Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ИХ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ
ПОРАЖЕНИИ 11
1.1.' Исторические аспекты исследования метастатического
поражения костей 11
Источники метастатического поражения костей 12
Локализация метастазов в кости 13
Клиника метастатического поражения скелета 17
Способы диагностики метастатического поражения костей 21
1.6. Прогноз при лечении пациентов с метастазами в кости и
патологическими переломами 23
Проблемы консервативного и хирургического лечения больных с метастатическим поражением скелета 26
Консервативная и симптоматическая терапия метастатического поражения скелета 28
1.9. Современное состояние вопроса хирургического лечения
патологических переломов при метастатическом поражении костей
конечностей у онкологических больных 31
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
2.1. Характеристика собственного клинического
материала 41
2.2. Основные методы обследования больных с патологическими
переломами костей конечностей при их метастатическом поражении 44
2.3.Дополнительные методы обследования больных 50
Глава 3. СПОСОБЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОЙ
ДЕСТРУКЦИИ КОСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТАЛЛОКОНСТРУКЦИИ И
КОСТНОГО ЦЕМЕНТА 61
Задачи хирургического лечения патологических переломов костей конечностей при их метастатическом поражении 61
Показания и противопоказания к оперативному лечению 62
Тактика хирургического лечения патологических переломов 64
Ведение больных в предоперационном периоде 65
Этапы операции костно-цементного остеосинтеза с армированием пластиной и винтами 66
Этапы операции костно-цементного остеосинтеза с армированием интрамедуллярным штифтом 91
Этапы операции костно-цементного остеосинтеза с армированием динамическим бедренным винтом с диафизарной накладкой 96
Этапы операции костно-цементного остеосинтеза с армированием проксимальным бедренным гвоздем 97
3.9. Ведение больных в послеоперационном периоде 101
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ
ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ 103
Оценка болевого синдрома 103
Анализ динамики гематологических показателей 106
Оценка качества жизни больных 112
Выживаемость больных после оперативного лечения 117
Анализ ошибок и осложнений 118
4.6. Достоинства армированного костно-цементного остеосинтеза
патологических переломов 119
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 120
ВЫВОДЫ 121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 123
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 128
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Актуальность
Разработка комплексного подхода в улучшении качества жизни онкологических больных с множественным метастатическим поражением костей скелета является одной из гуманных задач современной медицины. «Нет в человеческом организме органов и тканей, которые не могли бы быть подвергнуты опухолевой трансформации» указывал М.И. Давыдов [49, с. 18].
В США ежегодно регистрируется около 965 тыс. пациентов с первичными злокачественными опухолями. Около 700 тыс. человек ежегодно умирают от онкологических заболеваний, 500 тыс. из них имеют метастазы в кости [12, с. 240].
В РФ по данным онкологических отделений паллиативной помощи и хосписов от 30 до 70% пациентов с различными локализациями опухолевого процесса, осложненного метастатическим поражением костей скелета, поступают в стационар, когда возможности специфического противоопухолевого лечения исчерпаны или проведение его невозможно из-за ряда ведущих симптомов (интенсивный болевой синдром, гиперкальциемия, анемия, метастатическое поражение внутренних органов, патологический перелом или угроза его развития и т.д.), обуславливающих тяжелое состояние больных (В.М. Нестеренко, 1998, [42, с. 1]).
Метастатическое поражение костей возможно при злокачественных опухолях любой локализации (по данным В.Б. Матвеева (2003) у 85-100% больных с распространенными формами злокачественных опухолей отмечаются поражения скелета [30, с. 118]). Так, частота метастазирования в кости рака молочной железы достигает 70% (А.Н. Махсон, Н.Е. Махсон, 2002 [35, с. 4]). По данным Г.В. Вышинской с соавт. (2004) до 90% аутопсий пациентов с раком молочной железы выявляют метастазы в костях [14, с.27].
Причиной гибели больных со злокачественными новообразованиями без патологических переломов является опухолевое истощение (анемия,
интоксикация, кахексия...). При возникновении патологического перелома причинами смерти становятся гипостатические осложнения (пневмонии, пролежни, уросепсис...), развивающиеся на фоне фактической обездвиженности больных, связанной с вьфаженным болевым синдромом и отсутствием опорной функции конечности [21, с. 36]. Кроме того, у данного контингента пациентов зачастую отмечается множественное метастатическое поражение внутренних органов, анемия, что быстро приводит к декомпенсации их состояния и гибели.
Согласно Шведскому регистру через год после возникновения патологического перелома погибает 90% больных. Большинство из них умирают в течение первого месяца после травмы. В то же время при оперативном лечении патологических переломов, связанных с метастазами рака молочной железы, меланомы и рака губы суммарная средняя выживаемость достигает 20 месяцев [28. с. 31]. По данным А.Н. Махсона., Н.Е. Махсона (2002) выживаемость после оперативного лечения патологических переломов, связанных с метастазами рака молочной железы равна 36 (3-84) мес, рака почки - 27 (6-144) мес, рака легкого 10 (3-18) мес. [35, с. 115].
Существуют единичные публикации по лечению больных с патологическими переломами длинных костей при их метастатической деструкции методами накостного, интрамедуллярного, внеочагового чрескостного остеосинтеза, алло- и аутотрансплантации и т.д. Однако, практически все предложенные методики, предполагающие достижение сращения патологического перелома, отличаются длительностью иммобилизации и высокой частотой осложнений. Консолидация перелома с полной перестройкой костной мозоли занимает не менее года, поэтому применение традиционных способов остеосинтеза у больных с патологическими переломами нецелесообразно, так как продолжительность их жизни зачастую не достигает сроков сращения.
Всем этим объясняется необходимость разработки малотравматичного оперативного вмешательства, направленного не на консолидацию, а на стабильную фиксацию костных фрагментов, исключающего потребность в повторных операциях и дающего возможность максимально ранней активизации больных в послеоперационном периоде. Целью оперативного лечения является уменьшение или полное купирование болевого синдрома, восстановление опороспособности и функции конечности, а следовательно, активизация больных для профилактики гипостатических осложнений, облегчения ухода за пациентами.
Таким образом, до сих пор существовала необходимость в разработке малотравматичного стабильного метода остеосинтеза, позволяющего быстро активизировать больных в послеоперационном периоде и отличающегося малым количеством осложнений.
Цель работы
Ранняя активизация онкологических больных с патологическими переломами костей конечностей метастатического происхождения, продление и повышение качества их жизни путем разработки и внедрения нового способа металлоостеосинтеза с использованием костного цемента.
Задачи исследования
Определить показания и противопоказания к армированному костно-цементному остеосинтезу патологических переломов.
Разработать алгоритм применения различных способов армированного костно-цементного остеосинтеза у больных с метастатической деструкцией костей конечностей и технологию его выполнения в зависимости от локализации перелома.
. 3. Изучить динамику костномозгового кроветворения и гематологических показателей, определяющую возможности проведения
лучевой и химиотерапии у больных с IV стадией онкологического заболевания, перенесших оперативное лечение.
Выявить и проанализировать ошибки и осложнения и разработать систему их профилактики.
Оценить ближайшие и отдаленные, анатомо-функциональные результаты и социальные исходы лечения.
Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале применен метод армированного костно-цементного остеосинтеза патологических переломов костей конечностей у онкологических больных, отличающийся стабильностью фиксации и малой травматичностью оперативного вмешательства.
Разработана методика армированного костно-цементного остеосинтеза при данной патологии, тактика оперативного лечения в зависимости от локализации патологического перелома, а также показания и противопоказания к данному методу лечения.
Впервые произведен анализ динамики костномозгового кроветворения и гематологических показателей, выявивший, что оперативное лечение не препятствует проведению в последующем курсов лучевой и химиотерапии.
Изучены возможности социальной и профессиональной реабилитации больных с четвертой стадией онкологического процесса.
Практическая значимость.
Детально разработан и внедрен в клиническую практику метод армированного костно-цементного остеосинтеза патологических переломов костей конечностей у онкологических больных, позволяющий добиться ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде.
Разработана тактика хирургического лечения патологических переломов в зависимости от локализации в длинных костях конечностей.
Оценена динамика костномозгового кроветворения у больных, перенесших армированный костно-цементный остеосинтез, что является основополагающим в выборе дальнейшей тактики комплексного консервативного противоопухолевого лечения.
На основании анализа анатомо-фуніщиональньгх и социальных результатов лечения доказана оправданность паллиативного хирургического лечения, каким и является армированный костно-цементный остеосинтез.
Основные положения, выносимые на защиту
Армированный костно-цементный остеосинтез является малотравматичным и высокоэффективным методом оперативного лечения патологических переломов.
Использование костного цемента позволяет избежать нестабильности металло фиксаторов, используемых для остео синтеза патологических переломов.
Осуществление армированного костно-цементного остеосинтеза не препятствует проведению курсов лучевой и химиотерапии в послеоперационном периоде.
Имплантация в процессе остеосинтеза костного цемента у онкологических больных не вызывает инфекционных осложнений в зоне перелома.
Предложенный метод позволяет добиться социальной, а иногда и профессиональной реабилитации больных.
Публикация результатов.
По материалам диссертации опубликовано 17 работ, в том числе в центральной печати 2.
Реализация результатов.
Материалы исследования доложены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования городской клинической больницы № 54 (Москва, 2005), 3-ем международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), ХХГХ Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), 759 - ом заседании Общества травматологов — ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (Москва, 2007), Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008).
Результаты исследования внедрены в лечебную практику городских клинических больниц № 17, 29, 33, 54, 59 и Дорожной больницы им. Семашко на ст. Люблино Московской ж.д. г. Москвы и ГБ №4 г. Сочи.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры травматологи, ортопедии и ВПХ Московского государственного медико-стоматологического университета.
Апробация диссертационной работы состоялась 19 сентября 2008г.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Она содержит 46 рисунков, 17 таблиц, 4 диаграммы. Библиографический список используемой литературы включает 112 источников, из них 59 на русском и 53 на иностранных языках.
Уровень внедрения.
Федеральный.
