Введение к работе
диссертационного совета, д.м.н. Шаршаткин Алексей Вячеславович
Актуальность проблемы
Идея и первое практическое использование анатомически автономного фрагмента печени в качестве трансплантата принадлежит Э.И. Гальперину [Шумаков В.И., Гальперин Э.И. и соавт., 1978]. За последнее десятилетие родственная трансплантация левого латерального сектора печени завоевала приоритет в лечении тяжёлых диффузных и нерезектабельных очаговых болезней печени в педиатрической практике [Готье С.В. и соавт., 1998]. Ключом к успешной трансплантации является адекватное восстановление афферентного и эфферентного кровотока трансплантата. К настоящему времени накоплен богатый опыт трансплантаций левого латерального сектора печени детям с использованием разнообразных вариантов выполнения гепатико-кавальной, портальной и артериальной реконструкции [Broelsch С., Emond J. et all, 1988].
Существует мнение о необходимости использования венозных аутотрансплантатов для восстановления венозного оттока от левого латерального сектора печени [Malago M. et all, 2005]. Также дискутируется вопрос о количестве печёночных вен, подлежащих реконструкции [Soyer P. et all, 1995]. При выполнении порто-портального анастомоза необходимо решить задачу нивелировать разницу в диаметрах сшиваемых сосудов, а также преодолеть дефицит длины воротной веной вены реципиента [Lerut J. et all, 1987], или отсутствие последней, встречающееся при некоторых аномалиях развития или как результат предшествующих хирургических вмешательств [Готье С.В. и соавт., 2008]. Восстановление артериального кровотока трансплантата сопряжено с рядом технических трудностей, что связано с наличием того или иного варианта артериальной архитектоники печени и малым диаметром анастомозируемых сосудов [Soliman T. et all, 2003].
Несмотря на многочисленные серии операций, проводимых в разных странах мира, в настоящее время нет единого мнения об оптимальных подходах и методиках реваскуляризации трансплантата у детей, так как именно педиатрическая трансплантация фрагмента печени, связана с максимальным числом технических сложностей. Эти обстоятельства предопределяют необходимость усовершенствования существующих методов и разработку критериев диагностики состояния сосудистой системы печени на до и послеоперационном этапах лечения.
Использование инновационных технологий визуализации и компьютерного моделирования открывают новые возможности для предоперационного исследования анатомии печени и прогнозирования возможных вариантов сосудистой реконструкции при трансплантации фрагмента печени.
Поскольку единый подход к выполнению разных этапов этой операции не сформулирован и при этом накоплен значительный собственный опыт, сравнение методик и результатов реваскуляризации трансплантата левого латерального сектора печени представляется актуальным.
Цель исследования
Клинико-анатомическое обоснование и оптимизация методики выполнения гепатико-кавальной, портальной и артериальной реконструкции при родственной трансплантации левого латерального сектора печени.
Задачи исследования
-
Определить основные направления дооперационной оценки ангиоархитектоники левого латерального сектора печени потенциального родственного донора с точки зрения возможности реваскуляризации трансплантата в брюшной полости реципиента.
-
Сформулировать основные принципы и методику реконструкции венозного (кавального) оттока при трансплантации левого латерального сектора печени.
-
Разработать принципы и методику реконструкции портального притока при трансплантации левого латерального сектора печени.
-
Определить принципы и методику артериальной реваскуляризации при имплантации левого латерального сектора с учётом анатомических вариантов артериального притока печени донора, реципиента и анатомических особенностей у детей.
-
Определить алгоритм оценки сосудистых анастомозов в посттрансплантационном периоде.
Научная новизна работы
На основании сравнительного анализа результатов дооперационной оценки сосудистой архитектоники планируемого трансплантата в организме донора и интраоперационной картины впервые разработаны принципы сосудистой реконструкции при имплантации левого латерального сектора печени.
Разработан алгоритм оценки динамических характеристик кровотоков при вновь сформированных анастомозах. Установлены диагностические возможности и сформулированы рекомендации по применению комплексного абдоминального ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии при оценке функции анастомозов и выборе тактики лечения в соответствии с выявленными изменениями.
Практическая значимость
В работе представлены этапы хирургического вмешательства у родственного донора по получению левого латерального сектора печени в качестве трансплантата. Разработана и практически обоснована оригинальная адекватная методика реваскуляризации трансплантата левого латерального сектора. Предложены рациональные приёмы для членов хирургической бригады при выполнении различных этапов сосудистой реконструкции. Обосновано практическое применение комплексного ультразвукового исследования в послеоперационном периоде и показания к выполнению спиральной компьютерной томографии для контроля состояния анастомозов. Представлена тактика лечения сосудистых осложнений. Изложенные рекомендации, касающиеся проведения операции у реципиента, имеют практическую ценность для хирургов-трансплантологов при осуществлении родственной трансплантации печени в педиатрической практике.
Работа выполнена в хирургическом отделении №2 (абдоминальной хирургии и трансплантации) ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И.Шумакова» Минздрава России.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 21 июня 2013 года на заседании объединенной научной конференции сотрудников клинических и научных подразделений ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. ак. В.И.Шумакова» Минздрава России.
По материалам диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 статьи в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Материалы диссертации доложены на II конференции общества трансплантологов (Москва 2010), VI Всероссийском съезде трансплантологов (Москва 2012г.), Всероссийском симпозиуме молодых учёных «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва 2012г.), а также на съезде международной педиатрической трансплантологической ассоциации (International Pediatric Transplant Association) в Варшаве (2013г.).
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 98 источников (9 отечественных и 89 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 89 рисунками.
Похожие диссертации на Реваскуляризация трансплантата левого латерального сектора печени у детей
