Введение к работе
Актуальность темы
Боль в нижней части спины (БНС) считается одной из самых частых причин обращения к врачу (Bratton R.L., 1999г.). Она одинаково часто поражает мужчин и женщин, преимущественно трудоспособного возраста (van Tulder M.W. и соавт., 2002г.). Постоянный рост числа больных, страдающих болью в спине, становится не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Временная утрата трудоспособности при этом заболевании сравнима с показателями при заболеваниях органов дыхания и кровообращения. Ежегодно около 1,0% лиц трудоспособного возраста становятся инвалидами вследствие ее хронизации (Эрдес Ш., 2006г.).
Согласно современным зарубежным рекомендациям, основанным на принципах доказательной медицины, при первичном обращении пациента с БНС внимание врача должно быть сфокусировано на исключении серьезных патологических состояний, выявляемых на основании обнаружения «знаков угрозы», а также радикулярной боли, возникающей при патологии корешка спинного мозга. При отсутствии «знаков угрозы» и признаков радикулопатии боль считается неспецифической, носящей доброкачественный характер и не требующей проведения специальных лабораторно-инструментальных обследований, для уточнения ее причины (van Tulder M.W. и соавт., 2006г.; Negrini S. и соавт., 2006г.; Chou R. и соавт., 2007г.).
К настоящему времени в России отсутствуют единые подходы к организации помощи больным, страдающим БНС, в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения. Введение дополнительной диспансеризации работающих граждан в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (Приказ №55н от 4.02.2010 Минздравсоцразвития России) предусматривает раннюю диагностику и профилактику хронических соматических заболеваний, в том числе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, включая БНС. Мультидисциплинарный характер проблемы и участие в лечении больных БНС врачей широкого круга
специальностей, требует разработки унифицированных подходов к диагностике и терапии с целью совершенствования помощи, оказываемой данной категории больных.
Воспалительная боль в спине (ВБС) - является одной из серьезных причин БНС, требующих срочного направления пациента к ревматологу. Эта боль - лидирующий симптом в клинической картине больных, страдающих спондилоартритами (С А) и, в первую очередь, анкилозирующим спондилитом (AC) (Braun J. И соавт., 1998г.; Khan М.А., 2002г.; Sieper J. и соавт., 2005г.). Однако, ее значение в качестве инструмента, используемого для диагностики этих заболеваний в общемедицинской практике, до конца не определено. Несмотря на то, что она давно является центральным признаком имеющихся на сегодняшний момент диагностических и классификационных критериев АС и СА, ее дефиниции в этих критериях - различаются (Moll J.M. и соавт., 1973г.; Dougados М. И соавт., 1991г.; Amor В. и соавт., 1990г.). В настоящее время существует 3 варианта классификационных критериев ВБС: предложенные A. Calin и соавт. (1977 г.), Берлинские критерии (2006 г.) и критерии экспертов ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) (2009 г.). Такое количество критериев ВБС создает определенные проблемы в понимании клинического значения ее признаков и как следствие создает различия в подходах к диагностике АС и СА среди врачей общей практики, что недавно и было продемонстрировано в одном из исследований (Jois R.N. и соавт., 2008г.).
В нашей стране работ, направленных на изучение ВБС и ее роли в диагностике СА не проводилось.
Ранняя диагностика любой болезни имеет большое клиническое значение - она помогает избежать ненужных обследований и снижает риск назначения необоснованной терапии. В тоже время, своевременное лечение способствует изменению естественного течения болезни.
Несмотря на то, что в настоящее время активно разрабатываются новые подходы к раннему выявлению AC (Rudwaleit М. и соавт., 2009г.), диагноз до
сих пор устанавливается через 7-10 лет от появления первых симптомов (Feldtkeller Е. и соавт., 2003г.; Khan М.А., 2006г.). Авторы зарубежных публикаций в большинстве случаев считают, что это происходит по двум причинам. Первая причина - медленное развитие определенных рентгенографических изменений, характерных для сакроилиита, которые появляются сравнительно поздно, через несколько лет непрерывного или рецидивирующего воспаления в илио-сакральной области. Вторая - низкий уровень осведомленности врачей общей практики об особенностях клинических проявлений и подходах к диагностике этого заболевания (Воуег G.S. и соавт., 1997г.; Jois R.N. и соавт., 2008г.).
В нашей стране, авторы научных статей обсуждают причины поздней диагностики АС в первую очередь на основании собственного врачебного опыта. Результаты единичных исследований, встретившихся в доступной отечественной литературе, противоречивы, т.к. их выполнение проведено на недостаточном методологическом уровне. Естественно, что работы направленные на изучение причин поздней диагностики АС в реальной клинической практике, могут способствовать разработке эффективных мер по их устранению.
Учитывая нерешенность вышеуказанных вопросов, перед нами были поставлены следующие цели и задачи.
Цель работы
Определить клиническое значение воспалительной боли в спине и разработать алгоритм дифференциальной диагностики БНС для раннего выявления анкилозирующего спондилита в клинической практике.
Задачи исследования
1. Определить частоту хронической БНС среди первичных пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения г. Москвы и изучить основные
подходы клинико-инструментальной диагностики БНС в клинической практике.
Установить частоту СА среди пациентов с воспалительным характером боли в спине, направленных к ревматологу специализированного медицинского учреждения ревматологического профиля.
Определить чувствительность и специфичность критериев ВБС.
Выявить причины позднего установления диагноза АС в клинической практике.
Разработать алгоритм дифференциальной диагностики БНС для раннего выявления АС в клинической практике.
Научная новизна Впервые в России определена клиническая значимость воспалительной боли в спине для диагностики спондилоартритов. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики БНС для раннего выявления анкилозирующего спондилита. Определены причины позднего установления диагноза анкилозирующего спондилита в клинической практике.
Практическая значимость
С целью оптимизации врачебной помощи, оказываемой пациентам с БНС, разработаны клинические рекомендации для участковых терапевтов и врачей общей практики по диагностике, лечению, предупреждению неспецифической боли в нижней части спины, а также алгоритм дифференциальной диагностики БНС для раннего выявления анкилозирующего спондилита в клинической практике.
Положения, выносимые на защиту 1. Воспалительная боль в спине является скринирующим признаком, позволяющим выявлять больных, страдающих СА среди пациентов с хронической БНС.
2. Среди пациентов с воспалительной болью в спине, направленных к
ревматологу специализированного медицинского учреждения
ревматологического профиля, частота спондилоартритов составляет 94,4%.
Из известных критериев ВБС Берлинские критерии лучше подходят для проведения дифференциального диагноза с радикулопатией, а критерии экспертов ASAS для скрининга и выявления больных спондилоартритами среди лиц, страдающих хронической БНС.
Причины поздней диагностики АС в клинической практике связаны с несвоевременным получением консультации ревматолога, с трудностями в интерпретации рентгено- и томограмм врачами амбулаторно-поликлинического учреждения, а также клиническим многообразием дебюта заболевания.
Раннее направление на консультацию к ревматологу пациентов с воспалительной болью в спине способствует своевременному установлению диагноза АС.
Конкретное участие автора в получении научных результатов
Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. В соответствие с целью работы определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения исследования. Были разработаны вопросники (анкета по боли в нижней части спины; анкета для пациентов, страдающих АС; клиническая карта). Автор осуществлял набор и клиническое обследование пациентов в соответствии с планом научной работы, сбор и проверку правильности заполнения анкет. Были созданы специальные электронные базы для ввода данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные результаты были обобщены, проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и даны практические рекомендации для улучшения помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях пациентам, страдающим БНС, направленные на своевременную диагностику анкилозирующего спондилита.
Внедрение в практику
Основные результаты работы используются в Учреждении РАМН Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 статей, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК Министерством образования РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, 4 тезисов в России, 2 тезисов в зарубежном издании (EULAR).
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались на Российской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы» (Новосибирск, 2007 г.), V Съезде ревматологов России (Москва, 2009 г.), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009 г.), на ежегодных научно-практических конференциях НИИР РАМН (2007, 2010 гг.)
Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета Учреждения РАМН Научно-исследовательского института ревматологии РАМН 25 января 2011 года (директор - академик РАМН Е.Л. Насонов).
Объем и структура диссертации
![Диагностика и лечение дискогенной хронической боли в спине при деструктивно-дистрофических поражениях поясничного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4466/207611.png "Диагностика и лечение дискогенной хронической боли в спине при деструктивно-дистрофических поражениях поясничного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Гильманов Гумер Зарипович")
