Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. История вопроса оперативного лечения доброкачественных и злокачественных образований проксимального отдела бедренной кости .
1.2. Общие вопросы эндопротезирования больных доброкачественными и злокачественными опухолями костей. 14
ГЛАВА 2; Общая характеристика клинических наблюдении и методов исследования
2.1. Распределение больных по полу, возрасту, характеру патологического; процесса и локализации опухоли .
2.2. Методы исследования: 40;
2.2.1 Обследования больного при выявлении патологического очага в пораженном отделе кости:
23. Клиническая оценка результата лечения. 52
2.4. Статистический анализ: 5 - летней выживаемости (эндопротеза, конечности, больного). 54
ГЛАВА 3. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при опухолях 58 проксимального ощела бедренной кости
3.1. Технические особенности оперативного вмешательства . 58
3.1.1. Предоперационное планирование 60
3.1.2. Хирургическая техника 61
3.2. Послеоперационное ведение 74
ГЛАВА 4. Осложнения и результаты лечения 76
4.1. Осложнения при эндопротезировании проксимального отдела бедренной кости 76
4.2. Результаты при эндопротезировании проксимального отдела бедренной кости 92
4.3. Функциональные результаты после эндопротезирования тазобедренного сустава 93
4.4. Рентгенологическая оценка результатов после эндопротезирования тазобедренного сустава 95
4.5. Анализ выживаемости больных тазобедренных суставов 96
4.6. Анализ выживаемости конечностей после эндопротезирования тазобедренного сустава 97
4.7. Анализ выживаемости эндопротезов после эндопротезирования тазобедренного сустава 99
Заключение 102
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы
- История вопроса оперативного лечения доброкачественных и злокачественных образований проксимального отдела бедренной кости
- Распределение больных по полу, возрасту, характеру патологического; процесса и локализации опухоли
- Технические особенности оперативного вмешательства
- Осложнения при эндопротезировании проксимального отдела бедренной кости
Введение к работе
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ... 9
! Г. h История вопроса оперативного лечения доброкачественных и
злокачественных образований проксимального отдела бедренной 9
кости.
1.2. Общие вопросы эндопротезирования больных доброкачественными и
злокачественными опухолями костей. : 14
БЛАВА 2; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ
„ 37
НАБЛЮДЕНИИ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Распределение больных по полу, возрасту, характеру патологического; процесса и локализации опухоли.
Методы исследования: 40;
2.2Л ..Обследования больного при выявлении патологического очага в'
40
пораженном отделе кости:
23. Клиническая оценка результата лечения. 52
2.4. Статистический анализ: 5 - летней выживаемости (эндопротеза,
конечности, больного). 54
История вопроса оперативного лечения доброкачественных и злокачественных образований проксимального отдела бедренной кости
Длительное время основным методом лечения при опухолях проксимального отдела бедренной кости была экзартикуляция бедра и гемипельвэктомия, которые приводят к инвалидизации пациентов и тяжелой психологической травме (84,157).
Экзартикуляция производилось в самые древние времена (101). Гиппократ писал о трудности остановки кровотечения-при ее выполнении: Экзартикуляцию стали широко применять в XIX столетии, особенно во французских войсках в начале века, а затем в период Крымской кампании. На-крупных суставах этот вид операции производили редко. Известно, что А. Pare в 1536 г. выполнил экзартикуляцию в локтевом суставе, Fabricius Hildanus, живший в 1560 - 1634 гг. - в кистевом и коленном суставе. На тазобедренном суставе такая операция впервые была произведена в 1793 г. Larreyem.
В течение многих лет при поражении проксимального отдела бедренной кости проводили различные реконструктивные операции, включавшие резекцию и артродез тазобедренного сустава, применяли массивные костно-суставные аллографты, эндопротезирование и сочетание эндопротез-аллографт (39, 47, 67, 78, 99, 130, 131).
В XIX веке начаты первые операции по замещению дефектов костей, в том числе и пострезекционных. Ю. Г. Ненский в 1883 г. в эксперименте произвел пересадку суставов у собак и овец, получив благоприятные результаты. В 1900 г. Титце с успехом выполнил замещение пострезекционного дефекта дистального конца лучевой кости аутологичным трансплантатом основной фаланги большого пальца в клинических условиях, у больного с гигантоклеточной опухолью.
А. П. Борщов в 1930 г. описал 3 случая замещения дистальных суставных концов плечевой и локтевой костей аутологичной головкой малоберцовой кости у пациентов с саркомами. Наибольшее количество клинических попыток пересадки целых суставов и полусуставов принадлежит Лексеру (ПО). Подытоживая результаты своих исследований в 1935 г. автор отметил, что пластика полусуставом нередко оканчивалась успешно даже при использовании гомологичного трансплантата.
В 40-е - 70-е годы заложена основа понимания сущности костной пластики на основе данных биохимических и морфологических исследований (25, 81, 86, 119, 139, 147, 158). В России широкое. использование аллотрансплантатов для замещения крупных дефектов костей в клинических условиях стало применяться с 1957 г. в ЦИТО, когда М. И. Панова произвела успешную пересадку аллогенного проксимального суставного конца бедренной кости. С. Т. Зацепин в 1958 г. осуществил идею пересадки аллогенных суставных концов длинных трубчатых костей при опухолях и опухолеподобных заболеваниях, им же разработаны новые методы соединения материнской и гомологичной кости (22,23,29).
В 1961 г. группой отечественных авторов (16) проведена сравнительная оценка различных видов костных трансплантатов, использованных для пластики пострезекционных дефектов костей при различных опухолях у 72 больных, для замещения дефектов суставных концов длинных трубчатых костей. Авторы пришли к выводу, что использование массивных аллотрансплантатов позволяет с большей радикальностью удалять опухоли, сохраняя конечность и ее функцию. А. С. Имамалиев (25) выделил абсолютные и относительные показания к аллопластике. Абсолютные - невозможность сохранения суставного конца длинной трубчатой кости в ходе удаления патологического очага, либо наличие приобретенного дефекта костного сегмента, при благоприятном состоянии окружающих мягких тканей. Относительные - случаи, когда также возможно замещение дефекта аутотрансплантатом, либо больной категорически отказывается от ампутации. Появление эффективного способа консервации костной ткани-метода глубокого замораживания, разработка более совершенной оперативной техники, появление достаточного спектра антибиотиков привели к широкому внедрению аллопластики дефектов костной ткани с 60-х годов (20, 25, 38, 46, 54, 55, 62, 76, 83, 129).
Обобщая многолетний материал исследований по изучению восстановительных процессов при повреждении опорно-двигательного аппарата (около 10 тысяч наблюдений, включая 2 тысячи экспериментальных), Г. И. Лаврищева пришла к следующим выводам.
1. Характер сращения донорской и реципиентной костной ткани зависит в первую очередь от плотности прилегания их друг к другу и степени обездвиженности.
2. Для компактной кости оптимальным является диастаз от 200 - 300 мкм до 1-4 мм, обеспечивающий наиболее активное прорастание сосудов в межотломковую щель из окружающих тканей и создание оптимальных условий для образования костной мозоли.
3. Для обеспечения достаточного кровоснабжения толщина аллотрансплантата по возможности не должна превышать 2 см, массивные-аллотрансплантаты желательно расщеплять по длине.
4. Удаление из аллотрансплантата костного мозга, обладающего выраженными антигенными свойствами.
Если не обеспечены указанные выше условия, то даже при прочном сращении с материнской костью, в течение ряда лет не наблюдается замещения аллотрансплантата собственной костью реципиента. Наиболее подходящими для костной пластики автор считает ткани, в максимальной степени сохранившие при консервации нативные свойства: за счет обработки при низких температурах, лиофилизации, воздействия слабыми растворами альдегидов.
Н. J. Mankin с соавт. (118) приводит результаты массивной аллопластики дефектов костей у 875 больных за период с 1971 года по 1996 год, при сроке наблюдения более 2 лет в 718 случаях. Выявлено, что большинство неудовлетворительных результатов (осложнения как со стороны аллотрансплантата, так и течения опухолевого процесса) развивается в течение первых 3-х лет после операции. В течение первого года преобладали инфекционные осложнения, первых 3-х лет - переломы аллотрансплантата. У 16% больных с трансплантатами проксимального и дистального суставных концов бедренной, проксимального отдела болынеберцовой костей необходимо «обновление суставных поверхностей». Необходимым условием успешной аллопластики суставного конца длинной трубчатой кости авторы считают решение проблемы сохранения хряща (115, 116). В то же время провести адекватный подбор трансплантата по форме и размеру суставной поверхности удается нечасто. Использование погружного остеосинтеза, по их мнению, может уменьшить число переломов, а применение методов пластической хирургии (формирование лоскутов на мышечной ножке, свободная кожная пластика и др.) улучшить состояние окружающих местных тканей, снизив частоту инфекционных осложнений (с 13% в 1987 г. до 8% в 1993 г.) (96, 118,147).
В последние годы вопросы применения массивной аллопластики при замещении дефектов суставных концов длинных трубчатых костей активно обсуждаются и за рубежом. Все авторы признают (11, 40, 52, 53, 82, 132), что в достижении успешных результатов массивной аллопластики одним из ведущих факторов является вид соединения аллотрансплантата с материнской костью. Отрицательными моментами массивной аллопластики являются необходимость длительной иммобилизации конечности, нередко неопорность в течение 2-3 лет, развитие деформирующих артрозов из-за несоответствия формы донорской и реципиентной суставных поверхностей (24,29).
Распределение больных по полу, возрасту, характеру патологического; процесса и локализации опухоли
При поступлении больных в стационар использовались стандартные общеклинические методы обследования с анализом жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного. Болевой симптом являлся ведущим у изучаемой группы и встречался почти у всех больных. Боли в начале заболевания носили неопределенный характер, со временем они локализовались в пораженном сегменте и имели тенденцию к постепенному прогрессированию, что бывает при вторичных злокачественных опухолях или при быстром прогрессировании при первичных злокачественных опухолях. Вторым по частоте симптомом являлось нарушение функции близлежащих суставов. Этот симптом был выявлен у 40 (78,4%) больных и отмечался у всех больных с первичными злокачественными опухолями кости (31 больных). У 32 (62,7%) пациентов выявлена атрофия мышц пораженного сегмента, что являлось третьим по частоте симптомом. Необходимо отметить, что все измерения проводились симметрично, сравнивая параметры с противоположной конечностью. У 30 (58,8%) встречалось наличие пальпируемой опухоли на пораженном сегменте или увеличение этого сегмента в объеме по сравнению со здоровой конечностью. Патологический перелом у обследуемых нами больных был у 27 пациентов.
Особое внимание обращалось на перенесенные травмы, инфекционные заболевания, оперативные вмешательства по поводу онкологических заболеваний; жалобы, которые могли быть характерны для онкологических заболеваний (быстрая потеря веса тела, длительный кашель, нарушения мочеотделения у мужчин и др.); вредные привычки и наследственные факторы, повышающие риск оперативного вмешательства. При проведении лабораторно-клинических исследований, особое внимание уделялось отклонениям, возможным при онкологических заболеваниях и системных поражениях скелета - повышению СОЭ, изменению уровня белка и белковых фракций крови (в том числе при определении моноклональных антител), содержания Са, Р и активности щелочной фосфатазы сыворотки крови, изменению параметров коагулограммы, определению уровня гормонов паращитовидных желез.
У большинства больных нашей группы общие анализы крови и мочи не обладали какой-либо специфичностью и, как правило, были в пределах нормальных показателей. Характерным являлось повышение СОЭ у больного с миеломной болезнью. При исследовании белковых фракций у больных со злокачественными заболеваниями в 64,7% случаев (у 33 из 51) была отмечена диспротеинемия с уменьшением альбуминовой фракции и увеличение глобулиновой, чаще за счет гамма-глобулинов.
Оценка состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, других органов и систем проводилась ввиду необходимости предоперационной подготовки пациентов с нарушениями не только местного, но и общего статуса к оперативным вмешательствам большого объема. Больные консультировались терапевтом и анестезиологом. Оценивалось общее состояние больного на предмет длительного оперативного вмешательства с большим объемом кровопотери. Рентгенологическое исследование.
Выполнялись рентгенограммы всего пораженного сегмента скелета, а также прицельно, пораженного участка кости, в 2-х стандартных проекциях (Рис.2.1). Смежные сегменты конечности обследовались для исключения возможного метастатического поражения или местного распространения опухоли, а также с целью подбора эндопротезов по индивидуальному размеру. Обзорная и прицельная рентгенография представляли достаточную информацию о локализации, характере и протяженности патологического процесса по длиннику и вокруг кости, а также сведения о состоянии кортикального слоя. При обширном распространении патологического процесса по длиннику кости производилась рентгенограмма с захватом обоих суставов. Это являлось обязательным для больных с подозрением на остеогенную саркому. Всем больным были сделаны рентгенограммы органов грудной клетки, а при необходимости и других отделов скелета.
Рентгенологическое исследование имело определяющее значение для диагностики опухолевого поражения. Рентгенологический диагноз совпал с окончательным у 40 (78,4%) больных, у 11 (21,6%) больных не совпал. Таким образом, почти у 80% больных рентгенологическое исследование позволило судить о характере опухолевого процесса. Тем не менее, для определения более точной локализации опухоли и ее взаимоотношений с окружающими тканями проводились дополнительные методы исследования.
У 41 (80,4%) пациента провели КТ-обследование в стандартных укладках. Величина шага, в зависимости от размеров патологического очага и его локализации, составляла от 5 до 10 мм. Количество получаемых срезов колебалось от 14 до 32 (Рис.2.2).
Целью данного исследования являлось более детальное изучение патологического процесса в пораженной части кости, которое позволило: - выявить внутри и внекостную распространенность опухолевого процесса, - оценить состояние кортикального слоя, определить наличие нарушения его целостности, - а также определить контуры мягкотканого компонента опухоли и его взаимоотношение с окружающими тканями и органами. Таким образом, можно было точнее визуализировать границы очага поражения, установить уровень распространения опухоли по длиннику кости и уровень резекции.
Во время оперативных вмешательств уровень резекции, определенный с помощью КТ-исследования, оказался выбранным правильно. Морфологически также подтверждено отсутствие опухолевых клеток, расположенных интраканально, при исследовании костного мозга из опила кости. МРТ- исследование.
Тем не менее, у некоторых больных информативность КТ была недостаточна. В частности, это были пациенты с деструкцией кортикального слоя и формированием мягкотканного компонента опухоли. Поэтому 19 (37,3%) пациентам с опухолевым поражением проксимального отдела бедренной кости было выполнено МРТ-исследование.
МРТ позволила определить границы мягкотканого компонента опухоли, взаимосвязь с расположенными рядом анатомическими структурами (Рис. 2.3), что способствало выбору оптимального и адекватного оперативного вмешательства.
При КТ, как и при МРТ оценку фронтальных и сагиттальных снимков, проводили совместно со специалистом по лучевой диагностике. Ангиографическое исследование.
Существенным фактором для определения возможности проведения сохранной операции при поражении проксимального отдела бедренной кости является изучение взаимоотношения опухолевого процесса и сосудистой сети в месте патологического процесса.
Обследование проведено 9 (17,6%) больным под местной анестезией в рентгенооперационной. Применялась чрескожная пункция бедренной артерии. Введение контрастного препарата (60% раствор уротраста из расчета 1 мг/кг веса пациента) осуществлялось с помощью автоматического дозатора «контрак».
Ангиография позволяла определить взаимоотношение опухоли и магистральных сосудов, степень кровоснабжения патологического очага и вариабильность сосудистой сети, наличие мягкотканого компонента или местных метастазов. Увеличение кровоснабжения выявлялось при хондросаркоме и остеобластокластоме, а снижение кровоснабжения при некрозе опухоли кости в области патологического очага (Рис.2.4). Радионуклидное исследование.
Технические особенности оперативного вмешательства
В отделении ортопедии и травматологии им. М.Ф; Владимирского и отделении общей онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН выполнено 51 эндопротезирование тазобедренного сустава при опухолях проксимального отдела бедренной кости. Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являлись::
1. Поражения проксимального отдела бедренной кости злокачественными опухолями, которые являлись радио- и химиорезистентными (хондросаркома, паростальная саркома) без распространения опухолевого процесса за пределы кости или с распространением за пределы на соседние мышечно-фасциальные футляры, но без вовлечения в этот процесс магистральных сосудисто-нервных образований.
2. Остеосаркома с распространением процесса по ходу костномозгового канала, без распространения или с распространением за пределы первичного мышечно-фасциального футляра, но без вовлечения в опухолевый процесс магистральных сосудисто-нервных образований.
3. Ретикулоэндотелиальные и костномозговые опухоли (саркома Юинга, миелома), в тех случаях, когда не удавалось получить стабилизации процесса при химио- и лучевой терапии.
4. Рецидивы после операций у больных с доброкачественными опухолями проксимального отдела бедренной кости (гигантоклеточная- опухоль, хондробластома) в сочетании с распространением процесса по костномозговому каналу или вдоль кости по операционному полю.
5. Солитарный метастаз из других органов в область проксимального отдела бедренной кости.
6. Угроза патологического перелома у больных с генерализованной формой опухоли, а также категорический отказ от ампутации конечности являлись показанием к операции, так как это повышало качество жизни больных (Рис. 3.1,3.2).
Противопоказаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являлись: 1. Тяжелые хронические заболевания сердечно - сосудистой системы и патология внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью III степени. 2. Воспалительный процесс в области тазобедренного сустава и не санированные очаги хронической инфекции. Распространения первичных злокачественных опухолей костей на магистральные сосудистонервные образования. 3. Гемипарез на стороне планируемой операции. 4. Распространение процесса на приводящие мышцы, на мышцы задней группы бедра или на мышцы передней группы в области проксимального отдела бедра.
Резекция проксимального отдела бедренной кости требовала детальной предоперационной оценки. С помощью физического осмотра и данных-инструментального обследования определяли: 1. объём резекции кости, 2. объём резекции мягких тканей и возможность их реконструкции, 3. близость опухоли «к магистральным сосудам и седалищному нерву. Большинство осложнений можно избежать, предопределяя их до операции и соответственно изменяя хирургический подход. Необходимо изучение результатов диагностических методов, включая рентгенографию, компьютерную томографию (КТ), и магнитно-резонансную томографию (МРТ), бедра, тазобедренного сустава и коленного сустава. Компьютерная томография и рентгенография использовались, чтобы оценить степень и уровень деструкции кости, а магнитно-резонансная томография использовалась, чтобы оценить медулярные и экстраоссальные компоненты опухоли. Три стадии сканирования кости важны, чтобы определить присутствие метастатической болезни кости.
Ангиография подвздошно-бедренных сосудов была? важна в предоперационном периоде до резекции опухоли проксимального отдела бедренной кости. Если опухоль имела большой медиальный компонент, и ожидалась перевязка глубокой артерии бедра, то проходимость бедренной артерии должна была быть доказана ангиографией до оперативного вмешательства. Предоперационная эмболизация может быть полезна, если ожидается большая кровопотеря.
Оперативное вмешательство при метастатических опухолях проксимального отдела бедренной кости выполнялось, так же как и при первичных саркомах кости. Расположение опухоли в шейке бедренной кости делает биологически возможным для опухолей проксимального отдела бедренной кости распространяться в смежную синовиальную оболочку, капсулу тазобедренного сустава, и круглую связку головки. А так же возможен skip метастаз через круглую связку в вертлужную впадину. Внутрисуставное поражение наблюдалось редко и обычно происходило после патологического перелома. Подбор эндопротеза (тип, размеры компонентов), особенности ориентации и установки компонентов эндопротеза, а также возможность коррекции- длины конечности зависели от объема резекции кости и мягких тканей.
Осложнения при эндопротезировании проксимального отдела бедренной кости
Как любое хирургическое вмешательство, сохранные операции могут сопровождаться рядом осложнений. Наиболее часто встречаются сосудистые и неврологические расстройства, связанные с операционной травмой повреждением сосудов и нервных стволов. Серьезными осложнениями, нередко влияющими на судьбу имплантанта являются некроз в области операционной раны, и нагноение. В этих случаях может быть показано выполнение повторных оперативных вмешательств. Если воспалительный . процесс не удается купировать, исходом лечения становятся удаление имплантата и, как следствие, ампутация или двухэтапное реэндопротезирование. При таких заболеваниях как метастатические поражения костей, миеломная болезнь, остеогенная саркома и некоторых других явления нагноения в ране исключают или задерживают проведение химиотерапевтического или лучевого лечения, что отрицательным образом сказывается на продолжительности жизни больного. Нами наблюдались следующие осложнения: - гематома в области операции - лигатурные свищи - вывих эндопротеза - инфекцирование ложа эндопротеза - нагноение и нестабильность эндопротеза - асептическое расшатывание эндопротеза - рецидивы опухоли - прогрессирование опухолевого процесса
Важными факторами, влияющими на течение раневого процесса у пациентов с замещенными пострезекционными дефектами по поводу опухолей и опухолеподобных заболеваний являются полость, образующаяся в мягких тканях после удаления, сегмента кости вместе с патологической тканью, и наличие в этой полости инородного тела, - имплантата. Характерная особенность после операционного периода в данной ситуации -более или менее длительное накопление гематомы или- экссудата вокруг имплантата. Длительность накопления гематомы, ее объем зависят как от травматичности и локализации оперативного вмешательства, так и характеристик использованного имплантата.
Другой особенностью послеоперационного периода является отек мягких тканей оперированной конечности. Его выраженность зависит от ряда факторов: 1) возраст больного; 2) состояние мягких тканей конечности до операции; 3) взаимоотношение магистральных сосудов.и опухоли; 4) распространенность патологического очага; 5) длительность оперативного вмешательства; 6) объем удаленных вместе с опухолью мягких тканей; 7) использование в ходе операции кровоостанавливающего жгута; 8) вид имплантата; 9) сопутствующие заболевания, влияющие на кровообращение в оперируемой конечности; 10) массивная трансфузионная терапия. Все эти явления, по нашему мнению, соответствуют I фазе течения раневого процесса, - периоду сосудистых изменений. Проводились следующие патогенетически направленные лечебные мероприятия: 1) Эвакуация гематомы из области оперативного вмешательства. 2) Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений. 3) Антикоагулянтная терапия (гепарин или фраксипарин по схеме). 4) Назначение спазмолитических препаратов. 5) Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (в первую очередь ибупрофена). 6) Иммобилизация конечности или продление постельного режима. Гематома в области операции.
Своевременное удаление гематомы — главная мера профилактики развития инфекционного осложнения. У 4 (7,8%) больных в раннем послеоперационном периоде дренажи тромбировались и переставали обеспечивать достаточную эвакуацию гематомы, являясь дополнительными «воротами» инфекции.
В связи с этим у 3 (5,9%) пациентов нами проводились пункции области1 имплантата с удалением гематомы (до 7-11 дня после операции) и геморрагического экссудата (после 7-11 дня) (Таб. 4-1).
Пункции выполнялись, как правило, 3 раза в неделю или чаще, в зависимости от состояния кожных покровов, усиления болей за счет накопления гематомы. Полученное содержимое направлялось на микробиологическое исследование не реже 1 раза в неделю.
В ряде случаев определение локализации полости с гематомой или экссудатом проводилось с помощью УЗКТ. В затруднительных случаях метод позволял не только обнаружить скопление жидкости в области оперативного вмешательства, но и оценить полноту ее эвакуации при пункции. Лигатурные свищи.
Лигатурные свищи в послеоперационном периоде отмечены в 4 случаях (7,8%) и чаще возникали у женщин с избыточно развитой подкожной клетчаткой после резекции проксимального отдела бедренной кости. Как правило, процесс локализовался в подкожной жировой клетчатке и не приводил к нагноению в области имплантата. Тем не менее, во всех случаях проводились антибиотикотерапия и удаление лигатуры.
Применение антибиотиков в до- и послеоперационном периоде ведения больных после замещения пострезекционных дефектов костей различными имплантатами является важным моментом в профилактике и лечении таких пациентов.
