Введение к работе
Актуальное и, темы:
Одним из величайших достижений последних десятилетий явилось внедрение ультразвуковых методов исследования в медицину. В настоящее время ультразвуковая диагностика широко внедрена в клиническую практику различных дисциплин. Особенно велика роль ультразвукового эхосканирования в выявлении объемных образований паренхиматозных органов, визуализации конкрементов различной локализации, в том числе рентген-негативных. Трудно переоценить значимость ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике острых заболеваний органов брюшной полости с наиболее частым проявлением урологических заболеваний - почечной коликой (В.Н. Демидов и соавт., 1989; В.В. Митьков и соавт., 1995). У подавляющего большинства больных в подобных ситуациях отпала необходимость применения инвазивных инструментальных дифференциально-диагностических методов. Проблема определения ренальной или постренальной анурии стала легко разрешимой с помощью эхосканирования (Piatt и соавт., 1995; В.В Митьков и соавт., 1995).
Использование УЗИ как скрининг-метода позволило выявлять различные заболевания на ранних стадиях. Высокая информативность, простота выполнения и неинвазивность метода способствовали использованию ультразвукового сканирования при диспансеризации определенной категории пациентов (Г.М. Имнаишвили с соавт., 1985; А.В.Сивков, 1998). Результаты УЗИ приобретают особое значение у лиц с непереносимостью рентген-контрастных веществ.
Трудно перечислить все достоинства метода при использовании его в различных областях медицины. Урология - одна из специальностей, которая в настоящее время не может сушествовать без ультразвукового сканирования. Обладая всеми выше перечисленными
достоинствами, следует отметить, что УЗИ в настоящее время используется в большей степени для выявления морфологических изменений (Ю.А. Пытель и соавт., 1986; А.Н. Хитрова., 1995).
Использование метода в оценке функционального состояния почек и мочевых путей пока еще не нашло должного распространения. В какой-то степени это обусловлено тем, что нормальные, не расширенные мочевые пути не визуализируются при обычном ультразвуковом исследовании. И, если при экскреторной урографии мы достаточно четко получаем изображение мочевых путей у большинства больных и по их анатомической структуре предполагаем наличие или отсутствие функциональных изменений, то при обычном ультразвуковом исследовании такой информации нет. Верхние мочевые пути начинают четко визуализироваться лишь при переполнении их мочой. Вместе с тем, при обычном УЗИ невозможно определить особенности интраренального кровообращения, адекватность или неадекватность кровообращения различных сегментов почки. Такую информацию можно получить с помощью эходопплерографии, создав усиленный приток крови к почке с помощью соответствующих медикаментов.
Ультразвуковая оценка мочевого пузыря и простаты широко используется в диагностике новообразований, дивертикулов мочевого пузыря, доброкачественной гиперплазии и рака простаты. Если создать повышенную функциональную нагрузку на стенку мочевого пузыря путем "физиологического" его переполнения, можно получить информацию о растяжимости детрузора, что в сочетании с, оценкой акта мочеиспускания позволяет судить о функциональном состоянии этого органа. Такая информация позволяет устанавливать стадию местного распространения опухоли, определять показания к консервативной или оперативной тактике лечения при инфравезикальной обструкции.
Визуализация мочеиспукательного канала до последнего времени преимущественно осуществлялась либо рентгенологическим меіолом с использованием контрастного вещества, либо инвазивным инсфументальным путем с помощью уретроскопии. Возросшие возможности ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени с видеозаписью и использованием различных датчиков позволили в последнее время производить ультразвуковую цистоуретроскопию в момент мочеиспускания, а осуществляемая одновременно допплерография и урофлоуметрия — получать максимум информации и давать функциональную оценку акта мочеиспускания. Следует подчеркнуть, что все ультразвуковые функциональные методы исследования подлежат регистрации на видеопленке, что позволяет проводить анализ полученных данных путем неоднократных просмотров видеоматериалов.
Все изложенное позволяет утверждать, что разработка методов функциональной ультразвуковой диагностики является базой для нового направления в урологии - использования ультразвуковых методов с различными фармакологическими нагрузками в целях не только улучшения диагностики заболеваний, но и для оценки функционального состояния почек и мочевых путей. Очевидна громадная значимость такой информации не только для диагностики, но и для выбора лечебной тактики, а у' ряда больных и для оценки полученных результатов лечения и определения прогноза.
Цель настоящей работы — улучшить диагностику и лечение ряда урологических заболеваний путем использования функциональных ультразвуковых методов.
Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи:
I. Оценить значимость фармакоультразвукового исследования с фуросемидом (как диагностическую, так и для выбора способа лечения) при следующих заболеваниях:
-
гидронефротической трансформации;
-
нефролитиазе;
-
парапельвикальных кистах и кистах почечного синуса;
-
опухоли паренхимы почки;
-
опухоли почечной лоханки.
2. Оценить значимость фармакодопплероультразвукового исследования с вазапростаном при:
-
опухоли почечной паренхимы;
-
солитарных кистах почки;
-
локальных нарушений кровообращения в почке.
3. Разработать ультразвуковые методики для диагностики заболеваний мочевого пузыря, простаты и уретры и оценки их функционального состояния в норме и при различных заболеваниях. Научная новизна:
В результате проведенных исследований изучены возможности и определена эффективность ультразвукового. исследования как функционального теста при гидронефротической трансформации и нефролитиазе.
Разработана и внедрена в практику фармакосонография, позволившая придать ультразвуковому исследованию почек функциональную направленность в оценке деятельности чашечно-лоханочной системы и косвенно мочеточников. Установлены диагностические возможности фармакосонографии в определении степени нарушения уродинамики верхних мочевых путей, их резервных возможностей и скрытой недостаточности, а также в выборе рационального вида лечения и оценке его результатов.
Разработана методика дпухэтапиой фармакоэхографни с фуро-есмидом (до и после использования гинипрада), позволяющая предположительно судить о характере стеноза пиелоуретерадьного сегмента при почечнокаменной болезни
Применена фармакодопплерография с вазапростаном,
позволяющая оценить состояние кровотока как контрлатералыюго органа, так и непораженной части паренхимы почки с новообразованием и при различной степени гидронефротической трансформации.
Усовершенствование ультразвуковых методов исследования позволило разработать ретроградную ультразвуковую уретеропнело-скопию и антеградную пиелоуретероскопию, которые позволя>от определять изменения, происходящие в верхних мочевых путях.
Разработан метод ультразвуковой полицистоскопии, который расширил возможности диагностики инвазивного рака мочевого пузыря. Определение подвижности стенок последнего позволило объективно оценивать стадию процесса и состояние уродинамики нижних мочевых путей.
Установлены основные принципы оценки функции пузырно-урегрального сегмента, где ведущую роль играет визуальное наблюдение за формированием воронки в области шейки с активной дилатациеи задней уретры перед началом мочеисіїускания и за потоком мочи по уреіре.
Возможность сочетания урофлоуметрии, допплерографии и ректального ультразвукового исследования с использованием видеозаписи с единого монитора позволила наглядно оценивать качественные особенности патологических изменений строения и функции шейки мочевого пузыря и уретры при гиперплазии и раке прості i.i, рубцовых изменениях шейки вследствие склероза, хронического простатита и перенесенных операций
Впервые разработаны и внедрены функциональные ультразвуковые методики исследования уретры — восходящая и нисходящая ультразвуковая уретроскопия.
Определены возможности функционального ультразвукового исследования в диагностике заболеваний почек, верхних и нижних мочевых путей.
Практическая значимость:
Внедрены в клиническую практику функциональные ультразвуковые методы, расширяющие возможности диагностики различных заболеваний почек, верхних и нижних мочевых путей.
Определены показания к применению фармакосонографии для оценки степени нарушения уродинамики верхних мочевых путей. Предложены методики применения фармакологических нагрузочных проб при выполнении ультразвуковых исследований.
Разработан фармакологический тест, позволяющий дифференцировать различные виды стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента при нефролитиазе.
Разработаны и внедрены в клиническую практику оригинальные ультразвуковые методики — ретроградная уретеропиелоскопия и анте-градная пиелоуретероскопия — применение которых ускорило и упростило определение различных состояний верхних мочевых путей.
Обобщена, стандартизована и усовершенствована программа комплексного обследования при инфильтрирующих опухолях мочевого пузыря.
Внедрение новых ультразвуковых функциональных методик — восходящей и нисходящей ультразвуковой уретроскопии — позволило расширить диагностические возможности при различных заболеваниях уретры и шейки мочевого пузыря.
Сочетание ультразвуковой нисходящей уретроскопии с допллерографией и урофлоуметрией, будучи комбинированным функциональным исследованием, значительно расширило диапазон использования ультразвуковой функциональной диагностики.
Определена ценность функционального ультразвукового исследования в комплексном обследовании больных с некоторыми заболеваниями почек и мочевых путей.
Внедрение в практику:
Предложенные ультразвуковые функциональные методы диагностики уродинамических нарушений верхних и нижних мочевых путей широко применяются в урологической клинике им. P.M. Фронштейна ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации:
Материалы работы обсуждены на:
-
совместном заседании кафедры урологии ММА им.-И.М. Сеченова и курса урологии кафедры нефрологии и гемодиализа ФППО ММА им И.М.Сеченова. 1997, 1998, 1999 гг.;
-
VIII Всероссийском съезде урологов. Екатеринбург, 1988 г.;
-
1-м съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 1991 г.,
-
Пленуме Всероссийского общества урологов. Курск, 1993 г.;
-
IX Всероссийском съезде урологов. Курск, 1997 г.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 74 печатных работы
Объем и структура диссертации:
