Введение к работе
Актуальность проблемы
Расслаивающая аневризма аорты, является одним из наиболее тяжелых и угрожающих жизни заболеваний сердечно - сосудистой системы человека, с неблагоприятным прогнозом при естественном течении, которое в значительной степени усугубляется при развитии сопутствующей недостаточности аортального клапана (АК).
Благодаря улучшению диагностических возможностей расслаивающая аневризма аорты перестала быть в числе редких заболеваний Согласно Demos и Posmak в США ежегодно выявляют около 2000 новых случаев расслоения аорты, что соответствует данным Svensson и Crawford, и составляет примерно 10 случаев на 100000 человек По данным Wheat, ежегодная частота развития этого заболевания - 5-10 новых случаев на миллион населения По данным разных авторов, расслоение аорты встречается от 0,1% до 1,5% всех аутопсий [Eber В, 1994, Pate L.W, 1976, Ponrai Р, 1992, Pressler V, 1985, Rahbeck-Sorenson H.R, 1964, Waller BF, 1992, WheatMW, 1979]
Морфологической основой развития расслоения аорты, преимущественно являются генерализованные процессы врожденно-дегенеративного происхождения, такие как синдром Марфана, Элерса -Данло, Нунана и др [Белов 10 В, 2001, DietzHC, 1995, ErbelR, 2001, Loeys В , 2001, Young R, 1987] Первые радикальные операции при расслаивающей аневризме, предложенные на заре развития хирургии аорты, заключались в резекции и замещении участка расслоенной восходящей аорты (ВА), синтетическими или биологическими материалами, в сочетании с восстановлением компетентности АК, за счет фиксации его расслоенных комиссур [Bahnson NT, 1960, Cooley DA., 1956, Hu&agel C.A., 1962, Spencer FC, 1962] Ho отсутствие на тот момент времени дифференцированного подхода, с учетом этио-патогенеза, при применении этого вида оперативного лечения расслоения аорты, привело к неудовлетворенности результатами операции Высокая частота реопераций с целью протезирования АК в группе этих
больных, диктовала необходимость поиска других, более радикальных, хирургических методов коррекции этой патологии
Стремление хирургов к максимально возможному выключению из магистрального кровотока измененной аортальной стенки с целью профилактики рецидива расслоения и недостаточности АК объяснялось генерализованностью процесса дегенерации соединительной ткани Этому принципу в большей степени соответствует методика, разработанная в 1968 г лондонскими хирургами Н. Bentall и A De Bono, заключающаяся в протезировании ВА и АК клапансодержащим кондуитом, и ее последующие модификации [Bentall Н, De Bono А, 1968; Cabrol С, 1978; Kouchoukos N Т, 1986] Но эти методики, с учетом всех преимуществ, имеют и целый комплекс недостатков, несмотря на удовлетворительные результаты, демонстрируемые в настоящее время
В большинстве случаев недостаточность АК при расслоении аорты связана не с первичными изменениями створок АК, а с изменением геометрии корня аорты либо распространением расслоения на область комиссур В связи с этим группы кардиохирургов во главе с Т David (1992) и М Yacoub (1993), предложили свои методики клапансохраняющего протезирования ВА, в том числе и при расслаивающей аневризме аорты, которые вопреки данным об идентичных изменениях створок АК и стенки аорты, имеют неплохие отдаленные результаты [Birks Е J , 1999, Erasmi A W, 2003, Kallenbach К, 2004, Leyh R G, 2002] Операции, предложенные авторами, подразумевают сложные реконструктивные вмешательства на корне аорты и в основном направлены на группу пациентов с дегенеративными заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Марфана Превосходство предложенных операций заключается в сохранении нативных створок АК, в результате чего отпадает необходимость в антикоагулянтной терапии и исключаются специфические осложнения, связанные с каким либо видом протеза АК
В то же время, по мере подробного изучения и накопления знаний об этиологии и патогенезе расслоения в настоящий момент происходит постепенная «реабилитация» метода, с которого, по сути, начиналась хирургия расслаивающих аневризм ВА [Casselman F Р, 2000, Nakajima Т, 2007, Niederhauser U, 2000, Pessotto R, 1999, Sabik J F , 2000, Shiono M , 2006, Westaby S , 2002] В основном это связано с двумя причинами - в первую очередь желанием снизить риск операции, за счет сокращения ее времени и травматичное, во вторых с тем обстоятельством, что помимо дисгистогенетических заболеваний, существуют принципиально другие причины, приводящие к расслоению аортальной стенки
В частности, в связи с всеобщим возрастанием заболеваемости атеросклерозом, увеличивается и число расслаивающих аневризм атеросклеротического генеза Однако патологические изменения, возникающие в стенке аорты, и приводящие, в конечном счете, к ее расслоению, не носят столь генерализованный характер, и в большинстве случаев не являются предикторами прогрессивной дилятации корня аорты в целом и фиброзного кольца АК в частности, как это происходит при дисгистогенетических заболеваниях соединительной ткани Соответственно при данной патологии отсутствует необходимость выполнения сложных реконструктивных вмешательств на корне аорты направленных на его стабилизацию, с одной стороны и остается возможность сохранения естественного корня аорты с другой, ограничиваясь супракоронарным протезированием
Привлекательностью данного вмешательства, по сравнению с другими методами коррекции расслаивающих аневризм ВА, является его меньшая травматичность и длительность, а также возможность адекватного восстановления функции АК с помощью реконструкции корня аорты Именно эти обстоятельства и побуждают сегодня к возобновлению интереса по применению данного метода у определенной категории больных и позволяют
снизить госпитальную летальность, что особенно важно в группе исходно тяжелых пациентов
Несмотря на определенные преимущества, метод в настоящее время признан лишь небольшим числом кардиохирургов Это обусловлено тем, что до настоящего времени отсутствуют четкие объективные показания и методологические разработки по его использованию Отчасти это связано и с небольшим коллективным опытом выполнения данного вида операций, особенно в отечественной практике Исследования в этом направлении, требуют детального анализа и обсуждения
Отсутствие обобщенных данных по непосредственным и отдаленным результатам операций диктует необходимость научной разработки данной проблемы Освещение этих актуальных вопросов послужило основанием для настоящей работы
Цель исследования
Разработать основные положения по выполнению операции супракоронарного протезирования при расслаивающей аневризме аорты в сочетании с аортальной недостаточностью
Задачи исследования
Охарактеризовать клинические особенности группы пациентов с расслаивающей аневризмой аорты и выраженной аортальной недостаточностью, которым было выполнено супракоронарное протезирование
Отразить технические особенности выполненных операций
Изучить непосредственные результаты операций
Проанализировать отдаленные результаты выполненных операций, с акцентом на функцию сохраненного аортального клапана, а также определить факторы, влияющие на отдаленные результаты
5 На основании полученных результатов, сформулировать показания для выполнения супракоронарного протезирования при расслаивающей аневризме аорты в сочетании с аортальной недостаточностью
Научная новизна работы
Представленная работа является первым отечественным научным исследованием, посвященным возможности выполнения операции супракоронарного протезирования аорты у больных с расслаивающей аневризмой аорты, осложнившейся аортальной недостаточностью
Определены и обоснованы показания к супракоронарному протезированию при расслаивающей аневризме аорты в сочетании с аортальной недостаточностью в индивидуальной группе больных и факторы, определяющие улучшение непосредственных результатов операций Здесь же представлены непосредственные и отдаленные результаты после использования данной методики
Практическая ценность работы
Обоснование преимуществ выполнения супракоронарного
протезирования аорты в зависимости от этиологии расслоения, позволяет добиться улучшения непосредственных и отдаленных результатов
Разработанные положения, основанные на анализе непосредственных и отдаленных результатов, позволяют более широко прибегать в клинической практике к применению данного вида хирургического вмешательства у больных с расслаивающей аневризмой аорты, осложнившейся аортальной недостаточностью
Внедрение в клиническую практику методов защиты головного мозга, а также дифференцированный подход при их выборе в зависимости от объема замещаемого сегмента аорты, позволяет выполнять сложные реконструктивные вмешательства на ее дуге, минимизировав количество неврологических осложнений
Внедрение активного подхода к ведению больных в раннем послеоперационном периоде, предусматривает раннюю активизацию с экстубацией трахеи в ближайшие часы после операции, позволяет уменьшить частоту развития дыхательной недостаточности и инфекционных осложнений, снизить потребность в катехоламинах и, в конечном счете, сократить время пребывания пациентов как в отделении реанимации, так и в клинике в целом
Реализация результатов работы
Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе отделения реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» и отделения неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца «НИИ скорой помощи им НВ Склифосовского», а также могут быть рекомендованы для использования в практической работе других кардиохирургических центров
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 1 статья в центральном рецензируемом журнале
Апробация работы
Апробация работы состоялась 12 октября 2007 года в ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 11-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005), на 14-ой конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины «Актуальные проблемы кардихирургии» (Донецк, 2006), на 11-ой
ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2007)
Объем и структура работы
