Содержание к диссертации
страница
Введение 9
Глава І. Ксеноновая анестезия - новый вариант современной
ингаляционной анестезии (обзор литературы) 12
I. Исторические аспекты проблемы ксеноновой анестезии 12
Открытие Хе и его химические характеристики 12
Открытие и первый клинический опыт использования общеанестетических свойств Хе 13
П. Свойства Хе как общего анестетика 14
П. 1. Механизм общеанестетического действия Хе 14
П.2. Свойства Хе 15
П.З. Отсутствие ксеноновой токсичности и тератогенности 17
ІІ.4. Адекватность ксеноновой анестезии по данным мониторинга
электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и гормонемии 17
П. 5. Механика дыхания при ингаляции Хе, диффузионная гипоксия 18
П. 6. Хе и иммунная система 19
П.7. Технологические аспекты ксеноновой анестезии 20
III. Клинический опыт ксеноновой анестезии 23
IY. Влияние Хе на кровообращение 26
IY. 1. Гемодинамические эффекты Хе при нормальном состоянии
сердечно-сосудистой системы 26
IY.2. Гемодинамические эффекты Хе при скомпрометированной функции
сердечно-сосудистой системы 29
Y. Специальные аспекты ксеноновой анестезии при операциях с ИК 32
ГЛАВА П. Характеристика клинических наблюдений и
выполненных исследований 36
П.1. Общая характеристика обследованных больных и выполненных оперативных
вмешательств. 36
П.2. Общая характеристика анестезиологического пособия
и интраоперационного мониторинга. 37
П.З. Методика ингаляционной ксеноновой анестезии. 39
П.4. Выполненные исследования. 40
П.4.1. Исследование адекватности общей с помощью ЭЭГ показателей. 40
ІІ.4.2. Определение содержания кортизола в крови. 42
П.4.3. Измерение давления в дыхательном контуре. 42
П.4.4. Исследование легочного газообмена и кислородотранспортной
функции крови. 43
ІІ.4.5. Исследование центральной гемодинамики. 44
П.4.6. Маркеры повреждения головного мозга. 45
Ш.4.7. Психометрическая оценка состояния пациентов. 45
Ш.4.8. Общеклинические показатели и оценка степени операционного риска.
П. 5. Методы накопления данных и статистической обработки. 48
ГЛАВА Ш. Особенности ксеноновой анестезии при операциях
с искусственным кровообращением 49
III. 1. Общая характеристика обследованных больных, операций и
анестезиологического пособия с использованием ксенона 49
III. 2. Электроэнцефалографические и гормональные показатели эффективности
ксеноновой анестезии 50
III. 3. Влияние ксенона на сопротивление дыхательного контура 54
ІІІ.4. Легочный газообмен в условиях ксеноновой анестезии 55
III. 5. Центральная гемодинамика и кислородтранспортная функция крови
при ксеноновой анестезии 56
Ш.5.1. Центральная гемодинамика (ЦГД) 56
III5.2. Кислородотранспортная функция крови (КТФК) 57
III. 6. Ксеноновая анестезия и центральная нервная система (ЦНС) 61
III.6.1. Маркеры повреждения головного мозга 61
Ш.6.2. Психометрические характеристики у больных, оперированных
в условиях ксеноновой анестезии 62
III.6.3. Субъективная оценка качества раннего послеоперационного периода 63
ГЛАВА IY. Ксенон при индукции общей анестезии
и различных вариантах её поддержания 65
IY. 1. Индукция общей анестезии с помощью Хе 65
IY.2. Применение Хе и других вариантов анестезиологического пособия 67
IY.3. Сравнительная оценка поддержания общей анестезии Хе и пропофолом
и комбинациями Хе с другими вариантами пособия. 76
ГЛАВА Y. Ксеноновая анестезия у больных высокого риска 79
Y. 1. Кардиохирургические больные с высоким операционным риском 79
Y.2 Ксеноновая анестезия при трансплантации сердца 83
Y.3. Ксеноновая анестезия у кардиохирургических больных с осложненным
течением послеоперационного периода и полиорганной недостаточностью. 86
Обсуждение 89
Заключение 100
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 113
СПИСОК ДОПУЩЕННЫХ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АДд.- диастолическое артериальное давление
АДсис. - систолическое артериальное давление
АДср. - среднее артериальное давление
АКШ - аортокоронарное шунтирование
БСИ - биспектральный индекс
БУК - блок улавливания ксенона
ВЧД - внутричерепное давление
ГБ - гипертоническая болезнь
ДЛАд. - диастолическое давление в лёгочной артерии
ДЛАсис. - систолическое давление в лёгочной артерии
ДЛАср. - среднее давление в легочной артерии
ДО - дыхательный объем
ДПП - давление правого предсердия
ЗДЛА - заклинивающее давление лёгочной артерии
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИК - искусственное кровообращение
ИОЛСС - индекс общеголёгочного сосудистого сопротивления
ИОПСС - индекс общегососудистого сосудистого сопротивления
ИСВП - индекс слуховых вызванных потенциалов
ИУО - индекс ударного объёма
ИУРЛЖ - индекс ударной работы левого желудочка
ИУРПЖ - индекс ударной работы правого желудочка
КПГ - коронарный перфузионный градиент
КТФК - кислород транспортная функция крови
КЭОг - коэффициент экстракции кислорода
МАК - минимальная альвеолярная концентрация
ММП 9 - матриксная металлопротеиназа 9
МОД - минутный объём дыхания
НКЛЖ - насосный коэффициент левого желудочка
НКПЖ — насосный коэффициент правого желудочка
ОИТ - отделение интенсивной терапии
ГЩКВ - положительное давление в конце выдоха
ПЖ - правый желудочек
СИ - сердечный индекс
ФИЛЖ - фракция изгнания левого желудочка
ФИПЖ - фракция изгнания правого желудочка
ФК - функциональный класс
Хе - ксенон
ЦГД - центральная гемодинамика
ЦНС - центральная нервная система
ЧДД - частота дыхательных движений
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭЭГ - электроэнцефалограмма
ЭА - эпидуральная анестезия
Ca-v02 - артериовенозная разница объемного содержания кислорода; СаОг - объемное содержание кислорода в артериальной крови CvCh - объемное содержание кислорода в венозной крови
DO2I - индекс доставки кислорода
Fi02 - фракция вдыхаемого кислорода
НЬ - гемоглобин
РаОг - парциальное давление кислорода в артериальной крови РаОг/ТЮг- индекс оксигенации
Ртах - пиковое давление в дыхательных путях
Pmean - среднее давление в дыхательных путях
Pmin - минимальное давление в дыхательных путях
РуОг - парциальное давление кислорода в венозной крови
РаСОг - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
рНа - водородный показатель
Qs/Qt - внутрилёгочный шунт
SaC>2 - насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови SvC>2 - насыщение гемоглобина кислородом в венозной крови
VO2I - индекс потребления кислорода
Введение к работе
Актуальность темы исследования. При анестезиологическом обеспечении сложных операций на сердце с искусственным кровообращением и, тем более, при трансплантациях сердца постоянную актуальность сохраняет проблема выбора варианта пособия с минимальными эффектами на систему кровообращения. В этой связи, представляется перспективным использование ксенона, который, судя по ряду экспериментальных и немногочисленных клинических исследований, практически не влияет на центральную гемодинамику и функцию миокарда [Нескег К. Е. et al., 2004; Preckel В. et al., 2004; Schmidt M. et al., 2004; Wappler F. et al., 2007].
Инертный газ ксенон в качестве ингаляционного анестетика впервые зарегистрирован и разрешен для клинического использования в России (приказ МЗ РФ № 363 от 8.10.1999) [Буров Н.Е. и соавт., 2000]. Наряду с минимальными гемодинамическими эффектами и практически отсутствующим влиянием на различные органы и системы, ксенон за счет быстрой элиминации может обеспечить раннее и комфортное послеоперационное пробуждение пациентов [Буров Н.Е. и соавт., 2000; Нескег К. Е. et al., 2004].
У больных, оперируемых с искусственным кровообращением, опыт применения этого анестетика остается крайне ограниченным. Приоритет в использовании ксенона.во время операций на открытом сердце принадлежит клиницистам НИИТиИО [Козлов И. А. и соавт., 2003]. За рубежом опубликованы единичные сообщения о ксеноновой анестезии у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, оперированных без искусственного кровообращения [Baumert J.H. et al., 2005; Holland J. et al., 2001]. В 2006 г. группа английских авторов опубликовала сообщение об успешном и безопасном применении ксенона у 16 пациентов, оперированных с искусственным кровообращением по поводу ишемиче-ской болезни сердца [Lockwood G.G. et al., 2006]. В настоящее время опубликованы первые сообщения из отдельных отечественных клиник об успешном применении ксеноновой анестезии в ограниченных группах кардиохирургических больных [Кожевников В.А. и соавт., 2006; Руденко М.И. и соавт., 2006].
В проблеме ксеноновой анестезии при операциях на сердце, таким образом, сформировался значимый разрыв между детальными экспериментальными и немногочисленными клиническими работами. Поэтому комплексное исследование, обобщающее значительный клинический опыт и результаты целенаправленного изучения различных аспектов использования ксенона при операциях с искусственным кровообращением, имеет несомненную научно-практическую актуальность.
Изложенное определило цель и задачи настоящего диссертационного исследова-
ния.
Цель исследования: оптимизировать анестезиологическое обеспечение операций с искусственным кровообращением путем научно обоснованного внедрения в практику ксеноновой анестезии.
Для реализации цели работы решали следующие задачи.
Исследовать эффективность анестезиологической защиты, состояние центральной гемодинамики, легочный газообмен и кислородотранспортную функцию крови при использовании ксенона до и после искусственного кровообращения.
Проанализировать эффективность ксеноновой анестезии в аспекте ранней послеоперационной активизации больных.
Изучить безопасность анестезии ксеноном во время операций с искусственным кровообращением.
Оценить возможность и целесообразность ксеноновой вводной анестезии, а также комбинированного использования ксенона и других вариантов анестезиологического пособия.
Проанализировать эффективность ксеноновой анестезии у больных высокого риска с резко сниженной сократительной функцией миокарда и/или полиорганной недостаточностью.
Выработать практические рекомендации по применению ксенона в качестве основного компонента пособия у больных, оперируемых с искусственным кровообращением.
Научная новизна результатов исследования. Впервые выполнено комплексное исследование различных аспектов эффективности и безопасности новейшего метода ксеноновой анестезии во время операций с искусственным кровообращением. На основании изучения электроэнцефалографических показателей (биспектральный индекс, индекс слуховых вызванных потенциалов) и кортизолемии установлена адекватность ксеноновой анестезии как в предперфузионный период, так и после искусственного кровообращения. Показана высокая управляемость ксеноновой анестезии, обеспечивающая пробуждение пациентов, перенесших операцию, в среднем через 10 мин после прекращения подачи анестетика. Продемонстрировано, что при использовании ксенона высокоэффективная анестезиологическая защита достигается при максимальной стабильности показателей центральной гемодинамики и в отсутствие каких-либо негативных влияний на легочный газообмен и кислородотранспортную функцию крови. На основании изучения маркеров повреждения головного мозга (протеин S100P и матриксная ме-таллопротеиназа 9) установлена безопасность назначения ксенона до и после искусственного кровообращения. Продемонстрировано, что ксеноновая анестезия обеспечивает
более благоприятную динамику психометрических параметров и более быстрое восстановление физической активности после операций, чем варианты пособия на основе других современных анестезиологических препаратов. Установлено, что у больных с некор-ригированной патологией сердца и коронарных артерий ксенон обеспечивает эффективную вводную анестезию без влияния на центральную гемодинамику и показатели, характеризующие условия для коронарного кровотока и потребность миокарда в кислороде. Продемонстрирована приемлемость совместного использования ксенона и изофлурана, а также ксенона и высокой эпидуральной анестезии. Впервые проанализирован успешный клинический опыт применения ксенона у больных высокого и максимально высокого операционного риска, в том числе при трансплантации сердца.
Практическое значение работы. На основании выполненных исследований выработаны практические рекомендации по использованию ксеноновой анестезии во время операций с искусственным кровообращением. Обоснована максимальная безопасность и целесообразность ксеноновой анестезии, в том числе у больных высокого и максимально высокого риска. Продемонстрировано, что использование ксенона в качестве основного компонента пособия при операциях с искусственным кровообращением позволяет выполнить раннюю активизацию более чем 90% больных. Установлены концентрации ксенона, обеспечивающие в комбинации с минимальными дозировками фентанила эффективную анестезиологическую защиту как до, так и после искусственного кровообращения. Продемонстрирована безопасность применения ксенона в аспектах его повышенной вязкости (отсутствие клинически значимого влияния на сопротивление дыхательного контура) и высокой диффузионной способности (отсутствие усиления проявления воздушной микроэмболии в сосуды головного мозга во время искусственного кровообращения). Показана возможность назначения ксенона в комбинации с изофлураном или с эпидуральной анестезией, что позволяет снизить концентрацию газа во вдыхаемой смеси на 13-17% без уменьшения эффективности анестезиологической защиты.
Реализация результатов работы. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделения анестезиологии-реанимации, отделения коронарной хирургии и трансплантации сердца и отделения сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСМЕД-ТЕХНОЛОГИЙ». Практические рекомендации по оптимизации анестезиологического обеспечения операций с искусственным кровообращением за счет внедрения в практику ксеноновой анестезии могут использоваться в практической деятельности различных лечебных учреждений, выполняющих операции с искусственным кровообращением, в том числе у больных высокого риска.
