Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Современное состояние проблемы лечения больных с сочетанными разрывами ПКС 14
1.2. Консервативное лечение травмы КС с повреждением ПКС 17
1.3.Хирургическое лечение больных с сочетанными разрывами ПКС .20
1.4. Диагностические и хирургические возможности артровидеоскопической технологии 24
1.5. Особенности структурно-функциональных нарушений в КС при локальном повреждении покровного хряща и обоснование остеохондропластики 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Материал и методы исследования в эксперименте 35
2.2. Материал и методы исследования в клинике 39
2.2.1. Методы клинических исследований и оценки функции КС 40
2.2.2. Методы клинико-инструменталъного обследования 43
2.3 Характеристика клинических наблюдений 47
2.3.1. Особенности послеоперационной реабилитации больных после мозаичной остеохондропластики 58
2.3.2. Особенности послеоперационной реабилитации больных после пластики ПКС 77
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 84
3.1. Результаты экспериментальных исследований 84
3.2. Эпидемиология частоты сочетанных повреждений КС и потребность в артроскопических операциях 101
3.3. Результаты лечения больных 109
Резюме 128
Заключение 129
Выводы 144
Практические рекомендации 145
Список литературы 146
Список сокращений и условных обозначений 173
- Современное состояние проблемы лечения больных с сочетанными разрывами ПКС
- Особенности структурно-функциональных нарушений в КС при локальном повреждении покровного хряща и обоснование остеохондропластики
- Методы клинико-инструменталъного обследования
- Эпидемиология частоты сочетанных повреждений КС и потребность в артроскопических операциях
Введение к работе
Актуальность темы
Известно, что КС является самым уязвимым среди анатомических структур скелетно-двигательного аппарата человеческого тела. Согласно данным сводной статистики, его травмы и составляют 4,1-4,9% от числа других повреждений опорно-двигательной системы и около 50% от числа регистрируемых повреждений других суставов (Миронова З.С. и соавт., 1980; Шапиро К.И., 1991; Kannus Р., 1987). Подобная ситуация объясняется тем, что КС является самым крупным среди других суставов человеческого организма. Функционально он является опорным, испытывающим значительные, иногда запредельные физические нагрузки. Его анатомическая структура сложно устроена, а движения в нем происходят в трех взаимно перпендикулярных осях и плоскостях (Синельников Р.Д., 1973; Левенец В.Н., и др., 1989). Травмированию КС наиболее часто подвержены лица молодого возраста, спортсмены и люди, активно занимающиеся физической культурой и спортом, а также лица, профессия которых связана с тяжелым физическим трудом (Ковалев Е.Н., 1980; Иванов В.И. и соавт, 1980; Лисицын М.П., 1996).
Особенностью рассматриваемой проблемы является то обстоятельство, что до настоящего времени в клинической практике наблюдается несвоевременность и несовершенство диагностики капсульно-связочного повреждения, что, согласно данным сводной статистики, приводит в 47-60%
случаев к неправильному лечению травмы КС. Конечным итогом подобного
лечения является развитие нестабильности и деформирующего артроза коленного сустава (Гиршин С.Г., 1992). В результате этого у лиц молодого возраста возникают показания к выполнению эндопротезирования, что является не лучшим вариантом исхода травмы КС. Это также свидетельствует об актуальности рассматриваемой проблемы.
Установлено, что разрывы связочного аппарата КС являются одной из распространенных форм внутрисуставных повреждений, частота которых составляет от 20 до 30% (Громов М.В., 1969; Миронова З.С., 1988). Часто повреждения передней крестообразной связки (ПКС) сочетаются с разрывами менисков. Noyes F.R., et al., 1991; Anderson С, 1992 установили, что в 62-64% случаев острого гемартроза наблюдаются повреждения ПКС и менисков, и лишь в 25% случаев повреждаются только мениски. Повреждение хряща КС выявляется в 20% случаев при острой травме ПКС и в 50% случаев при хронической травме (Indelicato Р.А., Bittar E.S., 1985; Hirshman Н.Р., et al., 1990).
В настоящее время метод артроскопической реконструкции ПКС достаточно широко применяется в зарубежной и отечественной практике. Отличительной особенностью этого метода является высокая информативность диагностики повреждения связочного аппарата и установления характера и степени сопутствующих внутрисуставных повреждений. Метод артроскопической реконструкции позволяет клинически значимо снизить травматичность хирургического вмешательства,
увеличить качество хирургического лечения (Engston В., 1993; Fraenkel L., 1998; Franc СВ., и др. 1997). Следует также отметить, что эта хирургическая технология позволила на новом уровне получать научно значимую информацию о закономерностях и особенностях травмы КС Поэтому в практическом плане ценным явилось" установление ранее неизвестных вариантов повреждения структур коленного сустава и влияния разрывов ПКС на динамику процессов вторичных дегенеративных изменений в нем.
Несмотря на определенные успехи в хирургическом лечении травматических повреждений КС, разрывов ПКС и повреждений других анатомических структур остаются дискутабельными, а именно: определение сроков оперативного лечения, обоснование объема хирургического вмешательства при сочетанных повреждениях ПКС
Известно, что артроскопические операции при повреждениях ПКС в сочетании с повреждением других внутрисуставных структур коленного сустава относятся к наиболее сложным хирургическим вмешательствам. Результаты их применения достаточно хорошо освещены в научной литературе и отличаются выраженной неоднозначностью заключений (Миронов СП. и соавт., 1999; Ладутько Ю.Н., 2000; Jakob R.V., 1998; Garrett J.C, 1992). Особую сложность представляют повреждения ПКС в сочетании с остеохондральными повреждениями КС
В этой связи следует отметить, что отдаленные результаты хирургических операций по поводу повреждений ПКС в сочетании с
остеохондральными повреждениями КС менее благоприятны по сравнению с таковыми при лечении изолированных разрывов ПКС (Garrett J.C. et all., 1992). Это обстоятельство диктует потребность дальнейших разработок эффективных способов лечения повреждений хряща.
На фоне положительной оценки возможностей артроскопической хирургии неоднозначны рекомендации, касающиеся выбора оптимальных сроков осуществления эндоскопического метода лечения с учетом характера повреждений, выраженности дегенеративного процесса и сопутствующих повреждений в КС. Этим недостаточно изученным вопросам и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования: улучшение результатов артроскопического лечения больных с сочетанными разрывами ПКС и повреждением покровного хряща.
Задачи исследования
Изучить частоту и характер сочетанных повреждений передней крестообразной связки коленного сустава и определить потребность в проведении артроскопического хирургического лечения.
Обосновать в эксперименте возможность и целесообразность мозаичной сингенной остеохондропластики локальных дефектов хряща коленного сустава, оптимальные параметры трансплантатов.
3. Разработать технологию артроскопического хирургического
лечения больных с сочетанными разрывами передней крестообразной связки
и травматическим повреждением покровного хряща коленного сустава, обеспечивающую улучшение ближайших и отдаленных результатов.
Разработать программу реабилитации больных с сочетанными повреждениями передней крестообразной связки и травматическим повреждением покровного хряща коленного сустава после операции.
Изучить отдаленные результаты лечения больных с использованием разработанных технологий.
Научная новизна исследования
На основе изучения частоты, тяжести и особенностей анатомо-функциональных повреждений установлено, что необходимость в осуществлении хирургического (инвазивного) лечения травматических повреждений коленного сустава составляет не менее 129,6 операций на 100000 населения Новосибирского региона. В частности, потребность в хирургическом лечении больных с разрывами ГЖС, осложненными повреждениями других внутрисуставных структур КС, составляет не менее 43,7 на 100000 населения.
Научно обоснована целесообразность применения оптимизированной хирургической тактики при разрывах ПКС, осложненных сопутствующими повреждениями внутрисуставных структур, что в аспекте доказательной медицины подтверждено результатами ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов.
На основе экспериментальных данных установлены принципиальные положения, касающиеся обоснованного выбора параметров трансплантата при осуществлении остеохондропластики, что позволило модифицировать и внедрить в клиническую практику новый вариант такой операции.
Разработан и внедрен новый малоинвазивный способ фиксации трансплантата при хирургической пластике ПКС коленного сустава.
С учетом специфики малоинвазивной технологии хирургического лечения больных с разрывами ПКС, осложненными повреждениями других анатомических структур коленного сустава, разработана и внедрена в клиническую практику программа рациональной реабилитации, позволяющая клинически и социально значимо улучшить результаты исходов хирургического лечения травм коленного сустава.
На основании анализа отдаленных результатов лечения больных установлено, что разработанные и внедренные нами элементы современной хирургической тактики позволяют максимально реализовать лечебно-реабилитационные возможности в современной медицинской практике.
Практическая значимость исследования
На основании выдвинутых научных положений сформулированы патогенетически обоснованные и практически важные элементы, вытекающие из сущности полученных результатов исследования. При обследовании больных с травмой КС необходимо принимать во внимание, что в 20-30% случаев возникают разрывы ПКС, из них в 62-64% случаев
вероятно сочетание разрыва ПКС с повреждениями других внутрисуставных анатомических структур.
При этом возможным альтернативным вариантом лечебной тактики является не только консервативное (иммобилизационное) лечение, использование традиционной хирургической тактики, но и стремление к применению артроскопической диагностики и малоинвазивной хирургической коррекции внутрисуставных повреждений КС.
Применение разработанных артроскопических технологий обеспечивает улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с сочетанными разрывами ПКС.
Положения, выносимые на защиту
Частота повреждений коленного сустава на примере Новосибирской области по обращаемости составляет 129,6 на 100 000 взрослого населения. Сочетанные повреждения ПКС составляют 43,7 на 100 000 взрослого населения, из них сочетание повреждений ПКС с повреждением хряща отмечено в 34% случаев.
Костно-хрящевые аутотрансплантаты, имеющие форму усеченного конуса и длину более 15 мм с диаметром 6 и 8 мм, являются оптимальными для закрытия локальных дефектов хряща.
Применение винта из пористого никелида титана для фиксации концов восстанавливаемой ПКС при ее реконструкции является методом выбо-
pa, методика фиксации должна осуществляться в определенной последовательности с соблюдением специальных технологических приемов.
4. После выполнения реконструктивных операций на ПКС и покровном хряще оправдано проведение реабилитационной программы, основанной на предложенных методиках.
Внедрение результатов исследования в практику
Выдвинутые научно-практические положения внедрены в клиническую практику в отделение эндопротезирования и эндоскопической хирургии суставов ФГУ "Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии и в отделение травматологии первой городской больницы г.Томска. Они используются в лекционных курсах кафедры вертебрологии ФПК и Новосибирской государственной медицинской академии.
Личное участие автора
В процессе решения поставленных задач автор диссертационной
работы сформулировал цель исследования, основные задачи, осуществил
поиск и анализ научной информации по рассматриваемой проблеме,
разработал методологический подход к достижению поставленных задач. В
частности, им самостоятельно выполнены эксперименты по установлению
оптимальных геометрических параметров костно-хрящевых
аутотрансплантатов, используемых с целью замещения локальных дефектов хряща. Принимал участие в гистохимических ультраструктурных и
морфометрических исследованиях (исследования проводились совместно с д.м.н. проф. A.M. Зайдман), участвовал в эпидемиологических исследованиях (исследования проводились совместно с к.м.н. О.А. Сидоренко). Автор самостоятельно выполнил все 120 хирургических артроскопических операций, разработал и применил программу реабилитации оперированных больных и лично проанализировал и оценил их отдаленные результаты.
Публикации по материалам диссертации
По результатам данного исследования опубликовано 14 работ, в том числе в центральных медицинских журналах - две работы. Получена приоритетная справка по заявке на изобретение "Способ костно-хрящевой аутогенной трансплантации" №2005109295 с приоритетом от 31.03.2005г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения, включающего в себя рекомендации по внедрению результатов исследования в практику. Цитируются 87 источников на русском языке и 81 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 52 рисунками и 10 таблицами.
Работа выполнена в соответствии с планом Новосибирского НИИТО и является фрагментом поисковой темы "Лечение разрывов передней крестообразной связки коленного сустава сочетающихся с остеохондральными по-
вреждениями коленного сустава, экспериментально-клиническое исследование" номер государственной регистрации 01.2.00.103512.
Современное состояние проблемы лечения больных с сочетанными разрывами ПКС
Среди травматических повреждений опорно-двигательного аппарата у человека значительное место занимают разрывы ПКС, особенно если они сочетаются с другими внутрисуставными повреждениями КС. Подобный характер травмы влечет инвалидизацию пострадавших, что создает для индивидуума и общества дополнительную социальную проблему. Кроме того, при сочетанном разрыве ПКС возникают проблемы в определении рациональной лечебной и хирургической тактики. Существующие методологические подходы отличаются разноречивостью, а ряд рекомендуемых положений носит дискуссионный характер.
Согласно сводной статистике отечественных и зарубежных авторов, механическая травма КС у человека составляет 4,1-4,9% от числа регистрируемых травматических повреждений других суставов (Миронова З.С. и соавт., 1980; Шапиро К.И., 1991; Kannus Р., 1987).
Поскольку у человека КС является самым крупным среди других суставов, функционально испытывающим большие нагрузки, во время которых движения происходят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, то вероятность повреждения КС при значительных и запредельных физических нагрузках резко возрастает (Синельников Р.Д., 1973;ЛевенецВ.Н., 1989).
Эта закономерность особенно наглядно проявляется у спортсменов, лиц молодого возраста, в частности, занимающихся тяжелым физическим трудом. Последствия механической травмы КС, особенно при нерациональной лечебной тактике, характеризуются отрицательными медико-социальными последствиями. Таковыми являются: развитие различных форм нестабильности КС, возникновение деформирующего артроза, болевого синдрома при физической нагрузке и т.д. Другими словами, механическая травма КС может повлечь инвалидизацию пациента, либо быть основанием для эндопротезирования, что у лиц молодого возраста нельзя признать лучшим вариантом хирургического лечения механической травмы КС (Гиршин С.Г., 1992).
Кроме изолированной травмы КС, когда можно ограничиться консервативным (иммобилизационным) лечением, в современной травматологической практике регистрируются разрывы связочного аппарата и повреждения других внутрисуставных структур (менисков, капсулы и суставного хряща). Разрывы связочного аппарата — это одна из часто регистрируемых форм внутрисуставных повреждений. По данным
Громова М.В. и Мироновой З.С. (1980), частота разрывов связок КС при его травме составляет 20-30%. При этом наиболее часто повреждения ПКС сочетаются с разрывами менисков. Сведения указанных авторов существенно отличаются от данных зарубежных источников. Так, Noyes F.R. et al. (1991) утверждали, что в 62-64% случаев острого гемартроза КС регистрируются повреждения ПКС и менисков. Изолированное повреждение менисков происходит только в 25% случаев травмы коленного сустава (Anderson С, 1992). Приведенные данные свидетельствуют о том, что диагноз "гемартроза коленного сустава" является обобщенным понятием без конкретизации возможных повреждений составляющих структур КС. В частности, по данным иностранных авторов (Indelicato Р.А., Bittar E.S., 1985; Hirshman Н.Р. et al., 1990) повреждение хряща КС возможно в 20% случаев при его острой травме с повреждением ПКС и в 50% случаев при хронической травме. При лечении и реабилитации больных с травмой КС выбор вариантов лечебной тактики предопределяется качеством диагностики характера повреждений связочного аппарата, менисков, хряща, суставной капсулы и внутрисуставных сосудов. В этой связи следует отметить, что такие диагностические приемы у больных с травмой КС, как клиническое наблюдение, рентгенологическое, контрастное исследование и артроскопия обладают определенными плюсами и минусами недостаточной для клинициста информативной ценностью. Это обстоятельство предопределило постановку одной из задач настоящего исследования.
Результаты лечения больных с осложненной травмой КС весьма разноречивы. Анализ научной информации по рассматриваемой проблеме позволил установить связь конечного результата лечения и реабилитации больных не только с фактором "качество диагностики", но и с применяемым вариантом лечебной тактики и хирургической технологии.
Консервативная (иммобилизационная) тактика позволяет добиться благоприятных исходов при травмах КС без повреждения его капсульно-связочных структур (Ковалев Е.В., 1980; Иванов В.И. 1980; Миронова З.С. с соавт., 1980; Лисицин М.П. 1996). Однако такие факторы, как несовершенство и несвоевременность диагностики острой капсульно-связочной патологии сустава и последующее неквалифицированное лечение в 47-60% случаев приводят к развитию различных форм и степеней нестабильности и деформирующего посттравматического артроза КС (Гиршин С.Г и др, 1992).
Появление артроза после менискэктомии связано с состоянием ПКС (Sommerlath К., Gillguist J., 1992). Sherman P.M., et al. (2002) сообщили, что 92% пациентов в отдаленные сроки после травмы имеют рентгенологические признаки деформирующего артроза. В этом исследовании показано, что гонартроз при недостаточности ПКС после менискэктомии встречается чаще, чем после менискэктомии без повреждения ПКС.
На поздних стадиях заболевания методом выбора лечебной тактики становится эндопротезирование КС. Большинство авторов признают, что это не лучший вариант для молодых людей и пациентов с менее выраженным дегенеративным процессом, а также для пациентов, желающих сохранить высокий уровень физической активности.
Так, Noyes F.R. et al. (1990), анализируя эффективность средств реабилитации, ортезирования и изменения уровня активности, показали, что лишь 9% пациентов с повреждением ПКС, лечившиеся консервативно, вернулись к прежнему уровню физической активности. У большинства пациентов после полного повреждения ПКС возникает симптом "подкашивания колена". Hawrins R.J. et al. (1986) сообщили о 90% функциональной нестабильности после консервативного лечения полного повреждения ПКС, среди них 49% имели рецидивы нестабильности.
Одной из наиболее сложных для анализа результатов является проблема нехирургического лечения частичных разрывов ПКС. Так Odensten М. Et al (1993) в исследовании 21 пациента показали отличные и хорошие результаты через 6 лет во всех случаях.
Особенности структурно-функциональных нарушений в КС при локальном повреждении покровного хряща и обоснование остеохондропластики
Мы считали важным изучение структурно-функциональных изменений анатомических компонентов КС в процессе формирования деформирующего остеоартроза посттравматического генеза. При этом мы полагали, что выявленные закономерности могут оказаться полезными для патогенетически обоснованной активной артроскопической тактики как альтернативы традиционному хирургическому лечению пострадавших с повреждением коленного сустава, в том числе с использованием иммобилизационной технологии.
Известно много экспериментальных моделей посттравматического остеоартроза (Зайдман A.M., 1988), доказывающих влияние травматического фактора на развитие ДОА. Детальные комплексные морфологические исследования анатомических структур суставов, а также синовиальной оболочки у человека при посттравматическом остеоартрозе в доступной литературе не многочисленны. Это обстоятельство снижает доказательность эффективности хирургической тактики, предпринимаемой у больных с травмой суставов, в том числе и КС.
Сотрудниками Новосибирского НИИТО (Зайдман A.M., 1973-2002; Костромская Д.В., Прохоренко В.М., Фоменко СМ., 2002) установлено, что нарушение метаболизма суставного хряща, приводящее к его дистрофии, может быть следствием воздействия многих факторов, поэтому остеоартроз следует рассматривать как многофакторный патологический процесс. Надо полагать, что недостаточные клинические сведения, отсутствие систематизации симптомов и дифференцированного подхода к исследованию остеоартроза являются следствием неадекватной трактовки посттравматической патологии. Более детальное морфологическое исследование посттравматического остеоартроза позволяет патогенетически обосновать и рационально проводить хирургические вмешательства, в частности, с использованием современных малоинвазивных артроскопических технологий.
Выполненные нами исследования позволили установить следующее. Прежде всего, была выявлена последовательность посттравматического патоморфоза в анатомических структурах КС после травматической агрессии.
Установлено, что после травмы крупных суставов, в том числе и коленного, регистрируются нарушения не только в анатомических структурах хряща, но и в синовиальных оболочках и микроциркуляторном русле. Одновременно изменяется толщина синовиальной оболочки, размер "кроющих" синовиоцитов и количество функционирующих микрососудов в синовиальной оболочке. Выяснено, что деформирующий остеоартроз посттравматического генеза характеризуется следующими изменениями. В цитоплазме хондроцитов и матриксе хряща резко снижается содержание гликозаминогликанов хондроитинсульфатов А и С, увеличивается активность кислотной фосфатазы. При этом выраженная деструкция суставного хряща наблюдается в более нагружаемой области сустава, сопровождается резким сужением толщины хряща, разволокнением матрикса поверхностной и промежуточной зон с формированием поверхностных узур и трещин. Параллельно деструктивным изменениям на периферии очагов повреждения матрикса наблюдаются пролиферативные процессы, характеризующиеся формированием крупных клеточных скоплений хондроцитов с умеренной функциональной активностью. Но в окружающем эти пролифераты матриксе определяется низкое содержание гликозаминогликанов и протеогликанов (реакция альциановым и толуидиновым синим).
Изменения капсулы сустава характеризуются выраженными гиперпластическими процессами синовиальной оболочки. Характерными признаками гиперплазии являются увеличение толщины синовиальной оболочки, формирование многочисленных синовиальных ворсинок, выраженная пролиферация синовиоцитов. Изменения сосудов микроциркуляторного русла в одних участках выражаются повышением числа и извитости поверхностной кровеносной сети с появлением новых точек роста. В других - характерно увеличение глубины залегания поверхностных сосудов, склеротические изменения стенок сосудов. В глубокой сосудистой сети синовиальной оболочки сустава выявляются признаки застоя крови, на этом фоне регистрируется расширение кровеносных и лимфатических капилляров с очагами новообразования кровеносных капилляров. Воспалительная инфильтрация представлена умеренной периваскулярной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. Таким образом, характерными изменениями в суставе при развитии начальных форм деформирующего остеоартроза являются параллельно протекающие выраженные деструктивные и "неполноценные" репаративные процессы в хряще. Изменения синовиальной оболочки характеризуются хроническим гиперпластическим синовиитом с нарушением транскапиллярного и транссиновиального обмена.
Полученные нами данные позволили обосновать целесообразность устранения хирургическим путём локальных дефектов хряща, что предупреждает развитие и формирование посттравматического остеоартроза КС.
Не вызывает сомнений в том, что сохранение активного движения в суставе влияет на трофику гиалиновой хрящевой ткани, а также воздействует на направленность репаративного процесса, о чём свидетельствуют работы Виноградовой Т.П., Лаврищевой Г.И. (1974)., Павловой В.Н. (1988). Поэтому локализованные дефекты покровного хряща необходимо восстанавливать, не дожидаясь разворачивания патогенетической цепи, ведущей к развитию ДА.
Методы клинико-инструменталъного обследования
Всем пациентам для установления характера повреждения, стадии деформирующего артроза, а также выраженности функциональных нарушений проведен комплекс исследований: клинико-рентгенологических, МРТ и по показаниям ультразвуковых.
Рентгенологическое исследование явилось наиболее доступным при обследовании пациентов с повреждением связок КС. Данные рентгенографии в дальнейшем влияли на план лечения и соотносились с результатами клинического обследования.
Рентгенограммы выполнены на аппаратах CD-RA (Россия) и Baccara (Франция) в нескольких проекциях: стандартной прямой и боковой. Для оценки мыщелков бедренной кости выполняли снимки в боковой проекции изнутри и снаружи с разворотом в 45 в положении сгибания в КС, делали аксиальные рентгенограммы бедренно-надколенного сочленения. При валь-гусной и варусной деформациях для определения биомеханической оси конечности и адекватности вертикальной нагрузки делали рентгенограммы в положении больного стоя с нагрузкой, захватом тазобедренного и голеностопного суставов. В норме линия, соединяющая центр вращения тазобедренного и середину голеностопного суставов, проходит по межмыщелковому возвышению большеберцовой кости, что расценивается как адекватная вертикальная нагрузка. При гонартрозе смещение линии кнаружи или внутрь соответственно расценивали как вальгизацию или варизацию. Это свидетельствовало об избыточной нагрузке на один из мыщелков большеберцовой кости и требовало хирургической коррекции. При оценке рентгенограмм обращали внимание на отрывы костных фрагментов, степень смещения голени по отношению к бедру, оценивали взаимоотношение и форму костей, тибио-феморальный угол, толщину суставного хряща. При оценке взаимоотношения и формы костей обращали внимание на выпуклость латерального тибиального плато и вогнутость медиального, дорсальное расположение малоберцовой кости по отношению к большеберцовой, оценивали высоту расположения надколенника.
Для определения состояния суставного хряща на медиальной и латеральной фасетках надколенника выполняли аксиальную проекцию, оценивали его расположение и форму. При определении выраженности деформирующего артроза мы руководствовались рентгенологическими признаками, описанными Коссинской Н.С. (1961).
После выполнения операции рентгенографию выполняли на операционном столе в двух стандартных положениях, далее делали ее при выписке пациента из стационара через шесть и двенадцать месяцев, а затем ежегодно для оценки расположения винтов, фиксирующих аутотрансплантат в каналах кости, динамики дегенеративно-дистрофического процесса. Полученные данные сравнивали в динамике с ранее выполненными рентгенограммами.
МРТ исследование проводили всем пациентам на аппарате SIGNA PROFILE GENERAL ELECTRIC с напряженностью постоянного магнитного поля 0,2 Tesla на специализированной приемо-передающей катушке для КС. Исследование выполняли по стандартной методике в 3-х плоскостях: сагиттальная - (SE) + Т1 Т2 с шагом 4 мм, косо-сагиттальной (GE) + Т2 с шагом 4 мм, фронтальной (Fir) с подавлением жира с шагом 5 мм. Результаты вносили в протокол исследования.
Трудности в МРТ-диагностике повреждений ПКС были связаны с ее сложным пространственным расположением и анатомическим строением, а также выраженным отеком тканей при травме. Известно, что МРТ картина повреждения крестообразных связок зависит от давности травмы и вида разрыва (Turner D.A., и другие 1985). Разрывы крестообразных связок могут быть полными, частичными, внутрисвязочными, отрывными (Noyes F.,
Moar L. 1989), поэтому Кузина И.Р. и Ахмадов Т.А. (2003) рекомендовали проведение МРТ исследования через 2-3 недели после травмы по дополнительному протоколу, однако фактор времени, по нашему мнению, в отдельных случаях может привести к ухудшению результатов лечения. Данные, свидетельствующие о разрыве ПКС, следующие: отсутствие визуализации ПКС, непрерывность волокон связки или аномальная ориентация оставшихся волокон (Turner D.A. et al., 1985; Lee J.K. etal., 1988).
Полный разрыв ПКС диагностирован больше по косвенным данным: передняя трансляция голени, чрезмерный задний наклон ЗКС, волокнистый контур ПКС при частичном или полном разрыве (Mink J.H. et al., 1988).
Эпидемиология частоты сочетанных повреждений КС и потребность в артроскопических операциях
Необходимо учитывать, что при выделении костно-хрящевого трансплантата и формировании материнского ложа происходит механическая деформация матрикса хряща. Вызванная растяжением деформация межклеточного вещества регулирует пролиферацию и дифференцировку хондроцитов посредством сигнальных путей, активированных растяжением. Натриевые каналы участвуют в передаче сигналов пролиферации, а кальциевые каналы участвуют в регуляции пролиферации и дифференцировки (Millward-Sadler S.J., et al., 1999; WuQiu-gian, Chen Qian, 2000).
В процессе репаративной регенерации пересажанный костно-хрящевой аутотрансплантат и материнское ложе при соблюдении всех необходимых для благоприятной регенерации условий проходят ряд стадий. Первая стадия - пролиферация. В материнском ложе к внутриклеточным регуляторам роста хондроцитов присоединяются и внеклеточные. К ним относится инсулиноподобный фактор 1 роста человека (Loeser R.F., 2000).
В результате этого к концу первого месяца после трансплантации в краевых областях хрящевой части материнского ложа и трансплантата на фоне структурной перестройки наблюдалось скопление крупных изогенных групп функционально активных хондроцитов, что подтверждается высокой активностью окислительно-восстановительных ферментов. Между краевыми зонами материнского ложа и трансплантатом хондроцитами нарабатывался единый структурно полноценный матрикс с высоким содержанием протеогликанов. Пролиферативная активность хрящевого слоя трансплантата в переходной зоне характеризовалась образованием одиночных функционально активных хондроцитов, они продуцируют вокруг себя структурно полноценный матрикс с высоким содержанием протеогликанов (реакция с толуидиновым синим при рН 4,0 и 3,0). В субхондральной области на границе трансплантат-материнское ложе наблюдалась пролиферация остеокластов и рассасывание костных балок субхондральной зоны трансплантата. Сохранение костного мозга трансплантата в межбалочном пространстве способствовало репаративной регенерации в субхондральной зоне (Li Yanlin et al., 1999).
В результате исследования установлено, что стадии пролиферативной активности в трансплантате и в субхондральной зоне протекали синхронно с пиком активности к третьему месяцу. К третьему-четвертому месяцам этот процесс сменялся ремоделированием. Эта стадия характеризовалась восстановлением клеточной структуры гиалинового хряща в зонах активной пролиферации. Ведущим процессом на этой стадии являлся апоптоз, который модулировал плотность хондроцитов в хряще. Начиная с третьего месяца после трансплантации в краевых областях хряща материнского ложа и трансплантата в изогенных группах встречались хондроциты в апоптозе, их количество возрастало к четвертому месяцу, а к концу пятого — наблюдалось полное исчезновение изогенных групп в этой области. Таким образом, на стадии ремоделирования происходила структурная перестройка трансплантата, краевых областей материнского ложа и к третьему — четвертому месяцам восстанавливалась клеточная архитектоника, характерная для гиалинового хряща, и базофильная линия. В эти сроки в трансплантате наблюдалось формирование базофильной линии "хондрогематический барьер" и единого сосудистого русла в субхондральной области.
На стадии формирования тканеспецифического гиалинового хряща происходила структурная перестройка межтерриториального и территориального матрикса. Эта стадия характеризовалась сглаживанием границы материнский хрящ-трансплантат, формированием единой базофильной линии, восстановлением зональности хрящевой ткани трансплантата. Завершение этой стадии наблюдалось к концу пятого месяца, что согласуется с исследованиями Маланина Д.А. и соавт. (2000), Балуша Г. (2002).
Восстановление целостности суставного хряща протекало на фоне изменений синовиальной оболочки. Реактивные изменения: пролиферация си-новиоцитов и интенсификация синтеза гиалуроновой кислоты, усиление микроциркуляции в коленном суставе - способствовали восстановлению метаболизма хондроцитов материнского ложа и трансплантата. Известно, что упруговязкие свойства синовиальной жидкости зависят от содержания в ней гиалуроната, вырабатываемого синовиоцитами в синовиальной оболочке. Гиалуронат влияет на продукцию хондроцитов, стимулируя выработку тканевого ингибитора металлопротеаз - важнейшего регулятора хрящевого метаболизма (Pelletier J.P., Martel-Pelletier J., 1993). Присутствие гиалуроновой кислоты стимулировало пролиферацию хондроцитов и синтез хондроитин-6-сульфата. Данное обстоятельство доказывает необходимость применения в послеоперационном периоде хондропротекторов.
Эти данные в дальнейшем послужили обоснованием для формирования оптимальных размеров и геометрических характеристик аутотрансплантатов в клинической практике. Таким образом, нами были получены достоверные доказательства, свидетельствующие о том, что пересадка костно-хрящевых аутотрансплантатов диаметром 6-8 мм, длиной 15 мм и формой усеченного конуса, выполненная в виде мозаики, представляется методом, позволяющим восстановить структуру и функцию коленного сустава при остеохондральных переломах. Необходимо соблюдать определенные условия при трансплантации, плотная посадка аутотрансплантатов, сохранения движений в оперированном суставе и назначение хондропротекторов.
Это заключение нашло далее подтверждение в материалах клинических наблюдений. Кроме того, нам удалось впервые на экспериментальной модели замещения суставного дефекта хряща костно-хрящевым аутотрансплантатом выделить три стадии рапаративной регенерации: 1 - пролиферация, 2 -стадия ремоделирования, 3 - стадия формирования тканеспецифического хряща.
