Введение к работе
Актуальность работы.
Заболевания тазобедренного сустава являются одной из наиболее значимых проблем медицины и общества. Они составляют 8,1% всех повреждений опорно-двигательной системы (Шапиро К.И., Москалев В.П., 1995). С каждым годом количество производимых операций увеличивается (Загородний Н.В.,1998г; Lavernia C.J. et al., 1999). Однако существующие методы эндопротезирования дают достаточно высокий процент осложнений, связанных, главным образом, с развитием нестабильности имплантата.
Используются три варианта укрепления имплантата в костном ложе: цементное, гибридное и бесцементное.
Применение цементной фиксации чаще приводит к нестабильности эндопротеза и значительно затрудняет ревизионную артропластику. Рентгенологически выявляемая нестабильность ножки при цементном эндопротезировании за 10 лет достигает 69% (Delee, 1976, Jones с соавт., 1987, Mjoberg B., 1986, Morsher E.W. с соавт., 1983, и др.).
По данным мировых центров эндопротезирования процент ревизионных операций по отношению к первичному ТЭТС составляет 15-25%. Поэтому подавляющее большинство авторов предпочитает, особенно у молодых пациентов, бесцементное ТЭТС (Зоря И.В., 2000, Кузин В.В., 2005, Ключевский В.В., 2000, Нуждин В.И., 1999, 2001, Pemer K., 1998, Sinha R.K., 2002, и др.).
С целью лучшего врастания кости в поры эндопротеза совершенствуется дизайн имплантатов. Однако проблема тотального эндопротезирования тазобедренного сустава чисто конструктивно-механическими методами, на наш взгляд, не может быть разрешена. Необходимы поиски новых путей, обеспечивающих биологическую стабильность имплантата.
Основным методом, обеспечивающим стабильность имплантата, в настоящее время является биологическая интеграция, под которой подразумевается анатомическая и функциональная взаимосвязь между изменяемой живой костью и поверхностью имплантата, подвергающейся постоянной функциональной нагрузке (авторы послед. лет). Остеоинтеграция происходит путем врастания кости в поверхность имплантата. Сам процесс протекает по принципу прямого первичного сращения перелома, претерпевая те же этапы. При плотном введении имплантата достигается первичная механическая стабильность эндопротеза. Однако в процессе репаративной регенерации и резорбции поврежденной кости вокруг ножки эндопротеза может развиться её нестабильность (Кавалерский с соавт., 2005, Callaghan J.J. с соавт., 1992, Howie D.W. c cоавт., 1993, Kim Y.H. с соавт., 1999, Overgaard S. с соавт., 1997, 1998).
Поэтому поиски новых методов улучшения стабильности эндопротеза, обеспечивающих фиксацию за счет усиления остеогенеза в зоне кость-имплантат является актуальной проблемой, как в научном, так и в практическом плане.
Цель настоящего исследования заключается в улучшении результатов тотального бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава путем повышения стабильности имплантата методом биологической остеоинтеграции.
Задачи исследования:
-
Изучить динамику остеоинтеграционных процессов вокруг ножки эндопротеза;
-
Определить возможные изменения пространственного положения ножки эндопротеза;
-
Предложить методику медикаментозной коррекции остеоинтеграции в области эндопротеза и изучить её эффективность;
-
Изучить в сравнительном аспекте темпы реабилитации и результаты лечения.
Научная новизна исследования.
-
Впервые изучены процессы остеоинтеграции при бесцементном эндопротезировании тазобедренного сустава;
-
Изменен этап обработки капсулы сустава при проведении операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава;
-
Усовершенствована методика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных;
-
Доказана целесообразность применения медикаментозной стимуляции остеоинтеграции в послеоперационном периоде и сопоставимость результатов эндопротезирования тазобедренного сустава по сравнению с обычными методами ведения больных;
Практическая значимость работы.
Выявлены наиболее часто встречающиеся причины и сроки наступления нестабильности бедренного и вертлужного компонентов при тотальном эндопротезировании.
Разработана методика рациональной предоперационной подготовки, включающая в себя предоперационное планирование.
Усовершенствована техника операции, позволившая существенно сократить кровопотерю, доказана необходимость сохранения капсулы сустава во избежание возникновения ранних осложнений в послеоперационном периоде.
Уточнены вопросы технологии послеоперационной реабилитации больных.
Внедрен в клиническую практику способ стимуляции остеогенеза методом остеоинтеграции, что позволило существенно улучшить результаты эндопротезирования тазобедренного сустава.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Одним из основных критериев выживаемости эндопротеза тазобед-
ренного сустава является его остеоинтеграция. В первые месяцы после имплантации преобладает резорбция. Зона неблагоприятного расширения просветления вокруг ножки эндопротеза увеличивается почти в 3 (2,9) раза. В дальнейшем (к первому году) постепенно начинают преобладать остеобластические процессы, что говорит о поздней остеоинтеграции. Задержкой остеоинтеграции эндопротеза объясняются такие признаки расшатывания имплантата как его дистальная миграция (оседание) и образование «пьедестала», как реакция на маятникообразные движения ножки эндопротеза.
-
Предложенная методика медикаментозной коррекции репаратив-
ной регенерации, включающая применение галавита, миакальцика и остеогенона по разработанной схеме, рассчитана на стимуляцию остеоинтеграции, в основном в первые два периода регенерации (воспалительном и репаративном).
3. Медикаментозная коррекция позволяет обеспечить адекватную
остеоинтеграцию уже в первые месяцы после операции. При этом в отличие от контрольной группы критическая зона вокруг эндопротеза через 3 месяца не только не увеличивается, но даже уменьшается в 2,1 раза. Ранняя остеоинтеграция позволяет полностью исключить оседание эндопротеза и образование «пьедестала». Она не оказывает влияния на позднюю остеоинтеграцию. Разработанная система лечения позволяет проводить более активную реабилитацию больных.
Апробация работы.
Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на Международном симпозиуме "Тотальное замещение тазобедренного сустава и опыт экспертов". Москва, 11-12 сентября 2001г., на международной конференции «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 5-7 октября 2004 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, ГУН ЦИТО, 17 – 18 мая 2005 г.).
Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М.Сеченова и клиники травматологии-ортопедии ГКБ № 67 г. Москвы 29 сентября 2006 г.
Публикации результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе и в монографии «Эндопротезирование в России». Выпуск 1. Казань – Санкт-Петербург.2005 г.
Структура и объем работы.
