Введение к работе
Актуальность темы исследования. Реальным методическим подходом к увеличению числа хирургических вмешательств на сердце с искусственным кровообращением является видоизменение общей анестезии с ориентацией на максимально быструю послеоперационную активизацию больных [Шумаков В.И. и соавт., 2003]. Для отечественной медицины особенно актуально расширение операций по поводу ишемической болезни сердца (ИБС), число которых, особенно в региональных центрах, все еще существенно отстает от реальных потребностей [БокерияЛ.А., 2002].
Вместе с тем, описание методик анестезиологического пособия, ориентированного на раннюю послеоперационную активизацию в современной литературе существенно варьирует [Маркин СМ., 1997; Яворовский А.Г., 2005; Яворовский А.Г. и соавт., 2002; Бараш П. и соавт., 2004; London M.J. et al., 1998]. Такое анестезиологическое пособие для больных ИБС представляет сложную клиническую задачу. С одной стороны необходимо избежать чрезмерного углубления общей анестезии, препятствующего быстрому и предсказуемому послеоперационному пробуждению больных; с другой - достичь максимально эффективной анестезиологической защиты, направленной, прежде всего, на профилактику нежелательных изменений коронарного кровотока и повышения потребности миокарда в кислороде [Карпун А.Н., 1999; Трекова НА., 2005; Kaplan JA. et al., 1999]. Особенно сложен выбор рациональных компонентов пособия у пациентов сопутствующей гипертонической болезнью [Аксель-род Б.А., 2002]. В рассмотренной клинической ситуации необходимо применение современных ингаляционных и внутривенных анестезиологических препаратов, спектр которых в настоящее время достаточно широк. Все большее распространение получают ингаляционные анестетики изофлюран и энфлюран [Лихванцев В.В., 2002], не менее активно используют внутривенный анестетик ультракороткого действия пропофол и бензодиазепин нового поколения мидазолам [Маркин СМ., 1997]. Однако до настоящего времени сообщения о гемоди-намических эффектах этих препаратов во время операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением, особенно у больных с сопутствующей гипертонической болезнью, остаются неоднозначными [Аксельрод Б.А., 2002; Карпун А.Н., 1999; Ait-kenhead A.R., Smith G.,1999; IkedaT., 1994; Pac-Soo C, 1998].
В этой связи актуальной представляется сравнительная оценка различных вариантов анестезиологического пособия с использованием современных ингаляционных и внутривенных средств с акцентом на их гемодинамические эффекты и приемлемость для ранней, в
сроки до 6 ч после операции, активизации больных, которым выполняют реваскуляризацию миокарда в условиях искусственного кровообращения.
Цель и задачи исследования. В работе была поставлена цель: оптимизировать анестезиологическое пособие при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением, в том числе у пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью, путем сравнительного анализа клинической эффективности современных ингаляционных или внутривенных вариантов общей анестезии.
Для реализации цели исследования решали следующие задачи.
Выполнить сравнительное изучение интраоперационных показателей центральной гемодинамики при использовании изофлюрановой и энфлюрановой общей анестезии, в том числе у больных с сопутствующей гипертонической болезнью.
Выполнить сравнительное изучение интраоперационных показателей центральной гемодинамики при использовании мидазолам-фентаниловой и пропофоловой общей анестезии, в том числе у больных сопутствующей гипертонической болезнью.
Проанализировать приемлемость использованных ингаляционных и внутривенных методик анестезиологического пособия для ранней послеоперационной активизации больных.
Провести сравнительный клинико-экономический анализ эффективности использованных ингаляционных и внутривенных вариантов общей анестезии.
5. Выработать практические рекомендации по рациональному применению современ
ных ингаляционных и внутривенных средств для общей анестезии при обеспечении
операций реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.
Научная новизна результатов исследования. Впервые выполнен комплексный срав
нительный анализ влияния вариантов общей анестезии с использованием изофлюрана, эн-
флюрана, мидазолама и пропофола на показатели центральной гемодинамики, фракцию из
гнания правого желудочка и условия для коронарной перфузии у больных, оперируемых по
поводу ИБС с искусственным кровообращением. Выявлены особенности гемодинамических
эффектов указанных ингаляционных и внутривенных средств для общей анестезии на пока
затели кровообращения у больных с сопутствующей гипертонической болезнью. Установле
но, что эффекты изофлюрана характеризуются преимущественной вазодилатацией, а эн-
флюрана - гемодинамическими признаками ухудшения сократительной функции миокарда.
Продемонстрировано, что у пациентов с гипертонической болезнью энфлюрановая и пропо-
фоловая анестезия могут сопровождаться кардиодепрессивными эффектами.
Впервые сравнительно проанализированы фармакоэкономические аспекты и приемлемость различных методик ингаляционной и внутривенной анестезии для ускорения темпа
послеоперационной активизации больных, которым выполнили реваскуляризацию миокарда в условиях искусственного кровообращения. Научно обоснована оптимальность низкопоточной изофлюрановой анестезии и внутривенной анестезии на основе мидазолама и фента-нила, в том числе у больных с сопутствующей гипертонической болезнью.
Практическое значение работы. На основе выполненных исследований выработаны практические рекомендации по выбору варианта ингаляционной или внутривенной анестезии для пособия больных во время операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением в том числе в условиях региональных кардиохирургических стационаров. Выявлено, что при использовании современных вариантов общей анестезии возможна активизация 90% пациентов в сроки до 6 ч после операции, при этом срок госпитализации в отделении интенсивной терапии сокращается до 16-18 ч.
Установлено, что, существенно не отличаясь по стоимости при условии использования низкопоточной методики ингаляционной анестезии, энфлюран вызывает существенно более неблагоприятные гемодинамические эффекты, чем изофлюран. Продемонстрировано, что дорогостоящая пропофоловая анестезия не обеспечивает ускорения сроков послеоперационной активизации, а у больных с сопутствующей гипертонической болезнью может приводить к нежелательным изменениям гемодинамики и условий для коронарной перфузии. Обоснована оптимальность внутривенной анестезии на основе мидазолама и фентанила, которая не только обеспечивает максимальную гемодинамическую стабильность, но и дает возможность выполнить раннюю активизацию большинства больных без назначения дорогостоящего антагониста бензодиазепинов флюмазенила.
Реализациярезультатовработы. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделений анестезиологии-реанимации, коронарной хирургии и трансплантации сердца, кардиохирургии и вспомогательного кровообращения ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗиСР РФ. Практические рекомендации по применению ингаляционных и внутривенных методик общей анестезии могут использоваться в практической деятельности лечебных учреждений, выполняющих оперативные вмешательства с искусственным кровообращением по поводу ИБС.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
Научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии». Санкт-Петербург, 10-11 октября, 1996 г.
1-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 19-21 мая 1997 г.
Съезде анестезиологов и реаниматологов Краснодарского края. Краснодар-Геленджик, 3-6 октября 1997 г.
6-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов. Москва, 7-Ю октября, 1998 г.
6-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Москва, 5-8 декабря 2000 г.
7-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Москва, 27-30 ноября 2001 г.
Научной конференции клинических отделений ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗиСР РФ. Москва, 28 декабря 2004 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 -в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав,
обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка лите
ратуры, содержащего ссылки на 31 работу отечественных и 83 работы зарубежных авторов.
Диссертация изложена на страницах, содержит 9 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками.
