Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на проблему реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава (обзор литературы) 16
1.1. Общие статистические данные 16
1.2. Анатомо-функциональные особенности ПКС 17
1.3. Современный подход к использованию различного пластического материала 21
1.4. Характеристика биомеханических и биологических свойств сухожильных трансплантатов 26
1.5. Анализ результатов, проблем и причин осложнений артроскопической реконструкции ГЖС 29
1.6. Резюме 50
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 51
2.1. Планирование исследования 51
2.2. Материал исследования 52
2.2.1. Характеристика пластического материала ПКС 52
2.2.2. Характеристика пациентов 55
2.2.3. Характеристика повреждений 58
2.3. Способы артроскопических реконструкций ГЖС 58
2.3.1. Аутопластика ПКС трансплантатом ВТВ 59
2.3.2. Аутопластика ПКС трансплантатом STG 60
2.3.3. Аллопластика ПКС 61
2.4. Послеоперационное ведение больных 63
2.5. Методики анализа данных медицинской документации и клинических исследований 63
2.6. Инструментальные методы исследования 64
2.6.1. Измерение амплитуды движений 64
2.6.2. Измерение гипотрофии мышц бедра 64
2.6.3. Измерение передней нестабильности коленного сустава (инструментальный тест Лахмана) 64
2.7. Интегральная оценка функции коленного сустава 68
2.8. Лучевая диагностика 68
2.8.1. Ультразвуковое исследование коленного сустава 68
2.8.2. Компьютерная томография (КТ) 70
2.8.2.1. Метод исследования донорской зоны 71
2.8.3. Рентгенологическое исследование 72
2.9. Биомеханические методы исследования 74
2.9.1. Электромиографическое исследование мышц бедра 74
2.9.2. Исследование походки 76
2.10. Статистические методы исследования 78
2.11. Резюме 80
ГЛАВА 3. Восстановление функции коленного сустава после артроскопической реконсрукции пкс с использованием различных трансплантатов 81
3.1. Общая характеристика изучаемой выборки 81
3.2. Клиническое исследование восстановления функции коленного сустава после артроскопической пластики ПКС 83
3.2.1. Воспалительные явления 83
3.2.2. Болевой синдром 86
3.2.3. Амплитуда движений в коленном суставе 89
3.2.4. Стабильность коленного сустава 94
3.2.5. Исследование переднего отдела коленного сустава 99
3.2.6. Неврологические нарушения 101
3.3. Восстановление мышц бедра 102
3.3.1. Гипотрофия бедра 103
3.3.2. ЭМГ исследование мышц бедра 104
3.4. Особенности восстановления биомеханики ходьбы 108
3.5. Процесс заживления донорской зоны в ВТВ и STG группах 111
3.5.1. Заживление материнского ложа связки надколенника 111
3.5.2. Заживление материнского ложа в месте анатомического расположения полусухожильной мышцы бедра 115
3.6. Состояние костных каналов в динамике 118
3.6.1. Бедренный канал 119
3.6.2. Тибиальный канал 120
3.7. Интегральная оценка 122
3.8. Итоговая оценка IKDC - 2000 123
3.9. Реабилитационная программа 127
3.10. Резюме 129
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ среднесрочных результатов артроскопической реконструкции пкс с использованием различных трансплантатов 131
4.1 Общая характеристика изучаемой выборки 131
4.2 Исследование стабильности коленного сустава 133
4.2.1 Инструментальный тест Лахмана 133
4.2.2. Тест переднего выдвижного ящика 134
4.2.3. Тест наружного подвывиха голени 134
4.2.4. Функциональный тест 136
4.3. Амплитуда движений в коленном суставе 137
4.4. Исследование переднего отдела коленного сустава 139
4.5. Остеоартроз коленного сустава 140
4.6. Воспалительные явления 143
4.7. Болевой синдром 147
4.8. Проблемы донорской зоны 149
4.8.1 Боль в донорской зоне и неврологические нарушения 149
4.8.2 Структурные и функциональные изменения донорской
зоны 151
4.9. Изменения костных каналов через 2-5 лет после операции 156
4.9.1 Расширение бедренного канала 156
4.9.2. Расширение тибиального канала 158
4.10. Интегральная оценка 166
4.11. Итоговая оценка IKDC - 2000 169
4.12. Резюме 170
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 172
5.1. Динамика восстановления функции коленного сустава 173
5.1.1. Общие закономерности восстановительного периода 173
5.1.2. Особенности восстановительного периода в зависимости от
вида трансплантата ИКС 175
5.2. Исходы артроскопической реконструкции ИКС (через 2-5 лет)...178
5.3. Результаты заживления донорских зон 182
5.4. Результаты исследования состояния костных каналов 186
5.5. Результаты исследования состоятельности трансплантатов 191
5.6. Алгоритм выбора сухожильного трансплантата ИКС и восстановительной программы у различных категорий больных 193
5.7. Резюме 197
Заключение 198
Выводы 201
Практические рекомендации 203
Список литературы 204
- Характеристика биомеханических и биологических свойств сухожильных трансплантатов
- Методики анализа данных медицинской документации и клинических исследований
- Клиническое исследование восстановления функции коленного сустава после артроскопической пластики ПКС
- Амплитуда движений в коленном суставе
Введение к работе
Актуальность темы
Лечение больных с повреждением передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава является актуальной проблемой травматологии. В связи с широким увлечением лиц молодого возраста спортом и активным отдыхом частота данного повреждения неуклонно возрастает и составляет до 61% от всех травм коленного сустава (Миронов С.П. с соавт., 2001). Социальная значимость реабилитации больных этой категории обусловлена длительными сроками потери трудоспособности и трудностями выбора оптимального способа лечения.
В настоящее время в клинической практике широко используются арт- роскопические методы стабилизирующих операций ПКС. По данным большинства авторов, положительные результаты лечения наблюдаются у 80-90% пациентов, с возвращением к прежнему спортивному уровню 50-70% больных (Shelbourne K.D. et al., 2000; Beasley L.S., 2005; Buoncristiani A.M., 2006). Однако число неудовлетворительных исходов остается на прежнем уровне и составляет от 10% до 30%, несмотря на постоянное усовершенствование методик (Fink C. et al., 2001; Chol C. et al., 2002; Fu F.H. et al., 2006).
Анализ данных литературы показывает, что в большинстве случаев причиной неудач является неадекватный выбор способа артроскопической реконструкции ПКС и восстановительного лечения у различных категорий больных (Shelbourne K.D. et al., 2000; Fink C. et al., 2001; Yu J.K. et al., 2005). При этом как способ операции, так и последующее функциональное восстановление коленного сустава в первую очередь зависят от вида используемого пластического материала (Миронов С.П. с соавт., 1999; Кузнецов И.А., 2000; Шаповалов В.М., Рикун О.В., 2000; Pinczewski L.A. et al., 2002; Siebold R. et al., 2008; Kamin A. et al., 2009).
На сегодняшний день для замещения ПКС используются сухожильные ауто- и аллотрансплантаты. Многие хирурги, благодаря хорошим клиническим исходам (82-86%), отдают предпочтение аутофрагментам, выделенным из средней трети связки надколенника с двумя костными блоками, а также из сухожилий полусухожильной и нежной мышц бедра (Дубров В.Э., 1993; Трачук А.П. с соавт., 1996; Кузменко В.В. с соавт., 1996; Кузнецов И.А. с соавт., 1997; Орлецкий А.К., 1998; Лазишвили Г.Д., 2005; Shelton W.R., 2006; Prodromos CC. et al., 2007). По данным литературы, обе методики обеспечивают примерно одинаковые клинические исходы. Вместе с тем, проблемы донорских зон не позволяют говорить о преимуществе какого-либо трансплантата, что затрудняет составление реабилитационных программ и выбор целевой аудитории пациентов для аутопластики ПКС (Svensson M. et al., 2004; Carofino B. et Fulkerson J., 2005). Кроме того, их использование, при необходимости восстановления ПКС и других связок коленного сустава, не всегда бывает возможным. В связи с этим, для замещения ПКС хирурги стали применять различные сухожильные аллоткани, которые привлекают малой травматичностью, хорошим функциональным и косметическим эффектом (Кузнецов И.А., 2000; Barrett G. et al., 2005; Poehling G.G. et al., 2005). Однако частота неудовлетворительных исходов после артроскопической аллопластики ПКС остается более высокой, чем после аутореконструкции, и колеблется от 24% до 38% и более (Conrad E.U. et al., 1995; Allum R.L. et al., 2001; Strickland S.M. et al., 2003).
Результат операции зависит от сбалансированности проводимого восстановительного лечения. В настоящее время среди специалистов нет единого мнения в отношении наиболее адекватных программ реабилитации в зависимости от вида используемого пластического материала и уровня функциональных притязаний пациентов к коленному суставу (Shelbourne K.D. et al., 1990; Beynnon B.D., et al. 2005). В связи с этим разработка дифференцированных протоколов реабилитации возможна только на основе детального анализа результатов ранее проведенного лечения и оценки его эффективности, что само по себе является актуальной проблемой травматологии и других смежных областей клинической медицины (лечебной физической культуры, физиотерапии).
Таким образом, обоснование показаний к выбору сухожильного трансплантата и восстановительных мероприятий у различных категорий больных при артроскопической реконструкции ПКС является важным вопросом травматологии и стало предметом настоящего исследования.
Цель исследования
На основании сравнительного анализа особенностей восстановительного периода и среднесрочных анатомо-функциональных результатов артрос- копической реконструкции ПКС с использованием различных сухожильных трансплантатов определить рациональные подходы к выбору трансплантата и восстановительных мероприятий у различных категорий больных.
Задачи исследования
-
Определить в динамике особенности восстановления функции коленного сустава, биоэлектрической активности мышц бедра и походки после артроскопической реконструкции ПКС с использованием аутотранспланта- тов из связки надколенника и сухожилий полусухожильной и нежной мышц, а также аллотрансплантатов.
-
Провести сравнительный анализ среднесрочных анатомо-функцио- нальных результатов артроскопической реконструкции ПКС с использованием различных сухожильных трансплантатов.
-
Изучить особенности заживления «донорского места», а также возможные последствия после формирования аутотрансплантатов ПКС.
-
Изучить в динамике состояние костных каналов после реконструкции ПКС с использованием различных трансплантатов, определить возможные причины их расширения.
-
Разработать устройство для измерения переднезадней смещаемости голени и с его помощью получить объективные данные стабильности коленного сустава после реконструкции ПКС различными трансплантатами.
-
На основании полученных данных определить рациональные показания к выбору трансплантата ПКС, а также разработать программу восстановительного лечения у различных категорий больных.
Научная новизна исследования
1. Разработано устройство для исследования переднезадней нестабильности коленного сустава, предусматривающее оригинальное строение измерительного узла и проксимальной опорной площадки, обеспечивающее принципиально новые технические характеристики за счет введения фиксированного начала отсчета и уменьшения цены деления до 1 мм на измерительном стержне, определяющие его преимущества перед прототипом "Roli- meter" в меньшей погрешности измерений и упрощения процедуры установки и считывания показаний (патент РФ на изобретение № 2006141434/14; за- явл. 23.11.2006; опубл. 27.10.2008, Бюл. № 30).
-
-
Представлены новые данные об особенностях сроков и характера восстановления мышц бедра и походки после артроскопической пластики ПКС в зависимости от вида используемого пластического материала.
-
Получены новые сведения по данным УЗ и КТ исследований о сроках и характере структурного восстановления донорской связки надколенника и материнского ложа в месте анатомического расположения сухожилия полусухожильной мышцы.
-
Теоретически обоснована зависимость степени расширения костного канала от его изначального диаметра, заключающаяся в большем пристеночном расширении тоннелей с меньшим операционным диаметром в связи с большим контактным давлением трансплантата на костную стенку и позволяющая заранее спрогнозировать при прочих равных условиях возможный процент расширения каналов после реконструкции ПКС.
-
На достаточном клиническом материале дана сравнительная оценка эффективности артроскопической реконструкции ПКС с использованием ау- тотрансплантатов из связки надколенника и сухожилий полусухожильной и нежной мышц, а также аллогенного материала, прошедшего жидкостную низкотемпературную консервацию по новой методике, разработанной в РНИИТО им. Р.Р. Вредена, оценены их преимущества и недостатки.
-
Уточнены показания к использованию различного пластического материала для артроскопического замещения ПКС в зависимости от возраста, социально-бытовых особенностей, уровня и характера предполагаемых физических нагрузок пациентов.
Практическая ценность работы
-
-
-
Разработанное оригинальное устройство для измерения переднезад- него смещения голени обеспечивает улучшение инструментальной диагностики нестабильности коленного сустава, что позволяет легче выбирать тактику лечения и объективно оценивать результаты реконструкции ПКС.
-
Данные о процессе восстановления мышц бедра и биомеханической функции нижней конечности после артроскопической пластики ПКС, полученные в ходе исследования, целесообразно использовать при разработке индивидуальных реабилитационных программ и определении сроков возвращения пациентов спортсменов к участию в соревнованиях.
-
Внедрение в клиническую практику способов ультразвукового и КТ исследований донорских зон после аутопластики ПКС позволяют оценить в динамике (УЗИ) характер и сроки заживления, а также степень структурного восстановления (КТ) материнского ложа, что способствует повышению эффективности восстановительного лечения.
-
Зависимость степени расширения костных каналов от толщины сухожильного трансплантата, установленная в процессе исследования, является важной информацией для лечения, позволяющей определить сроки иммобилизации конечности, продолжительность безопорного периода и, благодаря этому, уменьшить степень пристеночного расширения костных каналов у пациентов с тонкими трансплантатами и тем самым улучшить клинические исходы.
-
Полученные в ходе исследования результаты артроскопической реконструкции ПКС с использованием различных сухожильных трансплантатов могут использоваться при составлении протоколов восстановительного лечения.
-
Обоснование рационального выбора трансплантата у различных категорий больных с повреждением ПКС позволит улучшить результаты хирургического лечения и повысить процент возвращения пациентов к прежнему уровню жизни.
Основные положения, выносимые на защиту
-
-
-
-
Артроскопическая реконструкция ПКС является эффективным вмешательством, которое существенно не нарушает функцию оперированного сустава и окружающих его мышц и обеспечивает через 2 - 5 лет нормальные и почти нормальные результаты стабильности коленного сустава по системе IKDC - 2000 в 76% случаев, благоприятные функциональные исходы - в 63% наблюдений, а восстановление качества жизни на дооперационном уровне - у каждого второго пациента.
-
Применение для пластики ПКС сухожильных аутотрансплантатов позволяет получить по сравнению с аллотрансплантатами сравнительно лучшие показатели стабильности коленного сустава и восстановления его функций в сроки через 2 - 5 лет после выполненных операций, но требует увеличения длительности вмешательств и сопровождается повреждением тканей в донорских областях, что имеет клиническое значение преимущественно на протяжении первых 6 месяцев после реконструкции.
-
Расширение костных каналов при пластике ПКС зависит от ряда факторов среди которых, в первую очередь, следует выделить вид сухожиль- ного трансплантата, способ его фиксации и особенности реабилитационной программы в послеоперационном периоде. Такие явления наблюдаются чаще при использовании аутотрансплантатов STG и аллотрансплантатов, а их выраженность выявляется больше в канале бедренной кости, чем в большебер- цовом канале.
4. В комплексе реабилитационных мероприятий после артроскопиче- ской реконструкции ПКС целесообразно учитывать особенности восстановительного периода после использования различного пластического материала, а также индивидуальные требования больных к срокам и полноте восстановлений функции коленного сустава.
Апробация работы и публикации
Основные материалы исследования доложены на научно-практической конференции, посвященной 100-летнему юбилею РНИИТО им. Р.Р.Вредена - (СПб, сентябрь 2006 г.); на VII Конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 17-19 декабря 2007 г.); на 1229-ом заседании научного общества травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (28 марта 2012 г.). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе статья в журнале, рецензируемом ВАК, методическое руководство и получен патент на изобретение.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клинических отделений ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздравсоц- развития России. Они используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов, а также врачей, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования в ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздравсоцразвития России.
Объем и структура работы
Характеристика биомеханических и биологических свойств сухожильных трансплантатов
В идеале заместитель связки должен обладать схожим с ней строением и биологическими свойствами, выдерживать нагрузки, переносимые естественной ПКС и даже превосходить ее по прочности на случай непредвиденной ситуации, не вызывать иммунологических реакций и обеспечивать хорошее приживление и перестройку [26, 36, 40, 67, 81, 119, 132, 187, 192, 307, 383, 402, 413]. Он обязан в течение всей жизни пациента осуществлять необходимую стабильность и не нарушать других функций коленного сустава.
В настоящее время в клинической практике широко используются сухожильные ауто- и аллотрансплантаты. В первом случае применяются фрагменты аутотканей выделенные из связки надколенника, сухожилия четырехглавой мышцы бедра, илио-тибиального тракта и сухожилий полуеухожиль- ной и нежной мышц [3, 19, 28, 29, 40, 45, 46, 59, 63, 64, 191, 209, 370, 392]. Во втором - используются аллотрансплантаты из связки надколенника или сухожилий подколенной ямки и мышц голени [24, 83, 279, 356, 401,418, 458].
Основоположником современной реконструкции ПКС свободным аутотрансплантатом из связки надколенника считается К. Franke (1970). Из-за хороших клинических исходов его методика получила широкое распространение в конце 70-х годов [201]. В последующем с развитием артроскопиче- ской техники (80-е годы) аутотрансплантат ВТВ использовали большинство ведущих хирургов [73, 157, 275]. Относительная простота формирования и подготовки, возможность выбора оптимальной ширины фрагмента и стабильная первичная фиксация интерферентными винтами сделали его «золотым стандартом» артроскопической пластики ПКС [1, 32, 39, 63, 67, 205, 211, 275, 388]. Программа агрессивной реабилитации, разработанная K.D. Shel- boume et al. (1990) позволяла пациентам уже через 5-6 месяцев вернуться к активной спортивной деятельности [73]. Однако проблемы, связанные с донорской зоной, наблюдаемые у 40-60% больных в отдаленном периоде несколько снизили интерес к методике в начале 90-х годов, в результате чего пришлось искать другой пластический материал [6, 78, 79, 132, 145, 157, 163, 190, 257, 264-266, 366, 379, 389, 435].
В качестве альтернативного варианта многие хирурги стали использовать сухожилия подколенной ямки [27, 50, 148, 203, 315, 338, 377, 384]. Основоположниками современного формирования 4-х пучкового аутотрансплантата их сухожилий полусухожильной и нежной мышц являются
М. Friedman (1988) и T.D. Rosenberg (1993) [203, 377]. Благодаря популяризации методики ведущими хирургами - P.J Fowler (1993) и T.D. Rosenberg (1993, 1997), она получила широкое клиническое распространение в начале 90-х годов [106, 148, 149, 204, 241, 244, 277, 338, 348, 377, 378]. Однако результаты лечения не всегда соответствовали желаемым из-за недостаточной первичной фиксации пластического материала [148, 384, 432]. T.D. Rosenberg (1993) разработал экстракортикальный способ фиксации аутотрансплантата системой EndoButton, которая позволяла получить не только необходимую стабильность фиксации, но и восстановить естественное пучковое строение ПКС [377]. В дальнейшем были предложены различные интраартикулярные фиксаторы, которые используются и в настоящее время. L.A.Pinczewski (1997) разработал интерферентные винты, L.Paulos (1991) - анкерные фиксаторы, S.M.Howell (1993) - костные блоки (пресс-фит), А.С. Stahelin и A. Wei- ler (1997) - биоинтерферентные винты [105, 244, 348, 414]. Высокий процент удовлетворительных исходов (76 - 83%), а также значительно меньшие проблемы в донорской зоне на сегодняшний день сделали аутотрансплантат из сухожилий подколенной ямки популярным пластическим материалом [27, 50, 356]. Однако длительная инкорпорация трансплантата, требующая проведения более консервативного реабилитационного лечения, не позволяет больным в те же сроки, как при пластике связкой надколенника вернуться к игровым видам спорта. Поэтому, несмотря на все положительные моменты, 4-х пучковый аутотрансплантат из сухожилий полусухожильной и нежной мышц бедра считается всего лишь хорошим альтернативным вариантом.
Основоположниками артроскопической реконструкции ПКС аутотрансплантатом из сухожилия четырехглавой мышцы бедра считаются H. Stubli et al. (1992) и J. Fulkerson et al. (1995, 1996) [209, 210, 416]. J. Fulkerson и R. Lan- geland (1995, 1996) описали 2 способа формирования аутотрансплантата - «мягкого», только из сухожилия четырехглавой мышцы бедра и с костным фрагментом из верхнего полюса надколенника [209, 210]. Долгое время велись дискуссии о допустимости применения этого пластического материала при восстановлении ПКС, что было связано с развитием осложнений со стороны донорской зоны (остеоартроз пателло-феморального сочленения). В связи с этим данный аутотрансплантат использовался редко и только как альтернатива при ревизионных операциях. Однако в настоящее время некоторые хирурги, не видя разницы в долгосрочных клинических исходах применения аутофрагментов из связки надколенника и из сухожилия четырехглавой мышцы бедра, используют его и с первичной целью [3, 59, 325, 392].
Проблема недостатка пластического материала при артроскопических ревизионных операциях в конце 80-х годов привела к широкому применению сухожильных аллотканей [181, 222, 231, 302, 326, 330, 365]. Основными показаниями к использованию аллотрансплантатов по мнению большинства хирургов является дефицит пластического материала, что имеет место при ревизионных операциях, сочетанных повреждениях ИКС и других связок коленного сустава [356, 401, 418, 458]. J. Nyland et al. (2003) и С. Barret et al. (2005) считают допустимым их применение при первичной реконструкции ПКС у пациентов среднего и пожилого возрастов [124, 451].
В США по итогам статистики, приводимой ассоциацией банков Америки, наиболее востребованными для пластики ПКС (90 - 95%) являются фрагменты связки надколенника и ахиллова сухожилия [83, 408]. В Европе преимущественно используются фрагменты сухожилий подколенной ямки, задней большеберцовой мышцы и ахиллова сухожилия [83, 279]. В нашей стране в основном применяются аллосухожилия голени: длинных сгибателя и разгибателя 1 пальца стопы с костным фрагментом (двойной трансплантат), длинной малоберцовой и передней большеберцовых мышц [24, 26, 43].
Неоднородность алломатериала имеет положительные и отрицательные моменты. С одной стороны она позволяет хирургу индивидуально подбирать трансплантат, учитывая особенности каждой операции. С другой - возникают сложности в оценке и обобщении конечных результатов лечения, что связано с не однотипностью операций, использованием различных аллосухожилий и методов фиксации [356]. Кроме того, указанные фрагменты аллотканей, представляя различные анатомические структуры, отличаются между собой не только гистологическим строением, но и прочностными качествами. Все они проходят тот или иной вид стерилизации и консервации, которые отрицательно сказываются на биологических и биомеханических свойствах материала [55, 56, 62, 83].
Основным преимуществом аллотендопластики является отсутствие донорской зоны, что исключает дополнительную травматизацию окружающих тканей и ослабление околосуставных структур, способствуя более быстрому восстановлению мышц и уменьшению выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде [24, 26, 91]. Кроме того, использование алломатериала снижает технические сложности самой операции - сокращается время хирургического пособия, всегда есть возможность (за счет вариабельности размеров) подобрать оптимальный трансплантат по толщине, а отсутствие дополнительных разрезов на коже (донорское место) делают ее более косметичной [54, 84]. К преимуществам самого пластического материала, по мнению И.А.Кузнецова (2000) относятся: природное происхождение и низкие антигенные свойства, достаточная механическая прочность, удобство и простота хранения [26]. Однако имеются и недостатки, к которым относятся: возможность заражения опасными заболеваниями, разрушение трансплантата иммунокомпетентными клетками реципиента, а также более длительная тканевая перестройка пластического алломатериала [26, 67, 85, 112, 121, 165, 183,446].
Методики анализа данных медицинской документации и клинических исследований
Материал получали от трупов-доноров по существующим правилам через 4-6 часов после их смерти. После соответствующей механической обработки и промывания в изотоническом растворе хлорида натрия сухожилия помещали в пластиковые пакеты и заливали без соблюдения асептики в соотношении 1:5 приготовленной аптечным способом консервирующей средой, содержащей цитрат кислый, глюкозу, фурациллин, диметилсульфоксид, натрий бромистый, спирт этиловый 95 , амикацин сульфат и дистиллированную воду. Среда является антисептической, поэтому в процессе ее приготовления она не стерилизуется. После герметизации тары с сухожилиями их помещали в морозильную камеру с температурным режимом - 20-25 С. На 7 сутки аллоткани становились стерильными и пригодными для клинического использования, при отсутствии других противопоказаний. При данной температуре консервируемые сухожилия в морозозащитной, жидкой среде сохраняли жизнеспособность в течение 3-4 недель, биологическую активность - 9-12 месяцев. Для артроскопической реконструкции ПКС в зависимости от сопутствующих повреждений связочного аппарата коленного сустава были использованы три вида аллосухожилий: - длинного сгибателя и разгибателя большого пальца стопы с единым костным фрагментом из основания ногтевой фаланги (двойное сухожилие); - сухожилие длинной малоберцовой мышцы с костным фрагментом из основания I плюсневой кости; - сухожилие задней большеберцовой мышцы с костным фрагментом из ладьевидной кости (рис. 9). а б в
Виды аллосухожилий: а - двойное сухожилие I пальца стопы; б - длинной малоберцовой мышцы; в - задней большеберцовой мышцы голени
Формирование каналов осуществлялось по методике, описанной ранее. Тоннель в латеральном мыщелке бедра проводили насквозь для ретроградного проведения аллосухожилия через дополнительный разрез на бедре. Костный блок трансплантата при натяжении заклинивали на мыщелке бедра, дистальный свободный конец фиксировали трансоссальными швами на большеберцовой кости на выходе его из тибиального канала (рис. 10).
Способы фиксации аллотрансплантатов: а - заклинивание костного фрагмента на бедре и трансоссальное подшивание дистальной части к большеберцовой кости; б - системой Ш1 1Р1х в бедренном канале
У 10 больных фиксацию аллотрансплантата осуществляли системой Ш1бР1х. С помощью специальной навигационной системы поперечная фиксация бедренного компонента трансплантата производилась двумя рассасывающимися имплантами (гвозди) из полимолочной кислоты диаметром 3,3 мм (см. рис. 10). На большеберцовой кости трансплантат закрепляли внутри- канально биорассасываемым интерферентным винтом.
В послеоперационном периоде все пациенты получали примерно одинаковое восстановительное лечение. В раннем послеоперационном периоде рекомендовался покой (гипсовая иммобилизация до 10 дней), хождение с помощью костылей, изометрическое сокращение четырехглавой мышцы бедра, проводилось активное купирование асептического воспаления и болевого синдрома. С этой целью назначались: криотерапия (лед на 20 мин 3-4 раза в сутки), антибиотикотерапия (цефазолин, клафоран — внутримышечно или внутривенно, по 1,0 г 2 раза в сутки), ненаркотические анальгетики. При сопутствующем заболевании вен нижних конечностей больные получали антикоагулянты непрямого действия (аспирин 10 дней — по /2 таблетки 2 раза в день) и антиагреганты (трентал 14 дней — по 1 капсуле 3 раза в день). В первые сутки, а в последующем по показаниям производились пункции коленного сустава. Со второй недели фиксация коленного сустава осуществлялась полужестким ортезом с шарнирами, разрешались движения и дозированная нагрузка на оперированную конечность. Назначалась лечебная физкультура (ЛФК) и физиотерапевтическое лечение (ФТЛ). С 3-го месяца больные приступали к силовым нагрузкам на переднюю и заднюю группы мышц бедра; с 4-го им рекомендовался легкий бег по ровной поверхности и легкие тренировочные упражнения; с 6-го они приступали к активным тренировкам с полным возращением к спорту к 8-9-му месяцам. Особенностью раннего периода у пациентов с аллопластикой (при трансоссальном подшивании дистального компонента трансплантата) было сохранение иммобилизации до 4-6 недель (группа со среднесрочными результатами).
Исследование проводили с помощью гониометра, используя ноль - проходящий метод, где полное разгибание считали 0, а оптимальную величину сгибания 140 [38]. Результаты интерпретировали по объективной форме 1ЮЭС-2000, сравнивая с контралатеральной конечностью (см. прилож. I).
Согласно рекомендациям Международного комитета документации коленного сустава (форма 1КБС-2000), проведение сравнительного научного анализа эффективности различных известных и новых способов оперативно го лечения ГЖС возможно только на основе количественных данных состоятельности трансплантата ПКС. С этой целью применяются различные способы исследования переднего смещения голени (рентгенологический с функциональной нагрузкой на связки, измерение инструментальными устройствами - артрометрами (КТ - 1000, КТ - 2000, “ЯоНтЩег”)), которые имеют преимущества и недостатки. Рентгенологические, функциональные методики несут дополнительную лучевую нагрузку и требуют использования технически сложных малодоступных приставок. Артрометры безвредны и обладают высокой чувствительностью, однако все они производятся за рубежом, дороги и не нашли широкого применения в клинической практике в нашей стране. Кроме того, при работе с данными устройствами возникают определенные сложности. Так результат измерения аппаратами КТ - 1000, КТ - 2000 зависит от состояния мягких тканей коленного сустава и опыта исследователя, а использование “КоПтЩег” не позволяет из-за низкой точности (цена деления 2 мм) и отсутствия на измерительном стержне фиксированного начала отсчета получить достоверные показания.
С целью повышения объективности результатов оперативного лечения ПКС, нами был создан новый механический измеритель переднезадней нестабильности коленного сустава (патент на изобретение № 2336816 от 23.11.2006), который мы использовали при выполнении теста Лахмана. Предлагаемое устройство выполнено из нержавеющей стали и имеет такую же общую конструкцию, что и прототип “КоПтШег”. Однако прибор обеспечивает меньшую погрешность измерений за счет введения фиксированного начала отсчета и уменьшения цены деления до 1 мм на измерительном стержне. Упрощена сама процедура считывания показаний, за счет нанесения цифровой градуировки на измерительном стержне и помещения области измерения между торцом измерительного стержня и торцовой поверхностью подвижного цилиндра. Отверстие, расположенное в центре проксимальной
Клиническое исследование восстановления функции коленного сустава после артроскопической пластики ПКС
При раздельном анализе полученных данных в исследуемых группах более низкие показатели по обоим изучаемым признакам через 6 месяцев отмечались в Алло, чем в аутогруппах. Так категория А+В по данным объективной оценки в Алло группе составила 41%, в то время как в ВТВ - 71% и STG - 75%. Аналогичная закономерность прослеживалась и при рассмотрении результатов категории (А+В) субъективной оценки - Алло - 30%, ВТВ - 57%, STG - 44%. Данный факт указывает на более медленное восстановление как функции коленного сустава, так и соответственно качества жизни у пациентов после аллопластики, что необходимо учитывать при планировании операции (выборе трансплантата) у спортсменов.
В результате проведенного анализа были обнаружены как общие принципы восстановления функции коленного сустава после артроскопической реконструкции ПКС, так и частные, связанные с видом используемого пластического материала.
Выявленные неудовлетворительные результаты в 6 месяцев, по нашему мнению, были следствием некорректного восстановительного лечения, так как только 20% больных проходили восстановительное лечение под контролем оперирующего хирурга и врача физиотерапевта. Остальная масса пациентов восстанавливалась в поликлинике или самостоятельно дома, руководствуясь рекомендациями, носящими приблизительный характер в отношении сроков фиксации коленного сустава и двигательного режима. На основании вышеизложенного нами была разработана реабилитационная программа для пациентов, перенесших артроскопическую реконструкцию ГЖС, с учетом используемого пластического материла и индивидуальных требований больных (спортсмены) к коленному суставу.
Согласно выявленным ключевым моментам восстановления функции коленного сустава восстановительная программа была разделена на четыре временных периода: послеоперационный - до 3 недель, реабилитационный - 3-7 неделя, функциональный - 8-12 неделя и тренировочный - 13-30 неделя, в которых указывался перечень лечебных и профилактических мероприятий и комплекс физкультурных упражнений.
В основе послеоперационного периода было предупреждение послеоперационных тромбоэмболических и раневых осложнений, уменьшение послеоперационной боли и отека, возобновление подвижности в коленном суставе (полное разгибание, сгибание в пределах болевых ощущений не более 60), улучшение опороспособности оперированной ноги. Реабилитационный период включал улучшение подвижности коленного сустава в пределах от полного разгибания до сгибания под углом около 90, восстановление опороспособности ноги, повышение тонуса и эластичности мышц бедра. Целью функционального периода было восстановление физиологической подвижности коленного сустава, тонуса, эластичности и повышение силы мышц бедра, улучшение мышечного баланса и координации движений, восстановление повседневной активности, возвращение к офисному и легкому физическому труду. Тренировочный период включал восстановление нормальной подвижности и стабильности в коленном суставе, силы и выносливости мышц, мышечного контроля и координации сложных движений, восстановление способности к физическому труду и занятиям спортом (спортсмены).
Особенностью восстановительной программы в ВТВ группе было - до 3 месяцев местное купирование воспалительных явлений в области донорской связки (ФТЛ); со второй недели электростимуляция четырехглавой мышцы бедра, мобилизация надколенника; в STG группе - в раннем после операционном периоде в области донорского места не рекомендовалось использовать ФТ с препаратами рассасывающего действия; с 3 недели пассивное растяжение задней поверхности бедра; с 3 месяца активные силовые упражнения на заднюю группу мышц бедра; в Алло группе - до 6 месяцев купирование воспалительных явлений в коленном суставе (ФТЛ), упражнения на тренажерах не ранее 5-6 месяца.
Особенности двигательного режима в STG и Алло группах было более длительный без опорный период (хождение на костылях до 3-4 недель, с дозированной нагрузкой до 6-7 недель); более позднее (с 5-6 недели) восстановление активных движений в коленном суставе.
Сопоставление сравнимых клинических групп пациентов позволило выявить как общие закономерности восстановления функции коленного сустава после артроскопической реконструкции ГЖС, так и особенности связанные с видом используемого пластического материала. В первом случае было установлено отсутствие статистически значимых различий между группами во все сроки наблюдений в отношении восстановления качества жизни, выраженности воспалительного и болевого синдромов, стабильности, дефицита амплитуды движений в коленном суставе и степени расширения костных каналов (р 0,05). Во втором - были определены различия в частоте встречаемости неврологических нарушений и крепитации надколенника, выраженности субклинических форм синовита (УЗИ) и гипотрофии бедра, восстановлении биомеханических параметров ходьбы и БЭА мышц бедра стабилизирующих коленный сустав (р 0,05).
По всем изучаемым показателям (кроме крепитации надколенника) в процессе восстановления функции коленного сустава прослеживалась положительная динамика, которая в зависимости от вида трансплантата имела характерные отличия. В частности при использовании ВТВ трансплантата прослеживалось более медленное восстановление амплитуды движений в коленном суставе и более выраженное функциональное нарушение разгибателей голени. В STG группе отмечалось более длительное сохранение функциональной недостаточности сгибателей голени и максимальное расширение костных каналов. В Алло группе в связи с отсутствием дополнительного повреждения околосуставных структур коленного сустава отмечалось более быстрое восстановление амплитуды движений, однако длительно сохранялись субклинические формы синовита в коленном суставе, которые в 6 месяцев отмечались у 78%.
Полученные результаты клинического исследования показали, что независимо от вида используемого пластического материала полное восстановление функции коленного сустава после артроскпической пластики ПКС занимает длительный период - более 6 месяцев. При этом более высоки показатели нормальных и почти нормальных результатов в 6 месяцев как по данным объективной — 73%, так и субъективной оценок (IKDC - 2000) - 51% обеспечивают аутотрансплантаты (Алло - 41% и 30% соответственно). Следовательно при планировании операции, необходимо учитывать более медленное восстановление в Алло группе, что неприемлемо для спортсменов.
На основании вышеизложенного была разработана реабилитационная программа для больных после артроскопической реконструкции ПКС с учетом особенностей восстановительного периода при использовании различного пластического материала.
Амплитуда движений в коленном суставе
Данные итоговой оценки IKDC-2000, через 6 месяцев и через 2-5 лет после операции показали сходные результаты между ауто-ВТВ и ауто-STG группами. В связи с этим, следующим этапом исследования было выявление влияний донорской зоны на процесс восстановления коленного сустава и исходы артроскопической реконструкции ПКС. Кроме того, пристальное изучение данного вопроса было обусловлено разноречивым характером сообщений, что затрудняло составление реабилитационных программ и выбор целевой аудитории пациентов для аутопластики ПКС [101, 156, 324, 420].
При анализе структурных изменений материнского ложа после забора трансплантата ВТВ полученные результаты в целом совпали с таковыми сообщаемыми другими авторами [135, 137, 196, 252, 265, 266, 288, 420, 434]. Было установлено, что у всех больных как через 6 месяцев, так и в последующем сохранялась стойкая деформация донорской связки за счет истончения ее в месте изъятия трансплантата и увеличения толщины боковых фрагментов. Максимальная деформация наблюдалась через месяц после операции и была обусловлено отеком боковых фрагментов. Отек, как следствие вероятно мукоидного набухания сухожильной ткани уходил медленно, что подтверждалось сохранением сниженной плотности ткани по данным КТ исследования. Так через месяц степень асимметрии денситометрических показателей донорской связки с контралатеральной стороной составляла 32%, через 3 месяца - 27%, через 6 - 21%. Дегенеративные изменения связки через 2-5 лет после операции отмечались у 15% пациентов (кальцифицирующий тендиноз), при этом у 2 больных в области нижнего полюса надколенника прослеживались гетеротопические оссификаты до 8 мм, у 19% в верхней зоне самого регенерата наблюдались единичные дефекты. Однако выявленные изменения не беспокоили пациентов и были случайной находкой. Данный факт необходимо учитывать при планировании повторного использования донорской зоны при ревизионных операциях и обязательно включать в предоперационное обследование УЗ, КТ или МРТ исследование связки надколенника.
При УЗ исследовании структурных изменений в области материнского ложа в STG группе у всех больных прослеживалась ретракция брюшка полу- сухожильной мышцы, что косвенно указывало на ее дегенеративное перерождение. Фасциальный футляр, в котором располагалось удаленное сухожилие, у 77-87% пациентов был заполнен регенератом, представляющим к 6 месяцу после операции соединительную ткань с четкой линейной структурой. У 63% больных он доходил до уровня суставной щели коленного сустава. Полученные данные подтверждали сообщения Nakamura et al. (2004), R.T. Burks et al. (2005), G. Koulouris et al. (2005), которые отрицали полное структурное восстановление утраченных сухожилий («симптом хвоста ящерицы»), указывая на образование рубцовой ткани в лучшем случае доходящей только до уровня суставной щели коленного сустава [274, 425, 429].
Функциональный дефицит донорской зоны прослеживался в обеих группах. В ВТВ он носил временный характер и проявлялся длительным (до 6 месяцев) сохранением гипотрофии четырехглавой мышцы бедра в сравнении с STG и Алло группами (р 0,05). Вследствие данного нарушения в ВТВ группе в 6 месяцев отмечался максимальный прирост показателя крепитации надколенника - 53% (STG - 19%, Алло - 29%). Несмотря на то, что через 2-5 лет после операции, как по выраженности гипотрофии бедра, так и по высоте стояния надколенника (индекс Blackbume - Peel) статистически значимых различий между группами выявлено не было (р 0,05), в ВТВ группе крепитация надколенника с умеренной болью встречалась чаще 17% (STG - 0%, Алло - 3%). При анализе остеоаротроза в пателло-феморальном сочленении через 2-5 лет мы не нашли различий между группами, ни по частоте встречаемости (ВТВ - 55%, STG - 64%, Алло - 76%), ни по приросту его показателя (ВТВ - 28%, STG - 30%, Алло - 48%) в сравнении с дооперационным периодом (р 0,05). При этом в ВТВ группе основным провоцирующим фактором его развития являлся повышенный «износ» коленного сустава (спортсмены и любители спорта).
В STG группе за счет выключения из работы полусухожильной мышцы бедра прослеживались стойкие изменения в биомеханике нижней конечности. В частности, независимо от того был регенерат в области материнского ложа или нет, у всех пациентов наблюдалась избыточная наружная ротация голени при пассивном отведении стопы при глубоком сгибании коленного сустава, что указывало на отсутствие восстановления дистальной точки фиксации утраченного сухожилия в области «гусиной лапки» (ниже суставной щели коленного сустава). Функциональный дефицит полусухожильной мышцы проявлялся в виде недостатка наружной ротации бедра при активном глубоком сгибании голени и был более заметен у больных с отсутствием регенерата. Однако обнаруженные изменения были выражены незначительно и не влияли на стабильность коленного сустава и качество жизни пациентов.
При клиническом осмотре особенностью в ВТВ группе было более длительное (до 3 месяцев) сохранение в области материнского ложа локального отека и болевого синдрома. В STG группе - образование у 3 больных обширных подкожных гематом в месте забора трансплантата и у 2 пациентов судорог при растяжении задней поверхности бедра. Судороги отмечались только у пациентов без регенерата, что, вероятно, было связано с грубым спаечным процессом между оставшимся брюшком полусухожильной мышцы и полумембранозной, в последующем после силовых упражнений он полностью купировался.
Боль при пальпации донорских зон в обеих группах как через месяц после забора аутотрансплантатов, так и в последующем (2-5 лет - 18% больных) носила не интенсивный характер (1-3 балла по шкале ВАШ) и не влияла на частоту и выраженность болевого синдрома в переднем и заднем отделах коленного сустава (р 0,05). Боль и чувство дискомфорта при функциональной нагрузке (вставании на колени - Walking тест) через 2-5 лет после операции в два раза чаще наблюдались в ВТВ (60%), чем в STG группе (34%), что было обусловлено наличием костного дефекта на бугристости большеберцовой кости. Однако следует отметить присутствие данного признака и в Алло группе - 57%. Косметические дефекты в области донорского места в виде кожных втяжений прослеживались в обеих группах (ВТВ - 30%, STG - 25%) и в отношении косметики не беспокоили больных.
Другой важной проблемой связанной, как считают многие исследователи, с донорской зоной является нарушение поверхностной чувствительно- сти по передненаружной поверхности голени после забора аутотрансплантатов [355, 412, 433]. При этом более выраженные изменения они отмечали при использовании аутотрансплантатов STG - 37,5-75%, что связывали с повреждением при выделении и заборе фрагментов сухожилий кожного ствола n. Safenus, который часто прилежит к сухожилию нежной мышцы. Однако в нашем исследовании мы не нашли статистически значимых различий по частоте встречаемости неврологических нарушений между ВТВ - 30% и STG - 47% группами (р 0,05. Выявленные гипостезии были связаны с расположением и длинной кожного разреза в местах оперативного доступа в проекции конечных ответвлений инфрапателлярного нерва, что подтверждалось топической их локализацией (отсутствие повреждения кожного ствола n. Safenus в STG группе) и наличием патологии в Алло группе (63%). Полученные данные совпадали с опубликованными ранее работами l.S. Corry et al. (1999), P.S. Kodkani et al. (2004), S.G. Papastergiou et al. (2006), где независимо от типа аутотрансплантата более частые гипостезии отмечались при вертикальном - 31-50%, чем при горизонтальном - 4-14,9% доступе [117, 248, 272].
Анализируя изменения нарушений поверхностной чувствительности в динамике отмечалось уменьшение к 6 месяцу не только частоты встречаемо- сти, но и площади гипостезий (в 1 месяц - 46 см , в 6 - 28 см ). В ВТВ группе за счет использования при заборе трансплантата небольших (до 3 см) горизонтальных разрезов в проекции нижнего полюса надколенника и бугристости большеберцовой кости («немые» зоны иннервации), показатели площади гипостезий были значительно ниже и носили статистически значимые различия с STG и Алло группами (р 0,05).
Похожие диссертации на Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки с использованием различных сухожильных трансплантатов
-
-
-
-
-
-
![Клинико-рентгенологическое обоснование выбора и использования костных трансплантатов при дентальной имплантации [Электронный ресурс]](/i/i/4498/177710.png "Клинико-рентгенологическое обоснование выбора и использования костных трансплантатов при дентальной имплантации [Электронный ресурс] Королев Вениамин Михайлович")
