Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное хирургическое лечение воспалительных заболеваний позвоночника 12
1.1. Операции при спондилите на передних отделах позвоночника 15
1.2. Операции при спондилите на дорсальном опорном комплексе ПДС 21
1.3. Комбинированные способы фиксации на вентральном и дорсальном комплексах ПДС 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материал клинического исследования 36
2.1.1. Характеристика клинического материала 36
2.1.2. Характеристика клинического материала основной группы А 39
2.1.3. Характеристика клинического материала группы сравнения 41
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Клинический метод исследования 45
2.2.2. Метод обзорной спондилографии с рентгенометрией 45
2.2.3. Метод компьютерной томографии (КТ) 48
2.2.4. Электронейромиографический метод исследования 51
2.2.5. Реовазографический метод исследования сосудов нижних конечностей (РВГ) 52
2.2.6. Метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ)
и оптической тканевой оксиметрии (ОТО) 54
2.2.7. Статистический метод исследования
ГЛАВА 3. Авторский способ внеочаговой транкутанной транспедикулярной технологии для лечения пациентов спондилитами грудного и поясничного отделов позвоночника 59
3.1. Способ внеочаговой минимально-инвазивной транскутанной транспедикулярной фиксации позвоночных сегментов в комплексном лечении пациентов спондилитами 59
3.2. Послеоперационный период у пациентов, оперированных с применением ТТФ технологии 65
3.3. Хирургическая тактика у пациентов группы сравнения 66
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов спондилитами грудных и поясничных позвонков обеих групп 68
4.1. Клинические результаты лечения пациентов основной и контрольной групп в ближайшем и отдаленном периодах 68
4.2. Сравнительный анализ рентгенометрических результатов 70
4.3. Электронейромиографические результаты лечения пациентов основной и группы сравнения в ближайшем и отдаленном периодах 72
4.4. Результаты реовазографических исследований у пациентов обеих групп в ближайшем и отдаленном периодах 73
4.5. Сравнительный анализ операционных результатов лечения пациентов основной и контрольной групп 79
4.5.1. Оценка степени ишемии в дорсальном мышечно-связочном комплексе (ДМСК) методами лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) и оптической тканевой оксиметрии (ОТО) 79
4.5.2. Кровопотеря 83 4.6. Осложнения и особенности стационарного лечения пациентов основной и группы сравнения в послеоперационном периоде 84
4.7. Динамика болевого синдрома и оценка качества жизни у пациентов основной и контрольной групп в отдаленном периоде 86
4.7.1. Результаты оценки качества жизни по опросникам SF 36 и Освестри 86
Заключение 98
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы
- Комбинированные способы фиксации на вентральном и дорсальном комплексах ПДС
- Характеристика клинического материала группы сравнения
- Послеоперационный период у пациентов, оперированных с применением ТТФ технологии
- Сравнительный анализ операционных результатов лечения пациентов основной и контрольной групп
Введение к работе
Актуальность темы
Туберкулезный спондилит и неспецифический (гематогенный) остеомиелит наиболее часто встречаемые поражения среди воспалительных заболеваний позвоночника. В настоящее время неспецифический спондилит составляет от 1,5% до 8% всех случаев воспалительных заболеваний костей и суставов (Ар-дашев И.П., 2000; Базаров А.Ю., 2005; Гарбуз А.Е., Олейник В.В., 2001; Олей-ник В.В., Дорофеев Л.А., 2000). В структуре костно-суставного туберкулеза, среди всех сегментов опорно-двигательного аппарата (ОДА), поражения позвоночника встречаются в 40 - 61,5% случаев (Лавруков A.M., Малышев A.M., 2002). Вертебрапьная локализация воспалительного туберкулезного процесса характеризуется тяжестью поражения, как позвоночного столба, так и значительной частотой вовлечения в процесс содержимого позвоночного канала (Лавруков A.M., Малышев A.M., 2002; Фищенко В.Я., Фищенко Я.В., 2006). Современные исследования по частоте встречаемости поражения различных отделов позвоночника противоречивы. Одна группа авторов считает лидирующим шейный отдел позвоночника (Улещенко Д.В., 2012; Dubusset J., 1991; Moon M.S., Woo Y.K., Lee K.S., et al., 1995), а другие авторы, напротив, отмечают высокую частоту поражения поясничного и грудного отделов (Dietze D.D., Fessler R.G., 1997; Emery S.E, Upadhyay S.S., 1993; Wang M.Y, Mumma-neni P.V., 2010).
От 16,7 до 80% больных туберкулезным спондилитом имеют различной выраженности спинномозговые расстройства с частотой развития от 10 до 64% с компрессией спинного мозга, его сосудов и корешков в той или иной степени (Гончаров М.Ю., Сакович В.П., 2012; Тиходеев С.А., Вишневский А.А., 2007;Улещенко Д.В., 2012; Dvorak M.F., Kwon В.К. 2003). Несомненно, осложнения в течение спондилита определяют длительные сроки пребывания больных в стационаре и высокий процент их выхода на инвалидность, достигающий 60-70% (Олейник В.В., Дорофеев Л.А., 2000)
В настоящее время приоритет хирургического этапа в комплексном лечении спондилитов несомненен. В определении способа и объёма оперативного
4 вмешательства в комплексном лечении остеомиелита позвоночника и туберкулезного спондилита современная система хирургического лечения этих заболеваний формировалась на протяжении последних 40 лет (Дулаев А.К., Надулич К.А., 2004; Кавалерский Г.М., Проценте А.И., 2006; Abramovitz J.N., Batson R.A., 1986). Но, несмотря на значительные успехи в лечении, достигнутые в последние годы, неспецифический и туберкулезный спондилит продолжают оставаться одной из наиболее сложных проблем хирургии.
Современные хирургические способы лечения больных спондилитами, выполняемые из открытых задних, передних, боковых доступов, включая погружную (внутреннюю) и внешнюю транспедикулярную фиксацию, достаточно травматичны, сопровождаются значительной кровопотерей, часто неприем-лимы у пациентов со спондилитами из-за тяжести состояния.
Именно поэтому, поиск наиболее эффективного и безопасного хирургического способа лечения больных спондилитами грудного и поясничного отделов позвоночника является одной из самых актуальных задач в современной вертебрологии.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных спондилитами грудного и поясничного отдела позвоночника с применением внеочаговой ми-нимально-инвазивной транскутанной транспедикулярной фиксации.
Задачи исследования
-
Провести анализ факторов, влияющих на развитие неблагоприятных исходов и осложнений хирургического лечения пациентов со спондилитами (по материалам отделения костно-суставного туберкулеза УНИИФ).
-
Создать и внедрить новый эффективный внеочаговый минимально-инвазивный способ транспедикулярной фиксации сегментов грудного и поясничного отделов позвоночника как первый этап комплексного лечения больных спондилитами.
-
Определить показания и противопоказания к имплантации транску-танной транспедикулярнои системы у пациентов со спондилитами грудного и поясничного отделов позвоночника.
-
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов со спондилитами основной и контрольной групп.
Положения, выносимые на защиту:
1. Внеочаговая ТТФ у пациентов со спондилитами грудных и поясничных
сегментов позволяет восстановить стабильность позвоночника, сохранить
структурные и функциональные свойства биомеханически значимого дорсаль
ного мышечно-связочного комплекса и обеспечивает возможность ранней ак
тивизации пациентов.
2. Создание и внедрение в клиническую практику минимально-
инвазивной внеочаговой ТТФ это обеспечивает возможность подготовки паци
ентов к радикальным операциям в кратчайшие сроки, что является одним из
основных средств профилактики осложнений.
Научная новизна исследования:
-
Доказано с применение лазерной флоуметрии и оптической тканевой ок-симетрии, что минимально-инвазивный способ чрезкожной имплантации ТТФ у пациентов пондилитами позволяет сохранить структурные и функциональные свойства ДМСК, играющего важнейшую роль в стабильности ПДС.
-
Доказано, что минимально-инвазивный способ фиксации грудных и поясничных позвоночных сегментов позволяет в ранние сроки восстановить нормото-нию в симпатическом звене вегетативной нервной системы, определяющую интенсивность репаративных процессов у пациентов со спондилитами.
3. Доказано клиническими и параклиническими критериями преимуще
ства минимальной агрессии при имплантации ТТФ в сравнении с открытыми
агрессивными имплантациями транспедикулярных систем у пациентов со
спондилитами.
Практическая значимость
I.Внедрение в практику нового минимально-инвазивного способа внеоча-говой фиксации сегментов позвоночника у больных спондилитами позволяет повысить эффективность хирургического этапа комплексного лечения.
-
Применение внеочагового транскутанного транспедикулярного способа фиксации у больных спондилитами грудного, поясничного отделов позвоночника снижает риск послеоперационных осложнений в 2 раза, позволяет активизировать пациентов в первые сутки и сократить время стационарного лечения.
-
Несомненное значение имеет снижение операционной кровопотери при имплантации чрезкожной фиксирущей системы в сравнении с традиционной фиксацией в комплексном лечении пациентов со спондилитами.
-
Чрезкожная имплантация транспедикулярной системы сопровождается минимальными структурными изменениям в мьгшечно-связочном комплексе, что является важнейшим фактором для восстановления и сохранения стабильности в оперируемых сегментах.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику нейрохирургического и травматологического отделений Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, травматологических отделений Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаюшна» Министерства здравоохранения Российской Федерации; используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Уральской государственной медицинской академии.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции «Хирургия повреждений и их последствий» (Екатеринбург, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травма-
7 тологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» (Новосибирск, 2010, 2011гг.), Всероссийской конференции «Модернизация фтизиатрии. Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению» (Екатеринбург, 2011), Iм конгрессе Национальной ассоциации фтизиатров «Актуальные проблемы и перспективы развития противотуберкулезной службы в Российской Федерации» (Екатеринбург, 2011), заседаниях проблемной комиссии ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России (Екатеринбург, 2010, 2011,2012 гг.), заседании Ученого совета ФГБУ «УНИИФ» Минздрава России (Екатеринбург, 2012)
Личный вклад автора
-
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 4 в рецензируемых научных журналах ВАК.
-
Издано методическое пособие для врачей-интернов и ординаторов.
-
Сделаны 6 выступлений на конференциях, включая международные.
-
Самостоятельно выполнены 87% оперативных вмешательств.
-
Проведена статистическая обработка 102 историй болезней пациентов обеих групп, с программой «Statistica 6,0».
Объём и структура работы
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа написана на 135 страницах машинописного текста, содержит 42 рисунка, 5 таблиц. Библиографический указатель включает 198 источников, из них 104 - отечественных и 94 - зарубежных. Диссертация выполнена по плану ФГБУ «УНИИФ» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Комбинированные способы фиксации на вентральном и дорсальном комплексах ПДС
Период развития идей хирургического лечения воспалительных деструктивных поражений позвоночника составляет 80 летний период. До 30-х годов 20-го века, в связи с отсутствием адекватных методов обезболивания, чрезвычайной опасности доступа к телам позвонков через грудную и брюшную полость с возможными манипуляциями с магистральными кровеносными сосудами сдерживалось развитие хирургии позвоночника. Впервые замещение костных дефектов при спондилите пояснично-крестцовых позвонков аутокостным трансплантатом из вентрального ретроперитонеального доступа выполнил профессор В.Д. Чаклин в 1931 г. [100]. Первые операции при туберкулезном поражении позвонков зарубежными специалистами проведены двумя годами позднее [147]. Лишь в 40-х годах, после разработки и внедрения операций на легких, пищеводе и забрюшинном пространстве, хирурги смогли оперировать как задний, так и передний отделы позвоночника.
Туберкулезный спондилит и неспецифический остеомиелит наиболее часто встречаемые поражения среди воспалительных заболеваний позвоночника. Ранние сообщения об остеомиелите позвоночника появились в работах зарубежных исследователей в 1910 году [195]. . Teng Р. (1972) сообщает об этом историческом экскурсе и анализирует в своей работе 85 случаев остеомиелита позвоночника. В последующие годы сообщения об этом заболевании стали встречаться значительно чаще [11, 119, 150, 141, 151, 155, 171, 176, 178].
В настоящее время неспецифический спондилит составляет от 1,5% до 8% всех случаев воспалительных заболеваний костей [6, 8, 9]. В структуре костно-суставного туберкулеза, среди всех сегментов опорно-двигательного аппарата (ОДА), поражения позвоночника встречаются в 40 - 61,5 % случаев [58, 59]. Вертебральная локализация воспалительного процесса характеризуется тяжестью поражения, как позвоночного столба, так и значительной частотой вовлечения в процесс содержимого позвоночного канала [5, 7, 8, 58, 89, 94, 97]. От 16,7 до 80% больных спондилитом имеют различной выраженности спинномозговые расстройства с частотой от 10 до 64 % с компрессией спинного мозга, его сосудов и корешков в той или иной степени [40, 41, 54, 84, 91]. Все это обуславливает длительные сроки пребывания больных в стационаре и высокий процент их выхода на инвалидность, достигающий до 60-70% [66, 67].
О частоте поражения различных отделов позвоночника данные литературы противоречивы. Одна группа авторов на первое место ставит шейный отдел позвоночника [85, 90, 116], а другие авторы, напротив, отмечают высокую частоту поражения поясничного и грудного отделов [124, 129].
В определении способа и объёма оперативного вмешательства в комплексном лечении остеомиелита позвоночника и туберкулезного спондилита современная система хирургического лечения этих заболеваний формировалась на протяжении последних 40 лет [23, 29, 33, 38, 40, 49, 79, 106, 108, 112, 113, 116, 128, 146, 179, 158, 164, 183]. Но, несмотря на значительные успехи в лечении, достигнутые в последние годы, неспецифический и туберкулезный спондилит продолжают оставаться одной из наиболее сложных проблем хирургии.
В настоящее время весь арсенал способов и методов хирургического лечения спондилитов включают: радикальные операции без костной пластики (абсцессотомия, некрэктомия, резекция тел позвонков), радикально -восстановительные операции (с спондилопластикой, с передне-боковым спондилодезом), реконструктивные операции (при обширных разрушениях активным процессом и при анатомо-функциональных последствиях перенесенного спондилита), лечебно-вспомогательные операции (костно 14 пластические стабилизации, инструментальные внеочаговые фиксации погружными конструкциями, внешними фиксаторами) и корригирующие операции при ортопедических и неврологических осложнениях спондилита [17, 51]. Излечение местного воспалительного процесса при таких вмешательствах в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией достигается в 81,5-97% случаев [19, 21, 54, 72, 76]. К основным задачам хирургического лечения неспецифического процесса и спондилита туберкулезной этиологии относятся ликвидация очага воспаления, купирование развившихся осложнений, восстановление опороспособности позвоночного столба [78, 80, 82, 143].
Изолированные хирургические манипуляции в очаге свидетельствуют о том, что удаление воспалительного фокуса решает только часть сложной задачи лечения заболевания [85]. К анатомо-физиологическим последствиям перенесенного заболевания, приобретающим не только медицинское, но и социальное значение, относится грубая и распространённая деструкция тел позвонков с их значительными дефектами. Ещё один существенный недостаток радикальных операций заключается в том, что удаляется главным образом содержимое костной полости и могут остаться перифокальные специфические изменения в губчатом веществе, некротизированные и аваскулярные его участки, а так же фрагменты омертвевшего межпозвоночного диска. Это, естественно, будет служить препятствием для регенерации и излечения заболевания [42, 43, 45]. В результате нарушается анатомическая целостность и биомеханическое единство позвоночника, что в свою очередь приводит к развитию вторичных взаимообусловленных патологических явлений, комплекс которых может быть назван синдромом деформации [45].
Характеристика клинического материала группы сравнения
Ортопедический статус пациентов оценивался по классической методике В.О.Маркса (1978), а неврологический дефицит - по схеме А.В. Триумфова с распределением пациентов с неврологическим осложнениями по группам шкалы Франкел (ASIA IMSOP, 1992) и клинической шкалы ASIA (2006), распределяющих больных на пять категорий по степени выраженности неврологического дефицита. В клинической картине пациентов со спондилитами специфической и неспецифической этиологии одним из основных диагностических симптомов являлась боль в области очага поражения.
При осмотре обращали внимание на вынужденное положение пациента, на изменение физиологических изгибов позвоночника и в первую очередь на наличие кифотической деформации в пораженных сегментах позвоночного столба. Выраженный дефанс, боль различной интенсивности при пальпации паравертебральных мышц отмечали у всех пациентов обеих групп. Решающее значение в постановке диагноза в подавляющем большинстве случаев играли лучевые методы диагностики: спондилография в двух проекциях, КТ пораженных сегментов.
Стандартная рентгенография пораженных сегментов позвоночника в двух проекциях во всех случаях являлась первоочередным объективным диагностическим исследованием. Исследование проводилось с применением аналоговых и цифровых рентгенографических установок. Данный вид обследования проведен нами у всех наблюдавшихся пациентов при поступлении, после операции на 2-3 сутки, при выписке и через 12 месяцев. При проведении транспедикулярных фиксаций у пациентов основной группы и группы сравнения оперативное вмешательство проводилось с применением «С» - рентгеноскопической дуги «Филипс BV 29».
Для объективизации полученных результатов роли ТТФ в снижении кифотических деформаций при спондилитах мы определяли динамику рентгенометрических показателей, сравнивая значения в до и послеоперационных периодах [39, 61].
Основными рентгенологическими признаками спондилита, в зависимости от стадии процесса) являлись: очаги деструкции в теле (ах) позвонков, снижение высоты межпозвонкового промежутка, деформация и деструкция замыкательных пластин тел позвонков с образованием дефектов, кифозирование сегментов в очагах костного воспаления, паравертебральная тень при абсцессах и длительное отсутствие репаративного костеобразования. Традиционная рентгенография являлась в нашем исследовании первоочередным и информативным методом, при котором в большинстве случаев выявлялись характерные рентгенологические признаки костного воспаления. Однако для более точной и всесторонней визуализации патологического процесса информативность этого метода недостаточна.
Для объективизации полученных данных нами определялись следующие рентгенометрические показатели [86, 93]:
Для этого на профильной рентгенограмме проводили линии по краниальной и каудальнои замыкательной пластинке. Угол, образованный пересечением этих линий, образовывал искомую величину в градусах (рис. 11).
Линия А-В параллельна краниальной замыкательной пластинки Линия А-С параллельна каудальной замыкательной пластинки и пораженного позвонка а - Угол клиновидной деформации тела позвонка, градусы Изменение вентральной высоты тел(а) пораженных позвонков С целью получения результатов выполняли измерение высоты тела позвонка по его вентральной и дорзальнои поверхностям в миллиметрах и сравнивали со среднеарифметическими значениями высоты тел смежных позвонков (рис. 8). Нх -высота тела пораженного позвонка по вентральной поверхности Кифотическую деформацию на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента определяли по углу (в градусах), образованному линиями, проведенными параллельно проксимальной и дистальной замыкательнои пластинками тел позвонков, расположенных выше и ниже тела пораженного позвонка.
Линия А-В параллельно каудальной замыкательнои пластинки вышележащего позвонка. Линия А-С параллельно краниальной замыкательнои пластинки нижележащего позвонка. (3- угол локальной кифотической деформации, градусы Компьютерное рентгенографическое исследование выполнялось до оперативного лечения у всех пациентов основной и группы сравнения на мультиспиральном томографе фирмы «Сименс» («Соматом», сертификат РФ 2010). К основным КТ-признакам, выявляемых при исследовании пациентов обеих групп, в зависимости от фазы активности воспалительного процесса, мы относили: КТ - признаки костной деструкции одного, двух и более тел позвонков, контактную деструкцию, наличие костных секвестров, инфильтрацию превертебральной клетчатки с формированием паравертебральных, псоас-абсцессов, воспалительную реакцию эпидуральной клетчатки или формирование эпидурального абсцесса, смещение (сдавление) спинного мозга и/или компрессию его и корешков, неравномерное сужение (отсутствие) межпозвонкового промежутка (при реконструкции изображения) между пораженными телами позвонков.
Компьютерная томография позволила определить степень и характер поражения костной ткани тел позвонков, в том числе дуг, суставов и отростков, выявить на ранних стадиях очаги костной деструкции с секвестрами, уточнить объем и характер процесса в пораженных телах и окружающих тканях.
К недостаткам компьютерной томографии относим ограничение визуализации при необходимости одномоментного осмотра большого количества сегментов позвоночника, что препятствует обнаружению патологии в других отделах, окружающих мягких тканях, в позвоночном канале в сагиттальной проекции, искажению данных при выраженных деформациях позвоночника. Вместе с тем, компьютерная томография «играет» неоценимую роль в ранней диагностике очагов костного воспаления, в оценке динамики результатов хирургического лечения при туберкулезных и неспецифических спондилитах.
Компьютерную томографию пораженных сегментов выполняли при поступлении пациентов и на этапах лечения. Этот вид исследования позволял определить характер и распространенность воспалительного процесса в грудных и поясничных позвонках, фрагментацию тел и смещение позвонков, наличие натечных абсцессов, их объем и распространение, а также и степень стеноза позвоночного канала на уровне пораженных позвонков. Бесценна роль рентгеновской КТ в диагностике воспалительных очагов в телах позвонков на ранней фазе спондилолитеской стадии - фазе остита, при локализации воспалительных очагов только в губчатой костной ткани позвонков. Для оценки степени вертебро-дурального конфликта использовали шкалу (Midwest Regional Spinal Cord Injury Care System, 1997).
Послеоперационный период у пациентов, оперированных с применением ТТФ технологии
Основным электронейромиографическим критерием для оценки эффективности выполненных фиксирующих и декомпрессивно-стабилизирующих операций у пациентов основной и группы в нашем исследовании являлась динамика СПА в миотомах Lr4, L5, Sb S2 по Коуэну и Брумлику. Электронейромиографическое исследование являлось более ранним и чувствительным методом, чем неврологический осмотр, позволяющее в динамике оценивать и прогнозировать интенсивность и степень реиннервационных или денервационных процессов. Наибольшее количество симптомов ЭНМГ - миелопатии с такими миографическими «знаками» как СПА в 4 (+) у пациентов основной группы наблюдалось в 29 (50%) случаев и у 23 (50%) в группе сравнения.
В послеоперационном периоде после открытых и чрезкожных вмешательств у пациентов в основной и группе сравнения интенсивность денервационных процессов, по данным ЭНМГ, снижалась практически в одинаковой степени. Пациентам обеих групп на втором этапе выполнялись радикальные декомпрессивно-стабилизирующие операции, после выполненных радикальных вмешательств у пациентов основной группы мы наблюдали более интенсивный ЭНМГ - верифицированный регресс денервационных знаков, но статистически достоверных клинических и нейрофизиологических различий в контрольные сроки (6, 12 месяцев) исследования получено не было. В основной группе неврологический дефицит (легкий и умеренный парапарез) через 12 месяцев при клиническом осмотре выявлен у 13 пациентов (группа D по Франкель), а в группе сравнения у 14 пациентов.
Таким образом, при ЭНМГ в позднем периоде интенсивность денервационных и реиинервационных процессов выявлено, что восстановительные процессы в спинном мозге практически были идентичны у пациентов обеих групп. Регресс патологических знаков (потенциалы фибрилляции и фасцикуляции) ЭНМГ - активности в миотомах регистрировался в одинаковые сроки у пострадавших основной и группе сравнения.
Одной из наиболее приоритетных задач при выполнении транспедикулярных фиксаций грудных и поясничных сегментов у пациентов со спондилитами является устранение болевого синдрома восстановлением стабильности в пораженных сегментах и, следовательно, исключение патологических, раздражающих воздействий на симпатические стволы ВНС из костного воспалительного очага. При исследовании процессов восстановления физиологической симпатической регуляции, как одного из основных объективных критериев достижения стабильности в пораженных сегментах, по оценке тонуса сосудов нижних конечностей, физиологического тканевого обмена у пациентов обеих групп, нами проводились реовазографические исследования сосудов нижних конечностей до операции, через 10 дней, 6 и 12 месяцев. Функциональное состояние сосудов нижних конечностей оценивалось путем сравнения полученных средних значений реовазографических показателей с установленными диапазонами их нормальных величин (программа «Медиком» 2005). За два часа до обследования исключался прием пациентами кофеинсодержащих напитков и курение. Исследование проводили в отведении «4-голень-стопа» и изучались показатели, полученные с электродов, расположенных на голенях, так как по данным литературы [23] показатели в области стоп подвержены значительным колебаниям в зависимости от температуры окружающей среды. Для количественного анализа сосудистого тонуса при реовазографическом исследовании использовали приведенные ниже показатели, установленные разработчиками программы «Медиком».
Примечание: р 0,05 при сравнении показателей основной и контрольной групп. Таким образом, у пациентов обеих групп при физиологическом исследовании до фиксирующих операций мы при РВГ исследовании сосудов нижних конечностей регистрировали снижение объёмного пульсового кровенаполнения, резкое повышение тонуса артерий распределения, резистивных сосудов, мелких артерий и артериол.
Параметры реовазограмм указывали на выраженный вазоспазм сосудов нижних конечностей, стойкое раздражение симпатических стволов ВНС в зоне пораженных воспалительным процессом позвонков вследствие развития выраженной нестабильности в пораженных грудных и поясничных сегментах.
После операций транспедикулярных фиксаций по открытой (группа сравнения) и транскутанной (основная группа) методикам оценивалась динамика реографических параметров через 10 суток (табл. 2).
Примечание: - р 0,05 при сравнении показателей основной и контрольной групп. В 27(47,4%) случаях при РВГ у пациентов основной группы через десять дней после выполнения транскутанной транспедикулярной фиксации мы наблюдали нормализацию показателей периферической гемодинамики. Реовазографические показатели соответствовали состоянию незначительного вазоспазма в сосудах нижних конечностей, а повышенный вазомоторный рефлекс наблюдался только у 18 пациентов. В группе сравнения параметры реовазограмм не претерпели существенных изменений при сравнении с показателями до оперативных вмешательств, следовательно активность симпатической нервной системы сохранялась на прежнем высоком уровне, сохранялся феномен раздражения симпатических стволов. Выявленные феномены сохраняющегося раздражения симпатических стволов мы расценивали как сохраняющееся влияние проведенной агрессивной открытой операции ТТФ, влияния обширной раневой мышечно-связочной поверхности на состояние симпатического тонуса сосудов нижних конечностей.
Динамика вазомоторных реакций у пациентов основной и контрольной групп через полгода после операций ОТФ и ТТФ Отличные результаты получены при исследовании пациентов основной группы: в 65% случаев регистрировалась нормотония в сосудах нижних конечностей, в то время как у пациентов в группе сравнения - только в 15% случаев определялась нормотония, что еще раз подчеркивало значение влияния агрессивных открытых операций на функциональное состояние симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Через год после операции обследовано 32 пациента основной группы и 20 пациентов контрольной группы. При обследовании пациентов выраженной вазоспастической реакции сосудов голеней не обнаружено, но сохранялся незначительный вазоспазм в 15% случаев у пациентов группы сравнения и в 8% случаев пациентов основной группы.
Сравнительный анализ операционных результатов лечения пациентов основной и контрольной групп
Для объективизации полученных результатов мы применяли современные методы исследований: клинический, физиологический, лучевой и статистический. Для доказательства преимуществ минимально-инвазивной ТПФ взята модель математического описания процессов трехпозвонкового комплекса дифференциальными уравнениями Лагранжа 2 рода. Описание построено на основе расчетной схемы трехпозвонкового комплекса, представленного как дискретно сосредоточенные массы, связанные упруго-демпфирующими элементами и обладающие определенными геометрическими параметрами.
Данная модель позволяет рассчитывать инерционные параметры системы позвонков и их отдельных элементов, вычислять распределение нагрузок при типичных формах нестабильности сегментов позвоночника, а также и оптимизировать (обосновывать) способы его стабилизации. Кроме того, в исследовании применили метод обзорной и прицельной спондилографии с применением цифровых рентгенографических установок.
При поступлении пациентов со спондилитами спондилография выполнялась при поступлении и в динамике (по показаниям) в обязательном порядке с рентгенографией грудной клетки. При проведении транспедикулярных фиксаций у пациентов обеих групп оперативное вмешательство проводилось с применением «С» - рентгеноскопической дуги. KT - исследование проведено у всех пациентов обеих групп, что давало более полное представление о протяженности и характере воспалительных поражений, а современные компьютерные томографы позволяли «построить» 3-D изображение сегмента, что конкретизировало дооперационную картину поражения позвонков для принятия хирургической тактики.
Оценку влияния воспаленных грудных и поясничных позвонков, как одного из основных раздражающих факторов для симпатических стволов, располагающихся по переднебоковой поверхности нижних грудных и поясничных позвонков нами выполнялось физиологическое исследование: оценка степени влияния на симпатические структуры и, следовательно, на иннервацию сосудов нижних конечностей до и после стабилизирующих вмешательств с проведением РВГ нижних конечностей с программным обеспечением.
Для объективизации степени поражения мотонейронных пулов на уровне грудных сегментов спинного мозга, его эпиконуса и конуса, объема неврологического дефицита у пациентов до фиксирующей операции (чрезкожной или открытой) и в послеоперационном периоде, через 6 и 12 месяцев проводилось электронейромиографическое исследование (ЭНМГ) нижних конечностей с определением интенсивности патологической активности (СПА) по Коуэну и Брумлику. Проведение данного исследования считали необходимым и важным для объективной оценки степени восстановительных процессов в поврежденных невральных структурах.
Статистический анализ полученных экспериментальных и клинических данных выполнен на ПК Pentium-IV 2,1 гГц ОЗУ 512 МБ в ОС Windows ХР SP3 с использованием пакета прикладных программ «Primer of Biostatistics. Version 4.03 by Stanton A. Giants». В зависимости от поставленной задачи оценивали Н - критерии Крускала-Уоллиса или U - критерий Манна-Уитни. Объём клинического материала, на наш взгляд, являлся достаточным для решения поставленных в исследовании задач и получения достоверных результатов. Используемые в работе методы диагностики позволили получить объективные данные об эффективности применения ТТФ - способа лечения пациентов со спондилитами грудной и поясничной локализации в сравнении с открытыми, агрессивными вмешательствами.
С целью снижения травматичности дорзального этапа стабилизации пораженных ПДС транспедикулярную фиксацию позвоночника выполняли по авторской методике. Мы исходили из доказанных положений математического моделирования, биомеханических, клинических данных о том, что операционная травма для дорсального мышечно-связочного комплекса при транспедикулярных фиксирующих операциях должна быть минимальной для сохранения стабилизирующего и динамического потенциала ДМСК.
Предоперационную подготовку при операциях проводили по унифицированному алгоритму с проведением лабораторных, лучевых и физиологических тестов (рентгенография сегментов позвоночника, грудной клетки, электрокардиографии, клинических и биохимических анализов). Технику транскутанной транспедикулярной фиксации подробно описали во 2 главе.
Состав пациентов основной и группы сравнения по возрастному, половому признаку, по времени оказания и объему хирургической помощи был практически идентичен. Именно поэтому мы имели право на корректный сравнительный объективный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пострадавших обеих групп. Сравнение результатов лечения проводили по: клиническим, рентгенографическим, нейрофизиологическим, операционным (масса интра, и послеоперационной кровопотери при открытых внутренних и закрытых транскутанных транспедикулярных фиксациях нижних грудных и поясничных позвонков) признакам, по продолжительности подготовки к радикальному этапу, по осложнениям в послеоперационном периоде обеих групп пациентов, реографическим критериям после имплантации ТПФ, по периоду достижения нормотонии (физиологического тонуса) в симпатической регуляции сосудистого русла нижних конечностей (реовазографические индексы), по времени стационарного лечения пациентов обеих групп, частоте воспалительных и трофических осложнений после выполнения транспедикулярной фиксации открытым и чрезкожным способами, по базовым критериям шкал Освестри, SF-36.
При чрезкожном (малоинвазивном) введении транспедикулярных винтов дорсальному мышечно-связочному комплексу наносилась минимальная травма. Раневая поверхность на кожном покрове, в поверхностной, глубокой фасциях и в мышечной ткани при введении винта не превышала в длину 1,5 -2,0 см и, как правило, не сопровождалась кровотечением, либо оно не превышало 10-15 мл. При введении штанг, соединении винтов авторскими устройствами мышечная ткань, связки в ДМСК не травмировались. Суммарная кровопотеря при чрезкожном введении 6-ти винтов и двух штанг не превышала 100-120 грамм, а средняя 94±15 грамм. Раны (4-6) после имплантации системы зашивались «наглухо» и поэтому послеоперационная кровопотеря, при имплантации этой системы, исключалась.
Противоположная картина наблюдалась нами при открытых операциях имплантации транспедикулярных систем. При кожном разрезе длиною от 10 до 15 см рассечении фасций и скелетировании паравертебральных мышц, отсечения ножек мышц и «выхода» на зоны введения винтов с последующей установкой ранорасширителя, как правило, «терялось» при проведении массометрии электронными весами 540±53 грамм крови. Последующие манипуляции: имплантация 6-ти винтов, двух штанг, капитонаж раны, установка дренажа - дополнительная кровопотеря 50-120 мл. Суммарная интраоперационная кровопотеря при открытых имплантациях транспедикулярных винтов составляла 600±52 грамм. В первые сутки активный дренаж раны «собирал» 120±37 грамм крови. Следовательно, суммарная кровопотеря: интра,- и послеоперационная при открытых вмешательствах составляла не менее 710±67 грамм.
