28-36, а именно в начале периода опоры в тазобедренном суставе определяется угол сгибания в 18-30, в среднем 22, а к его концу -угол разгибания на 4-12, в среднем 8 (Филатов В.И., 1980). Во фронтальной плоскости таз стоит горизонтально, а в горизонтальной плоскости происходит его угловое отклонение на контралатеральной стороне кпереди (Филатов В. И., 1980).

В. F. Моггеу (1991) нашел следующие нормальные значения осуществляемых в тазобедренном суставе движений при ходьбе: разгибание 15, сгибание 37, отведение 7, приведение 5, внутренняя ротация 5, наружная ротация 9. Несколько иные цифры нормальной локомоции установлены Д. В. Скворцовым (1997): сгибание 30,7, разгибание 11,6. Это же автор приводит результаты исследований, проведенных в ЦНИИ! 111, весьма близкие к тому, что было выявлено им (сгибание в тазобедренном суставе 28,8, разгибание 11,6).

Н. В. Корнилов с соавторами (1997) на основании оценки ходьбы 150 практически здоровых лиц получили следующие показатели: амплитуда подвижности, реализуемая в тазобедренном суставе, составляет 36,5+5, длительность шага - 1,4+0,05 сек, коэффициент ритмичности равен 1; опороспособность конечности равна 50+1% массы тела, распределение нагрузки на передний и задний отделы стопы - 1,8; амплитуда биоэлектрической активности мышц, окружающих тазобедренный сустав, в пределах 250+25 мкВ; координационные соотношения в мышцах дистального отдела конечности не нарушены.

В процессе локомоции создается значительный мышечный момент во фронтальной плоскости, удерживающий таз в правильном положении (Богданов В. А., Гурфинкель В. С, 1976). Согласно данным N. S. Eftekhar (1978) в «идеальной» ситуации (симметричное положение и равная длина нижних конечностей, нормальное положение таза) развиваемые при ходьбе мышечные силы составляют от 1 до 2,7 массы тела, а нагрузка на сустав - от 1,8 до 2,7. Даже незначительные изменения со стороны плеч рычага ведут к существенному возрастанию нагрузок. Нагрузки на головку бедра и на вертлужную впадину существенно различаются в зависимости от перемещения центра тяжести и соответственно от точки приложения массы тела, а также от действия на бедренную кость мышц, уравновешивающих возникающие моменты силы при каждом изменении положения центра тяжести (Шаповалов В. М. с соавт., 1998).

Эти вопросы рассмотрены в работах Б. В. Хрусцелевского и Г. С. Клименко (1973), В. А. Шендерова (1975), В. А. Шендерова и М. Б. Негреевой (1986), Г. Г. Эпштейна, Е. Я. Гринштейна (1987), М. Б. Негреевой и В. А. Шендерова (1989, 1994), Г. П. Гриценко (1996), О. Л. Белянина (1994), Т. В. Буйловой и Д. Е. Сиднева (2002), R. Bombelli (1993), Н. Husted et al. (1996), С. J. Delia Valle, W. G. Paprosky (2002) и многих других.

Г. П. Гриценко с соавторами (1996) считают основными показателями качества ходьбы интегральные параметры, оценивающие время нагружения больной и здоровой конечностей и распределение нагрузки в течение фазы опоры. Исходя из этого, интересно посмотреть результаты опубликованных исследований.

Ведение больных в послеоперационном периоде

В данном разделе будет рассмотрен только двигательный режим, поскольку тактика общего ведения больных не отличалась от общепринятой. После операции больного укладывали на спину с разведенными ногами с соответствующей укладкой оперированной конечности. Некоторые пациенты в связи с наличием двустороннего поражения тазобедренных суставов и дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике жаловались на боли в спине и контралатеральном суставе. Эти боли купировали анальгетиками или нестероидными противовоспалительными препаратами. С первого дня с участием методиста ЛФК проводили дыхательную гимнастику, пассивные движения оперированной конечности и активные - неоперированной. На вторые сутки пациенты могли сидеть в кровати до прямого угла и заниматься лечебной гимнастикой. На 4-й день разрешали сидеть, спустив ноги с кровати. На следующий день после операции пациенты начинали выполнять следующие упражнения: ? сгибание/разгибание в голеностопном суставе оперированной ноги с целью улучшения кровообращения и профилактики тромбофлебита; ? изометрическое напряжение четырехглавой мышцы бедра для стабилизации коленного сустава при ходьбе; ? изометрическое напряжение задней группы мышц бедра; ? изометрическое напряжение ягодичных мышц, играющих важную роль при ходьбе. С 3-го дня к этим упражнениям добавляли: отведение прямой ноги, направленное на укрепление отводящих мышц бедра; медленное скольжение пяткой в краниальном направлении со сгибанием ноги в коленном и тазобедренном суставов (пятка должна доходить до уровня коленного сустава контралатеральной конечности) и возвращение в исходное положение. Через неделю после операции комплекс ЛФК расширяли за счет следующих упражнений: ? с валиком под бедром на поднимание голени до полного разгибания с целью тренировки четырехглавой мышцы бедра; ? на поднимание прямой ноги на 15-20 см от поверхности кровати при напряжении передних мышц бедра и ягодиц. Каждое упражнение выполнялось по 10 раз через каждый час. Особый упор при ЛФК делался на тренировку мышц ягодиц и бедра с учетом их важности для функции ходьбы.

Перед операцией все больные получали пособие, в котором были описаны и проиллюстрированы все упражнения. Кроме того, пособие содержало подробные инструкции относительно того, как следует вставать с кровати и ложиться в нее, как вставать со стула и садиться, как следует ходить по ровной поверхности и по лестнице и т.п. Лечебная гимнастика дополнялась массажем, вначале щадящим, направленным на улучшение циркуляции крови, позже - тонизирующим с преимущественным воздействием на мышцы разгибатели. На 7-е сутки больных поднимали и приступали к обучению ходьбе на костылях с дозированной нагрузкой под контролем методиста ЛФК. Первоначальная величина нагрузки не превышала 20% веса тела. По мере . привыкания к вертикальному положению рекомендовали увеличивать время ходьбы, поднимая при этом колено, чтобы осуществлялась функция сгибания/разгибания в оперированном суставе. Прибавление осевой нагрузки достигалось постепенно (по 5% веса тела каждую неделю) с контролем дозировки на напольных весах. Последнее позволяло пациентам получить представление о допустимой величине опоры на оперированную конечность. На протяжении первых 6 недель после операции передвижение осуществлялось с двумя костылями, еще 4 недели - с одним костылем и тростью, а через 2,5 месяца - с тростью со стороны неоперированной ноги. С целью повышения эффективности лечения и предупреждения возможных отдаленных осложнений нами была разработана индивидуальная реабилитационная программа (заявка на патент № 2004110841, приоритет от 14.04.05г.). При ее составлении учитывали диагноз; пол, возраст, рост, вес пациента; уровень социально-бытовой активности; данные рентгенографии; хирургический доступ; способ фиксации эндопротеза; биомеханические показатели; результаты электромиографии и др. Методом конечных элементов определяли внутренние силовые факторы, возникающие в опорно-двигательной системе при различных видах воздействий, присущих данному пациенту. После операции биомеханическое тестирование повторяли. На основе перерасчетов делали заключение с позиций биомеханики об эффективности выполненного вмешательства, прогнозировали вероятность возникновения осложнений и динамику протекания биологических процессов. По полученным результатам вырабатывалась индивидуальная программа реабилитации, исходя из необходимости сведения к минимуму возможности возникновения негативных последствий эндопротезирования. Давались рекомендации по использованию трости, желательному темпу ходьбы, особенностям постановки оперированной конечности и пр. Общие сроки госпитализации у 84,2% оперированных не превышали 25 дней (табл.6). У остальных 15,2% более длительное пребывание в Таблица 6 Сроки пребывания больных в стационаре Число дней Общий койко-день Послеоперационный койко-день стационаре (до месяца) было продиктовано, в основном, необходимостью тщательной предоперационной подготовки в связи с сопутствующими заболеваниями. При благоприятном течении послеоперационного периода небольшие сроки пребывания пациента на койке во многом обусловлены ранним началом реабилитационного лечения. К сходному заключению приходят А. А. Надеев (1999) и A. Wang с соавторами (1998).

Клинические показатели

Анализ литературы (см. главу 1) свидетельствует о том, что применение сложных и трудоемких систем индексной оценки исходов эндопротезирования тазобедренного сустава далеко не всегда оправдывает связанные с этим трудозатраты. Упрощенно говоря, цель лечения деформирующего артроза с позиций как ортопеда, так и пациента состоит в том, чтобы получить безболезненный или относительно безболезненный, опорный, достаточно подвижный сустав (Johnston R. С. et al., 1990). Исходя из этого, наибольшую клиническую значимость имеет сравнительно небольшое число параметров. Фактически определяющим критерием является выраженность болевого синдрома (Каменев Ю. Ф. с соавт., 1996; Мицкевич В. А., Жиляев А. А., 1997; Sun Y. et al., 1997). Боль первична по отношению к хромоте, т.е. к таким биомеханическим показателям, как снижение ритмичности ходьбы, уменьшение нагрузки на больную ногу, и к повышению вариативности походки (Мицкевич В. А. с соавт., 1999). Исходя из сказанного, а также из того факта, что цель работы состояла в изучении влияния эндопротезирования тазобедренного сустава на биомеханические показатели, мы считали целесообразным и обоснованным не сводить сравнительную клиническую оценку к какому-то единому (в определенной мере безликому) выражению в виде суммы баллов, а провести ее по трем главным показателям - болям, ограничению движений в суставе в сагиттальной плоскости и выраженности хромоты. Такой подход тем более оправдан, что все эти показатели в немалой степени определяют биомеханические характеристики. Исследование проводили перед операцией и в сроки от года до трех лет после нее. Минимальный срок был определен годом, поскольку анализ литературы свидетельствует о том, что реабилитационный эффект операции эндопротезирования тазобедренного сустава реализуется не ранее этого срока. Интенсивность болевого синдрома характеризовали с помощью шкалы Harris (см. главу 2). Вполне понятно, что оценка в пределах 30—44 баллов, соответствующая отсутствию болевого синдрома и его минимальным или слабым проявлениям, до операции не была выставлена ни одному из пациентов. Болевой синдром был квалифицирован как умеренный (20 баллов) у 13 (39,4%%) и сильный (10 баллов) - у 20 (60,6%) обследованных. После эндопротезирования получена следующая картина: 44 балла (боли отсутствуют) выставлены 30 больным (90,9%%) и 40 баллов (минимальные боли) - 3 (9,1%).

При оценке полной амплитуды движений в сагиттальной плоскости до операции умеренное ограничение подвижности (от 28% до 68%) установлено у 3 из 33 больных (9,1%) и выраженное ( 70%) - у остальных 30 (90,9%о). После эндопротезирования в 23 наблюдениях (69,7%) движения восстановились в полном объеме и в 10 (30,3%)) осталось незначительно выраженное ограничение подвижности.

Что касается контрактуры тазобедренного сустава, то перед эндопротезированием она расценена как легкая (сумма баллов не более 8) у 3 пациентов (9,1%), умеренная (9-14 баллов) - у 7 (21,2%) и выраженная (15-18 баллов) - у 23 (69,7%). Проведенная операция позволила устранить контрактуру у всех больных.

Оценка выраженности хромоты до и после лечения также свидетельствовала о несомненном положительном эффекте операции. Исходно у всех больных присутствовала выраженная хромота. При обследовании не менее чем через год после эндопротезирования 23 пациента (69,7%) ходили, не хромая, и у 10 (30,3%) оставалась легкая хромота. Суммарно влияние операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава бесцементным эндопротезом швейцарской фирмы «PLUS Endoprothetik» на клинические показатели представлено в таблице 7.

Похожие диссертации на Клинико-биомеханические аспекты эндопротезирования тазобедренного сустава [Электронный ресурс]

Устранение деформаций коленного сустава методом чрескостного остеосинтеза: клинико-рентгенологические аспекты лечения и экспертная оценка результатовАлекберов Джабраил Алекбер оглы

Развитие тазобедренного сустава у детей и подростков в клинико-анатомо-рентгенологическом аспектеОгарев Егор Витальевич

Медицинские аспекты абилитации инвалидов с врожденной сгибательной контрактурой локтевого сустава в сочетании с продольной эктромелиейШайдаев, Эльбрус Замирович

Оперативное лечение свежих повреждений заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава (клинико-экспериментальное исследование)Альхашламун Джебрил Абдоль Разак

Функциональная разгрузка имплантируемым устройством в лечении травм и посттравматических заболеваний тазобедренного сустава (клинико-экспериментальное исследование)Трубников Вадим Игоревич

Диагностика и оперативное лечение свежих разрывов капсулярно-связочного аппарата коленного сустава (Клинико-экспериментальное исследование)Клименко, Георгий Семенович

Пластика трансплантатами на мобильной сосудисто-нервной ножке в хирургии тазобедренного сустава (клинико-анатомические и экспериментальные исследования)Сикилинда, Владимир Данилович

Применение искусственной синовиальной жидкости на основе полиакриламидного геля в лечении артроза коленного сустава (клинико-экспериментальное исследование)Абу Захра Тарек Мустафа Джасер

Диагностика и оперативное лечение свежих повреждений медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки коленного сустава (клинико-экспериментальное исследование)Зудаев Сергей Вячеславович

Медицинская реабилитация больных с посттравматической нестабильностью коленного сустава (клинико-экспериментальное исследование)Комогорцев Игорь Евгеньевич