Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. ...10
1. 1. Этиология и патогенез дегенеративных заболеваний пояснично- крестцового отдела позвоночника ...10
1.2: Механизм формирования боли при дегенеративных изменениях в пояснично-крестцовом отделе позвоночника 15
1.3. Диагностика дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника. 23
1.4. Хирургическое лечение дегенеративных поражений позвоночника. 26;
Глава 2. Материалы и методы исследования .. 36
2.1; Клиническая характеристика I,группы больных . .37
2.21 Рентгенологическое обследование Ргруппьг больных 47
2.3; Компьютерная и магнитно-резонансная томография.
2.4. Методика исследования фасеточных суставов. —56
2.1.5. Объективизация боли 64
2.6. Оценка качества жизни 69
2.7. Психологическое тестирование, оценка тревоги и депрессии 71
2.8. Клиническая характеристика II группы больных. , 73
2.9. Результаты обследования II группы больных. 79
2.10. Оперативное лечение II группы больных 86
Глава 3. Результаты хирургического лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника после микродискэктомии 98
Заключение... 106
Выводы... 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
Приложения
- Этиология и патогенез дегенеративных заболеваний пояснично- крестцового отдела позвоночника
- Механизм формирования боли при дегенеративных изменениях в пояснично-крестцовом отделе позвоночника
- Клиническая характеристика I,группы больных
- Результаты хирургического лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника после микродискэктомии
Введение к работе
Актуальность темы Проблема лечения дегенеративных заболеваний поясничнокрестцового отдела позвоночника в настоящее время весьма актуальна, так как показатели заболеваемости, инвалидности населения при этой патологии имеют тенденцию к постоянному росту во всем мире.
Боль в спине поражает до 80% населения в возрасте 20 - 50 лет и является второй по частоте после респираторных заболеваний причиной обращения к врачу и третьей по частоте причиной госпитализации (Ветрилэ СТ., 1998; Михайлов В.П., 2004; Nishida К., Doita М., Takada Т., et al. 2005).
Дегенеративные заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, является причиной временной нетрудоспособности у 15-25% работающего населения в возрасте 30-60 лет. В структуре первичной инвалидности дегенеративные заболевания позвоночника занимают первое место - 46,7% (ВейнА.М.,2001).
В США и странах Западной Европы боль в нижних отделах спины, связанная с дегенерацией диска, является значимой проблемой. Хирургическое лечение по поводу остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника ежегодно получают не менее 450 человек на миллион жителей в США, и 250 в Швеции. В штате Калифорния (США) выплаты компенсаций пациентам с заболеваниями позвоночника в связи с временной утратой нетрудоспособности, составляют 200 млн. долларов в год. В Великобритании ежегодный экономический ущерб, связанный с данной проблемой, составляет 6 млрд. фунтов стерлингов (Новиков Ю.О., 2001; Errico Т., 2004).
Хирургическое лечение корешкового синдрома при дегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника привлекает внимание вертебрологов не одно десятилетие. Микрохирургическая дискэктомия на поясничном уровне занимает 3-е место среди всех хирургических вмешательств, выполненных на опорно-двигательной системе (Husain М., Jha D.K.
et al., 2005).
Усовершенствование методов исследования, микрохирургической техники операции, коррекции и фиксации позвоночника в последние десятилетия позволило существенно повысить эффективность хирургического лечения. Однако внимание исследователей в решении проблемы неудач оперативного лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника обращено к неудовлетворительным результатам лечения корешкового синдрома. Проблеме послеоперационной боли в спине при купировании корешкового синдрома после малоинвазивных декомпрессивных операций (син. микродискэктомия) до настоящего времени не было уделено должного внимания, а такая боль значительно снижает качество жизни пациентов и является важной медико-социальной и экономической проблемой.
Пациенты после микродискэктомии для купирования боли в нижнем отделе спины вынуждены прибегать к длительным дополнительным курсам консервативного лечения, что значительно снижает качество жизни и приводит к большим финансовым затратам (Гельфенбейн М. С, 2000; Гринь А.А., 2004; Доценко В.В., 2004; Михайлов В.П., 2004).
Среди вертебрологов нет единого мнения относительно конкретных показаний к стабилизации позвоночника после декомпрессивных операций при дегенеративных его поражениях; методики стабилизации и предлагаемые виды имплантов широко варьируют (Симонович А.Г., 2005; Geisler F.H., 2004; Lee К, 2004; Grob D., 2005).
Таким образом, проблема послеоперационной боли в спине является актуальной и требует совершенствования методов хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника с учетом современных требований, направленных на:
1) укорочение периода реабилитации;
2) скорейшую активизацию пациента,
3) восстановление и сохранение качества жизни, обусловленного здоровьем;
4) максимальное сохранение функции позвоночно-двигательного сегмента;
5) применение принципа малоинвазивности оперативного вмешательства;
6) экономическую эффективность.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения и качества жизни пациентов после малоинвазивных декомпрессивных операций при дегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника, путем использования динамических имплантов.
Задачи.
1. Оценить отдаленные результаты традиционных малоинвазивных декомпрессивных методик оперативного лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника.
2. Выявить частоту и основные причины, определяющие сохранение или рецидив боли в нижнем отделе спины после малоинвазивных декомпрессивных операций при дегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника.
3. Уточнить методику обследования пациентов с послеоперационной болью в нижнем отделе спины.
4. Изучить эффективность динамической фиксации поясничного отдела позвоночника имплантом, устанавливаемым в межостистое пространство.
5. Определить показания и противопоказания к использованию методики стабилизации имплантом «COFLEX».
6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургических вмешательств с применением импланта, устанавливаемого в межостистое пространство.
Научная новизна работы.
Впервые выявлена высокая эффективность применения межостистых динамических имплантов для профилактики боли в нижнем отделе спины после микродискэктомии.
В работе проведен анализ частоты, характера, причин болей в нижнем отделе спины после микродискэктомии.
Изучены показания к динамической фиксации, разработана система лечения и профилактики болей в нижнем отделе спины после малоинвазивных декомпрессивных операций.
Практическая ценность.
Разработаны показания к установке динамических имплантов, методика послеоперационного ведения пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника после малоинвазивных декомпрессивных операций.
Внедрение в практику.
Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность отделения хирургии позвоночника отдела восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Причины сохранения и рецидивирования боли в спине после малоинвазивных декомпрессивных операций при дегенеративных заболеваниях позвоночника связаны с ускоренным дегенеративным процессом в межпозвонковых суставах в результате их перегрузки, вследствие изменения статики' и динамики оперированного позвоночнодвигательного сегмента.
2! В'хирургическом-лечении* корешкового синдрома необходимо оценивать состояние и торсионные характеристики фасеточных суставов; дооперационную нестабильность пораженного позвоночного сегмента и планировать развитие послеоперационной нестабильности, исходя из, объема1 оперативного вмешательства. Также нужно учитывать изменения биомеханики позвоночно-двигательного сегмента после операции.
3*. Применение динамических межостистых имплантов не снижает степень , малоинвазивности микродискэктомищ обеспечивает стабильность оперированного ПДС, что позволяет отказаться от использования жесткой внешней иммобилизации ортезами, укорачивает реабилитационный, период за счет ранней активизации пациента.
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы в отечественных ^ изданиях.
Апробация работы.
Апробация диссертации* проведена на научной конференции отдела.
восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, РАМН. Материалы диссертационной работы.доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах: • ПГ международном конгрессе «Современные технологии в травматологиии ортопедии». Москва. 2006 г.
• II Международной научно-практической конференции молодых ученых по вертебрологии!И смежным дисциплинам. Новосибирск. 2008 г.
• VII городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной системы».
Москва. 2006 г.
• Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». Москва. 2008 г.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 рисунками и данными лучевых методов диагностики, содержит 25 таблиц. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 135 отечественных и 82 иностранных источника, 3-х приложений.
Этиология и патогенез дегенеративных заболеваний пояснично- крестцового отдела позвоночника
В настоящее время существует ряд теорий, рассматривающих в качестве причин развития дегенеративных поражений позвоночника различные факторы: инволютивные, дизонтогенетические, механические, иммунные, гормональные, дисметаболические, сосудистые, инфекционные, инфекционно-аллергические, функциональные и наследственные. Однако ни одна из указанных теорий не может в полной мере объяснить причину развития заболевания, поэтому была выдвинута мультифакторная теория, согласно которой для развития дегенеративного поражения необходима генетическая предрасположенность и действие различных средовых факторов. Последние представляют собой эндогенные: конституциональные особенности, аномалии позвоночника, особенности функционирования двигательной системы, сопутствующие заболевания позвоночника и других органов; и экзогенные: физические, биохимические и инфекционные факторы (Юмашев Г.С., 1984; Антонов И.П., 1986; Веселовский В.П., 1990; Митбрейт И.М., 1996; Луцик А.А., 1997; Малыгин Г.Д., 2001; Хабиров Ф.А., 2001; Назаренко Г.И. 2000; Стояновский Д.Н., 2000; Калашникова Е.В., 2002). Генетическую1, предрасположенность к остеохондрозу позвоночника имеют 48% населения. По данным Попелянского Я.Ю. примерно с 18-35 лет начинаются старение позвоночника и реактивные изменения в результате дистрофического процесса, возникающего в диске. Гистологические и биохимические изменения на фоне гормональных сдвигов, которые происходят в позвоночнике, в межпозвонковых дисках - естественный процесс трансформации тканей в процессе старения.
Не существует единого мнения о роли физической нагрузки в развитии дегенеративного поражения. С одной стороны повышенная физическая нагрузка на позвоночник является наиболее частой причиной проявления ранних дегенеративных изменений в позвоночнике вследствие микротравматизации (Шаповалов В.А., 1980; Кисель С.А., 1996; Кузнецов В.Ф., 2000; Yoganandan N., 1988). Лица, занятые тяжелым физическим трудом составляют до 70% больных данной патологией (Куценок И.Х., 2002). Между тем, Полищук Н.Е. с соавт. (2002) считают, что дегенеративная патология чаще выявляется у лиц, не занимающихся физическим трудом. Травма редко является причиной возникновения дегенеративных изменений, она приводит дегенеративные изменения к симптоматически выраженной стадии (Селби Д., 1992). Многие исследователи считают пусковым фактором патологическую подвижность, обусловленную либо врожденной недостаточностью костно-связочного аппарата сегмента позвоночника, либо приобретенной слабостью мышечного аппарата позвоночника. Для развития патологического процесса необходимо сочетание декомпенсации в трофических системах и локальных перегрузок позвоночного двигательного сегмента (Цивьян Я:Л., 1988; Веселовский В.П., 1990;ХвисюкН.И., 1992).
Многие авторы различают несколько форм, стадий, характерных патологических изменений, возникающих в сегментах позвоночника, определяющих клиническую картину дегенеративного поражения. (Демичев Н.П., 1980; ОснаА.И., 1965; Цивьян Я.Л., 1975;Попелянский Я.Ю., 1989 Пульбере П.В., 1984; Хелимский А.М.,2000; Усиков В.Д., 2002).
В 1957 году Schmorl и Junghans выделили стадии развития дегенеративного процесса. Первая стадия - фиброз диска; последний ещё достаточно эластичный, но под влиянием нагрузки, возможно, его кратковременное вьшячивание. Dandy (1941) описал эту форму, как "скрытый диск". Для этой стадии характерно усиление репаративных, обменных процессов и защитных мышечных реакций, которые могут полностью восстановить структуры диска. При повторяющейся периодической или постоянной перегрузке, потерявший тургор диск подвергается дальнейшей атрофии: в фиброзном кольце появляются трещины и щели, утрачивается слоистая организация его волокон. Возникает так называемый "простой разрыв"фиброзного кольца (Walk L., 1953). Осна А.И. (1965) выделил четыре периода развития остеохондроза позвоночника:
- первый (начальный) период, характеризуется внутридисковым перемещением пульпозного вещества и внедрением его в микротрещины фиброзного кольца. В результате раздражения нервных окончаний, фиброзного кольца и связок позвоночника возникает болевой синдром. Боль может носить отраженный характер, симулируя заболевания внутренних органов.
- второй период - возникновение нестабильности позвоночно- двигательного сегмента, характеризуется патологической подвижностью между позвонками вследствие трещин межпозвонкового диска и разрывов фиброзного кольца, отслойки и разволокнения задней продольной связки позвоночника, возникновения дегенеративного спондилолистеза; третий период- полный разрыв диска с возникновением диско-радикулярного, диско-васкулярного, спондило-радикулярного конфликтов характеризуется разрывом фиброзного кольца и образованием грыжи межпозвонкового диска. Клинически этот период представлен компрессионным неврологическим и (или) сосудистым синдромом. четвертый период - дегенеративное поражение других элементов по-звоночно-двигательного сегмента — характеризуется вовлечением в дегенеративный процесс других составляющих позвоночно-двигательного сегмента, как на уровне поражения, так и на смежных уровнях. В итоге общая картина представляет собой суммирование синдромов поражения различных структур и уровней позвоночника.
Цивьян Я.Л. (1993) различает следующие стадии функциональных проявлений дегенерации межпозвонкового диска на пояснично-крестцовом уровне:
Сегментарная нестабильность - наиболее раннее функциональное проявление дегенерации межпозвонкового диска. Увеличивается степень сгибания и разгибания в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС), появляется движение в сагиттальной плоскости в виде смещения позвонка кпереди и кзади. Указанные изменения в ПДС приводят к: характерным .клиническим появлениям в виде люмбалгии и люмбоишиалгии.
Механизм формирования боли при дегенеративных изменениях в пояснично-крестцовом отделе позвоночника
Боль при дегенеративных изменениях в позвоночнике - сложный психофизиологический феномен, включающий в себя механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления (Богачева Л.А., 1997; Брагин Е.О., 1985., Игнатов Ю.Д., 1990; Лобзин B.C., 1990; Яхно Н. Н., 1995; Cervero F.,1985; Torebjork Е., 1985; Williams R. W., 1978).
Нейрофизиологическая структура болевого корешкового синдрома изучена недостаточно. При вовлечении корешка в патологический процесс изменяются биохимические реакции тканей, что приводит к переходу нормальной химической сигнализации в болевую. В\ экспериментах показано, что механическое сжатие здоровых корешков спинномозговых нервов не вызывает корешковой боли, характерной для компрессионных синдромов остеохондроза позвоночника. Корешковая боль возникает только при воздействии на «раздраженные», гипералгезированные спинномозговые корешки. Постоянная микротравматизация корешка на фоне прогрессирующего дегенеративного процесса позвоночно-двигательного сегмента, статико-динамических перегрузок, приводит к нарушению изоляции аксонов в корешке и обуславливает его «раздраженность». В качестве химических агентов, активирующих свободные нервные окончания, рассматриваются не идентифицированные до конца вещества или продукты разрушения тканей, образующиеся при сильных повреждающих воздействиях, воспалении, локальной гипоксии. Свободные нервные окончания возбуждаются также интенсивными механическими воздействиями, вызывающими их деформацию, обусловленную сжатием тканей (Брагин Е. О. 1985; Игнатов Ю.Д. 1988).
Болевыми рецепторами (ноцицепторами) являются свободные окончания тонких миелиновых А- 5 и безмиелиновых С-волокон, отличительной особенностью которых является их высокая хемочувствительность.
Существует зависимость субъективной оценки болевого ощущения от времени раздражения. При длительном ноцицептивном воздействии в С-афферентах наблюдается феномен утомления с одновременным уменьшением боли, но через непродолжительное время резко снижается порог раздражения С-волокон и возрастает интенсивность болевого ощущения. Эти данные свидетельствуют о том, что временная суммация импульсов, приходящих по С-афферентам в головной мозг, играет важную роль в формировании хро-нической боли.
Выделены два типа болевых ощущений — первичная боль (светлая, коротколатентная, хорошо локализованная) и вторичная (темная, длиннола-тентная, тупая, плохо локализованная). При афферентной импульсации в А-S -волокнах возникает «первичная» боль, а при раздражении С-волокон — «вторичная» боль, причем в случае нарушения проведения по миелиновым волокнам из-за сдавления или гипоксии «первичная» боль ослабляется, а «вторичная» может даже усиливаться.
Возникновение дегенеративных изменений позвоночника является лишь первой фазой развития заболевания, далее может наступить - фаза клинической манифестации (Веселовский В.П., 1990). Проявлениями дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника могут быть боль в спине и нижней конечности (корешковый синдром), нестабильность, стеноз позвоночного канала и (или) дегенеративный спондилолистез (Gibson J, Waddell G., 2005). Некоторые авторы описывают дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника как дегенеративное заболевание диска (в англоязычной литературе используется абревиатура DDD - degenerative disc disease) (Hammerberg, K.W., 2005; Deyo R.A., Gray D.T., Kreuter W., et al., 2005; Ai-hara Т., Ogasawara A., Itadera E., et al., 2005).
Дегенеративные изменения происходят у всех людей, однако ни у каждого они проявляются симптоматически. Проблема заключается в возникновении болевого синдрома, который обусловлен «нейрональными воспалительными факторами», вырабатываемыми диском, подвергающимся дегенерации, и прямой компрессией нервных элементов, стимулирующей ноцицеп-тивные центры и вызывающей боль (Lucas P.R. and Curcin А., 2005).
Необходимо отметить, что у некоторых больных грубейшие дегенеративные изменения в позвоночнике и межпозвонковых суставах протекают без каких-либо неврологических проявлений до определенного момента. Минимальный провоцирующий фактор может спровоцировать клиническую манифестацию заболевания и привести больного к инвалидности в связи с неполноценностью пораженного сегмента позвоночника (Рачков Б.М., 1993; Пташников А.А., 1998).
Большинство авторов, изучающих клинические проявления дегенеративных заболеваний позвоночника, выделяют основной симптомокомплекс в виде болевого синдрома различной локализации и длительности. Именно боль заставляет больного обратиться за помощью (Коржавин Г.М., 1995; Корнилов В.Н., 1998).
Возникающий болевой синдром при дегенеративных изменениях в поясничном отделе позвоночника складывается из рефлекторных (люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия с мышечно-тоническим, нейро-сосудистым и нейродистрофическими синдромами) и компрессионных синдромов (радику-лопатия, радикулоишемия, миелопатия, миелоишемия, радикуломиелопатия, радикуломиелоишемия) (Асе Я.К., 1971; Арсени К., 1973; Гойденко B.C., 1988; Белова А.Н., 2000;)
Элементы позвоночно-двигательного сегмента позвоночника являются хорошо иннервированными структурами. Обратная менингеальная ветвь (синувертебральный нерв Люшка), проходящая через межпозвонковое отверстие от спинального ганглия и возвращающаяся в позвоночный канал, является основным источником иннервации стенок позвоночного канала, надкостницы, твердой мозговой оболочки, периоста, задней продольной и желтой связок, дуг и задней поверхности тел позвонков (Отелин А.А., 1965;. Бо-гачеваЛ.А., 1997).
Патологические импульсы из рецепторов пораженного сегмента позвоночника формируют рефлекторные болевые синдромы, в частности мио-фасциальный, на долю которого приходится до 80% случаев обращения больных (Соколонский А.В., 1997; Skootsky S.A.,1989; Качков И.А., 1997; Ахадов Т.А., 2000). Синувертебральный нерв иннервирует ткани на 1—2 сегмента выше или ниже своего выхода. Этой особенностью часто объясняют трудности четкой локализации болей в спине (Giles L.G.F., 1997). Из очагов раздражения (задняя продольная связка, деформированное фиброзное кольцо, суставно-связочный аппарат, надкостница) импульсы по заднему корешку следуют в спинной мозг, где переключаются на передние и боковые рога. Затем импульсы передаются поперечнополосатым мышцам, вызывая их рефлекторное напряжение, мышечно-тонический рефлекс, вазомоторные и другие висцеральные рефлексы. Продолжительная патологическая импульсация приводит к дистрофическим изменениям в фиброзных тканях связок и сухожилий, особенно в местах прикреплений (нейроостеофиброз). Болевые синдромы, вызывающие деформацию позвоночника, неизбежно приводят к изменениям мышц позвоночника и конечностей - возникают так называемые миоадаптивные синдромы (Мусалатов Х.А., 1998).
Клиническая характеристика I,группы больных
Для определения частоты, характера и причин возникновения или рецидива послеоперационной боли в нижнем отделе спины после малоинва-зивных декомпрессивных операций была сформирована группа из 400 пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника, оперированных в ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН с 2003 по 2007гг. Возраст пациентов 19-50 лет. Отобранные пациенты соответствовали следующим критериям: наличие клиники корешкового синдрома, подтвержденное данными КТ и(или) МРТ, наличие субстрата компрессии корешка, совпадающие с клинической картиной заболевания. Обязательным было отсутствие туберкулезной или иной хронической инфекции, онкологических заболеваний, врожденных, наследственных заболеваний и аномалии развития позвоночника, в т.ч. сколиоза любой степени, кроме ан-талгического, травмы позвоночника и ЦНС в анамнезе, спондилита и септических состояний, системных заболеваний соединительной ткани, ожирения 4 степени (индекс массы тела - ИМТ 40кг/м2), остеопороза любой этиологии и стадии заболевания, разницы длины нижних конечностей более 2 см, лапаротомии в анамнезе, хронических заболеваний почек, печени и кишечника в анамнезе, заболеваний суставов нижних конечностей, флеботромбо-зов, тромбофлебитов глубоких вен нижних конечностей, выраженного атеросклероза сосудов нижних конечностей 3-4 ст, психических заболеваний.
Данные диаграммы свидетельствуют о том, что максимальное количество больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника, требующих хирургического вмешательства, приходилось на самый работоспособный возраст — от 30 до 50 лет. Это совпадает с данными зарубежных исследователей и подчеркивает социальную значимость данного вида заболеваний. Минимальный возраст оперированных нами пациенток по поводу дегенеративных заболеваний межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника составил 13 лет, максимальный - 66 лет. Среди мужчин минимальный возраст составил 22 года, максимальный 72 года.
Клинические проявления дегенеративного поражения зависят от локализации, характера, степени нейро-сосудистой компрессии и проявляются болевыми синдромами, мышечно-тоническими, двигательными, чувствительными, вегетативными, трофическими расстройствами и подробно описаны в многочисленных изданиях. В нашем исследовании клиническая картина была типичной для этого заболевания. Почти все больные и мужчины и женщины отмечали появление болей в спине в 14-20 - летнем возрасте, связывая боль с физической нагрузкой, неправильным положением на стуле или с неудобной кроватью. Лишь 5% больных прямой причиной поясничных болей считали различную травму. Корешковый болевой синдром беспокоил всех больных. Нарушения чувствительности были диагностированы у 82,00% больных, чаще всего это проявлялось в виде гипестезии болевой и температурной чувствительности в зоне иннервации соответствующего уровню поражения нервного корешка. Анестезия выявлялась в запущенных случаях, при длительности заболевания более 2 лет. Изменения в рефлекторной сфере определялись в 92% случаев и носили характер гипорефлексии.
Двигательные нарушения выявлены в 72,00% случаев у пациентов с длительным анамнезом корешкового синдрома, более 2 лет, проявлялись парезами (4 балла -67%, 3 балла -29%, 2 балла - 4%), медленнее подвергались регрессу в послеоперационном периоде. К нарушениям функции тазовых органов мы относили нарушения мочеиспускания по типу задержки или недержания. Эти нарушения служили показанием к экстренному оперативному вмешательству (у 2 больных с локализацией L4-L5, 7 - L5-S1, 3 - L4-L5,L5-S1).
Огромное значение в диагностике и оценке степени корешкового синдрома имеет выраженность статических и биомеханических нарушений позвоночника. Компенсаторные позы, корригирующие степень натяжения и компрессии корешка и проявляющиеся сколиозом, уплощением поясничного лордоза, наклоном туловища вперед, ограничением разгибания туловища назад, ограничением всех видов движений туловища в поясничном отделе позвоночника и др., являются несомненным проявлением компрессионного синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. При тщательном обследовании практически у всех больных выявляется нарушение статики и биомеханики позвоночника (по нашим данным - 96% больных).
Статические нарушения диагностировали при возникновении у пациента, пребывающего в вертикальном положении, тупой ноющей боли, в позвоночнике, чувства усталости и напряжения длинных мышц спины, желания принять горизонтальное положение. Объективными проявлениями статических нарушений являлись: сглаженность физиологических изгибов позвоночника в вертикальном положении больного, гипертонус длинных мышц спины, возникновение или нарастание деформаций позвоночного столба. Мы различали несколько степеней выраженности статических нарушений: 1) выраженные нарушения возникали тотчас же или спустя 10-15 мин после перехода больного в вертикальное положение и заставляли его вновь принять горизонтальное положение у 32% больных; 2) умеренно выраженные нарушения возникали после 2-4 ч. пребывания больного, не выполняющего тяжелой физической работы, в вертикальном положении - у 52%; 3) незначительно выраженные нарушения возникали через 5-7 ч. пребывания больного, не. выполняющего тяжелой физической работы; в вертикальном положении -у 16%. Клиническая картина для различных уровней поясничного отдела поражения представлена в таблице 1.
Наиболее частый уровень поражения - нижне-поясничный отдел позвоночника. Грыжи межпозвонкового диска L3-L4 диагностированы у 11 больных, L4-L5 - у 150, грыжа L5-S1 диска и сочетание грыж межпозвонковых дисков L4-L5 и L5-S1 диагностировано у 138 и 101 пациентов соответственно. Существенных различий по полу не было (Таблица 2).
Результаты хирургического лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника после микродискэктомии
Эффективность регресса и профилактики боли в спине при хирургическом лечении корешкового синдрома после микродискэктомии оценивали в ближайший, ранний и отдаленные периоды (ближайший результат оценивали в течение первых 2 недель послеоперационного периода, ранний - через 6 недель, отдаленный — через 24 месяца, в среднем 28 мес. для обеих групп).
Суммарную оценку результатов лечения больных с корешковым синдромом, мы проводили с учётом динамики жалоб, объективных симптомов заболевания, характера и степени нейро-ортопедических нарушений, выраженности мышечно-тонических болевых симптомов, тяжести двигательных и чувствительных расстройств, параметров состояния гемодинамики, функциональной активности нейромоторного аппарата, регресса неврологических симптомов и восстановления трудоспособности больных.
У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечалось полное купирование корешковой симптоматики. При оценке послеоперационной боли в пояснице отличным считали результат при отсутствии у пациентов боли и дискомфорта в области операции (0-1 балл по визуально-аналоговой шкале), хорошим - при появлении у пациента после длительного периода (более 2 часов) статической нагрузки ощущения дискомфорта или умеренного болевого синдрома в области операции (2-3 балла по визуально-аналоговой шкале), быстро проходящих самостоятельно в покое. Удовлетворительным считали результат операции в случае эпизодического появления у пациента дискомфорта, или умеренного болевого синдрома в области оперативного вмешательства (4-5 балла по визуально-аналоговой шкале) в течение дня на фоне обычной активности. При постоянно сохраняющемся дискомфорте, или при регулярном возникновении болевого синдрома (6 и более баллов по визуально-аналоговой шкале) результат признавался неудовлетворительными.
Исследование психического статуса у больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника - важная задача, так как от психоэмоционального статуса зависит отношение пациента к лечению, выполнение им рекомендации лечащего врача и сам результат лечения. Как показано выше, боль в спине нарушает качество жизни пациента в значительной степени. Оценить влияние психо-эмоционального фактора на результат лечения довольно сложно. Основными негативными моментами являются страх, тревога, депрессия. В нашем исследовании участие психиатра было не этичным, поэтому мы использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии, применяли её у пациентов обеих группы до и после оперативного лечения.
Примерно одинаковое и значимое количество больных обеих групп испытывают субклинически и клинически выраженную тревогу, что вероятно связано со снижением качества жизни, неврологической симптоматикой и страхом оперативного вмешательства. Со временем показатели меняются в сторону улучшения у обеих групп и в отдаленном периоде (Z=28 мес) норма отмечается у 86% пациентов I группы и 95% пациентов II группы. До операции признаков депрессивных расстройств не имеют 35% пациентов I группы и 38,75% - II группы. На протяжении лечения субдепрессия значительно снижается и в отдаленном периоде норма отмечается у 86% пациентов I группы и 92,49%) пациентов II группы. Отмечено, что выраженная депрессия встречалась у одних и тех же пациентов на протяжении лечения, небольшое количество таких пациентов переходило в разряд субдепрессии в обеих группах. Процентное соотношение по шкалам показано в таблице, для наглядности приведены сравнительные диаграммы (Таблица 25, Рисунок 40-43).
Сравнительный анализ шкалы депрессии на этапах лечения у пациентов II группы Данные таблиц и гистограмм показывают, что после оперативного лечения с использованием импланта «COFLEX» результаты значительно лучше во всех выделенных группах и результат не теряется в отдаленном периоде. В I группе пациентов худшие результаты отмечаются у пациентов с сочетанием сагиттализации и асимметрии фасеточных суставов - только 20,69% пракем сагиттализации и асимметрии фасеточных суставов - только 20,69% практически не испытывают боли в нижнем отделе спины в отдаленном периоде, при сагитализации — 29,5%, при асимметрии I степени - 28,95%, при асимметрии II степени — 23,08%, пациенты без торсионных изменений фасеток -40,87%. Таким образом, асимметрия и сагиттализация влияют на формирование и поддержание болевого синдрома в нижнем отделе спины. Использование межостистого динамического импланта значительно улучшает результаты лечения II группы пациентов. Отличный результат отмечается у 86,11% пациентов без торсионных изменений фасеточных суставов, у пациентов с асимметрией и сагиттализацией — в 70,59%, с асимметрией I степени — 80,65%, с асимметрией II степени — 72,72%), сагиттализацией - 79,3%. Таким образом, результат лечения во II группе пациентов улучшается на 49,8 % для подгруппы I, для подгруппы Па -51,7%, для подгуппы Пб - 49,64%, для подгруппы III - 49,9%, для подгруппы IV - 45,24%).
Дегенеративными заболеваниями позвоночника страдает большая часть населения планеты. В последние годы прослеживается четкая тенденция к омоложению этой группы больных, увеличивается обращаемость за хирургической помощью. Хирургическое лечение корешкового синдрома при дегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника привлекает внимание вертебрологов не одно десятилетие.
Инструментальные методы обследования, микрохирургическая техника операции, коррекции и фиксации позвоночника постоянно совершенствуются. Все это позволяет повысить эффективность хирургического лечения. Проблеме послеоперационной боли в спине после микродискэктомии при купировании корешкового синдрома до настоящего времени не было уделено должного внимания, а такая боль значительно ухудшает качество жизни пациентов и является важной медико-социальной и экономической проблемой.
Для оценки актуальности вопроса послеоперационной боли в нижнем отделе спины после микродискэктомии и анализа её частоты, характера и причин возникновения или рецидива была сформирована группа I из 400 пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника, оперированных на пояснично-крестцовом уровне по поводу корешкового синдрома. Отобранные пациенты имели клинику корешкового синдрома, подтвержденное данными КТ и(или) МРТ наличие субстрата компрессии корешка, совпадающие с клинической картиной заболевания. Клиническая картина была типичной для данного заболевания. Комплексное обследование больных включало: изучение жалоб, анамнеза заболевания, общеклиническое, неврологическое, клинико-лабораторное, электронейро-физиологиеское, лучевое обследование, а также психологическое тестирование и оценку качества жизни.
![Диагностика и лечение дискогенной хронической боли в спине при деструктивно-дистрофических поражениях поясничного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4466/207611.png "Диагностика и лечение дискогенной хронической боли в спине при деструктивно-дистрофических поражениях поясничного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Гильманов Гумер Зарипович")
