Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о проблемах ревизионной артропластики коленного сустава (обзор литературы) 16
1.1. Показания и противопоказания к ревизионной артропластике коленного сустава 19
1.2. Определение причины неудачного исхода предыдущего эндопротезирования 24
1.3. Состояние кожных покровов, паракапсулярных мягких тканейи выбор хирургического доступа 33
1.4. Удаление компонентов эндопротеза 36
1.5. Выбор ревизионного имплантата 38
1.6. Восполнение костных дефектов 41
1.7.Восстановление нормально функционирующего, сбалансированного коленного сустава 50
1.8. Проблемы лечения инфекционных осложнений тотального эндопротезирования коленного сустава 52
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 60
2.1. Материал клинических исследований 60
2.2. Методы клинико-инструментального обследования больных 62
2.2.1. Методы клинических исследований и оценки функции коленного сустава 63
2.2.2. Лабораторные методы исследования 70
2.2.3. Лучевые методы исследования 73
2.2.3.1. Рентгенологическое исследование 73
2.2.3.2. Компьютерно-томографическое исследование 75
2.2.3.3. Радиоизотопное исследование 76
2.2.4. Статистические методы исследования 78
2.3. Заготовка и хранение костных аллотрансплантатов, используемых в ходе ревизионной артропластики коленного сустава 78
2.4. Характеристика имплантатов, использованных в ходе ревизионного эндопротезирования коленного сустава 80
ГЛАВА 3. Результаты комплексного обследованияпациентов перед ревизионной артропластикой коленного сустава 86
3.1. Оценка жалоб и анамнеза заболевания 86
3.2. Особенности и результаты клинического обследования 89
3.3. Характер и результаты лабораторных исследований 91
3.4. Лучевые методы исследования 93
3.4.1. Результаты рентгенографического обследования 93
3.4.2. Результаты компьютерной томографии 97
3.4.3. Результаты радиоизотопного исследования 99
ГЛАВА 4. Реэндопротезирование коленного сустава 103
4.1. Характеристика больных 103
4.2. Предоперационное планирование 108
4.3. Хирургическая техника реэндопротезирования 110
4.3.1. Хирургические доступы 110
4.3.2. Удаление компонентов эндопротеза 114
4.3.3. Имплантация ревизионного эндопротеза 120
4.3.3.1. Реэндопротезирование после одномыщелкового эндопротезирования120
4.3.3.2. Реэндопротезирование после тотального эндопротезирования 124
4.3.3.3. Реэндопротезирование при замене шарнирных моделей эндопротезов 159
4.4. Послеоперационное ведение больных 161
4.5. Результаты реэндопротезирования коленного сустава 167
4.5.1. Результаты реэндопротезирования после одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава 170
4.5.2. Результаты реэндопротезирования после тотального эндопротезирования коленного сустава несвязанными эндопротезами 176
4.5.3. Результаты реэндопротезирования после тотального эндопротезирования коленного сустава шарнирными эндопротезами 187
4.6. Сравнительный анализ и обсуждение результатов реэндопротезирования коленного сустава 195
4.6.1. Особенности хирургических доступов 195
4.6.2. Особенности удаления ревизуемых компонентов при реэндопротезировании коленного сустава 200
4.6.3. Особенности выбора оптимальной модели ревизионного имплантата 201.
4.6.4. Сравнительный анализ функциональных результатов реэндопротезирования 205
ГЛАВА 5. Ревизионная артропластика без заменыкомпнентов эндопротеза коленного сустава 207
5.1. Характеристика больных 207
5.2. Хирургические методики ревизионных вмешательств с сохранением компонентов эндопротеза 207
5.2.1. Ревизионные вмешательства при дисфункции бедренно надколенникового сустава- 207
5.2.2. Ревизионные вмешательства при околопротезных переломах бедренной кости 212
5.2.3. Ревизионные вмешательства при частичном повреждении медиальных коллатеральных связок коленного сустава 213
5.2.4. Артролиз, миолиз при разгибательной контрактуре 214
5.3. Результаты ревизионных вмешательств с сохранением компонентов эндопротеза 214
ГЛАВА 6. Реэндопротезирование при инфекционных осложнениях артропластики коленного сустава 220
6.1. Характеристика больных 220
6.2. Предоперационное планирование 221
6.3. Хирургическая техника ревизионных вмешательств при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава 222
6.3.1. Хирургические доступы 222
6.3.2. Ревизионное вмешательство с сохранением имплантата 223
6.3.3. Двухэтапное реэндопрортезирование 224
6.4. Особенности послеоперационного ведения больных 233
6.5. Артродез при инфекционных осложнениях эндопротезирования коленного сустава 234
6.6. Результаты хирургического лечения инфекционных осложнений после эндопротезирования коленного сустава 237
6.7. Обсуждение достигнутых результатов 250
ГЛАВА 7. Компенсация костных дефектов при реэндопротезировании коленного сустава 255
7.1. Характеристика использованных способов восстановления костных дефектов при реэндопротезировании коленного сустава 255
7.2. Результаты применения различных способов компенсации костных дефектов 262
7.3. Обсуждение результатов клинического применения различных способов компенсации костных дефектов 266
Заключение 271
Выводы 290
Практические рекомендации 293
Список литературы 296
- Состояние кожных покровов, паракапсулярных мягких тканейи выбор хирургического доступа
- Методы клинико-инструментального обследования больных
- Характеристика имплантатов, использованных в ходе ревизионного эндопротезирования коленного сустава
- Предоперационное планирование
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Тотальное эндопротезирование за последние десятилетия стало одним из наиболее перспективных методов хирургического лечения заболеваний и последствий травм коленного сустава: ежегодно в США выполняется более 540000, в Великобритании -более 90000, в Германии - около 70000 таких операций (Mahomed N.N. et al., 2005). Преимущества эндопротезирования перед другими видами хирургического лечения заключаются в быстрой активизации больных, ранней нагрузке на оперированную конечность и восстановлении движений в суставе, а также положительных предсказуемых отдаленных результатах (Корнилов Н.Н. с соавт., 1996; Lachiewicz P.F., Falatyn F.P., 1996). Продолжительность функционирования современных моделей эндопротезов коленного сустава (по данным Национального Института Здоровья США (2003) составляет до 99% через 10 лет, более 95% через 15 лет и около 90% через 20 лет после операции (Freeman М. et al., 2007). Несмотря на неоспоримые преимущества артропластики, в различные сроки после первичной операции по разным причинам приходится выполнять ревизии. В настоящее время доля последних составляет 7-8% от общего числа эндопротезирований (Gioe T.J. et al., 2004; Mahomed N.N. et al, 2005).
Проблема ревизионного эндопротезирования коленного сустава актуальна, прежде всего, с экономической точки зрения: средняя стоимость имплантатов увеличивается на 18 - 24% (Barrack R.L, Hoffman G., 1995), время выполнения ревизионного вмешательства в среднем на 41% больше в сравнении с первичным эндопротезированием (Ritter М.А, Carr K.D., 1996), общая стоимость лечения пациента для клиник и страховых медицинских компаний при асептической нестабильности имплантата возрастает на 24-100%, а при инфекционных осложнениях - в 3-4 раза (Hebert С.К., Williams R.E., 1996; Ritter М.А., Carr K.D., 1996). Это
требует постоянного увеличения материальных затрат здравоохранения, особенно с учетом ежегодно растущего количества первичных вмешательств (Bozic К. et al., 2010).
При постановке показаний к ревизионному вмешательству решению подлежат ряд важнейших задач (Cameron H.U., Hunter J.A., 1982; Clarke H.D., Scuderi G.R., 2001). Прежде всего, необходимо установить причину неудачного исхода предыдущей операции. Однако имеющиеся в арсенале хирурга клинические, лучевые и лабораторные методы исследования не всегда используются в полном объеме, а полученные данные, зачастую трактуются по-разному (Saleh K.J. et al., 2003; Jacofsky D. et al., 2010).
Спорным остается вопрос о выборе оптимального хирургического доступа к суставу и целесообразности его расширения путем остеотомии бугристости болыпеберцовой кости (Mendes M.W. et al., 2004) или пересечения сухожилия четырехглавой мышцы бедра по Insall или Coons-Adams (Meek R.M. et al, 2003; Sharkey P.F. et al, 2004). При удалении имплантата ряд хирургов предлагают отделять компоненты по линии контакта цемента с костью, в то время как большинство предпочитают производить сечение на границе эндопротеза с цементом, что, по их мнению, минимизирует сминание губчатой кости метаэпифизов (Engh G.A., Rorabeck С.Н., 1997).
Крайне важным является выбор оптимальной модели ревизионного эндопротеза и использование всесторонних возможностей хирургического инструментария для выполнения повторных вмешательств (Scuderi G.R., 2001; McAuley J.P., Engh G.A., 2003). Сложнейшим этапом реэндопротезирования является восполнение дефектов бедренной и болыпеберцовой костей, возникающих в результате остеолиза, при асептическом расшатывании компонентов эндопротеза или инфекционном процессе (Clatworthy M.G.et al. 2001; Garino J.P., 2002). Дефицит костной массы требует особого внимания к выбору способа замещения
образовавшихся дефектов и восстановлению баланса мягких тканей при ревизионной артропластике (Engh G.A., Rorabeck С.Н., 1997; Nelson C.L. et al., 2003; Huff T.W., Sculco T.P., 2007). Нуждается в совершенствовании также комплекс мероприятий послеоперационного реабилитационного периода, направленный на максимальное снижение возможных осложнений, улучшение непосредственных исходов и отдаленных функциональных результатов лечения в зависимости от особенностей хирургического вмешательства и модели имплантированного искусственного сустава (Fehring Т.К. et al., 2005; Patil N. et al., 2010).
Таким образом, изложенные выше аспекты ревизионной артропластики коленного сустава в настоящее время остаются не решенными окончательно и не нашедшими достаточного освещения в работах отечественных и зарубежных авторов, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать и научно обосновать систему комплексного предоперационного обследования, хирургического лечения и реабилитации пациентов, нуждающихся в ревизионной артропластике в различные сроки после первичного эндопротезирования коленного сустава, направленную на улучшение результатов.
Задачи исследования:
1. Изучить причины и особенности выполнения ревизионной
артропластики коленного сустава в зависимости от ранее
имплантированных моделей эндопротезов.
2. Оценить непосредственные исходы и среднесрочные результаты
реэндопротезирования коленного сустава, проанализировать осложнения,
влияющие на результаты ревизионной артропластики.
-
Усовершенствовать комплексную программу клинического, лабораторного и лучевого обследования пациентов при постановке показаний к ревизионному вмешательству.
-
Обосновать критерии выбора оптимального хирургического доступа в зависимости от состояния параартикулярных тканей, особенностей оперативного вмешательства, а также типов имплантированного ранее и ревизионного эндопротеза.
5. Разработать алгоритм выбора оптимальной модели эндопротеза в
ходе ревизионного вмешательства с учетом состояния капсульно-
связочного аппарата и дефицита костной массы метаэпифизов бедренной и
болыпеберцовой костей.
6. Уточнить показания к применению различных способов и
вариантов восполнения костных дефектов, возникающих в ходе
ревизионной артропластики коленного сустава, на основании оценки
эффективности их использования.
7. Усовершенствовать систему хирургического лечения пациентов с
инфекционными осложнениями после эндопротезирования коленного
сустава на основании данных клинико-лабораторно-лучевого
обследования, выявленной микрофлоры и положения компонентов
искусственного сустава.
Научная новизна исследования
На основании данных клинических, лабораторных и лучевых методов исследования разработан алгоритм обследования пациента при постановке показаний к ревизионному вмешательству.
Предложен и успешно апробирован в клинике алгоритм выбора оптимального хирургического доступа в ходе ревизионной артропластики, уточнены показания к применению расширенных доступов и целесообразность выполнения проксимального или дистального расширения.
Определены оптимальные способы восполнения дефектов метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей, выявленных в ходе реэндопротезирования, разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы решения указанной проблемы (Патенты РФ на изобретения №2241399 от 08.07.2002г. и № 2341217 от 20.07.2006 г.). Разработан оригинальный способ замещения обширных дефектов мыщелков бедренной и большеберцовой костей структурными аллотрансплантатами при ревизионном эндопротезировании коленного сустава (Патент РФ на изобретение № 2355324 от 16.07.2007г.).
Предложен и успешно апробирован в клинике способ лечения гнойного артрита, развившегося после тотального эндопротезирования коленного сустава (Патент РФ на изобретение № 2317022 от 30.05.2006г.).
Усовершенствована и дополнена методика послеоперационного ведения пациентов после ревизионного эндопротезирования коленного сустава в зависимости от особенностей выполненного хирургического вмешательства.
Практическая значимость работы
При постановке показаний к ревизионной артропластике коленного сустава уточнен необходимый объем и последовательность проведения клинических, лабораторных и лучевых методов обследования пациента.
Установлены показания к хирургическим доступам к коленному суставу в зависимости от состояния параартикулярных тканей и особенностей оперативного вмешательства, позволившие оптимизировать основные этапы операции и восстановление функции сустава в послеоперационном периоде.
Обоснованы показания к различным способам восполнения дефектов костной ткани метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей, конкретизированы существенные моменты хирургической техники и
послеоперационной реабилитации пациентов в зависимости от примененного способа.
Установлены показания к применению, разработаны детали хирургической техники и оценены результаты использования структурных аллотрансплантатов бедренной и болыпеберцовой костей у пациентов с обширными костными дефектами в области коленного сустава.
Разработана система выбора способа хирургического лечения инфекционных осложнений после артропластики коленного сустава с учетом клинических проявлений воспаления, выявленной микрофлоры и положения компонентов эндопротеза, позволившая добиться купирования воспалительного процесса у подавляющего числа больных и достигнуть оптимальных функциональных результатов лечения пациентов.
Усовершенствован комплекс реабилитационных мероприятий с учетом особенностей хирургического вмешательства и модели имплантированного искусственного сустава, что позволило снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить функциональные результаты лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Основными причинами ревизионной артропластики коленного
сустава являются инфекционные осложнения (38,5%) и асептическая
нестабильность компонентов эндопротеза (36,5%), реже показания к
ревизии возникают из-за повреждения компонентов эндопротеза (9,2%),
нестабильности сустава при неправильном выборе степени связанности
конструкции (7,8%), парапротезных переломах костей (5,5%) и
некорректном расположении компонентов имплантата (2,5%).
2. Комплексное обследование пациентов для определения показаний
к ревизионному эндопротезированию коленного сустава целесообразно
проводить в два этапа, на первом из которых необходимо установить
причины неудачи первичной операции, а затем, при необходимости,
выполнять дополнительные исследования для уточнения наличия параэндопротезной инфекции или получения дополнительной информации о состоянии костной ткани и ранее установленного эндопротеза.
3. Тактика хирургического лечения и модель ревизионного
эндопротеза определяются, прежде всего, причиной ревизионной
операции, принципиально отличаются при неинфекционных осложнениях
и параэндопротезной инфекции, а также во многом зависят от типа ранее
установленного имплантата, величины и локализации костных дефектов.
-
Хирургический доступ во время ревизионного вмешательства целесообразно проводить вдоль ранее выполненных разрезов с учетом наименьшей травматизации параартикулярных тканей, а при недостаточной визуализации внутрисуставных структур расширять его за счет пересечения сухожилия четырехглавой мышцы бедра или остеотомии бугристости болыпеберцовой кости, что требуется в 20,4% ревизионных операций.
-
Для адекватного замещения костных дефектов при ревизионном эндопротезировании коленного сустава целесообразно использовать широкий спектр методик костной ауто- и аллопластики, а также металлические модульные блоки и специальные металлические метафизарные втулки. Выбор конкретной методики компенсации костных дефектов зависит от их размеров и локализации, наличия параэндопротезной инфекции, а также от возраста и физической активности пациентов.
-
Тактика хирургического лечения пациентов с параэндопротезной инфекцией в области коленного сустава должна быть двухэтапной в подавляющем большинстве случаев, что позволяет купировать инфекционный процесс и успешно выполнить реэндопротезирование в 88,9% наблюдений. Одноэтапное лечение с сохранением компонентов ранее установленного эндопротеза обеспечивает успех только в 23,1%
случаев и должно выполняться лишь по определенным строгим показаниям.
Апробация и реализация диссертационной работы
По результатам данного исследования опубликовано 54 работы, в том числе 15 статей в рецензируемых медицинских журналах, рекомендованных ВАК РФ, монография и главы в двух монографиях, а также 2 медицинские технологии. Сделано 30 докладов на научно-практических конференциях различного уровня, в том числе на юбилейной международной конференции, посвященной 100-летию РНИИТО им. P.P. Вредена (Санкт-Петербург, 2006), IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию образования кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2011), двух заседаниях научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга, зарубежных конференциях по проблемам ревизионной артропластики в Бельгии, Ирландии, Украине, Польше, Латвии и Казахстане, научно-практических конференциях «Вреденовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009, 2010 и 2011).
На разработанные способы лечения пациентов с изученной патологией получены 4 патента РФ на изобретения: №№ 2241399; 2317022;2341217 и 2355324.
Результаты диссертационного исследования используются при обучении травматологов-ортопедов по программам послевузовского и дополнительного образования в ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена», а также на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Предложенные методы обследования и хирургического лечения внедрены в работу клинических отделений ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена».
Объем и структура диссертации
Состояние кожных покровов, паракапсулярных мягких тканейи выбор хирургического доступа
Успех ревизионного вмешательства во многом зависит от состояния параартикулярных мягких тканей, поэтому уже на этапе осмотра пациента необходимо оценить состояние кожных покровов - дефекты кожи или грубые келоидные рубцы зачастую нуждаются в предварительной или одномоментной пластической операции во избежание замедленного заживления раны или её инфицирования (Santore D., Kaufman D., 1997). Диагностированную несостоятельность определённых капсульно-связочных структур необходимо компенсировать увеличением конструктивной связанности имплантата (Whiteside et al., 2000; Krackow, 2002). Большинство ортопедов в ходе ревизионного вмешательства рекомендуют использовать конструкцию эндопротеза с наименьшей степенью связанности (Whiteside L.A. et al., 2000; Bugbee W.D. et al., 2001; McAuley J.P., Engh G.A., 2003; Gallagher J.A., Bourne R.B., 2004; Rise M. et al., 2004; Anderson J.A. et al., 2006). Несостоятельность разгибательного аппарата является показанием к восстановлению повреждённых структур путём ауто- или аллопластики связки надколенника, сухожилия четырёхглавой мышцы бедра или отказа од эндопротезирования коленного сустава (Emerson R.H., Head W.C., 1994; Conway J. et al., 2004). Выполняя хирургический доступ к суставу необходимо учитывать расположение рубцов после предыдущих операций и имеющуюся деформацию сустава во фронтальной плоскости. Правильно расположенный кожный рубец после первичного вмешательства иссекается, однако при ревизионной операции требуется более протяжённый разрез кожи. При наличии двух вертикально расположенных рубцов целесообразно осуществлять доступ через более поздний разрез или выбирать наиболее латеральный, учитывая то, что кровоснабжение кожи в области коленного сустава преимущественно осуществляется с его внутренней поверхности (Engh G.A., Ammeen D.J., 1999; Elkus М. et al, 2004).
Поперечно расположенные кожные рубцы можно не принимать во внимание (Munjal S. et. al., 2001; Yong I., Schmalzried T.P., 2006). Основной задачей хирургического доступа является сохранение целостности разгибательного аппарата, так как нарушение его непрерывности, например, отрыв связки надколенника, является тяжелейшим осложнением (Barrack R.L., 1999; Clarke H.D., Scuderi G.R., 2001; Delia Valle С. et al., 2006). После рассечения фиброзной капсулы рекомендовано тщательно иссечь синовиальную оболочку и рубцовую ткань из верхнего заворота и боковых карманов сустава, мобилизовать мягкие ткани вокруг мыщелков большеберцовой и бедренной костей и компонентов эндопротеза (Fehring Т. et al., 2002; Sharkey P.F. et al., 2004). Если вышеописанные приёмы не позволяют обеспечить адекватную визуализацию без риска повреждения связки надколенника, то возникает необходимость в расширении хирургического доступа (Barrack R.L., 1999; Delia Valle С. et al., 2006; Roehring G.et al., 2009). В последние годы широко применяется так называемый доступ «quadriceps snip», предложенный J.N. Insall. После выполнения стандартного внутреннего парапателлярного доступа от верхнего края разрез продолжают через сухожилие прямой мышцы бедра поперечно либо под углом 45 градусов вверх или вниз до мышечных волокон т. vastus lateralis для уменьшения натяжения разгибателыюго аппарата (Garvin K.L. et al., 1995; Meek R. et al., 2003). Более широкий доступ к суставу обеспечивает пластика разгибателыюго аппарата по Coonse-Adams, заключающаяся в том, что после стандартного внутреннего парапателлярного доступа от верхнего края разрез продолжается косо вниз через сухожилие прямой мышцы бедра, сухожилие т. vastus lateralis и латеральный ретинакулюм до суставной щели (если для артротомии используется наружный парапателлярный доступ, то далее разрез проходит косо вниз через сухожилия прямой мышцы бедра и т. vastus medialis до верхнего края надколенника, чтобы избежать пересечения медиальной верхней артерии коленного сустава) (Meek R. et al., 2003). Используя данный доступ, хирург должен быть уверен в том, что четырёхглавая мышца бедра находится в удовлетворительном состоянии и сможет компенсировать дефицит активного разгибания, образующийся из-за удлинения её сухожилия, в противном случае для достижения сгибания коленного сустава при реэндопротезировании следует пользоваться другими приёмами (Barrack R.L., 1999; Roehring G. et al., 2009). По мнению K.L. Garvin с соавторами (1995) и P.F. Sharkey с соавторами (2004), пластика разгибательного аппарата по Coonse-Adams и «quadriceps snip» не требуют иммобилизации сустава в послеоперационном периоде и изменения протокола послеоперационной реабилитации, позволяя избежать ряда осложнений, свойственных другим доступам. Кроме манипуляций на проксимальном отделе разгибательного аппарата, широкое клиническое применение получила остеотомия бугристости большеберцовой кости (Barrack R.L., 1999; Delia Valle С. et al., 2006).
При соблюдении основных требований к выполнению остеотомии (ширина проксимального конца отщепа 2-3 см, длина 8-10 см, сохранение интактной надкостницы по наружному или внутреннему краю бугристости, стабильной фиксации стягивающими винтами или проволочным швом), она позволяет достигнуть великолепного обзора операционного поля и свести к минимуму такие послеоперационные осложнения, как несращение и отрыв бугристости, боль и ограничение движений в отдалённом периоде (Whiteside L.A., 1995; Mendes M.W. et al., 2004). В отдельных сложных ситуациях допустима комбинация остеотомии бугристости большеберцовой кости и «quadriceps snip», хотя A. Lahav и А.А. Hofmann (2007) рекомендуют для снижения травматичное выполнять расширенный доступ по типу «банановой корки» («banana peel»), являющийся комбинацией «quadriceps snip» и широкого поднадкостничного отделения мягких тканей в области бугристости и гребня большеберцовой кости, позволивший им избежать осложнений процесса заживления кожной раны и достичь отличной амплитуды движений (в среднем 106). G.A. Engh (1999) рекомендует в сложных ситуациях первичного и ревизионного эндопротезирования, особенно при варусной деформации, выполнять остеотомию медиального надмыщелка бедренной кости с последующей рефиксацией костного фрагмента.
Методы клинико-инструментального обследования больных
Пациентам, включенным в данное исследование, для установления причины неудовлетворительного результата эндопротезирования коленного сустава и выбора оптимального метода ревизионного вмешательства выполнено комплексное предоперационное обследование, включавшее клинические, лабораторные и лучевые методы. При клиническом обследовании пациентов выясняли жалобы, анамнез заболевания и жизни, определяли состояние органов и систем организма, проводили ортопедический осмотр по общепринятой методике (Маркс В.О., 1978; Корнилов Ы.В. с соавт., 2006). Изучая жалобы пациента, в первую очередь уточняли основную причину нарушения функции искусственного сустава: боль, нестабильность сустава, его тугоподвижность или увеличение в объёме. Наиболее частой причиной являлся болевой синдром.
Проводя опрос пациента, выясняли его интенсивность, характер, время появления, продолжительность, локализацию, связь с физической активностью и отдыхом, сохранялся ли он с раннего послеоперационного периода или появился после длительного периода нормального функционирования коленного сустава. При наличии нестабильности, тугоподвижности или отёков сустава уточняли их характеристики и динамику. Выясняли способность пациента к самообслуживанию (надевать одежду и обувь, пользоваться ванной и туалетом, садиться и выходить из автомобиля) и передвижению (длительность безболезненной ходьбы по квартире и за её пределами, по лестнице, необходимость в дополнительной опоре и посторонней помощи). Опрос завершали тщательным изучением анамнеза заболевания и жизни (сопутствующие заболевания, их консервативное и хирургическое лечение, принимаемые медикаментозные препараты и др.). Клиническое исследование включало осмотр конечности и сустава, их пальпацию, оценку фронтальной и сагиттальной стабильности при различных углах сгибания голени, измерение оси конечности, амплитуды движений и окружности сустава, бедра и голени, определение силы четырёхглавой мышцы бедра.
Пальпаторно устанавливали зону максимальной болезненности, температуру кожи, её чувствительность. Далее исследовали стабильность коленного сустава: - фронтальную стабильность при помощи тестов отведения/приведения голени при 150-160 сгибания и полном разгибании голени, - переднезаднюю стабильность путём выполнения тестов «переднего и заднего выдвижных ящиков» и Lachman-теста. Нормальным считали отклонение голени до 3-5 во фронтальной плоскости и ее переднезаднее смещение до 5 мм в сагиттальной плоскости. Для определения фронтальной деформации нижней конечности использовали стандартный ортопедический угломер. В норме механическая ось нижней конечности представляет собой прямую линию, соединяющую центры головки бедренной кости, коленного и голеностопного суставов, а угол между механической и анатомической осями конечности (угол между осью диафиза бедренной кости и диафиза большеберцовой кости) варьирует от 4 до 8, составляя в среднем 6. При наличии фронтальной деформации нижней конечности проверяли возможность её пассивной коррекции до нейтрального положения при полном разгибании голени и около 160 ее сгибания (для снижения тонуса заднего отдела капсулы коленного сустава). Амплитуду движений измеряли с помощью ортопедического угломера. При этом за индивидуальную норму принимали показатели коптралатерального здорового коленного сустава и, исходя из них, определяли дефицит сгибания или разгибания. При поражении обоих суставов патологическими признаками считали переразгибание голени более 5, сгибание менее 95, а также несоответствие активного и пассивного разгибания. Для определения мышечной гипотрофии и ее величины измеряли сантиметровой лентой окружность бедра на 10 см выше верхнего края
Характеристика имплантатов, использованных в ходе ревизионного эндопротезирования коленного сустава
В ходе ревизионного эндопротезирования всегда стремились к имплантации наименее механически связанных моделей эндопротезов, добиваясь стабильного и сбалансированного сустава за счёт оптимальной компенсации имеющихся костных дефектов и адекватного мягкотканного релиза параартикулярных мягкотканных структур, однако всегда были готовы к использованию конструкций с необходимой степенью механической связи между компонентами, располагающих модульными блоками, втулками, интрамедуллярными ножками. Частично связанные (полусвязанные) эндопротезы, стабилизированные во фронтальной и сагиттальной плоскостях, позволяют осуществлять сгибание-разгибание (некоторые модели и ротацию), целиком ограничивая приведение-отведение. При этом механические нагрузки на интерфейс компонент/кость существенно возрастают, поэтому для их перераспределения на диафиз обязательно применение прямых или оффсетных интрамедуллярных ножек (рис. 10). Имплантация эндопротезов стабилизированных во фронтальной и сагиттальной плоскостях показана при асимметрии и/или умеренном дисбалансе (до 5 мм) сгибательного и разгибательного промежутков вследствие частичной несостоятельности боковых стабилизаторов. При этом остаточная функция боковых стабилизаторов и задней капсулы должна быть сохранной.
Нами использованы следующие модели полусвязанных эндопротезов, стабилизированных во фронтальной и сагиттальной плоскостях: LCCK NexGen, производства Zimmer (рис. 11), LCS VVC, производства DePuy Johnson & Johnson (рис. 12), Dual Articular, производства Biomet (рис. 13). Каждый из этих имплантатов входит в своё семейство, что позволяет устанавливать его, используя обычные наборы инструментов с небольшими дополнениями и плавно переходить к его применению от стандартного первичного эндопротезирования. Геометрия компонентов LCCK NexGen и LCS VVS идентична имплантатам, предназначенным для первичного протезирования. Принципиальным отличием является глубокая вырезка в межмыщелковой зоне бедренного компонента, в которую погружается высокий выступ полиэтиленового вкладыша для обеспечения фронтальной стабилизации. У имплантата Dual Articular геометрия поверхностей, сочленяющихся с костью, соответствует контурам AGC, что также позволяет переходить на его имплантацию в ходе первичной операции, в то время как двойная спиралевидная форма артикулирующих поверхностей улучшает стабильность сустава.
Отличием эндопротезов LCS VVS и Dual Articular является ротационный полиэтиленовый вкладыш, в то время как у LCCK он неподвижно фиксирован к болыпеберцовому компоненту, что в меньшей степени соответствует нормальной биомеханике коленного сустава. Полностью связанные протезы (fully constrained) позволяют осуществлять сгибание-разгибание и ротацию, целиком ограничивая приведение-отведение. Конструктивно бедренный и большеберцовый компоненты у данного типа имплантатов соединены между собой при помощи шарнира или петлевого механизма. В последние годы предпочтение отдаётся ротационному шарниру. Нами накоплен опыт использования нескольких типов шарнирных эндопротезов: NexGen RHK (Zimmer) (рис. 14 а, б), S-ROM (De Puy Johnson & Johnson) (рис. 14 в, г) и Endo-Model (W.Link). В последние годы мы наиболее часто используем первые две модели шарнирных эндопротезов. При имплантации связанных протезов обязательны интрамедуллярные ножки для перераспределения нагрузок на диафиз. Показаниями к применению полностью связанных протезов являлись: - полная несостоятельность боковых стабилизаторов и/или задней капсулы, приводящая к асимметрии или дисбалансу сгибательного и разгибательного промежутков более 5 мм (например, при костном анкилозе); - неполноценный разгибательный механизм; - костные дефекты, требующие применения массивных структурных аллотрансплантатов. В настоящее время большинство производителей выпускают модульные системы эндопротезов коленного сустава, позволяющих в зависимости от особенностей хирургического вмешательства модифицировать конструкцию, путём добавления клиньев, блоков, метафизарных втулок и длинных интрамедуллярных ножек, а также постепенно менять степень связанности имплантата (рис. 15).
Предоперационное планирование
В ходе предоперационного планирования, прежде всего, оценивали состояние параартикулярных мягких тканей. У всех пациентов после ОМП состояние кожных покровов и послеоперационного рубца было удовлетворительным, разгибательный аппарат функционировал нормально, коллатеральные связки были состоятельными. Это предоставляло возможность выполнения ревизионного вмешательства с использованием моделей тотальных эндопротезов коленного сустава, используемых при первичной артропластике. Тем не менее, готовясь к ревизионному вмешательству, предусматривали вариант имплантации эндопротезов, обладающих повышенной конструктивной стабильностью. У пациентов после ТЭКС частично связанными имплантатами и ШЭКС также не было выявлено патологии кожных покровов, требовавшей предварительной или одноэтапной хирургической коррекции в ходе реэндопротезирования. В одном наблюдении после ШЭКС надколенник и его связка не контурировались, хотя активное разгибание голени было полным, предполагали возможную аллопластику разгибателыюго аппарата. При нестабильности ТЭКС в сагиттальной плоскости в 2 наблюдениях планировали реэндопротезировапие с использованием заднестабилизированной модели эндопротеза.
Основным этапом предоперационного планирования являлась рентгенологическая оценка положения компонентов эндопротеза, позволяющая предположить наличие и размеры костных дефектов мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Выраженная их миграция диктовала необходимость выбора модели тотального эндопротеза, располагающего металлическими заместительными блоками, втулками и интрамедуллярными ножками, что позволяло выполнить минимальную резекцию костной ткани и уменьшить нагрузку на метаэпифизарные отделы бедренной и большеберцовой костей (рис. 26). При расположении компонентов, близком к нормальному, планировали резекцию костей по дну дефекта. Во всех наблюдениях учитывали необходимость ауто- или аллопластики костных дефектов, имплантации модульных систем эндопротезов, предусматривающих использование металлических заместительных блоков, втулок и интрамедуллярных ножек. На предоперационных рентгенограммах с линейкой определяли предполагаемые размеры бедренного и большеберцового компонентов тотального эндопротеза, диаметр интрамедуллярных ножек, а при необходимости - их имплантации (рис. 27). Операцию выполняли в положении пациента на спине с лестничной шиной или упором под оперированной конечностью. После обработки операционного поля при отсутствии противопоказаний на среднюю треть бедра накладывали жгут. Так как первичное одномыщелковое эндопротезирование проводилось по малоинвазивной методике, все ревизионные вмешательства выполнены из передневнутреннего доступа. Травматизация разгибательного аппарата была идентична первичному тотальному замещению коленного сустава. Разрез кожи начинали по средней линии примерно на 4-6 см выше надколенника, затем проводили по краю кожного рубца и продолжали дистально над связкой надколенника и вдоль внутреннего края бугристости большеберцовой кости, заканчивая на 4-5 см ниже суставной линии. Послеоперационный рубец иссекали.
Подкожную клетчатку и собственную фасцию рассекали в одной плоскости с кожей, т. vastus medialis отделяли от т. rectus femoris в сухожильной части без расслаивания мышечных волокон. Внутренним парапателлярным доступом, отступив от надколенника 5 мм медиально, вскрывали фиброзную капсулу коленного сустава и синовиальную оболочку. Дистально разрез распространяли к внутреннему краю бугристости болыиеберцовой кости. После переднемедиальной артротомии иссекали синовиальную оболочку верхнего заворота, переднюю крестообразную связку, мобилизовали капсулу сустава вокруг внутреннего мыщелка болыиеберцовой кости. В большинстве наблюдений после ТЭКС операция выполнена из переднего доступа с иссечением предыдущего кожного рубца, но он всегда был на 3-10 см продолжительнее, чем при первичном эндопротезировании. У 2 (10,0%) пациентов для удаления компонентов эндопротеза и установки ревизионного имплантата возникла необходимость в применении расширенных доступов: остеотомии бугристости болыиеберцовой кости и по Coonse-Adams -по одному наблюдению.
