Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее время происходит изменение в структуре гематогенного остеомиелита с увеличением атипичных форм с 3,02% до 16, 81% (Л.В.Прокопова с соавт., 1984) Они составляют 1/5 из всех хронических воспалительных процессов костей (М.А.Чибисова, 1990). Однако данные заболевания относительно редки ввиду многообразия форм первичных подострых и хронических остеомиелитов. Отсутствие значительного количества наблюдений не способствовало проведению всестороннего комплексного исследования, затрудняло разработку принципов современной диагностики и комплексного лечения данной группы больных. Частота диагностических ошибок составляет от 30% до 70% (В.П.Селиванов, 1974).
Этиология и патогенез большинства первичных подострых и хронических воспалительных процессов до настоящего времени остаются загадкой. Высказывается мнение о роли различных атипичных форм бактерий, в частности, L-форм (С.Л.Никитина, 1975, S.L.Gordon et al., 1971, J.Famam et al., 1984) и R-плазмид (Г.В.Чеховская, 1988), антибиотикоустойчивой и специфической микрофлоры (Г.Н.Аюкигитов с соавт., 1986, G.Dahmen et al., 1987, S.Allard et al., 1992, R.Lang et al., 1992), некоторых вирусов и грибков (J.G.Gamble et al., 1986, S.M.King et al., 1987, J.K.Leisure et al., 1991).
Определенные трудности вызывает дифференциальная диагностика данных заболеваний. Под маской первичного подострого и хронического остеомиелита часто протекают такие грозные заболевания, как злокачественные новообразования. Кроме того, клинико-рентгенологическая картина очень сходна с травматическими, диспластическими, дистрофическими, эндокринными заболеваниями и специфическими воспалительными процессами.
Рутинные взгляды на этиологию и патогенез, устоявшиеся подходы к диагностике и лечению гематогенного остеомиелита оказались не состоятельными при попытке объяснить природу, закономерности течения и дать рекомендации по лечению некоторых форм недавно описанных воспалитель-
пых заболеваний. Эти заболевания не укладываются в существующее представление о воспалении кости. Клииико-рентгенологичсская, иммунологическая, гистологическая картина свидетельствует о хроническом воспалительном процессе, тем не менее многократные посевы на микрофлору постоянно дают отрицательный результат. Различные оперативные вмешательства не приводят к выздоровлению, но и не вызывают обострения процесса даже при использовании ауто- и аллотрансплантатов.
Противоречивы взгляды на иммунологический статус у данных больных. Одни авторы считают его нормальным (B.Bjorksten et al., 1980, S.M.King et al., 1987, J.K.Leisure et al., 1991, A.J.Carr et al., 1993, H.Baba et al., 1997), другие - высказываются об аутоиммунном процессе (А.П.Бережный с соавт., 1988, Л.Ф Савкина, 1993, A.Giedion et al., 1972, F.P.Probst et al., 1978, L.F.Solheim et al., 1980), третьи - о иммунодефиците ( H.Willert et al., 1977, J.C.Abril et al., 1994).
Наступил период, когда необходим пересмотр существующих представлений о гематогенном остеомиелите, как это было уже дважды за последние 60 лет: в эпоху Лекснера и в эпоху широкого распространения антибиотиков. Совершенно очевидно, что такой пересмотр может иметь какое-то значение, когда он проводится по единой программе, с привлечением клиницистов, рентгенологов, бактериологов, иммунологов, гистологов и специалистов, знания которых могут быть востребованы на отдельных этапах исследования. Естественно, что приоритет в изучении закономерностей и полиморфизма гематогенного остеомиелита у детей остается за детскими ортопедами, в чем убеждает логика исследований, и на чем настаивал В.Д.Чаклин (1970).
На основании выше сказанного можно утверждать, что изучение причин, закономерностей развития, поиск новых методов диагностики и лечения первичных подострых и хронических воспалительных заболеваний костей у детей являет собой исследование, актуальность которого неоспорима.
Целью настоящей работы является изучение причин клинического полиморфизма, пересмотр критериев диагностики, оптимизация лечения различных форм первичного подострого и хронического остеомиелита у детей.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
-
Изучить местные и общие адаптационные реакции макроорганизма в динамике развития первичного подострого и хронического остеомиелита.
-
Выявить изменения в иммунологическом статусе больного ребенка и определить вид возбудителя заболевания в зависимости от формы хронического гематогенного остеомиелита.
-
Выявить ключевые клинико-диагностические признаки формирующегося первичного подострого и хронического воспалительного процесса костей у детей.
-
Разработать прикладную схему рентгенологической диагностики ос* новных форм первичных подострых и хронических воспалительных заболеваний костей у детей.
-
Изучить микроциркуляцию на этапах развития различных форм хронического остеомиелита.
-
Провести изучение процессов деструкции, регенерации и перестройки кости в зоне патологического очага хронического воспаления с использованием гистологических методов исследования.
-
Разработать научно обоснованные принципы планирования и проведения лечения детей с первичными подострыми и хроническими воспалительными заболеваниями костей.
-
Предложить и внедрить способы радикального хирургического лечения детей с хроническим гематогенным остеомиелитом.
-
Оценить адекватность предложенных методов лечения на основании анализа отдаленных результатов.
В работе использованы следующие методы исследования, включающие, клинический, биохимический, иммунологический, микробиологиче-
4 ский, гистологический, цитологический, цитохимический, термографический, магнитно-резонансную томографию, измерение внутрикостного давления и лучевые ( рентгенологический, радионуклидный, компьютерная томография, рентгеноденситометрия).
Научная новизна. На основе клинического материала и ею анализа разработана и предложена рабочая классификация первичных подострых и хронических воспалительных заболеваний костей у детей, позволяющая определить диагностические критерии и выбрать оптимальную лечебную тактику при каждой конкретной форме заболевания.
Впервые в отечественной практике выделены в отдельные группы и подробно описаны такие заболевания как гиперостоз ключицы и хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит (ХРМО).
Изучены клинические особенности течения различных форм первичных подострых и хронических воспалительных процессов, что способствует улучшению диагностики и лечения, а также уменьшению ошибок и осложнений при данных заболеваниях.
Проведено комплексное изучение рентгенологических проявлений первичных подострых и хронических заболеваний различными методами лучевой диагностики.
Комплексные лабораторные (клинические и биохимические) исследования подтвердили отсутствие специфических изменений, характерных для данных заболеваний, за исключением значительного повышения СОЭ, что доказывает нецелесообразность проведения этих дорогостоящих методов исследования.
Проведены комплексные микробиологические, гистологические, иммунологические, цитологические исследования, которые подтверждают воспалительную природу первичных подострых и хронических заболеваний костей, но взгляды на их патогенез неоднозначны. Поддержание процесса про-
исходит слабовирулентной микрофлорой при одних и развитием аутоиммунного характера процесса при других заболеваниях.
Впервые в детской практике использованы искусственные имплантаты на основе гидроксиапатита с коллагеном и антибиотиком в хирургическом лечении первичных подострых и хронических форм гематогенного остеомиелита.
Разработаны принципы комплексного лечения неспецифического спондилита с учетом индивидуальных особенностей и с преобладанием консервативных способов патогенетической терапии.
Предложен комплекс лечебных и профилактических мероприятий направленных на улучшение защитных сил макроорганизма, достижение ремиссии процесса и профилактики обострений с помощью препаратов метаболического ряда.
Разработан алгоритм комплексного лечения с применением антибактериальной, метаболитной, нестероидной противовоспалительной, гормональной терапии и, по показаниям, хирургического вмешательства у больных со склерозирующим остеомиелитом Гарре, гиперостозом ключицы и ХРМО.
Практическая значимость. Подробное изучение и описание различных форм первичных подострых и хронических воспалительных заболеваний костей у детей с разработанной рабочей классификацией обеспечили правильную диагностику и улучшили результаты лечения данных заболеваний.
Представленные клинико-рентгенологические данные способствуют улучшению диагностики и раннему адекватному лечению.
Доказанная целесообразность применения метаболитной терапии не только в комплексном лечении, но и в профилактических целях позволила добиться стойкой, продолжительной ремиссии и облегчила состояние больных с длительно текущими воспалительными заболеваниями.
Разработанные принципы и алгоритм лечения различных первичных подострых и хронических форм гематогенного остеомиелита способствуют
6 полному излечению при одних и достижению длительной ремиссии при других заболеваниях.
Использование препарата коллапап с антибиотиком ликвидирует послеоперационный дефект, стимулирует репаративиые процессы, оказывает антибактериальное воздействие, что приводит к ликвидации костной полости, предупреждает развитие рецидивов, сокращает сроки и значительно улучшает результаты лечения.
Основные положения, выносимые на защиту. При различных первичных подострых и хронических формах воспалительных заболеваний костей у детей наблюдаются сходные клинико-рентгенологические и лабораторные изменения, что дает право совместного, всестороннего изучения этих больных.
Значительная схожесть клинических, рентгенологических и лабораторных данных первичных подострых и хронических воспалительных процессов с доброкачественными и злокачественными опухолями, диспластическими и дистрофическими процессами, эндокринными и травматическими заболеваниями вызывает необходимость проведения комплекса дифференциально-диагностических мероприятий.
Отсутствие специфических рентгенологических признаков требует применения различных методов лучевой диагностики, а при необходимости -различных видов биопсий, включая под контролем ЭОП или КТ, с проведением микробиологического и гистологического исследования полученного материала.
Отсутствие роста микроорганизмов при некоторых первичных подострых и хронических остеомиелитах вынудило провести иммунологические и цитохимические исследования, направленные на определение иммунологического статуса больного и изучить окислительно-восстановительные процессы у них.
Длительное, годами текущее, заболевание приводит к снижению защитных сил организма. Отсутствие эффекта от антибактериальной терапии вызвали необходимость разработать комплекс лечебных мер, направленных на повышение сопротивляемости макроорганизма, на достижение длительной и стойкой ремиссии процесса.
Наличие послеоперационной костной полости способствовало применению искусственного имплантата на основе гидроксиапатита с коллагеном и антибиотиком при хирургическом лечении некоторых форм первичных подо-стрьгх и хронических остеомиелитов.
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 работа.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:
межобластной научно-практической конференции "Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии" (Железногорск, 1995г.).
Всероссийской научно-практической конференции "Опухоли и опухо-леподобные дисплазии костей. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника" (Рязань, 1995г.).
Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов (Владимир, 1995г.).
XIX научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г.Москвы (Москва, 1995г.).
690 заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (Москва, 1997г).
YI съезде травматологов и ортопедов России (Нижний Новгород, 1997г.).
-Российско-Германском конгрессе (Москва, 1997г.).
- Всероссийской научно-практической конференции "Наследственные
заболевания скелета" (Москва, 1998г.).
Внедрение. Результаты диссертационного исследования внедрены в клинике детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО, в Мо-
8 скоиском городском детском ортопедическом центре на базе больницы №19 им. Т.С.Зацепина, включены и курс па кафедре ортопедия и реабилитация РМАПО в виде практических и лекционных занятий для слушателей из различных городов России и СНГ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов и библиографии. Работа иллюстрирована 71 рисунком, 18 таблицами, 6 диаграммами. Указатель литературы содержит 237 источников, включающих 109 отечественных и 128 иностранных работ.
