Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Основные звенья патогенеза фиброзирования печени 11
1.2. Современные методы оценки степени фиброзирования печени у детей 19
1.3. Серологическая диагностика стадии фиброзирования печени 28
ГЛАВА 2. Объем и мето діл исследования 35
ГЛАВА 3. Характеристика клинико-лабораторных, инструментальііьіх и морфологических показателей при хронических болезнях печени у детей 44
3.1. Характеристика клинико-лабораториых, инструментальных и морфологических показателей при аутоиммунном гепатите у детей 44
3.2. Характеристика клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических показателей при болезни Вильсона у детей 50
3.3. Характеристика клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических показателей при гликогеновой болезни у детей 55
3.4. Характеристика клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических показателей при хронических вирусных гепатитах у детей 60
3.5. Характеристика клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических показателей при первичном склерозирующем холангите у детей 65
3.6. Характеристика клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических показателей при криптогенном гепатите у детей 70
3.7 Характеристика клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических показателей в зависимости от выраженности фибротических изменений при хронических болезнях печени у детей 76
ГЛАВА 4. Содержание маркеров фиброзирования в сыворотке крови у детей с хроническими болезнями печени 85
4.1. Уровни маркеров фиброзирования в сыворотке крови у детей с хроническими болезнями печени в зависимости от выраженности фибротических изменений в печени 85
4.2 Уровни сывороточных маркеров фиброзирования у детей с хроническими болезнями печени в зависимости от степени воспалительной активности патологического процесса в печени 98
4.3. Содержание маркеров фиброзирования в сыворотке крови у детей с хроническими болезнями печени разной этиологии 106
4.4 Корреляционный анализ клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических изменений с уровнями сывороточных маркеров фиброзирования у детей с хроническими болезнями печени 117
4.5 Анализ чувствительности и специфичности сывороточных маркеров фиброзирования в диагностике стадии фиброза печени 124
4.6. Клинические примеры 131
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 139
Заключение 157
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список использованной литературы
- Современные методы оценки степени фиброзирования печени у детей
- Характеристика клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических показателей при гликогеновой болезни у детей
- Характеристика клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических показателей при криптогенном гепатите у детей
- Содержание маркеров фиброзирования в сыворотке крови у детей с хроническими болезнями печени разной этиологии
Введение к работе
Актухіьность проблемы
Хронические болезни печени (ХБП) относятся к одному из наиболее сложных разделов гастроэнтерологии, что связано с разнообразием этиологических факторов, тяжелой клинической симптоматикой, прогрессирующим течением, возможным формированием выраженных фибротических изменений в печени с исходом в цирроз (Шерлок Ш. и соавт., 1999; Ющук Н. Д., 2002; Павлов Ч. С. и соавт., 2006). При декомпенсации цирроз печени (ЦП) является показанием к трансплантации органа. В связи с этим чрезвычайно важна своевременная диагностика стадии фиброзирования, что особенно актуально в педиатрической практике. В настоящее время пункционная биопсия печени (ПБП) с морфологическим исследованием биоптата, позволяющим с помощью различных полуколичественных индексов (Knodell, Ishak, METAVIR, Dcsmet) установить степень воспалительной активности и стадию фиброзирования, остается основным методом определения выраженности склеротических изменений печеночной паренхимы (Knodell R.G. et al, 1981; Ishak К. et al, 1995; Bedossa P. et al, 1996; Desmet V.J. et al, 1997). Однако при биопсии не всегда удается получить истинное представление о морфологических изменениях в печени, что в первую очередь может быть связано с получением малоинформативного материала. Кроме того, возможны так называемые «ошибки попадания», когда биопсийная игла проходит через участки ткани с менее или, наоборот, более выраженными изменениями, чем в целом в печени (Ющук Н. Д. и соавт., 2002; Павлов Ч.С. и соавт., 2005). Кроме того, ПБП является инвазивным методом и не всегда безопасна для пациента, в связи с чем проводится только в специализированных учреждениях, требует специальной подготовки медицинского персонала и имеет ряд противопоказаний (Маев И. В., 2002). Следует учитывать, что в педиатрии ПБП проводится, как правило, однократно с целью первичной диагностики заболевания, и оценка динамики фиброзирования в дальнейшем вызывает затруднения. Широкодоступное в клинической практике определение уровней сывоторочных трансаминаз не отражают тяжесть гистопатологических изменений в печени (Bedossa P. et al, 2003; Leroy V. 2008; Manning D.S. et al, 2008). Разработанная классификационная счетная шкала Bonacini, учитывающая количество тромбоцитов, международное нормализованное отклонение и соотношение АЛТ/АСТ (Bonacini М. et al, 1997), позволяет оценить выраженность печеночного фиброза лишь весьма ориентировочно. С помощью неинвазивных методов визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная и магниторезонансная томография) невозможно различить промежуточные стадии фиброза, а также не всегда удается выявить начальные признаки ЦП (Дворяковский И. В., 2008). Поэтому в настоящее время с целью усовершенствования методов диагностики активно ведется поиск неинвазивных маркеров печеночного фиброза. В последние годы у взрослых больных в основном с хроническими вирусными гепатитами интенсивно исследуются изменения концентраций различных серологических показателей в зависимости от стадии фиброзирования печени (Stauber R.E. et al, 2007; Wang Т. et al, 1998; NmomiyaT. et al, 1998; Murawaki Y. et al, 2001; Fukuzaki T. et al, 2000; Patel K. et al, 2004). Среди них наиболее изученными являются компоненты экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ): гиалуроновая кислота (ПС) и коллаген IV типа (К IV);
/
4 ферменты, участвующие в ремоделировании соединительной ткани: матриксные металлопротеиназы-2 и -9 (ММП-2, -9) и их тканевой ингибитор (ТИМП-1), а также трансформирующий фактор роста-pi (ТФР-рі) - ключевой медиатор фиброгенеза. Однако в отечественной и зарубежной педиатрической практике такие исследования остаются единичными, а при некоторых нозологических формах полностью отсутствуют. Нами не было найдено работ по исследованию уровней серологических маркеров фиброзирования при болезни Вильсона, аутоиммунном гепатите, гликогеновой болезни, первичном склерозирующем холангите. Не имеется также литературных данных об исследовании взаимосвязей между сывороточными маркерами и клинико-лабораторными, инструментальными и морфологическими признаками фиброзирования печени у детей.
Цель иследования: определить диагностическую значимость сывороточных маркеров фиброзирования при хронических болезнях печени у детей.
Задачи исследования:
Определить частоту и темпы развития цирроза печени у детей с различными хроническими формами ее патологии на основе комплексного клинико-лабораторного, инструментального и морфологического обследования.
Выявить характер изменений клинико-лабораторных и инструментальных показателей в зависимости от морфологической стадии фиброзирования печени у детей с хроническими формами ее патологии.
Определить уровни сывороточных маркеров фиброзирования и выявить особенности их изменений в зависимости от стадии фиброза и степени гистологической активности у детей при хронических болезнях печени различной этиологии.
Установить особенности изменений сывороточных маркеров фиброзирования при различных нозологических формах хронической патологии печени у детей.
Разработать балльную систему оценки стадии фиброзирования с применением сывороточных маркеров при хронических болезнях печени у детей.
Научная новизна.
Впервые у детей с различными, в том числе редкими, нозологическими формами хронических болезней печени показана возможность применения сывороточных маркеров (гаалуроновая кислота, коллаген IV типа, матриксная металлопротеиназа-2, матриксная металлопротеиназа-9, тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ-1 и трансформирующий фактор роста-pl) для оценки динамики процессов фиброзирования печени.
Выявлены различия уровней сывороточных маркеров в зависимости от стадии фиброзирования паренхимы печени, степени гистологической активности и нозологической формы ХБП у детей.
Установлено, что при хронических болезнях у детей уже на ранних этапах повреждения происходит нарушение антифибротической активности матриксной металлопротеиназы-2 и матриксной металлопротеиназы-9 за счет гинерокспрессии трансформирующего фактора роста-р!
5 и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1, способствующее усилению синтеза гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа на далеко зашедших стадиях болезни.
Установлено, что связь прогивофибротических маркеров с клинико-лабораторными, инструментальными и морфологическими признаками фиброзирования печени у детей с хроническими болезнями печени была минимальной.
Доказано, что наиболее информативными серологическими маркерами фиброзирования являются гиалуроновая кислота, коллаген IV типа, матриксная металлопротеиназа-2 и трансформирующий фактор роста-р 1.
Разработана балльная шкала оценки вероятной стадии фиброзирования, учитывающая такие показатели, как сывороточные концентрации гиалуроновой кислоты, коллагена IV типа, матриксной металлопротеиназы-2, количество тромбоцитов и значение международного нормализованного отношения, и позволяющая диагностировать цирроз печени с вероятностью до 95,5%, а его отсутствие - с вероятностью до 97,6%.
Практическая значимость.
Сравнительное изучение спектра сывороточных маркеров может быть использовано для оценки динамики процессов фиброзирования у детей с хроническими болезнями печени.
Содержание гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа в сыворотке крови возрастает по мере прогрессирования фибротических изменений и достигает максимума при циррозе печени, что позволяет рекомендовать гиалуроновую кислоту и коллаген IV типа для диагностики тяжелого фиброза и цирроза печени.
На ранних зтапах повреждения печеночной паренхимы происходит гиперэкспрессия трансформирующего фактора роста-pl и в то же время значимое снижение содержания матриксной металлопротеиназы-2, что позволяет рекомендовать их комплексное определение в сыворотке крови у детей с хроническими болезнями печени для выявления минимальных признаков фиброза.
Сывороточные уровни матриксной металлопротеиназы-9 и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 не могут быть рекомендованы в качестве неинвазивных маркеров фиброзирования печени у детей с хроническими болезнями печени.
Для улучшения качества диагностики целесообразно применение разработанной балльной шкалы оценки вероятной стадии фиброзирования, которая может применяться у детей с хроническими болезнями печени при невозможности проведения пункццошюй биопсии, а также с целью оценки динамики склеротических процессов, позволяя выявить цирроз печени с вероятностью до 95,5%, а его отсутствие - с вероятностью до 97,6%.
Внедрение результатов в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику гастроэнтерологического отделения с гепатологической группой, лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований НИИ Педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН, отделения восстановительного лечения детей с болезнями органов пищеварительной системы Научно-исследовательского института
профилактической педиатрии и восстановительного лечения Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции и школе по инфекционной патологии (Москва, 2007), Всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» (Москва, 2007), Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе, (Москва, 2008), XVI съезде Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009), XXXV сессии ЦНИИГ (Москва, 2009), XVI Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2009), Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2009), 11-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 2009), Восьмой конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), IV конгрессе «Europaediatrics» (Москва, 2009).
Личное участие диссертанта. Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов.
По теме диссертации опубликовано 23 научных работы, в том числе 3 статьи в журналах,
рецензируемых ВАК. .
Объем и структура диссертации. Общий объем работы составляете jQjy страниц машинописного текста Диссертация состоит из введения, О глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрированаЗ V таблицами^/ рисунком ив-^клиническими примерами. Библиографический указатель содержиї^^адсточников, включающих^г отечественных и/у^йностранных авторов.
Современные методы оценки степени фиброзирования печени у детей
Формирование фиброза печени (ФП) является следствием нарушений баланса между процессами синтеза и распада экстрацеллюлярпого матрикса с преобладанием процессов образования внеклеточных матричных компонентов [3, 4, 10, 11]. Важнейшим клеточным участником фиброгенеза в печени являются звездчатые клетки (ЗК), которые располагаются в пространстве Диссе между эндотелиальными клетками и поверхностью гепатоцитов, обращенной к синусоиду. При действии различных повреждающих агентов ЗК активируются, па их поверхности увеличивается количество рецепторов к цитокинам, стимулирующим пролиферацию и фиброгеиез. В пространстве Диссе начинает накапливаться патологический коллагеновый матрикс, препятствующий нормальному обмену веществ между кровью сииусоидов и гепатоцитами, т.н. феномен «капилляризации сииусоидов». Таким образом, активированные ЗК печени являются главными продуцентами внеклеточных матричных компонентов, таких как коллагены I, III и IV типов, фибронектип и ламипип. Кроме того, ЗК продуцируют ферменты, участвующие в процессе фибролиза, - матриксные металлопротеипазы (ММП) из семейства ципкзависимых эндопептидаз, играющих главную роль в распаде компонентов внеклеточного матрикса. Протеолитическая активность ММП может быть блокирована тканевыми ингибиторами металлопротеипаз (ТИМП) — группой белков, также секретирусмых ЗК. Поэтому активированные ЗК играют основную роль не только в синтезе фиброзной ткани в печени, но и в ее разрушении [9, 11, 16, 17, 22, 72J.
Активация ЗК осуществляется путем воздействия на них различных медиаторов, непосредственно участвующих в реализации воспаления, из которых основными являются: активные формы кислорода (АФК), альдегиды, инсулиноподобный фактор роста-1, секретируемые поврежденными гепатоцитами; цитокины - тромбоцитарпый фактор роста (ТрФР), фактор роста фибробластов (ФРФ), трансформирующий фактора роста-pi (ТФР-рЧ), фактор некроза опухолей-а (TNF-а), интерлейкип-1 (ИЛ-1), АФК, продуцируемые клетками Купфера и моноцитами; ТрФР, ФРФ, ИЛ-1, ТФР-рі, оксид азота, эндотелии-1, АФК, продуцируемые клетками эндотелия синусоидов печени; TNF-a, иитерфероп-у, секретируемые тромбоцитами [11, 17, 72]. Интенсивность и направленность молекулярных реакций с участием этих соединений определяют состав и особенности накопления элементов ЭЦМ, приводя к избыточному развитию патологической соединительной ткани в печени, что проявляется формированием фиброза и цирроза печени [34, 35, 40, 43].
По существу фиброз печени — универсальный патологический процесс формирования соединителыю-тканного рубца, характеризующийся прогрессирующим течением и связанный с избыточным депонированием протеинов внеклеточного матрикса в печени. В последние годы появилось большое количество публикаций, отражающих не только понимание сути молекулярных основ развития фиброза, по и попытки усовершенствования методов диагностики болезней печени. Во многих странах мира ведутся исследования по изучению механизмов развития фиброза и участия в них различных биохимических соединений. Ключевая роль в печеночном фиброгенезе принадлежит активированным звездчатым клеткам печени и аберрантной деятельности ТФР-Р, а также клеточным посредникам, формирующимся под его воздействием. На основании современных достижений в понимании плсиотропных реакций, происходящих в процессе фиброгенсза, были разработаны различные ингибиторы ТФР-Р, которые изучаются в экспериментальных моделях повреждений печени, как потенциальные лекарственные препараты для предотвращения и лечения фиброза.
ФП - каскадный механизм, который запускается при постоянном действии па се ткань различных триггеров фиброгенеза - повреждающих агентов (вирусы, аутоантитела, холсстаз и нарушения обмена веществ в гепатоцитах, лекарственные препараты). Изначально ФП был определен экспертной группой ВОЗ в 1978 году «как явление избытка коллагена с образованием волокнистой соединительной ткани» [24]. Предполагалось, что развитие фиброза в хронически пораженной печени является пассивным механизмом — следствием коллапса поврежденной паренхимы, приводящему к уплотнению стромы с формированием соединителыю-ткаиных септ [781. Интенсивные экспериментальные исследования последних лет доказали, что фиброгенез печени - это активный биосинтетический репаративиый процесс, приводящий к избыточному депонированию компонентов ЭЦМ. Важнейший этап развития ФП - чрезмерное отложение коллагена, являющегося основным компонентом, формирующим механический каркас органа. При прогрессирующем разрастании фиброзной ткани появляются предпосылки к формированию цирроза печени — конечной стадии ее фиброза с организацией узелковых структур в паренхиме и нарушением печеночных функций 3]. В настоящее время идентифицированы основные виды клеток и медиаторов, принимающих участие в фиброгенезе и установлены потенциальные цели в разработке аитифибротических препаратов [31, 60, 61].
В нормальных условиях в печени существует баланс между процессами образования и разрушения компонентов ЭЦМ. Именно поэтому в здоровой печени не происходит избыточного накопления коллагена вследствие его постоянного протеолиза.
При патологии многочисленные повреждающие агенты запускают процессы, приводящие к чрезмерному синтезу и накоплению продуктов ЭЦМ с образованием фибронектипа, а также способствующие нарушению деградации молекул ЭЦМ. Независимо от этиологического фактора, вызывающего ФП, молекулярный состав измененной соединительной ткани всегда однотипен. Молекулы ЭЦМ могут объединяться в большие молекулярные образования: коллагены, неколлагеиовые гликопротеиды, гликозаминогликаны, проіеогликапьі, эластин, гиалуронан (гиалуроновая кислота) [113]. Депонирование ЭЦМ может начинаться как в перицеитральиых зонах печеночного ацииуса (например, при алкогольном фиброзе), которые наиболее уязвимы метаболически [80], так и в перипортальиых участках (при первичном билиарном циррозе и хроническом вирусном гепатите С).
В норме субэпдотелиальное пространство Диссе содержит компоненты базалыюй мембраны сииусоидов, которая в отличие от мембран других сосудов имеет низкую плотность. Это создает эффект «фенестрации» эндотелия и позволяет осуществлять обмен веществ между ГЦ и кровью сииусоидов [11]. В процессе фиброгенеза депонирование субэпдотелиалыюго матрикса в пространстве Диссе, в особенности накопление фибриллообразующих коллагенов I, III и IV типов, а также ламииииа приводит к уменьшению размеров и числа фенестр эндотелиальных клеток и формированию истинной базальной мембраны [2, 53]. Таким образом, структура сииусоидов приближается к таковой в капиллярах с непрерывной эндотелиальной выстилкой (феномен «капилляризации» сииусоидов), что препятствует двусторонним обменным процессам между гепатоцитами и синусоидальной кровью, ухудшая тем самым детоксикационную и биосинтетическую функции печени. Дальнейшее сужение просвета синусоида посредством перисипусоидалыюго фиброза способствует нарастанию
Характеристика клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических показателей при гликогеновой болезни у детей
Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакетов прикладных программ «Statislica» (StatSoft Inc. США, версия 6.0) и MedCalc (Бельгия). Для анализа вида распределений применяли критерии Шапиро-Уилка и Лиллиефорса. Дисперсии распределений признаков оценивали с помощью F-критерия в процедуре дисперсионного анализа ANOVA. Сравнение двух независимых групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием U-критерия Манна-Уитии. Множественные сравнения независимых групп по количественным признакам осуществляли иепараметрическим методом Краскела-Уоллиса. Статистически значимыми считали различия при р 0,05, высоко достоверными при р 0,01. Анализ связи (корреляции) двух количественных признаков осуществляли непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену. Функциональная связь при коэффициенте корреляции менее 0,5 расценивалась как слабая, 0,5-0,7 — умеренная, более 0,7 - сильная. Результаты исследований представлены в виде медианы параметра и [интерквартилыюго отрезка]. Для оценки диагностической точности изучаемого метода (определения концентраций сывороточных маркеров фиброзировапия) в диагностике стадий фиброза и ЦП у детей с ХБП вычисляли операционные характеристики диагностического теста: - диагностическую чувствительность (ДЧ) в % - доля лиц с положительным результатом теста среди лиц с изучаемым заболеванием, - диагностическую специфичность (ДС) в % — доля лиц с отрицательным результатом теста среди лиц без изучаемого заболевания.
Специфичность теста равна: 100 х ИО/(ИО+ЛП), а чувствительность теста относительно «стандартного» (ПБП) равна: 100 х ИП/ (ИП+ЛО), где - ИП (число истиппо-положительиых результатов) — число больных, у которых согласно значению данного параметра (концентрации сывороточных маркеров фиброзировапия) мог быть предсказан минимальный, выраженный фиброз или цирроз печени, и которые действительно имели фиброз или цирроз (по данным морфологического исследования гепатобиоптата). ЛП (число ложно-положительных результатов) - согласно значению данного параметра (концентрации сывороточных маркеров фиброзировапия) предсказывается наличие фиброза или цирроза печени, но человек практически здоров по результатам обследования. ЛО (ложно-отрицательных результатов) - согласно значению данного параметра (концентрации сывороточных маркеров фиброзировапия) предсказывается отсутствие фиброза или цирроза у пациента, по у пациента был диагностирован минимальный или выраженный фиброз или цирроз печени (по данным морфологического исследования гепатобиоптата).
ИО (число истинно отрицательных результатов) - согласно значению данного параметра (концентрации сывороточных маркеров фиброзировапия) предсказывается отсутствие фиброза или цирроза у пациента и по результатам обследования у пациента отсутствует фиброз или цирроз (практически здоровые лица). Одной из задач нашего исследования был поиск оптимальной точки разделения между нормой и патологией, между стадиями минимального и выраженного фиброза, а также между выраженным фиброзом и циррозом печени. Оптимальным для разграничения одной группы от другой считается определение диапазона концентраций исследуемого показателя (сывороточных маркеров фиброзироваиия), при котором сочетаются максимальные значения чувствительности и специфичности (колеблющиеся обычно в интервале 60-80%).
Нами были изучены диапазоны концентраций сывороточных маркеров фиброзироваиия у детей с ХБП и определены точки, в которых было зарегистрировано сочетание оптимальных соотношений чувствительности и специфичности. Минимальная точка в данном диапазоне была признана точкой разделения различных стадий фиброза и цирроза печени.
На основе неоднородной последовательной Байесовской процедуры диагностики построено решающее правило отнесения больных к двум группам, в зависимости от степени выраженности фибротических изменений в печени. Для проверки полученного правила применяли метод «скользящего экзамена» по диагностическим коэффициентам [23, 26, 128].
Под наблюдением находилось 30 пациентов с АИГ в возрасте от 4 до 17 лет (средний возраст 12,6±0,5 лет), из них мальчиков - 12, девочек - 18.
При поступлении в клинику состояние 21 (70%) больного оценивалось как средней тяжести, а 9 (30%) детей - как тяжелое. У 23 (76,7 %) пациентов выявлялись иктеричность склер и кожи разной степени выраженности, гепатоспленомегалия, телеаигиоэктазии на коже лица и верхних конечностей.
Результаты лабораторного обследования детей с АИГ представлены в таблице 4.
По данным УЗИ органов брюшной полости у 18 (60,0%) больных с АИГ размеры печени были в пределах возрастной нормы, у 12 (40,0%) -незначительно увеличены. Во всех случаях (100,0%) отмечалась специфическая эхографическая картина: дольчатость паренхимы печени за счет наличия гиперэхогенных тяжей по ходу межсегментарных перегородок; «тяжистость» и «сетчатость» рисунка паренхимы, обусловленная множественными гипоэхогепными участками средних размеров; гиперэхогенные, равномерно и неравномерно утолщенные тяжи по ходу ствола и ветвей воротной вены. У 6 больных (20,0% ) отмечалась неровность контура печени. У 4 детей (13,3%) в паренхиме печени визуализировались гипоэхогепиые цирротические узлы однородной структуры различных размеров. У 13 (43,3%) детей выявлено расширение диаметра ствола воротной вены, у 8 (26,7%) - расширение ствола селезеночной вены с визуализирующимися множественными впутриорганными ветвями селезеночной вены, что являлось показателем наличия у этих пациентов портальной гииертензии
Характеристика клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических показателей при криптогенном гепатите у детей
Под наблюдением находилось 36 детей с ГБ в возрасте от 1 года до 17 лет (средний возраст 6,4±0,7 лет), из них мальчиков - 26, девочек - 10.
При поступлении состояние 31 ребенка (86,1% ) оценивалось как средней тяжести, а 5 пациентов (13,9%) - как тяжелое.
При осмотре обращало па себя внимание, что все дети с ГБ (100,0%) имели характерный внешний вид («кукольное» лицо, короткая шея, выступающий живот, тонкие конечности), субъиктеричность склер зарегистрирована у одного (2,7%) пациента, пальмарная эритема - у 7 (19,4%) детей с ГБ. Пальпаторно и перкуторно значительная гепатомегалия выявлена у всех 36 больных (100,0%о), спленомегалия отмечалась у 4 (11,1 % ) детей. Обобщенные результаты лабораторного обследования детей с ГБ приведены в таблице 12.
По данным УЗИ органов брюшной полости у всех пациентов (100,0%о) с ГБ отмечалась выраженная гепатомегалия, гиперэхогенность и мелкоочаговая диффузная неоднородность паренхимы печени. Спленомегалия отмечалась у 8 (22,2%) детей, расширение диаметра ствола воротной вены - у 5 (13,9%), селезеночной вены - у 3 (8,3%о) больных. При цветовом допплеровском картировании кривая кровотока по средней печеночной вене имела трехфазную форму - у 10 (27,8% ) больных, двухфазную - у 7 (19,4%). Линейная форма кровотока выявлена у 4 (11,1%) пациентов. Таблица 12. Лабораторные показатели у пациентов с ГБ на момент обследования
Анализ результатов компьютерной томографии органов брюшной полости, проведенной у 30 пациентов, показал, что в 100,0% случаев имела место значительная гепатомегалия преимущественно за счет увеличения левой доли печени. Значения рентгеновской плотности паренхимы печени изменялись соответственно типу ГБ и находились в интервале: при I типе - 30-75 ед. X, при III - 68-90 и VI типе - 74-91. В группах больных с III и VI типами ГБ плотность паренхимы печени была достоверно выше, чем в контрольной группе (р 0,001).
Таким образом, характерными КТ-признаками ГБ у детей является выраженная гепатомегалия с диспропорцией долей и изменение ее рентгеновской плотности в зависимости от типа заболевания.
Анализ результатов радионуклидной статической сцинтиграфии печени, проведенной 23 пациентам с ГБ, показал, что у всех детей печень была выраженно увеличена, преимущественно за счет левой доли, имела ровные четкие контуры. Неровность контуров зафиксирована у 3 пациентов (13,0%). Распределение РФП в паренхиме печени было диффузно неоднородным у всех детей. Включение радиоколлоида в костный мозг выявлено у 3 детей (13,0%). Распределение РФП между печенью и селезенкой было нормальным у 20 детей (87,0%) с ГБ, повышение накопления РФП в селезенке отмечено у 3 пациентов (13,0%).
Таким образом, по данным радионуклидной статической сцинтиграфии печени, у всех обследованных детей с ГБ выявлена значительная гепатомегалия, диффузные изменения печени, а у 3 человек (13,0%) -признаки снижения барьерной функции органа.
Анализ морфологических изменений в ткани печени, проведенный у 16 пациентов с ГБ, показал, что в 100%) наблюдений паренхима печени напоминала «растительную ткань»; определялись поля увеличенных в размерах гепатоцитов с очень светлой или «оптически пустой» цитоплазмой, четко контурированной мембраной, смещенным на периферию ядром. В цитоплазме гепатоцитов при PAS-реакции отмечалось неравномерное глыбчатое распределение гликогена, который вымывался в контроле амилазой (100,0%), а также мелко- или круппокапельпая жировая и белковая (баллонная) дистрофия. Анизокариоз - у 2 (12,5%) детей, двуядерные гепатоциты - у 1 (6,3%). Перигепатоцеллюляриый фиброз выявлен также у 1
Воспалительные изменершя в печени при ГБ отсутствовали у 7 (43,8%) детей, были выражены минимально - у 6 (37,5%) пациентов в виде скудных лимфо-гистиоцитарных инфильтратов, обычно не выходящих за пределы портальных трактов, выраженные воспалительные инфильтраты выявлены лишь у 3 (18,8%) больных. Ступенчатые некрозы обнаруживались у 4 (25,0%) детей (табл. 14). Таблица 14. Распределение детей с ГБ в зависимости от степени ИГА но Knodell
Таким образом, особенностями морфологической картины ГБ является «растительный» вид печеночной ткани, отсутствие или минимальные проявления воспаления, наличие белковой (баллонной) и жировой дистрофии, ШИК-позитивных гранул в цитоплазме гепатоцитов, вымывающихся в контроле амилазой, а также формирование цирроза печени в 18,8% случаев.
Сопоставление значений шкалы Bonacini и степени ГИС у детей с ГБ Пациенты с ГБ были разделены в зависимости от выраженности фиброза на две подгруппы. В первую вошли 3 ребенка (ГИС=1 балл по Knodell) с минимальным и 10 детей с выраженным фиброзом печени (ГИС=3 балла). Вторая группа состояла из 3 больных с циррозом (ГИС=3 балла по Knodell). Данные оценки выраженности фибротических изменений в печени у детей с ГБ по шкале Bonacini представлены в таблице 15. Таблица 15. Показатели шкалы Bonacini в зависимости от Из представленных результатов следует, что оценка по шкале Bonacini у детей с минимальным и выраженным фиброзом колебалась от 1 до 4 баллов, медиана составила 3,0 балла при интерквартильном размахе [2,0; 4,0], а у детей с циррозом печени находилась в диапазоне от 5 до 7 баллов, медиана составила 6,0 баллов при интерквартильном размахе [5,0; 7,0], что было достоверно выше, чем у детей с минимальным и выраженным фиброзом (р=0,004).
Анализ результатов компьютерной томографии органов брюшной полости, проведенной 12 пациентам с ХВГ, показал, что гепатомегалия выявлялась только у 2 (16,7%) больных. У 10 (83,3%) детей контур печени был ровным, у 2 (16,7%) - бугристым в сочетании с диффузной неоднородностью паренхимы. У 1 (8,3%) пациента выявлена спленомегалия. Рентгеновская плотность паренхимы печени у 3 (25,0%) детей была снижена до 34-51 ед. X, у 9 (75,0%) была нормальной - 55-63 ед. X.
Таким образом, наиболее характерными особенностями КТ-картипы органов брюшной полости при ХВГ у детей являются нормальная рентгеновская плотность паренхимы печени, выявление признаков цирроза в 16,7% наблюдений.
Анализ результатов радиоиуклидной статической сциитиграфии печени, проведенной 8 пациентам с ХВГ, показал, что у большинства детей печень была нормальных размеров или незначительно увеличена, имела ровные четкие контуры. Неровность контуров зафиксирована у 2 пациентов (25%). Распределение РФП в паренхиме печени было диффузно неоднородным у всех детей. Включение радиоколлоида в костный мозг выявлено у 2 детей (25%). Распределение РФП между печенью и селезенкой было нормальным у 7 детей (87,5%) с ХВГ, повышение накопления РФП в селезенке отмечено у 1 пациента (12,5%).
Содержание маркеров фиброзирования в сыворотке крови у детей с хроническими болезнями печени разной этиологии
Также были выявлены корреляции содержания ГК в сыворотке крови с некоторыми инструментальными показателями: прямые слабые связи с диаметрами воротной и селезеночной вен по данным УЗИ (іу=0,39, р 0,001 и rs=0,4, р 0,001, соответственно), умеренная положительная связь с УЗ-размерами селезенки (rs=0,58, р 0,001), прямые слабые связи с УЗ-признаками реканализации пупочной вены и наличием кровотока в стенке желудка при цифровом допплеровском картировании (rs=0,26, р 0,05 и iy=0,24, р 0,05, соответственно), а также с признаками варикозного расширения вен пищевода по данным ЭГДС (rs=0,3, р 0,01)
Кроме того, были выявлены корреляции между сывороточным содержанием ГК и морфологическими показателями изменений печеночной паренхимы: прямая сильная связь с ГИС (iy=0,75, р 0,001) и прямая слабая связь с ИГА (rs=0,43, р 0,001).
Таким образом, выявленные положительные ассоциация между концентрацией ГК в сыворотке крови и перкуторными размерами селезенки, а также отрицательные корреляции с уровнем гемоглобина, количеством тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов в периферической крови свидетельствуют об участии ГК в развитии фибротических изменений паренхимы печени, при прогрессировании которых развивается синдром гиперспленизма, проявляющийся спленомегалией и панцитопенией. Обнаруженные прямая связь между сывороточным уровнем ГК и МЫО, а также отрицательные связи с ПИ, альбумином, альфа2-глобулинами также указывают на профиброгеиную роль ГК, гиперэкспрессия которой приводит к избыточному развитию патологической соединительной ткани в печени, что сопровождается снижением белково-синтетической функции органа.
Выявленные прямые корреляции уровня ГК в сыворотке крови с инструментальными признаками цирротической трансформации печени (эхопризнаки спленомегалии, расширение диаметров воротной и селезеночной вен, реканализация пупочной вены и кровоток в стенке желудка при цветовом допплеровском картировании; варикозное расширение вен пищевода по данным ЭГДС) подтверждают факт участия этого серологического маркера в фиброзировании печеночной паренхимы, приводящего к развитию портальной гипертензии. Наконец, прямая сильная связь сывороточной концентрации ГК с ГИС (rs=0,75, р 0,001) доказывает все вышеизложенное и позволяет думать о том, что ГК является одним из основных биохимических соединений, способствующих развитию и прогрессированию печеночного фиброза. Кроме того, выявленные прямые связи между сывороточными уровнями ГК и АЛТ, ACT, IgG, IgM, ЦИК, гамма-глобулинов, а также значениями ИГА указывают на то, что при возрастании степени мезенхимально-клеточного воспаления, проявляющегося синдромом цитолиза, усиливаются и процессы фиброзирования в паренхиме печени, что сопровождается увеличением содержания ГК в сыворотке крови.
Корреляционный анализ выявил наличие ассоциаций уровня К IV в сыворотке крови со следующими клинико-лабораторпыми показателями: прямую слабую связь с перкуторными размерами селезенки (rs=0,26, р 0,05), обратные слабые связи с количеством тромбоцитов (iy=-0,28, р 0,01), лейкоцитов (rs=-0,23, р 0,05), эритроцитов (rs=-0,24, р 0,05), уровнем альфа2-глобулипов (rs=-0,27, р 0,01), прямую слабую связь с уровнем гамма-глобулинов (rs=0,32, р 0,01), обратную слабую связь со значением ПИ (iy=-0,21, р 0,05), а также прямые слабые связи с уровнями АЛТ (rs=0,22, р 0,05), ACT (rs=0,25, р 0,05), ЦИК (rs=0,31, р 0,01), значением MHO (rs=0,27, р 0,01) и выраженностью фиброза по шкале Bonacini (rs=0,32, р 0,01),
Кроме того, были зафиксированы прямые слабые корреляции уровня К IV с УЗ-размерами селезенки (rs=0,21, р 0,05) и значением ГИС (IY=0,46, р 0,001).
Выявленные корреляции между концентрацией К IV в сыворотке крови и перкуторными размерами селезенки, количеством тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов в периферической крови; значениями ПИ, MHO, уровнем альфа2-глобулинов; эхопризнаками сплепомегалии и значением ГИС подтверждают роль К IV в процессах фиброзирования печени.
Достоверные корреляции сывороточного уровня К IV с ИГА, а также с сывороточными концентрациями АЛТ, ACT, ЦИК и гамма-глобулинов свидетельствуют об усугублении фибротических изменений в печени п ри усилении воспаления печеночной паренхимы, сопровождающихся увеличением КIV в сыворотке крови.
Корреляционный анализ выявил следующие связи уровня ММП-2 в сыворотке крови с клинико-лабораторными и морфологическими показателями: прямую слабую связь с перкуторными размерами селезенки (rs=0,24, р 0,05), обратную слабую связь с количеством тромбоцитов в периферической крови (rs=-0,31, р 0,01), прямые слабые связи с уровнями IgM (rs=0,26, р 0,05), ЦИК (rs=0,36, р 0,001), гамма-глобулинов (rs=0,37, р 0,001), значением MHO (rs=0,22, р 0,05), выраженностью фиброза но шкале Bonacini (rs=0,34, р 0,001), а также с ГИС (rs=0,43, р 0,001) и ИГА (rs=0,23, р 0,05).
Выявленные корреляции между концентрацией ММП-2 в сыворотке крови и перкуторными размерами селезенки, а также количеством тромбоцитов в периферической крови, значением MHO и ГИС позволяют думать о том, что ММП-2 играет антисклеротическую роль в печеночном фиброгенезе, компенсаторно повышаясь при чрезмерном отложении продуктов ЭЦМ. Кроме того, выявленные прямые связи между сывороточными уровнями ММП-2, IgM, ЦИК и гамма-глобул и нов, а также ИГА указывают на возрастание концентрации ММП-2 в сыворотке крови при усилении фибротических процессов на фоне повышения воспалительной активности патологического процесса в печеночной паренхиме.
Похожие диссертации на Сывороточные маркеры фиброзирования при хронических болезнях печени у детей
![Течение гликогеновой болезни печени у детей в условиях комплексной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4401/189327.png "Течение гликогеновой болезни печени у детей в условиях комплексной терапии [Электронный ресурс] Уварова Елена Владимировна")
