Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения тяжелых инфекций, сепсиса и полиорганной недостаточности в хирургии, особенно у кардиохирургических больных после операций с искусственным кровообращением, остается актуальной на протяжении многих лет. [Останин А.А. 2004, Белобородова Н.В. 2006 и др., SablotzkiA. 2001etal.].
Кардиохирургические операции, выполняемые в условиях искусственного кровообращения, сопровождаются развитием синдрома системного воспалительного ответа, активацией условно-патогенной флоры и реализацией феномена бактериальной транслокации уже во время и в ранние сроки после операции. Развивающиеся при этом вторичные иммунодефицита, особенно дефициты гуморального звена иммунитета, приводят к тяжелым инфекционным осложнениям и полиорганной недостаточности, что значительно ухудшает течение послеоперационного периода, повышает сроки госпитализации и летальность больных, а также увеличивает экономические затраты на лечение. [Козлов В.К. 2002, Сускова B.C. 2004, Винницкий Л.И. 2005 и др.; Marchall J.C. 1995 et al.].
Перспективным направлением терапии послеоперационных гнойно-септических осложнений является заместительная терапия внутривенными иммуноглобулинами (ВВИТ), которые, обладая доказанной эффективностью включены в международные рекомендации по лечению сепсиса. [Abraham Е. 2000, Alejandria М.М. 2002, Dellinger R.P. 2004, Rodriguez А. 2005 et al.].
Возросший интерес к ВВИТ связан с усовершенствованием технологии их получения, позволившей снизить реактогенность, повысить биодоступность, а также содержание поливалентных антител класса G или М, которые обеспечивают опсонизацию, нейтрализацию и выведение бактерий, вирусов и токсинов. Эти свойства являются основой заместительной терапии и внутривенного применения иммуноглобулинов.
В настоящее время арсенал ВВИТ представлен зарубежными (сандоглобулин, октагам, интраглобин и др.) и отечественными (ИЧН, иммуновенин, имбиоглобулин и др.) препаратами, терапевтическая эффективность которых подтверждена многими исследованиями в России и за рубежом. [Лнастасиев В.В. 1998, Латышева Т.В. 2005, Darenberg J. 2003].
Высокая стоимость зарубежных препаратов и несоответствие популяционного состава антител для населения России, а также более низкое содержание IgG в отечественных аналогах делают необходимым создание новых отечественных внутривенных иммуноглобулинов, соответствующих международным требованиям для заместительной терапии.
Габриглобин (МНИИ ЭиМ им. Г.Н. Габричевского и ЗАО «Иммуно-Гем») явился первым и единственным на сегодняшний день отечественным иммуноглобулином для внутривенного введения, содержащем более 99% мономерного IgG с нерасщепленной структурой, сохранившей все свои биологические функции. Данные клинических испытаний, свидетельствуют о его хорошей переносимости и безопасности применения препарата, доказана его высокая эффективность у разной категории больных. [Алешкин В.А., Донюш Е.К. 2003, Лютов А.Г. 2004, Латышева Т.В. 2005 и др.].
Однако до настоящего времени отсутствуют клинические и иммунологические данные, обосновывающие применение Габриглобина у больных с осложнениями после кардиохирургических операций в условиях ИК, недостаточно также изучено иммуномодулирующее действие препарата, что определило цели и задачи проведенных исследований. Цель исследования:
оценить клиническую и иммунологическую эффективность Габриглобина и обосновать применение его у кардиохирургических больных с ранними осложнениями после операций в условиях искусственного кровообращения. Задачи исследования:
1. Провести сравнительное изучение in vitro количественных и функциональных параметров Габриглобина с коммерческими аналогами
5 препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения по содержанию общего IgG, подклассов IgGl-4, опсоническим и фагоцитарным свойствам препаратов и их влиянию на оксидазную активность нейтрофилов.
Оценить клинический статус и выявить нарушения иммунной системы у кардиохирургических больных в раннем периоде после операции в условиях искусственного кровообращения с учетом развившихся осложнений до введения Габриглобина.
Определить критерии для включения Габриглобина в комплексное лечение данной категории больных при полиорганной недостаточности и гнойно-септических осложнениях.
Оценить клинико-иммунологическую эффективность Габриглобина у кардиохирургических больных после курсового лечения ранних гнойно-септических послеоперационных осложнений.
Изучить иммуномодулирующее и противовоспалительное действие Габриглобина (по соотношению Thl/Th2 иммунного ответа, баланса про- и противовоспалительных цитокинов).
Научная новизна. Представленная работа является первым научным клинико-иммунологическим исследованием, посвященным использованию у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения нового отечественного препарата иммуноглобулина G для внутривенного введения - Габриглобин, а также оптимизации лечения ранних гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности у данной категории больных.
Впервые изучены опсонические и фагоцитарные свойства Габриглобина и его влияние на оксидазную активность нейтрофилов in vitro. Выявленная функциональная активность препарата аналогична коммерческим препаратам иммуноглобулинов для внутривенного введения.
Впервые показано, что наличие ранних признаков полиорганной дисфункции с недостаточностью гуморального иммунитета, антимикробного потенциала и дисбалансом иммунорегуляции, являются обоснованием
применения Габриглобина у кардиохирургических больных после операций в условиях ИК. Впервые при назначении Габриглобина предложен in vitro тест определения индивидуальной чувствительности к препарату.
Доказана клинико-иммунологическая эффективность Габриглобина у обследованных больных.
Кроме заместительной функции препарата, впервые показано иммуномодулирующее действие Габриглобина за счет влияния его на межклеточные взаимодействия через систему про- и противовоспалительных цитокинов с восстановлением их баланса.
Практическая значимость работы. Показана целесообразность применения Габриглобина у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, при лечении гнойно-септических, инфекционных осложнений и синдрома полиорганной недостаточности.
Раннее включение Габриглобина в комплексную терапию кардиохирургических больных с послеоперационными осложнениями, позволило уменьшить частоту гнойно-септическиех осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в отделении реанимации и, в конечном счете, снизить уровень летальности данной категории больных.
Габриглобин по качеству и эффективности не уступает своим зарубежным аналогам. Являясь отечественным препаратом, более доступен по цене, что важно для его широкого применения в практическом здравоохранении, в т.ч. в стационарах кардиохирургического профиля.
Внедрение результатов в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику и повседневно используются в отделениях: реанимации и интенсивной терапии, кардиохирургии и вспомогательного кровообращения, коронарной хирургии и хирургии приобретенных пороков сердца ФГУ «ФНЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России
Апробация диссертации состоялась 06 февраля 2009 г. на заседании объединенной научной конференции ФГУ «ФНЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России.
Материалы и основные положения диссертации доложены: на VIII конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 27-29 июня 2007г.; на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва, 25-27 октября 2007г.; на XIII, XIV Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов, Москва, 25-28 ноября 2007г и 9-12 ноября 2008г.; на XV Россйском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 14-18 апреля 2008 г.; на Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы», Москва, 26-27 февраля 2008 г.; на Объединенном Иммунологическом Форуме, Санкт-Петербург, 30 июня-5 июля 2008г.; на IV Всероссийском съезде трансплантологов памяти акад. В.И. Шумакова, Москва, 9-Ю ноября 2008г.;
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в центральной печати, в том числе 2 статьи в рецензированном журнале ВАК.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 4 глав результатов собственных (экспериментальных и клинических) исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 198 источников, из них 62 отечественных и 136 зарубежных авторов. Работа представлена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 15 рисунками.
