Введение к работе
Актуальность исследования. Повреждение капсульно-связочного ап-ата коленного сустава у спортсменов (по данным Вилогова И.А.,1980; роновой З.С., 1983,1984; Котельникова Г.П., 1991; Loos WC, 1981; shall JL, 1977; Osti L, 1994 и др.) составляет 60-68% от всех травм опор-двигательной системы и встречается наиболее часто вследствие того, : во-первых, коленный сустав является самым большим суставом чело-i; во-вторых, он является опорным суставом, испытывающим значивше, порой запредельные, физические нагрузки; в-третьих, сустав имеет ясную конфигурацию, движения в нем происходят в трех взаимно пер-дикулярных осях и плоскостях (Богданов В.А., 1976; Донской Д.Д., 1971; del DM, 1987; Fowler PJ, 1984; Wirth CS, 1989 и др.).
Травмированию коленного сустава (Иванов В.И.,1980; Миронова З.С., Э; Torg JS.1976) наиболее часто подвержены лица молодого возраста, ак-но занимающиеся физической культурой и спортом (футбол, баскетбол, кис, горные лыжи, борьба и т.д.) Но если лица, не занимающиеся спор-: высших достижений, довольно часто получают травму капсульно-свя-ных структур коленного сустава в результате запредельных нагрузок при остаточной тренированности мышечно-связочного комплекса нижних :ечностей (Доленко ФЛ.,1973; Комогорцев И.Е.,1988; Kaplan ЕВ.1962; Her W.1983 и др.), то у спортсменов и артистов балета и цирка травма сульно-связочных структур может возникнуть в результате либо значимых запредельных нагрузок на сустав, либо после незначительных, но тоянно повторяющихся запредельных нагрузок на сустав, что в итоге [водит к постепенному развитию дисбаланса всего комплекса структур, спечивающих стабильность коленного сустава (Коростылева И.С.,1974; ронова З.С.,1962; Cameron HU.1972; Fisher LP, 1978; Wilson WJ.1991 и
Стабильность коленного сустава обеспечивается активньп (динамическими) стабилизаторами, к которым относится мышечно-сух жильный комплекс и пассивными (статическими) стабилизаторами, к кот рым относятся: капсула сустава, связки, мениски, костные образован (Котельников Г.П., 1991; Миронов СП., 1991, 1994; СегаШ G, 1988, Ellis А.Е, 1985). В нормально функционирующем коленном суставе все э структуры тесно взаимодействуя друг с другом, обеспечивают баланс сі боды движений и устойчивости сустава, т.е. стабильности его. В услови повреждения одной или нескольких структур, обеспечивающих стабш ность сустава, нарушается их тесное взаимодействие и развивается остр или хроническая нестабильность сустава ( Миронов СП., 1991; Muller 1981; Noyes FR, 1989 и др.). Как и другие системы человеческого тела, с билизирующий комплекс коленного сустава имеет определенные возмс ности компенсирования патологического состояния сустава. Наибольши возможностями компенсации обладают динамические стабилизато (мышечно-сухожильные) (Ковалев Е.В., 1980; Миронов СП. 1993, 19 Попова З.И., 1971; Blaimont Р., 1988; Bonnel F, 1986; Fischer LP, 1978 и др
Несовершенство и несвоевременность диагностики острой капсу но-связочной патологии коленного сустава и как следствие неправилы лечение в 47-60% случаев (Гиршин С.Г., 1992; Иванов В.И., 1974; Миро» З.С., 1980; Стаматин СИ., 1978; Blauth W.,1988; Hughston JC.,1983 и ; приводит к развитию различных форм и степеней нестабильности колен го сустава, а также может явиться причиной развития деформируют артроза (Левенец В.Н., 1991; Goodfellow J.,1976; Jacobsen К.,1981 и др.).
Артроскопия позволяет с 95-100% точностью диагностировать вк рисуставную патологию коленного сустава травматического происхождеї (Левенец В.Н.,1984,1991; Миронова З.С, 1977,1982; Миронов СП.,1< Fowler PJ.1984; Gillquist J., 1978; Henche HR,1974 и др.), в то время как т диционные методы клинического и специального обследования имеї 2
іь 72-78% точности диагностики, эти показатели снижаются до 60% в іаях острых капсульно-связочных повреждений коленного сустава тех Ф.Ю., 1982; Ушакова ОА., 1982; Hughston JC, 1983; Kohn D, 1986 и . В настоящее время только артроскопия позволяет визуализировать амодействие внутрисуставных структур коленного сустава, не нарушая целостности, и атравматично воздействовать на них по сравнению с арт-омией. Несмотря на многообразие клинических, рентгенологических и циальных методов диагностики повреждений капсульно-связочных уктур коленного сустава в отечественной травматологии и ортопедии и, астности, в спортивной травматологии, остается нерешенной проблема роскопической диагностики повреждений коленного сустава (Волков 3., 1984; Клименко Г.С., 1991; Левенец В.Н., 1991 и др.). Все изложенное пе определяет актуальность избранной темы.
Цель и основные задачи исследования. Целью настоящей работы їлась детальная разработка артроскопической оценки повреждений кап-ъно-связочного аппарата коленного сустава и, исходя из этого, разработ-этиологически и патогенетически адекватного плана консервативного і оперативного лечения. Для ее достижения необходимо решить следую-е задачи:
-
Разработать систему артроскопической диагностики и методов їративного лечения различных повреждений капсульно-связочных струк-| коленного сустава.
-
Разработать артроскопические критерии повреждения капсульно-[зочных образований, показать реальные преимущества диагностической роскопии коленного сустава.
-
Разработать этиопатогенетически обоснованные методики стаби-зируюших операций на коленном суставе с помощью видеоартроскопи-:кой техники у спортсменов.
-
Разработать схему клинической и артроскопической оценки ст бильности коленного сустава до и после оперативного лечения.
-
Сократить сроки профессиональной реабилитации спортсменої артистов с различными повреждениями капсульно-связочного аппар; коленного сустава.
Материалы и методы исследования. В основу диссертационной ] боты положен анализ клинического материала клиники спортивной и ( летной травмы ЦИТО, который включил в себя 977 пациентов с острым! хроническими травмами капсульно-связочного аппарата коленного суета Все пациенты находились на стационарном лечении в ЦИТО в перио; 1989 по 1994 год. Течение заболевания и лечение у 977 пациентов бь изучено в процессе непосредственного наблюдения. Среди общего числа пациентов спортсмены и артисты составили 618 бо. ных; 359 пациентов отнесены к группе неспортсменов, хотя многие из і в прошлом были таковыми. Всем пациентам была выполнена артроскоп В диагностическом объеме артроскопия была выполнена у 157 пациент а в оперативном объеме - 820 пациентам. С повреждениями менисков : ленного сустава было 370 пациентов, с острой и хронической нестаби ностью коленного сустава было 132 пациента. 475 пациентам была вып нена оперативная артроскопия, соответствующая обнаруженной патолог В соответствии с поставленными задачами в данной работе использовг следующие методы:
1) клинический; 2) рентгенологический ( стандартная и стрессо рентгенография коленного сустава, а также методика артроскопическ рентгенологического контрастирования крестообразных связок колени сустава); 3) ультразвуковой; 4) артроскопический; 5) статистичес] (компьютерная программа StatWin, Student's Т- тест, тест Колмогорс Смирнова).
Научная новизна исследования. Впервые в отечественной артроско-i разработана методика артроскопической диагностики и методы артро-пической хирургии капсульно-связочных повреждений коленного суста-/ спортсменов в зависимости от форм и характера патологического проса.
Впервые создана отечественная современная артроскопическая ссификация видов повреждения менисков и определены артроскопичес-: критерии медиальной и латеральной нестабильности коленного сустава.
Разработана методика диагностики подсиновиальных повреждений стообразных связок коленного сустава путем их рентгенологического гграстирования под артроскопическим контролем.
На основании, анализа практического материала неоспоримо дока-ы преимущества артроскопии в диагностике и лечении капсульно-:зочной патологии коленного сустава.
Разработана схема клинико-рентгенологической и артроскопи-:кой диагностики и оценки результатов лечения острых и хронических іреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава.
Создан набор хирургического инструментария для артроскопи-;кой пластики крестообразных связок коленного сустава.
Разработаны этиопатогенетически обоснованные методики артро->пической стабилизации коленного сустава при антеро-медиальной, по-ро-медиальной и медиальной формах нестабильности коленного сустава.
Практическая ценность работы. Внедрение в практику здравоохра-шя артроскопического метода диагностики и лечения капсульно-[зочной патологии коленного сустава позволит улучшить диагностику и іение не только спортсменов, но и значительно сократить сроки времен-й нетрудоспособности у лиц с подобной патологией коленного сустава и, :довательно сократить расходы государства по их лечению. Методики агностической и оперативной артроскопии могут быть применены в
НИИТО; на кафедрах травматологии и ортопедии медицинских институтої в республиканских, краевых, областных и городских травматологе ортопедических отделениях; врачебно-физкультурных диспансерах.
Внедрение в практику. Практические разработки научных положі ний данной работы, предложенные для артроскопической диагностики лечения острых и хронических капсульно-связочных повреждений коленн< го сустава, используются: в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТ с 1989 года; МОНИКИ, ЦКБ "Узкое" РАМ, 574 Военно-клиническом гої питале и в других более 50 клиниках РФ.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на X Конференции по спортивной медицине, Москва, ноябрь 1988 года; 4-Европейском Обществе-хирургии коленного сустава и артроскопии ESK (Стокгольм, Швеция, май 1990 года); на 2-ом Всесоюзном семинаре і артроскопии ( Москва, ЦИТО, июнь 1991 года); на 1-ом Турецком Кої грессе по артроскопии ( Стамбул, Турция, сентябрь 1991 года); на 6-ом Е ропейском Обществе спортивной травматологии, хирургии коленного с става и артроскопии ESSKA ( Берлин, ФРГ, апрель 1994 года); на Реги нальном Конгрессе SICOT, Измир, Турция, сентябрь 1995 года.
Публикация результатов исследований. По теме диссертации оп бликовано 9 печатных работ, из них 7 за рубежом.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, глав, заключения, выводов, списка литературы. Текстовая часть рабо изложена на 196 страницах машинописи без учета иллюстраций и библи графии. Работа содержит 26 таблиц, 16 рисунков, 32 фотографии. Спис литературы включает 306 работ, в том числе 151 отечественных и 155 зар бежных авторов.
