Введение к работе
Актуальность темы
Осевые деформации нижних конечностей являются не только косметическим дефектом для больного, но и приводят к раннему развитию артрозов, сопровождаются нарушениями биомеханики походки (Скворцов Д.В., 1996; ТенилинН.А., 1999), заболеваниями позвоночника. Работа посвящена изучению варусных, вальгусных и рекурвационных деформаций проксимального отдела голени при болезни Эрлахер-Блаунта, экзостозной болезни, а также деформаций травматической и пострахитической этиологии. Вышеперечисленные нозологии объединяет патологический процесс или травматическое повреждение проксимальной ростковой зоны болынеберцовой кости.
К традиционным методам лечения относятся различные виды корригирующих остеотомии (Царева Е.Е., 2003), которые, однако, не всегда позволяют одномоментно устранить все компоненты деформации, являются травматичными для больного, не исключают рецидивов, частота которых достигает 30%.
К распространенному методу лечения больных с деформациями нижних конечностей относится коррекция в аппарате внешней фиксации (Бережной А.П., 1991; Решетников А.Н., 2005; Алекберов Д.А., 2007), положительными моментами которого являются жесткость фиксации оперированной конечности с осуществлением ранних нагрузок на смежные суставы, возможность устранения деформации в нескольких плоскостях, одновременного удлинения конечности. Однако имеется большой процент осложнений - от 12 до 61% (БейдикО.В., 2002), характерных именно для этого метода лечения, в виде нагноения, послеоперационных рубцов, гипотрофии мышц, высокой частоты рецидивов деформации (более 50%) в связи с выполнением остеотомии на низком уровне (ТенилинН.А., 2001). Продолжительность лечения при использовании аппарата Илизарова длительная; исходом, как и после корригирующей остеотомии, является ранний гонартроз.
Нет единого мнения среди ортопедов и о сроках проведения оперативного лечения. Некоторые авторы рекомендуют производить его в более позднем возрасте - после 4-х лет (Scott А.С., 2012), но это сопряжено с ранним развитием дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов. Другие - в возрасте 2-3 лет (Kaewpornsavan К., 2003), что позволяет на
ранних этапах нормализовать биомеханическую ось, следовательно, отсрочить время возникновения гонартроза, однако наблюдается увеличение процента рецидивов деформации. Поэтому необходим поиск альтернативных способов лечения, которые непосредственно воздействуют на ростковую зону кости (Сердюченко С.Н., 2010).
В конце 1940 года Blount W.P. была предложена методика гемиэпифизеодеза при помощи скобок, в дальнейшем способ был конкретизирован в работах Wenger D.R. (1984), Greene W.B. (1993), применявших скобки, пластины и винты (Burghardt R.D., 2008), блокирующие наружные или внутренние отделы зоны роста болынеберцовой кости. С этой же целью - исправление оси конечности -Grilly R.G. в 1970 году была предложена периостеотомия (Талько И.И., 1986). Тем не менее данные вмешательства до настоящего времени в России нигде практически не применялись, несмотря на их очевидные преимущества перед другими методами. Необходимым условием для этих вмешательств является открытая зона роста (Michael А., 2008). Кроме того, важен постоянный рентгенологический контроль, чтобы вовремя удалить металлоконструкции. Однако определенных возрастных показаний и характеристик угловых параметров деформации для данного метода не разработано. Практически не изучена проблема изменения нагрузки на суставные поверхности коленного сустава у детей в зависимости от вида и степени деформации, что позволило бы более достоверно определять возможность коррекции разными методами, руководствуясь не только стадией процесса, но и степенью изменения оси конечности (Меркулов В.Н., 2006; Малышев Е.С., 2008).
Неудовлетворительные результаты лечения, отсутствие
оптимального, биомеханически обоснованного способа лечения осевых деформаций голени и четких показаний о сроках его проведения свидетельствуют об актуальности и социальной значимости данной проблемы. Это и определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования - определить показания к различным видам хирургического лечения осевых деформаций нижних конечностей в зависимости от их степени и возраста больного.
Задачи исследования:
Дать клинико-инструментальную характеристику больных с осевыми деформациями нижних конечностей различной этиологии.
-
Каратаева, Д. С. Оперативная коррекция осевых деформаций голени малоинвазивных методами / Д. С. Каратаева, А.Б. Богосьян // XVI конгр. педиатров России с междунар. участием «Актуальные проблемы педиатрии»: сб.материалов.-М., 2012.- С.97.
-
Каратаева, Д.С. Оперативное лечение осевых деформаций нижних конечностей в ранние сроки/ Д.С. Каратаева // Рос. вестн. дет. хирургии, анестезиологии иреаниматологии.-2012.-Прил.-С59.
-
Тенилин, Н.А. 40-летний опыт применения корригирующих остеотомии при болезни Блаунта / Н.А. Тенилин, А.Б. Богосьян, Д.С. Каратаева //Вести, травматологии и ортопедии им.Н.Н. Приорова.-2012.-№3 - С.3-8.
-
Современные хирургические технологии в лечении детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата/ А.Б. Богосьян, И.В. Мусихина, Н.А. Тенилин, П.С. Введенский, М.В. Власов, М.В. Пермяков, Д.С. Каратаева// Рос. вестн. детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии: труды X всероссийской науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы хирургии детского возраста». - 2012. - С.31.
-
Шлякова, Е.Ю. Частота дефицита витамина D среди детей с патологией опорно-двигательного аппарата/ Е.Ю. Шлякова, Д.С. Каратаева, И.В. Мусихина //XVI Конгр. педиатров России с междунар. участием «Актуальные проблемы педиатрии», 24-27 февр. 2012: сб.тез. -М., 2012.-С.21.
-
Пат.2408315 РФ, МПК А61В17/56. Способ оперативного лечения болезни Блаунта / А.Б. Богосьян, Д.С. Каратаева // заявка 2009143466/14; заявл. 24.11.2009.
-
Заявка 2012100176. Способ устранения рекурвации коленного сустава/ А.Б. Богосьян, Д.С. Каратаева, А.В. Крупко- заявл. 10.01.2012
-
Способ оперативного лечения болезни Блаунта на ранних стадиях: удостоверение №2564 на рац. предложение/Нижегород. НИИТО; выдано 09.04.10.
-
Способ оперативного лечения болезни Блаунта: удостоверение №2565 на рац. предложение/Нижегород.НИИТО; выдано 09.04.10.
-
Способ гемиэпифизеодеза для коррекции угловых деформаций нижних конечностей: удостоверение № 2582, на рац. предложение/Нижегород.НИИТО; выдано 27 .09.10.
-
Богосьян, А.Б. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения болезни Эрлахера-Блаунта в зависимости от вида оперативного вмешательства/ А.Б. Богосьян, Д. С. Каратаева // XIV конгр. педиатров России с междунар. участием «Актуальные проблемы педиатрии»: сб.тез.- М, 2010.- С.105.
-
Многоэтапная хирургическая реабилитация детей с ортопедической патологией в различные возрастные периоды/ А.Б. Богосьян, И.В. Мусихина, Н.А. Тенилин, М.В. Власов, П.С. Введенский, М.В. Пермяков, Д.С. Каратаева// Науч.-практ. конф. дет. травматологов-ортопедов России с междунар. участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии»: сб.тез.- Екатеринбург, 2010. - С.53-55.
-
Хирургическая реабилитация детей при болезни Эрлахер-Блаунта/ А.Б. Богосьян, Ю.И. Ежов, Н.А. Тенилин, М.В. Пермяков, Д.С. Каратаева // Науч.-практ. конф. дет. травматологов-ортопедов России с междунар. участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии»: сб.тез.- Екатеринбург, 2010.- С.52-53.
-
Каратаева, Д.С. Методика предоперационного компьютерного моделирования исправления деформации болынеберцовой кости при болезни Эрлахер-Блаунта/ Д.С. Каратаева, В.Ю. Мартьянов //Мед. альманах: сб. материалов X науч. сес. мол. ученых и студентов.- 2011. -С.39-40.
-
Каратаева, Д. С. Содержание витамина Д - критерий диагностики болезни Эрлахер-Блаунта/ Д.С. Каратаева, А.Б. Богосьян //Вопросы травматологии и ортопедии: электрон, журн.- 2011.- №1(1).- Н. Новгород. - С. 127. URL:
-
Нарушения фосфорно-калыщевого метаболизма у детей при патологии опорно-двигательного аппарата/ А.Б. Богосьян, Е.Ю. Шлякова, Д.С. Каратаева, И.В. Мусихина, Е.В. Пученкина // Мед. альманах.-2011.-№6(19).-С.213-216.
-
Каратаева, Д.С. Коррекция осевых деформаций нижних конечностей малоинвазивными методами / Д.С. Каратаева, А.Б. Богосьян, Н.А. Тенилин // Современные проблемы науки и образования: электрон, журн. - 2012. - № 5.URL: (дата обращения: 31.10.2012).
-
Каратаева, Д.С. Оперативное воздействие на ростковую зону кости при осевых деформациях нижних конечностей/ Д.С. Каратаева //Травматология и ортопедия России.- 2012.-№2(64).- С. 132.
Разработать новые подходы к лечению варуснои и вальгуснои деформации голени, основанные на регулирующем воздействии на проксимальную ростковую зону болынеберцовой кости.
Создать методику предоперационного компьютерного моделирования для расчета оптимального угла остеотомии при варуснои и вальгуснои деформации.
Провести сравнительный анализ результатов лечения осевых деформаций голени различными хирургическими способами.
Новизна исследования
На основании анализа результатов применения различных методов оперативного лечения осевых деформаций нижних конечностей предложены наиболее оптимальные и эффективные варианты хирургических вмешательств, учитывающие состояние ростковой зоны, возраст больного, степень деформации, ротационный компонент.
Впервые выявлена связь патогенеза болезни Эрлахер-Блаунта с концентрацией витамина D.
Впервые разработана и применена методика предоперационного компьютерного моделирования, позволяющая на трехмерной модели болынеберцовой кости рассчитывать оптимальный угол распила при выполнении остеотомии для одномоментной коррекции всех компонентов деформации.
Предложены новые способы оперативного лечения: корригирующая остеотомия болынеберцовой кости, позволяющая устранять рекурвационную деформацию коленного сустава (заявка №2012100176 от 10.01.2012, положительное решение о выдаче патента) и способ гемиэпифизеодеза (патент РФ №2408315), воздействующий на ростковую зону болынеберцовой кости с целью коррекции оси конечности.
Практическая ценность работы
Выявленный при биохимическом исследовании крови дополнительный диагностический признак рахита и болезни Эрлахер-Блаунта в результате комплексной оценки всех симптомов позволяет до появления характерных рентгенологических изменений поставить правильный диагноз, что определяет тактику лечения - выжидательную консервативную или раннюю хирургическую соответственно.
Разработанная методика компьютерного моделирования
корригирующей остеотомии оптимизирует процесс предоперационного планирования, сокращает время оперативного вмешательства.
Предложенный способ корригирующей остеотомии при рекурвационной деформации коленного сустава устраняет деформацию, способствует сокращению сроков консолидации.
Новый способ гемиэпифизеодеза усиливает стабильность фиксации ростковой зоны кости, что особенно применимо у детей с избыточной массой тела и при незрелости хрящевых структур, образующих коленный сустав.
В ходе исследования доказана эффективность малоинвазивных методов лечения, которые применимы при функционирующей ростковой зоне кости, независимо от степени деформации и веса тела больного.
Объект и предмет исследования
Объект исследования: 91 пациент (152 оперативных вмешательств) с осевыми деформациями нижних конечностей различного генеза. Изучение фосфорно-кальциевого обмена производилось у 91 пациента, из них: с болезнью Эрлахер-Блаунта - 10, с рахитом - 15, с врожденной косолапостью - 25, с врожденным вывихом бедра - 26, контрольная группа -15.
Предмет исследования: осевые деформации нижних конечностей и результаты их лечения при помощи корригирующих остеотомии, аппарата Илизарова, малоинвазивных методик.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
При наличии функционирующих зон роста малоинвазивные вмешательства, направленные на спонтанное устранение осевых деформаций, могут применяться вне зависимости от природы патологического состояния (болезнь Эрлахер-Блаунта, рахит, последствия травмы, экзостозная болезнь).
-
Благоприятные результаты операций, направленных на гармонизацию формирования кости (гемиэпифизеодезы и гемипериостеотомии), возможны не только у больных 3-7 лет со значительной потенцией к росту, но и в более старшем возрасте (от 12 до 16 лет).
-
Тяжелая степень деформации нижних конечностей и избыточный вес пациента не являются противопоказанием к операциям, воздействующим на физарные пластинки.
-
Корригирующие остеотомии как метод одномоментного устранения деформации оси конечности целесообразны только у больных, закончивших основной рост, а аппарат Илизарова - при необходимости удлинения конечности.
маятниковую и полукружную, которые выполняются на вершине деформации и помимо варусного или вальгусного компонента позволяют устранять патологическую ротацию кости.
При выполнении одновременно на одной конечности гемиэпифизеодеза дистальной ростковой зоны бедренной кости и проксимальной ростковой зоны болынеберцовой кости сразу после наложения швов рекомендуется произвести сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе с целью выполнения микроразрывов мягких тканей, которые окружают металлоконструкции. В послеоперационном периоде необходима поочередная смена двух гипсовых лонгет в положении сгибания в коленных суставах и при полном разгибании, ранняя ЛФК для разработки движений в суставах нижних конечностей.
Для определения истинных границ мыщелков кости целесообразно предварительно выполнять интраоперационную артропневмографию. Оперативное вмешательство целесообразно выполнять под контролем электронно-оптического преобразователя.
После выполнения временного гемиэпифизеодеза постоянное амбулаторное наблюдение больного как минимум 1 раз в 3 месяца для исключения гиперкоррекции деформации. Удаление металлоконструкций осуществляется после полной коррекции оси конечности до 0-положения.
Перед планированием корригирующей остеотомии целесообразно
использовать методику предоперационного компьютерного
моделирования.
Аппарат Илизарова с целью коррекции осевых деформаций рекомендуется использовать лишь при необходимости одновременного удлинения конечности.
