Содержание к диссертации
Введение
2. Обзор литературы
2.1. Коронарная патология сердечного аллотрансплантата 10
2.2. Методы диагностики болезни коронарных артерий трансплантата ... 14
2.3. Лечение васкулопатии пересаженного сердца 23
2.4. Хирургическое лечение ИБС 27
2.5. Методы функциональной диагностики в оценке эффективности реваскуляризации миокарда при ИБС 33
3. Методы обследования и клиническая характеристика больных
3.1. Клиническая характеристика пациентов 45
4. Результаты исследования
4.1. Влияние реваскуляризации на показатели гемодинамики, кровоснабжение миокарда, сократительную функцию и показатели клинико - функциональной эффективности 51
4.2. Диагностика и оценка эффективности лечения коронарных ангиопатий пересаженного сердца
4.3. Возможности диагностики болезни коронарных артерий трансплантата 62
4.4 Оценка эффективности лечения болезни коронарных артерий трансплантированного сердца 68
5. Обсуждение результатов 74
Выводы 82
Практические рекомендации 84
Список литературы
- Методы диагностики болезни коронарных артерий трансплантата
- Методы функциональной диагностики в оценке эффективности реваскуляризации миокарда при ИБС
- Диагностика и оценка эффективности лечения коронарных ангиопатий пересаженного сердца
- Оценка эффективности лечения болезни коронарных артерий трансплантированного сердца
Методы диагностики болезни коронарных артерий трансплантата
Развитие коронарной патологии сердечного аллотрансплантата остается одной из главных причин повреждения донорского сердца у пациентов после трансплантации, и соответственно одной из самых распространенных причин смертности в отдалённые сроки после операции (27,116,122).
Большая часть исследователей сходится во мнении, что наиболее важными факторами, влияющими на развитие болезни коронарных артерий трансплантата, являются иммунологическая несовместимость по HLA-антигенам между парой донор - реципиент и острые кризы клеточного и гуморального отторжения (2, 36, 40, 93, 102 ). Свой вклад в прогрессирование болезни коронарных артерий трансплантата вносят и неиммунологические механизмы. Они включают характеристику донора и реципиента, а так же различные варианты иммуносупрессивных режимов терапии. Возраст реципиента, посттрансплантационная артериальная гипертензия, нарушение липидного обмена, предшествующая ишемическая болезнь собственного сердца, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, сахарный диабет - факторы, определяющие вероятность поражения коронарных артерий трансплантированного сердца. Определенная роль принадлежит также предшествующим заболеваниям сердца реципиента, времени ишемии и реперфузионным повреждениям трансплантата. В последнее время доказана роль гомоцистеина в развитии дисфункции эндотелия и последующей васкулопатии пересаженного сердца (23). Патоморфология васкулопатии пересаженного сердца была подробно описана М.Е. Billingam в 1987г. ( 38 ). Согласно результатам данной работы, повреждения коронарных артерий трансплантата были разделены на две большие группы: хроническое отторжение и атеросклероз.
Хроническое отторжение проявляется концентрической пролиферацией интимы, равномерно распределённой по всей длине эпикардиальных сосудов, включая мелкие ветви. Это утолщение состоит из интимальных клеток, моноцитов и макрофагов, а также небольшого количества лимфоцитов. Средняя оболочка сосудов и внутренняя эластическая мембрана обычно интактны, хотя иногда может наблюдаться фиброз медии. Поскольку утолщение интимы равномерно, больше страдают мелкие эпикардиальные артерии. Это отличает хроническое отторжение от атеросклеротических повреждений, которые дискретны, поражают более крупные проксимальные коронарные артерии, эксцентричны, и в этих случаях часто повреждаются внутренняя эластическая мембрана и мышцы медии. Наиболее выразительным признаком коронарного заболевания трансплантата на аутопсиях или в эксплантатах являются верёвкообразные (cord-like), оранжево окрашенные (orange-colored) коронарные сосуды на поверхности органа; как правило, их легче пропальпировать, чем увидеть (39). Микроскопическое исследование показывает, что ни эластическая мембрана, ни средняя оболочка не участвуют в сужении просвета сосудов. На мембране обнаруживаются иногда мелкие повреждения, но форма её сохранена, а средняя оболочка утолщена лишь в некоторых сосудах. И только внутренняя оболочка (интима), подвергаясь концентрической пролиферации, частично или полностью закрывает сосудистый просвет. Именно эта пролиферация интимы вызывает уменьшение диаметра сосуда. Это явление наблюдается не только в крупных эпикардиальных артериях, но часто в мелких интрамиокардиальных сосудах ( 19, 119 ).
Атерома, обычная при спонтанном атеросклерозе, редко встречается у пациентов с коронарным заболеванием трансплантата (38). Агрегация тромбоцитов также практически не наблюдается. Это объясняется длительным применением дезагрегантов и антикоагулянтов непрямого действия, которые получают все пациенты после пересадки сердца ( 112). В противоположность ассиметричным бляшкам при обычном атеросклерозе, когда преимущественно поражаются крупные коронарные артерии, для поражения сосудов трансплантата в большей степени характерна симметричная окклюзия по всей длине мелких коронарных сосудов, приводящая к развитию микроинфарктов треугольной формы (triangular-shaped) (69).
Для выявления признаков коронарной ангиопатии трансплантата в настоящее время используют преимущественно ангиографическое исследование ( 52, 65 ).
Ангиографические изменения, выявляемые при исследовании коронарного русла сердечных аллотрансплантатов, имеют ряд специфических признаков, отличающих их от коронарного поражения, присущего атеросклерозу при ИБС. Gao S.Z. et al.1988 ( 65 ) предложена классификация ангиографических признаков болезни коронарных артерий трансплантированного сердца, выделяющая 4 основных типа поражения: А тип - характеризуется наличием локального и (или) тубулярного, протяжённого стеноза, а также множественных стенозов в проксимальных, средних и дистальных сегментах ветвей;
В 1 тип - диффузное концентрическое сужение с нормальным проксимальным диаметром сосуда и резким началом дистального концентрического сужения вплоть до облитерации артерии; В 2 тип - постепенный переход от нормального проксимального участка сосуда с конусообразным концентрическим сужением постепенно нарастающим по тяжести к дистальному концу; С тип - диффузно пораженные сосуды неправильной формы, с «обрубком» и полной обструкцией дистальных сегментов артерии, с окклюзированными ответвлениями и отсутствием коллатеральных сосудов. Представленные варианты анатомических изменений, как проявление болезни коронарных артерий трансплантата с разной степенью выраженности, присутствуют в артериях первого, второго и третьего порядка.
Поражение коронарных артерий сердца после трансплантации может длительное время протекать без клинических проявлений (12, 105), за счет функциональной денервации пациенты могут не испытывать стенокардитические боли при наличии ишемии миокарда - основной причины осложнений, снижающей выживаемость после трансплантации (123). Острый инфаркт миокарда, желудочковая аритмия или внезапная смерть являются первыми клиническими проявлениями болезни коронарных артерий трансплантата ( 22, 72 ). Доминирующим симптомом в клинике развития коронарной ангиопатии трансплантата является одышка при незначительной физической нагрузке и в покое, отеки нижних конечностей и зависимость от приема мочегонных препаратов (8).
Поэтому решение вопросов диагностики поражения коронарных артерий на ранних стадиях развития васкулопатии пересаженного сердца приобретает наибольшую актуальность. 2.2. Методы диагностики болезни коронарных артерий трансплантата.
Прогрессирование коронарного атеросклероза - процесса, наблюдающегося у больных, перенесших трансплантацию сердца, является частью общего процесса болезни коронарных артерий пересаженного сердца ( 14, 76 ).
Среди неинвазивных методов исследования для диагностики коронарных ангиопатий трансплантата используют электрокардиографию, нагрузочные пробы с дозированным повышением физической нагрузки при помощи велоэргометра, ЭХО — кардиографию и радиоизотопные методы исследования.
В последнее десятилетие многие исследователи оценивали значение традиционных неинвазивных методов в диагностике БКАТС (77).
При электрокардиографическом исследовании ( ЭКГ ) снижение амплитуды комплекса QRS, признаки инфаркта миокарда, формирование полных и неполных блокад ножек пучка Гиса, желудочковые нарушения проврдимости могут наблюдаться только при значительном поражении коронарного русла трансплантата (104).
Эхо - кардиографические исследования так же обладают низкой специфичностью в выявлении поражения коронарных артерий и, как правило, ЭХО- КГ- изменения отражают признаки тяжелой ишемии миокарда и прогрессирующей миокардиальной недостаточности ( 8, 83 ). Среди признаков васкулопатии, выявляемых при ЭХО —КГ отмечают дилатацию правого и левого желудочков (82), снижение фракции изгнания левого желудочка в среднем на 25 - 30% и, возможно, развитие гидроперикарда (18). Ишемическое поражение сердечной мышцы трансплантата приводит к повышению конечно - диастолических значений объема и давления, при неизменных величинах УО, что является компенсаторным механизмом, направленным на поддержание адекватного минутного объема сердца (17
Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда в диагностике болезни коронарных артерий трансплантата малоспецифична в силу диффузной природы заболевания (99).
Методы функциональной диагностики в оценке эффективности реваскуляризации миокарда при ИБС
Улучшение показателей диастолической функции ЛЖ наблюдалось у пациентов группы ЧТКА в первые дни после операции, а у пациентов группы АКШ в сроки от 1 до 2 месяцев.
Дефицит коронарного кровотока при ИБС оказывает негативное влияние в первую очередь на скоростные характеристики деятельности левого желудочка сердца (снижается скорость раннего диастолического наполнения и скорость изгнания). Объемные характеристики и ФИ ЛЖ определяются, преимущественно, выраженностью рубцовых изменений сердечной мышцы. Реваскуляризация ишемизированного миокарда восстанавливает скоростные показатели сердечной мышцы, динамика восстановления силовых показателей работы ЛЖ (ФИ) и объемных характеристик зависит в значительной степени от исходных значений этих показателей. Реваскуляризация приводит к увеличению ФИ левого желудочка у больных ИБС с исходно сниженной сократительной способностью. В тех случаях, когда величина ФИ ЛЖ не отличается от нормальных значений, динамики этого показателя не наблюдается. Способ реваскуляризации (АКШ или ЧТКА) не влияет на клинический результат как по критериям работоспособности пациентов, так и по характеру динамики функциональных и, прежде всего, скоростных показателей активности левого желудочка сердца.
Анализ динамики функциональных показателей левого желудочка сердца в результате реваскуляризации миокарда при ИБС позволяет заключить, что информативность неинвазивных методов исследования различна. ЭКГ, особенно при использовании нагрузочных проб, достаточно чувствительна в диагностике локальных ишемических изменений (динамика интервала «ST» и зубца «Т»). После реваскуляризации специфических изменений ЭКГ не выявлено. Так же не обладает достаточной специфичностью в определении динамики состояния миокарда у больных ИБС после реваскуляризации фракция изгнания левого желудочка. Вместе с тем, установлена высокая чувствительность скоростных параметров функционального состояния миокарда к результатам реваскуляризации. Уже в ранние сроки после нормализации коронарного кровоснабжения происходит увеличение диастолической податливости левого желудочка, что проявляется возрастанием максимальной скорости его диастолического наполнения, и столь же значительно (в 1,5 — 2 раза) увеличивается максимальная скорость изгнания крови из ЛЖ. Такая динамика скоростных характеристик ЛЖ свидетельствует об уменьшении ишемии миокарда и сопровождается повышением функционального резерва сердца. 4.2. Диагностика и оценка эффективности лечения коронарных ангиопатии пересаженного сердца.
Отсутствие афферентной иннервации определяет безболевое развитие коронарной ангиопатии аллотрасплантата. В силу этого обстоятельства первым клиническим проявлением БКАТС может быть развитие острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, либо фатальных нарушений ритма. В связи с этим возрастает роль динамического наблюдения за состоянием здоровья пациентов после трансплантации с помощью инструментальных методов диагностики. Среди доступных в настоящее время методов неинвазивной диагностики информативность ЭКГ, ЭХО - КГ, ВЕМП и радиоизотопных исследований различна. Отличия, порой значительные, и в специфичности, и в чувствительности функциональных методов отмечаются многими исследователями (33). В настоящей главе представлены результаты наблюдения пациентов после ОТТС с помощью перечисленных неинвазивных методов, а также коронарографии и эндомиокардиальной биопсии.
В 41,3% случаев (19 пациентов) по результатам коронарографии были выявлены ангиографические признаки болезни коронарных артерий пересаженного сердца. Интервал времени между ОТТС и ангиографическими проявлениями БКАТС колебался от 12 до 180 месяцев, но у большинства пациентов составил 63,4 +- 8 месяцев (от 50 до 108 месяцев). При анализе клинического состояния пациентов отмечено, что основными проявлениями поражения коронарных артерий трансплантата в терминальной стадии являются признаки развития прогрессирующей сердечной недостаточности: одышка при незначительной физической нагрузке и в покое, отеки нижних конечностей и зависимость от приема мочегонных препаратов.
Следует отметить, что у пациентов с пересаженным сердцем и наличием поражения коронарных артерий трансплантата ишемические, очаговые изменения ЭКГ (депрессия сегмента ST и формирование патологических зубцов Q) наблюдаются в единичных случаях.
Из представленных в табл. 19 данных следует, что электрокардиографическая картины в состоянии покоя не позволяет диагностировать и даже предполагать наличие патологических изменений в коронарных артериях трансплантата. В 24% случаев ЭКГ не имеет патологических изменений, а встречающиеся в 60% случаев блокады ножек пучка Гиса и постоянная электрокардиостимуляция, в свою очередь, ограничивают возможности диагностики, динамического наблюдения и оценки результатов проведения функциональных проб. Оставшиеся 15% пациентов имели признаки нарушения кровоснабжения миокарда, но характер и частота выявления этих изменений не зависела от наличия или отсутствия ангиографических признаков стенозирующего поражения коронарных артерий трансплантата. Таким образом, представленные данные, позволяют считать ЭКГ крайне мало информативным методом в оценке проявлений БКАТС. Высокая частота БНПГ и ЭКС существенно ограничивают использование функциональных проб для оценки состояния сердечного трансплантата.
Динамическое наблюдение пациентов после пересадки сердца позволило проследить изменения эхокардиографических параметров при развитии болезни коронарных артерий трансплантата. Анализ результатов ЭхоКГ исследований в динамике наблюдения за состоянием коронарных артерий трансплантата не выявил достоверного увеличения диастолических размеров ЛЖ, однако, ФИ оказалась сниженной. Снижение ФИ ЛЖ выявлено также при обнаружении гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях трансплантата методом радиоизотопной вентрикулографии (таб. 22).
Диагностика и оценка эффективности лечения коронарных ангиопатий пересаженного сердца
Оценка эффективности лечения болезни коронарных артерий трансплантированного сердца. Возможности эффективного лечения васкулопатии сердечного трансплантата весьма ограничены. Причины такого положения вещей многообразны. Действенных медикаментозных средств профилактики и лечения пока не найдено, прежде всего потому, что патогенез болезни коронарных артерий трансплантата чрезвычайно сложен и до конца не ясен. Из-за преимущественно диффузного поражения коронарных артерий у многих пациентов адекватная реваскуляризация миокарда трудно выполнима. Из методов реваскуляризации, как показывает практика нашей работы и других центров, занимающихся трансплантацией, практическое значение имеет коронарная ангиопластика.
По мере выявления ангиографических признаков поражения коронарных артерий 14 пациентам, у которых был диагностирован тип «А» поражения коронарных артерий трансплантата, было выполнено 25 процедур коронарной ангиопластики. В пяти случаях поражение коронарных артерий было отнесено к типу «С» и выполнение ангиопластики было признано нецелесообразным из — за низкой эффективности. Ранее, в одном случае такого характера поражения, была произведена ретрансплантация сердца. Еще в одном случае при типе «А» БКАТС выполнена операция АКШ. К сожалению, оба эти пациента погибли в раннем послеоперационном периоде.
Трое пациентов, у которых стенозирующее поражение может быть отнесено к типу «В» и «С» находятся под наблюдением. Убедительный пример клинической эффективности ангиопластики представляет случай с пациентом 26 лет, которому пересадили сердце от 40 — летного донора без предварительной коронарографии. Стойкая сердечная недостаточность после трансплантации потребовала использования бивентрикулярного обхода. Для выяснения причин некурабельной сердечной недостаточности на 9-е сутки была произведена катетеризация полостей сердца и коронарография, которые выявили стенозирующее поражение коронарных артерий трансплантата. Коронарная ангиопластика со стентированием ПМЖВ и ПКА дала четкий гемодинамический эффект и позволила отказаться от обхода левого желудочка.
Ангиопластике подвергали преимущественно проксимальные и средние сегменты коронарных артерий 2-го или 3-го порядка при снижении площади просвета сосуда более, чем на 75%. Дополнительным показанием для выполнения ЧТКА, при наличии указанных ангиографических критериев, являлась ишемия миокарда, подтвержденная электрокардиографическими и радиоизотопными методами исследования.
В 14 случаях выполнили ангиопластику одной коронарной артерии: ПМЖВ ЛКА (12 случаев), ПКА (2 случая). В 11 случаях выполняли ангиопластику двух коронарных артерий: ПМЖВ ЛКА и ПКА - 3 случая, в остальных, различные комбинации ветвей третьего порядка системы ЛКА. В общей сложности ангиопластике подвергли 37 артерий и имплантировали 12 стентов.
Характерной особенностью баллонной ангиопластики у наблюдаемых пациентов явилась высокая частота первичного успеха баллонной дилатации и практическое отсутствие осложняющей ангиопластику диссекции. Основным показанием для стентирования явился рестеноз в месте предшествующей баллонной дилатации, который наблюдали у четырех пациентов, причем всегда в ПМЖВ, хотя баллонной дилатации у них подвергали и другие артерии. Необходимо отметить, что рестеноз в месте баллонной дилатации и в стенте характеризовался склонностью к упорному рецидивированию преимущественно у трех молодых реципиентов, возраст которых составил 22 — 29 лет. В связи с этим, в шести случаях были использованы стенты с лекарственны антипролиферативным покрытием, однако, в одном случае через 6 месяцев все же выявлен рестеноз в сегменте, стентированном стентом с антипролиферативным покрытием.
Отдаленные результаты ангиопластики оценивали через 6-12 месяцев после ЧТКА. В 16 случаях отмечен стойкий ангиографический эффект коронарной ангиопластики и степень стенозирования не превышала 25% в течение двух лет наблюдения. Рестенозы у четырех, описанных выше пациентов, потребовали выполнения 11 повторных ангиопластик с использованием 10 стентов, шесть из которых имели антипролиферативное покрытие. В двух случаях через 1 год выявлены умеренные рестенозы (менее 50%) , которые при дальнейшем наблюдении в течение года не прогрессировали. Трое пациентов погибли дома через три - четыре месяца после ЧТКА и паталогоанатомическое исследование не проводилось.
Клиническая оценка эффективности коронарной ангиопластики проводилась с использованием тех же методов, что и оценка влияния БКАТС на функциональное состояние сердечного трансплантата в сравнении с группой больных ИБС, которым выполнена коронарная ангиопластика.
Общепризнанным методом оценки эффективности реваскуляризации миокарда являются функциональные пробы. Пробы с физической нагрузкой были оценены лишь у 6 пациентов, так как были исключены из исследования пациенты с имплантированным ЭКС, БНПГ, ОНМК, тяжелыми проявлениями сердечной недостаточности. Всего ( до и после выполнения ЧТКА, а так же в отдаленные сроки ) выполнено 19 ВЭМ исследований. Таблица 24. Динамика показателей велоэргометрии после реваскуляризации сердечного трансплантата.
ЧССМ - максимальная ЧСС RPP - «двойное произведение» Т — время выполненной нагрузки ( минуты) АдсИ - АД систолическое исход АддИ - АД диастолическое исход АдсМ - АД систолическое максимальное АддМ - АД диастолическое максимальное
Изменение показателей нагрузочных тестов до и после выполнения ЧТКА показало увеличение толерантности к физической нагрузке, как за счет увеличения мощности, выполненной нагрузки, так и продолжительности нагрузки после реваскуляризации миокарда. У всех пациентов отмечено уменьшение клинических проявлений недостаточности кровообращения: исчезновение одышки, уменьшение потребности в приеме мочегонных препаратов.
Оценка эффективности лечения болезни коронарных артерий трансплантированного сердца
В заключении необходимо подчеркнуть, что функциональные методы диагностики, как ультразвуковые, так и радиоизотопные, определяют с равной достоврностью при БКАТС и ИБС изменения скоростных характеристик миокарда ЛЖ в процессе развития патологии и после реваскуляризации. Учитывая, что доказана высокая чувствительность именно скоростных показателей сердечной мышцы к ишемии ( 29, 124 ) , правомерно считать эти методы достаточно корректными для определения выраженности патологического процесса в миокарде трансплантата. Реваскулярзация миокарда, в частности с помощью коронарной ангиопластики, улучшает функциональное состояние миокарда трансплантата и увеличивает работоспособность сердца. Коронарная ангиопластика при БКАТС типа «А» отличается большей частотой ангиографической эффективности баллонной дилатации, по сравнению с ИБС. Однако, вероятно, молодой возраст значительного числа пациентов, перенесших ОТТС, определяет высокую частоту рестенозирования как участков артерии, подвергшихся баллонной дилатации, так и рестенозов в стенте. В настоящее время можно обоснованно надеяться на решение данной проблемы путем использования коронарных стентов с антипролиферативным покрытием. Дальнейшее наблюдение за этой категорией пациентов позволит получить ответ на данный вопрос.
Болезнь коронарных артерий трансплантированного сердца, не смотря на сложный патогенез и особенности патоморфологии, оказывает такое же влияние на функциональное состояние сердца, как и ишемическая болезнь. Об этом свидетельствует, как динамика функциональных показателей ( ФИ ЛЖ, диастолическая функция, толернатность к физической нагрузке ), так и положительное функциональное ремоделирование сердца в результате реваскуляризации. Реваскуляризация миокарда является патогенетическим методом лечения ишемии миокарда при выраженной васкулопатии трансплантата.
Развитей стенозирующего процесса в коронарных артериях пересаженного сердца проявляется характерным для ишемического поражения миокарда при ИБС снижением скорости раннего диастолического наполнения и скорости изгнания левого желудочка, умеренно снижается ФИ ЛЖ. В отличие от ИБС при болезни коронарных артерий трасплантата ЭКГ и объемные характеристики левого желудочка не изменяются специфическим образом. Наблюдаемые в 60% случаев после ОТТС нарушения проводимости ( БНПГ и постоянная ЭКС) делают невозможной оценку динамики ЭКГ и проведение нагрузочных тестов у данной категории пациентов. Реваскуляризация сердечного трансплантата восстанавливает его скоростные показатели ( скорость наполнения и скорость изгнания ЛЖ), что подтверждает ишемический характер патологического процесса при развитии болезни коронарных артерий трансплантированного сердца. ВЫВОДЫ:
1. Развитие стенозирующего процесса в коронарных артериях пересаженного сердца проявляется характерным для ишемического поражения миокарда при ИБС снижением скорости раннего диастолического наполнения и скорости изгнания левого желудочка, снижением фракции изгнания левого желудочка и уменьшением толерантности пациентов к физической нагрузке. В отличие от ИБС, при болезни коронарных артерий трансплантата электрокардиографические и объемные характеристики левого желудочка не изменяются специфическим образом. Наблюдаемые в 60% случаев после ОТТС нарушения проводимости и постоянная электрокардиостимуляция делают невозможной оценку динамики ЭКГ и проведение нагрузочных тестов у этих пациентов.
2. В течение первого года жизни пациентов после ОТТС наблюдается функциональная адаптация сердца, которая проявляется повышением толерантности к физической нагрузке (по мощности, продолжительности и величине «двойного произведения»). В сроки от двух до 13 лет после ОТТС в 42% случаев наблюдается появление ангиографических признаков болезни коронарных артерий пересаженного сердца. 3. Коронарная ангиопластика является методом выбора в лечении «А» типа болезни коронарных артерий пересаженного сердца. К специфическим особенностям ЧТКА после ОТТС следует отнести низкий риск диссекции при баллонной дилятации стенозов, вследствие особенностей патоморфологии поражения венечных артерий трансплантата, а также высокую частоту рецидивирующих рестенозов у пациентов моложе 30 лет.
4. Реваскуляризация миокарда у больных ИБС восстанавливает скоростные показатели сердечной мышцы, динамика восстановления силовых показателей работы левого желудочка - фракции изгнания и объемных характеристик зависит в значительной степени от исходных значений этих показателей. Реваскуляризация приводит к увеличению фракции изгнания левого желудочка у больных с исходно сниженной сократительной способностью. В тех случаях, когда величина ФИ ЛЖ близка к значению в норме, изменение этого показателя не наблюдается. Способ реваскуляризации (АКШ или ЧТКА) не влияет на клинический результат.
5. У больных ишемической болезнью и болезнью коронарных артерий пересаженного сердца в результате реваскуляризации наблюдается полностью идентичная динамика скоростных показателей функции левого желудочка сердца, что свидетельствует о ведущей роли ишемии миокарда в патогенезе повреждения трансплантата при развитии васкулопатии. Практические рекомендации. 1. Динамическая оценка диастолической функции левого желудочка сердца может быть использована для выявления ишемии миокарда трансплантата. 2. При болезни коронарных артерий пересаженного сердца результаты коронарной ангиографии являются определяющими для выполнения ангиопластики венечных артерий трансплантата. 3. Электрокардиография не имеет специфических признаков при болезни коронарных артерий пересаженного сердца и не отражает изменения коронарного кровообращения в результате реваскуляризации миокарда.
