Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о механизмах действия препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения и роли использования их при развитии инфекционных осложнений и СПОН после кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения 12
1.1 Физиологическая роль иммуноглобулинов 12
1.2 Механизмы действия препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения 16
1.3 Безопасность лечения препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения 20
1.4 Сравнительная характеристика современных коммерческих препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения 22
1.5 Развитие дисфункции иммунной системы и дефицита гуморальных факторов после кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения 26
1.6 Использование препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения при развитии инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности после кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика проведенной работы 36
2.2 Методы проведения экспериментальной работы 37
2.3 Методы проведения клинической работы 38
2.3.1. Клиническое обследование больных 39
2.3.2. Иммунологического обследования больных 40
2.4 Статистическая обработка результатов 45
Глава 3. Сравнительная характеристика количественных и функциональных параметров Габриглобина и коммерческих препаратов иммуноглобулинов G для внутривенного введения 46
3.1 Сравнительное количественное содержание общего Ig G и подклассов IgG 1-4 в Габриглобине, отечественных и зарубежных аналогах 46
3.2 Сравнительная оценка опсоничесьсих и фагоцитарных свойств препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения 49
3.3 Сравнительная оценка влияния препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения на оксидазную активность нейтрофилов у доноров хемилюминесцентным методом in vitro 52
Глава 4. Обоснование включения Габриглобина в комплексную терапию больных с ранними послеоперационными осложнениями после операций в условиях искусственного кровообращения 55
4.1 Клиническая характеристика кардиохирургических больных с осложненным ранним послеоперационным периодом до введения Габриглобина 55
4.2 Анализ системной воспалительной реакции у кардиохирургических больных с осложненным ранним послеоперационным периодом до введения Габриглобина 63
4.3 Состояние иммунной системы у кардиохирургических больных с осложненным ранним послеоперационным периодом до введения Габриглобина 65
Глава 5. Клинико-иммунологическая эффективность внутривенного иммуноглобулина G - Габриглобин у больных с синдромом полиорганной недостаточности после операций с искусственным кровообращением 72
5.1 Определение in vitro индивидуальной чувствительности к Габриглобину у кардиохирургических больных с осложненным послеоперационным периодом 73
5.2Клиническая эффективность Габриглобина у больных с синдромом полиорганной недостаточности после операций с искусственным кровообращением 76
5.3Иммунологическая эффективность внутривенного иммуноглобулина G - Габриглобин у больных с синдромом полиорганной недостаточности после операций с искусственным кровообращением 80
Заключение 92
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список цитированной литературы 100
- Безопасность лечения препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения
- Развитие дисфункции иммунной системы и дефицита гуморальных факторов после кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения
- Сравнительная оценка опсоничесьсих и фагоцитарных свойств препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения
- Анализ системной воспалительной реакции у кардиохирургических больных с осложненным ранним послеоперационным периодом до введения Габриглобина
Введение к работе
Проблема лечения тяжелых инфекций, сепсиса и полиорганной недостаточности в хирургии, особенно у кардиохирургических больных после операций с искусственным кровообращением, остается актуальной на протяжении многих лет. [Останин А.А. 2004, Белобородова Н.В. 2006 и др., SablotzkiA.2001etal.].
Кардиохирургические операции, выполняемые в условиях искусственного кровообращения, сопровождаются развитием синдрома системного воспалительного ответа, активацией условно-патогенной флоры и реализацией феномена бактериальной транслокации уже во время и в ранние сроки после операции. Развивающиеся при этом вторичные иммунодефициты, особенно дефициты гуморального звена иммунитета, приводят к тяжелым инфекционным осложнениям и полиорганной недостаточности, что значительно ухудшает течение послеоперационного периода, повышает сроки госпитализации и летальность больных, а также увеличивает экономические затраты на лечение. [Козлов В.К. 2002, Сускова B.C. 2004, Винницкий Л.И. 2005 и др.; Marchall J.C. 1995 et al].
Перспективным направлением терапии послеоперационных гнойно-септических осложнений является заместительная терапия внутривенными иммуноглобулинами (ВВИТ), которые, обладая доказанной эффективностью включены в международные рекомендации по лечению сепсиса. [Abraham Е. 2000, Alejandria М.М. 2002, Dellinger R.P. 2004, Rodriguez А. 2005 et al.].
Возросший интерес к ВВИТ связан с усовершенствованием технологии их получения, позволившей снизить реактогенность, повысить биодоступность, а также содержание поливалентных антител класса G или М, которые обеспечивают опсонизацию, нейтрализацию и выведение бактерий, вирусов и токсинов. Эти свойства являются основой заместительной терапии и внутривенного применения иммуноглобулинов.
7 В настоящее время арсенал ВВИТ представлен зарубежными
(сандоглобулин, октагам, интраглобин и др.) и отечественными (ИЧН,
иммуновенин, имбиоглобулин и др.) препаратами, терапевтическая
эффективность которых подтверждена многими исследованиями в России и за
рубежом. [Анастасиев В.В. 1998, Латышева Т.В. 2005, Darenberg J. 2003].
Высокая стоимость зарубежных препаратов и несоответствие
популяционного состава антител для населения России, а также более низкое
содержание IgG в отечественных аналогах делают необходимым создание
новых отечественных внутривенных иммуноглобулинов, соответствующих
международным требованиям для заместительной терапии.
Габриглобин (МНИИ ЭиМ им. Г.Н. Габричевского и ЗАО «Иммуно-
Гем») явился первым и единственным на сегодняшний день отечественным
иммуноглобулином для внутривенного введения, содержащем более 99%
мономерного IgG с нерасщепленной структурой, сохранившей все свои
биологические функции. Данные клинических испытаний, свидетельствуют о
его хорошей переносимости и безопасности применения препарата, доказана
его высокая эффективность у разной категории больных. [Алешкин В.А.,
Донюш Е.К. 2003, Лютов А.Г. 2004, Латышева Т.В. 2005 и др.].
Однако до настоящего времени отсутствуют клинические и
иммунологические данные, обосновывающие применение Габриглобина у
больных с осложнениями после кардиохирургических операций в условиях ИК,
недостаточно также изучено иммуномодулирующее действие препарата, что
определило цели и задачи проведенных исследований.
Цель исследования:
оценить клиническую и иммунологическую эффективность Габриглобина и
обосновать применение его у кардиохирургических больных с ранними
осложнениями после операций в условиях искусственного кровообращения.
8 Задачи исследования:
Провести сравнительное изучение in vitro количественных и функциональных параметров Габриглобина с коммерческими аналогами препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения по содержанию общего IgG, подклассов IgGl-4, опсоническим и фагоцитарным свойствам препаратов и их влиянию на оксидазную активность нейтрофилов.
Оценить клинический статус и выявить нарушения иммунной системы у кардиохирургических больных в раннем периоде после операции в условиях искусственного кровообращения с учетом развившихся-осложнений до введения Габриглобина.
Определить критерии для включения Габриглобина в комплексное лечение данной категории больных при полиорганной недостаточности и гнойно-септических осложнениях.
Оценить клинико-иммунологическую эффективность Габриглобина у кардиохирургических больных после курсового лечения ранних гнойно-септических послеоперационных осложнений.
Изучить иммуномодулирующее и противовоспалительное действие Габриглобина (по соотношению Thl/Th2 иммунного ответа, баланса про- и противовоспалительных цитокинов).
Научная новизна:
Представленная работа является первым научным клинико-иммунологическим исследованием, посвященным использованию у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения нового отечественного препарата иммуноглобулина G для внутривенного введения - Габриглобин, а также оптимизации лечения ранних гнойно-септических осложнений; и полиорганной недостаточности у данной категории больных.
Впервые изучены опсонические и фагоцитарные свойства Габриглобина и его> влияние на оксидазную активность нейтрофилов in vitro. Выявленная
9 функциональная активность препарата сравнима с коммерческим препаратам
иммуноглобулинов для внутривенного введения.
Впервые показано, что наличие ранних признаков полиорганной дисфункции с недостаточностью гуморального иммунитета, антимикробного потенциала и дисбалансом иммунорегуляции, являются обоснованием применения Габриглобина у кардиохирургических больных после операций в условиях ИК. Впервые при назначении Габриглобина предложен in vitro тест определения индивидуальной чувствительности к препарату.
Доказана клинико-иммунологическая эффективность Габриглобина у обследованных больных.
Кроме заместительной функции препарата, впервые показано иммуномодулирующее действие Габриглобина за счет влияния его на межклеточные взаимодействия через систему про- и противовоспалительных цитокинов с восстановлением их баланса.
Практическая значимость работы
Показана целесообразность применения Габриглобина у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, при лечении гнойно-септических, инфекционных осложнений и синдрома полиорганной недостаточности.
Раннее включение Габриглобина в комплексную терапию кардиохирургических больных с послеоперационными осложнениями, позволило уменьшить частоту гнойно-септическиех осложнений, сократить сроки пребывания пациентов в отделении реанимации и, в конечном счете, снизить уровень летальности данной категории больных.
Габриглобин по качеству и эффективности не уступает своим зарубежным аналогам. Являясь отечественным препаратом, более доступен по цене; что важно для его широкого применения в практическом здравоохранении, в т.ч. в стационарах кардиохирургического профиля.
10 Внедрение результатов в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику и повседневно используются в отделениях: реанимации и интенсивной терапии, кардиохирургии и вспомогательного кровообращения, коронарной хирургии и хирургии приобретенных пороков сердца ФГУ «ФНЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 06 февраля 2009 г. на заседании объединенной научной конференции клинических, экспериментальных отделений и лабораторий ФГУ «ФНЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова».
Материалы и основные положения диссертации доложены:
на VIII конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Москва, 27-29 июня 2007г.;
на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва, 25-27 октября 2007г.;
на XIII, XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 25-28 ноября 2007г. и 9-12 ноября 2008г.;
на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 14-18 апреля 2008 г.;
на Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы», Москва, 26-27февраля 2008;
на Объединенном Иммунологическом Форуме, Санкт-Петербург, 30 июня-5 июля 2008г.;
на IV Всероссийском съезде трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова, Москва, 9-10 ноября 2008г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в центральной печати, в том числе 2 статьи в рецензированном журнале ВАК.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 4 глав результатов собственных (экспериментальных и клинических) исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 198 источников, из них 62 отечественных и 136 зарубежных авторов. Работа представлена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 15 рисунками.
Безопасность лечения препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения
В связи с накоплением знаний о механизмах действия препаратов ВИГ, быстрым расширением показаний к их применению, использованием разных доз препаратов, открытием новых возбудителей вирусных инфекций актуальной для клинической иммунологии является проблема безопасности лечения ВИГ, которую принято рассматривать в трех аспектах.
Первый - риск, связанный с применением донорской плазмы при производстве препаратов ВИГ. Для снижения этого риска производителями препаратов ВИГ проводится тестирование донорской крови на различные вирусные инфекции, карантинизация плазмы, используются различные инактивированные методики при производстве препаратов [5,38,96].
Второй аспект проблемы безопасности связан с переносимостью и побочными реакциями, которые по литературным данным, встречаются примерно у 5% пациентов. Чаще всего эти реакции связанны с нарушением режима введения препарата (скорости введения, концентрации), в большинстве случаев они протекают в лёгкой форме [54].
На Российском фармацевтическом рынке представлен широкий спектр ВИГ, в форме лиофилизированных порошков и растворов готовых к применению. Использование последних более предпочтительнее, так как приготовление растворов из лиофилизированных порошков может сопровождаться техническими погрешностями и возникновением нежелательных явлений при введении. Тем не менее, убедительных доказательств преимущества одних форм препаратов перед другими не получено [54]. При использовании ВИГ необходимо учитывать наличие в них стабилизаторов. Например, иммуноглобулины содержащие сахарозу не рекомендуются больным с почечной патологией. Больным с непереносимостью фруктозы не показаны ИГ, содержащие сорбитол. Также при использовании ВИГ должны учитываться уровень электролитов, осмолярность и др [5,32,96].
Третий аспект связан с применением высоких доз ВИГ. В литературе описаны единичные случаи асептического менингита. Острой почечной недостаточности, а также гемолиз и ДВС-синдром при применении сверхвысоких доз [54,63,116,124]. Механизм подобного рода осложнений и пути их профилактики нуждаются в дополнительном изучении.
Таким образом, исходя из критериев эффективности и безопасности терапии, были сформулированы требования к.современным препаратам IgG для внутривенного введения [96]: оптимальный спектр антител в соответствии с инфицированностью, населения (более 1000 доноров); доказательства эффективности с помощью контролируемых клинических исследований; распределение иммуноглобулинов IgG на подклассы, аналогично плазме крови, декларирование титра антител для каждой партии; малое содержание макроагрегатов (менее 1 % от общего содержания иммуноглобулина IgG), антикомплементарная активность менее 5 единиц, отсутствие гемолизинов, титр АВ-антител менее 1:8, отсутствие активаторов прекалликреина, консервантов, активированных энзимов, токсических веществ; очень низкое содержание IgA, особенно если предусмотрено применение у пациентов с врождённым дефицитом иммуноглобулина IgA; высокая противовирусная очистка.
Для лечения и заместительной терапии используются современные коммерческие внутривенные иммуноглобулины отечественного и импортного производства.
Особое место занимает ВИГ - Пентаглобин. Он содержит IgG, IgA, IgM и включен в стандарт терапии септических состояний, но противопоказан больным с селективным дефицитом IgA, в связи с возможностью развития тяжелой системной реакции [6,8,142].
Проведено проспективное двойное слепое исследование у взрослых кардиохирургических пациентов с установленной на дооперационном этапе анергией. 40 пациентов с доказанной анергией (интрадермальный тест с 7 стандартизованными бактериальными антигенами) были отнесены в группу высокого риска по развитию инфекции. Из них у 21 больного с профилактической целью через 4 часа после окончания операции применяли пентаглобин, а у 19 пациентов в те же сроки было использовано плацебо. Частота инфекционных осложнений после операции составила 1/19 (5%) в группе, где использовали пентаглобин против 9/21 (43%) в группе плацебо, т.е.-эффективность пентаглобина была в 8 раз выше по сравнению с традиционным лечением у пациентов группы риска [130].
Высокая терапевтическая эффективность иммуноглобулинов IgG для внутривенного введения подтверждена многими исследованиями в России и за рубежом [4,7,8,63,68,85,119,163,168]. Зарубежные внутривенные иммуноглобулины IgG: сандоглобулин, октагам, интраглобин, биавен и др. -прошли испытания по международным стандартам и успешно используются в клинической практике. Основным их недостатком является отсутствие популяционного соответствия составу антител, характерных для народонаселения России, а также высокая стоимость курсового лечения.
Сравнение отечественных и зарубежных препаратов показывает, что препарат "Интраглобин F", приготовленный путем химической модификации, содержит агрегированные формы иммуноглобулина, а препараты производства "ИмБио" и "Иммунопрепарат", приготовленные с использованием ферментов,имеют сокращенный период выведения из организма и нарушенное распределение подклассов иммуноглобулинов [4,7,38]. Наиболее близким зарубежным аналогом является препарат "Gamimun N 5%", выпускаемый в США, который, по - видимому, вследствие своего высокого качества, не импортируется в другие страны. В России проходит регистрацию препарат "Gamimun N 10%". Из европейских препаратов близким аналогом может служить "Октагам" [4].
Ранее разработанные отечественные внутривенные иммуноглобулины класса G (нормальный человеческий иммуноглобулин, иммуновенин, имбиоглобулин) уступают своим зарубежным аналогам по содержанию мономерного IgG (менее 80%), что сказывается на их клинической эффективности.
Новый отечественный иммуноглобулин G для внутривенного введения -Габриглобин (разработчик - Государственное учреждение «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» и Российское фармацевтическое предприятие ЗАО «Иммуно-Гем»), первый препарат среди отечественных внутривенных иммуноглобулинов, который прошел испытания на содержание мономерного IgG [3]. Габриглобин соответствует всем требованиям ВОЗ, предъявляемым к внутривенным иммуноглобулинам и выгодно отличается наибольшим (более 99%), содержанием мономерного IgG. Сохранены все биологические функции Fc-фрагмента IgG, ответственного за регуляцию иммунологического процесса. Высокую стабильность препарата обеспечивает величина рН 4,2 и низкая антикомплементарная активность [5,38]. Распределение подклассов IgG соответствует физиологическому (табл.1), а доказанный период полувыведения из организма составляет более 21 суток.
Развитие дисфункции иммунной системы и дефицита гуморальных факторов после кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения
Патогенез постперфузионного синдрома сложен и многогранен (рис. 1). Его развитие обусловлено воздействием как материалзависимых повреждающих факторов, связанных с контактом крови с чужеродной поверхностью экстракорпорального контура аппарата ИК, так и факторов, обусловленных хирургической травмой, ишемией и последующей реперфузией миокарда и других органов, гипотермией, а также эндотоксемией [15,36,44,58;71,81,87,133,139,150].
Контакт крови с контуром аппарата ИК приводит к активации свертывающей, фибринолитической и калекреин-кининовой ..систем [58]. Активная форма фактора XII инициирует запуск внутреннего каскада "--гемокоагуляции, а также способствует синтезу брадикинина, что сопровождается вазодилатацией и возрастанием сосудистой проницаемости.- »»т Активация свертывающей системы крови обуславливает образование микротромбов в капиллярном русле, что ведет к гипоперфузии гтканей и как следствие возникновению тканевой гипоксии. Во время ИК происходит активация системы комплемента с образованием его активных компонентов СЗа и С5а (анафилотоксинов), обладающих вазоактивными и хемоатрактантными свойствами. Анафилотоксины стимулируют выброс гистамина из базофилов и тучных клеток, вызывая расширение сосудов и повышение их проницаемости [58,162,174,176,186].
Системный воспалительный ответ после операций в условиях ИК, сопровождается каскадом цитокино-медиаторных реакций, имеющих провоспалительный и противовоспалительный характер. Данный процесс носит название синдрома системного воспалительного ответа - Systemic Inflammatory Response Syndrom (SIRS) [107]. Термин SIRS был принят на конференции американской коллегии врачей и общества критической медицины США в 1991 году [152]. В настоящее время под SIRS подразумевают системный ответ не только на инфекцию, но и на разнообразные экстремальные воздействия и агрессию - травму, ожоги, радиационные повреждения, шоки, повторные оперативные вмешательства [17,19,37,58,77,110], в том числе при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения [13,81,131,176,189]. Происходит активация моноцитов с увеличением синтеза и секреции медиаторов воспаления: фактора некроза опухоли (TNF-a), интерлейкинов IL lb, IL-6, IL-8 (табл.2).
Цитокины являются основными медиаторами, играющими важную роль в патогенезе циркуляторных расстройств и повреждении клеток и ведущих к формированию дисфункции органов и развитию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) [30,31,41,37,42,97].
Во многих работах указывается на то, что TNF-a является, в сущности основным медиатором SIRS и сепсиса. Избыточная продукция TNF-a приводит к повреждению систолической и диастолической функции левого желудочка, угнетению сократительной способности миокарда и артериальной гипотензии [66,93,95,151].
Уже в 60-70-е годы нашего столетия было установлено, что практически любая хирургическая операция оказывает неблагоприятный эффект на иммунную систему и вызывает понижение всех основных компонентов иммунной системы: фагоцитоза, гуморального иммунитета, клеточного иммунитета [12,24,28,43].
Как правило, максимум иммунодепрессии практически по всем параметрам иммунной системы наблюдается на 2-й день после проведенной операции и в зависимости от характера этой операции и исходного состояния больного её длительность колеблется от 7 до 28 дней [43].
В фагоцитарной системе иммунитета под влиянием оперативного вмешательства происходят как количественные, так и качественные изменения. Количественные изменения заключаются в понижении числа основных фагоцитирующих клеток: нейтрофилов и моноцитов. Качественные изменения заключаются в понижении способности фагоцитов захватывать, убивать и переваривать микроорганизмы [43,50,58,83,87,91].
Помимо фагоцитоза макрофаги выполняют одну важную функцию: они представляют чужеродную антигенную детерминанту в комплексе со своими HLA-DR антигенами Т- и В- лимфоцитам. С этого начинается развитие и клеточного, и гуморального иммунного ответа [55]. После хирургического вмешательства эта функция моноцитов/макрофагов нарушается: на 2-й и 7-й послеоперационные дни происходит существенное уменьшение экспрессии HLA-DR и HLA-DQ антигенов на этих клетках [29], следствием чего является пониженная способность организма развивать специфический иммунный ответ.
Важным фактом, установленным рядом исследователей, являются выраженные изменения гуморального иммунитета, заключающиеся в понижении уровня всех классов иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM), особенно IgG - главного компонента гуморального иммунитета, очень важного в борьбе с инфекционными агентами [43,51,69,82,117]. В работе Д. Ш. Самуиловой показано, что после операций на сердце в условиях ИК, отмечается значительное снижение содержания иммуноглобулинов (до 30-35% от исходного), сохраняясь на низком уровне до 2 недель послеоперационного периода. На этом фоне резко возрастает риск развития инфекционных осложнений, связанных преимущественно с, j эндогенными механизмами инфицирования [48]. Некоторые авторы отметили появление в сыворотке крови; после операции нового белка кислой природы, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Появление этого белка четко коррелирует с падением уровня IgG [118].
Сравнительная оценка опсоничесьсих и фагоцитарных свойств препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения
Для исследования использовали Габриглобин сухой с содержанием 2,5 г. иммуноглобулина во флаконе, который растворяли в 50 мл. воды для инъекций, прилагаемой к комплекту (ФСП № 42-0265-1621-01, Р.У. № 001529/01-2002, производитель Ивановская областная станция переливания крови). Разработчик препарата - Федеральное государственное учреждение науки «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» и Российское фармацевтическое предприятие ЗАО «Иммунно-Гем».
Для анализа разведенные образцы Габриглобина разных серий доводили до терапевтической дозы. Содержание общего IgG в препарате определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле (Manchini G. et al., 1965). Полученные результаты представлены в таблице 4.
Как видно из таблицы, содержание IgG в разных сериях Габриглобина варьировало от 11,3 г/л до 18,6 г/л, в среднем 14,8±2,6 г/л, что соответствует нормальному содержанию IgG в сыворотке крови человека.
Относительное % содержание подклассов IgG 1-4 в препарате определяли иммуноферментным анализом с использованием наборов «Вектор-Бест» (Россия, Новосибирск) в соответствии с инструкцией производителя. Результаты исследования показали, что соотношение подклассов: IgGl- 63,2%, IgG2 - 28%, IgG3 - 6,2%, IgG 4 - 2,6% в Габриглобине (рис. 3), соответствует естественному распределению их в сыворотке крови здорового человека (рис. 2), что согласуется с данными отечественных авторов [Анастасиев В.В. 1998г., Мостовская Е.В. 2004г.]. Для сравнительного анализа уровня общего IgG и подклассов IgG 1-4 в Габриглобине и аналогичных коммерческих препаратах иммуноглобулинов G для внутривенного введения использовались следующие препараты отечественного и зарубежного производства: Иммуноглобулин человеческий нормальный (ИЧН) (Россия), Хумаглобин (Венгрия), Октагам (Австрия),
ИЧН- «Вена» (Италия), Интраглобин (Германия) с применением методов радиальной иммунодиффузии в геле (Manchini G. et al., 1965) и ИФА.
Результаты, представленные в таблице 5 показали, что Габриглобин отличается от других исследуемых отечественных и зарубежных препаратов наибольшим содержанием общего IgG. Существенных различий в % распределении подклассов IgG у препаратов не выявлено.
Известно, что опсонические и фагоцитарные свойства препаратов ВВИТ являются важным показателем их эффективности как лечебных средств антимикробной направленности (Givner 1989, Wolach 1997, Немов В.В. 2007).
Способность организма противостоять возбудителям на первых этапах развития инфекционного процесса определяется активностью неспецифических гуморальных факторов защиты — опсонинов, к семейству которых относят IgG, СЗ-компонент комплемента, фибронектин и С-реактивный протеин [23,46,182].
Эффект опсонизации зависит от Fc- фрагмента IgG, который, соединяясь с гомологичным рецептором на плазматической мембране нейтрофила, активирует фагоцит с последующем поглощением и внутриклеточным разрушением патогенов. Иммуноглобулины других классов (IgA, IgM) практически лишены опсонических свойств [32,64,69,115,126,159].
Наличие рецепторов к Fc-фрагменту IgG тесно связано с механизмами стимуляции нейтрофила и отражает их функциональную активность. К числу важнейших функций рецепторов к Fc-фрагменту IgG относится обеспечение взаимодействия между нейтрофилом (фагоцитом) и покрытыми IgG бактериальными антигенами, циркулирующими антителами, преципитации иммунных комплексов [126,187].
Присоединение микробной клетки, окруженной в результате опсонизации IgG, к рецепторам, расположенным на поверхности фагоцитирующей клетки, сопровождается молекулярными сдвигами в плазматической мембране нейтрофила, что приводит к активации нейтрофила, резкому увелечению потребления глюкозы по типу так называемого «респираторного взрыва» с образованием токсических для микроорганизма производных активированного кислорода [Tapper Н. 1997]. Таким образом, эффект опсонизации зависит от наличия в сыворотке крови достаточного количества IgG и полноценной функции Fc фрагмента IgG.
Анализ системной воспалительной реакции у кардиохирургических больных с осложненным ранним послеоперационным периодом до введения Габриглобина
Анализ системной воспалительной реакции показал, что у всех обследованных пациентов в первые сутки развития клинических проявлений органных нарушений, в большинстве случаев на 2-е п\о сутки, развивался системный воспалительный ответ (СВО) (рис.8).
У больных с полиорганной недостаточностью она имела более выраженный характер, чем у больных с дисфункциями, что отражалось на показателях воспалительного ответа, по сравнению с группой здоровых доноров.
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных форм нейтрофилов носил однородный характер у всех больных и составил от 11 до 14 %, что соответствовало отклонению от нормы в 2,2 - 2,8 раза (р 0,05).
Лейкоцитоз нейтрофильного типа со сдвигом лейкоформулы влево отразился на показателе лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ): у больных с СПОН он составил 9,8±1,4 усл.ед. (р 0,05), при норме - до 1,5 усл.ед., у больных с СПОД - 6,7±0,9 усл. ед. (р 0,05).
Повышение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) [27], характеризующего реакцию системы крови и используемого в качестве косвенного признака иммунореактивности и эндотоксикоза, а также для оценки недостаточности иммунитета как компонента полиорганной недостаточности, может быть связано с исчезновением эозинофилов, увеличением относительного содержания сегментоядерных, палочкоядерных и юных нейтрофильных гранулоцитов, появлением плазматических клеток (реакция кроветворного ростка на воспаление) или снижением содержания лимфоцитов и моноцитов (клеточных факторов гуморального иммунитета и мононуклеарно-макрофагальной системы) (И.Н. Большаков 1991).
Возрастание содержания в сыворотке крови острофазового С-реактивного белка от нормы в 4-6 раз (р 0,05), также свидетельствует об остром воспалительном ответе у кардиохирургических больных, с ранними послеоперационными осложнениями.
В качестве дополнительного теста оценки системного воспаления бактериальной этиологии использовался высокоспецифичный, маркер -прокальцитонин (ПКТ) [11, 70].
У 28% обследованных больных основной группы тест на ПКТ был выше 0,5 нг/мл, у 7% больных уровень ПКТ превышал 10 нг/мл, что указывало на наличие или риск развития сопутствующих СПОН инфекционных осложнений и (или) выраженности проявлений полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. В контрольной группе больных с СПОД только в 5% случаев тест на ПКТ был положительным и не превышал 10 нг/мл, что может служить прогностическим маркером выраженности СВО и риска развития инфекционных осложнений.
При оценке клеточного звена иммунитета (рис. 9) у группы больных со СПОН (п=68) и группы больных со СПОД (п=35) количественные показатели популяций и субпопуляций лимфоцитов на фоне относительной лимфопении по сравнению с группой «здоровые доноры» снижены (р 0,05) у всех больных, имеющих полиорганную дисфункцию и особенно полиорганную недостаточность.
Так, количество лимфоцитов в периферической крови в основной группе достоверно ниже относительно контрольной группы - 6% против 14%. Аналогичны показатели: Т- лимфоцитов (CD3+) - 14% и 32%, Т-хелперов (CD4+) - 6,2% и 18% и Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+) - 4,7% против 12%.
При этом отмечается дисбаланс иммунорегуляции, оцениваемый по иммунорегуляторному индексу - соотношение субпопуляций CD4/CD8 (рис.10). У кардиохирургических больных с ранними послеоперационными осложнениями нарушение иммунорегуляции преимущественно происходит по дефицитному типу (ИРИ 1,9).
В группе больных с СПОН дефицит В-лимфоцитов более выражен, чем у больных с СПОД, что приводит к уменьшению продукции иммуноглобулина класса G в основной группе в 2 раза по сравнению с показателями здоровых доноров и отмечается повышение концентрации мелкодисперсных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК 6% ПЭГ), что свидетельствует о накоплении антигенов инфекционной и аутологичной природы. На фоне гуморального иммунодефицита с уменьшением количества В-лимфоцитов ответственных за выработку собственных антител и низкой продукции сывороточного общего Ig G резко возрастает риск развития-инфекционных осложнений, связанных преимущественно с эндогенными механизмами инфицирования [45,48,75]. Введение внутривенных иммуноглобулинов класса G в данной ситуации оправданно, так как для продукции собственных иммуноглобулинов требуется. не менее 3-4 суток, а В-клеточная система не в состоянии обеспечить их синтез в достаточном для протективных и дезинтоксикационных функций количестве. В раннем послеоперационном периоде, особенно после операций в условиях ИК, зрелые клетки не способны осуществлять свои эффекторные функции в полном объеме, а незрелые - не способны к реализации этих функций [32]. Кроме того, дополнительное введение иммуноглобулинов переводит циркулирующие иммунные комплексы в растворимую форму, и тем самым деблокирует эффекторные системы иммунитета, предупреждая аутоиммунное разрушение клеток [126]. отражающей антимикробный потенциал у больных с ранними послеоперационными осложнениями, характеризуется сниженной фагоцитарной активностью нейтрофилов. Так из рис. 12 видно, что фагоцитарный индекс в основной и контрольной группе ниже (р 0,05) нормальных значений (70-80%): 54±9,5% и 52±6,7%, фагоцитарное число 3,8±1,2 микр.тел и 4,0±0,8 микр.тел - соответствует нижней границы нормы (4-7 микр. тел). На фоне сниженной поглотительной функции нейтрофилов, компенсаторно происходит активация бактерицидности нейтрофилов с возникновением оксидазного стресса и увеличением продукции свободно-радикального кислорода, который может оказывать повреждающее действие на ткани и клетки организма и приводить к усугублению органных нарушений. Так повышение значений НСТ спонтанного и индуцированного St. Aureus, приводит к истощению резервных возможностей бактерицидности нейтрофилов (ИС 1,5), что также подтверждается в тесте люминолзависимой хемилюминисценции (ЛЗХЛ) и незавершенностью фагоцитоза с уменьшением опсонизирующих функций и возрастанием риска развития инфекционных осложнений. До назначения Габриглобина. проведен также сравнительный , анализ содержания цитокинов, исследованных с учетом различных функционально значимых групп, у здоровых доноров и кардиохирургических больных с осложненным послеоперационном периодом (таблица 10). Комплексная оценка системного уровня 13 основных цитокинов традиционным иммуноферментным анализом (IL-lRa и G-CSF) и Bio-Plex технологией (табл. 10), показала, что в отличие от здоровых доноров у больных со СПОН, тяжелым сепсисом и септическим шоком отмечался достоверно более высокий уровень противовоспалительных цитокинов IL-lRa и IL-10.
Похожие диссертации на Коррекция клинико-иммунологических нарушений после операций с искусственным кровообращением внутривенным иммуноглобулином "Габриглобин"
