Введение к работе
Актуальность темы исследования. Увеличение числа операций с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) у больных с выраженным снижением сократительной функции левого желудочка является одним из приоритетных направлений современной хирургии [Бокерия Л. А. и др., 2001; Шумаков В.И. и др., 1999; Shumakov V.I. et all., 2001; O'Connor Ch. et al., 2002]. Анестезиологическое обеспечение таких оперативных вмешательств имеет значимую специфику [Яворовский А.Г., 2005; Бараш П. и др., 2004]. На фоне сердечной недостаточности и выраженного напряжения компенсаторных механизмов поддержания гемодинамики выбор оптимальных методик общей анестезии и адьювантных лечебных мер становятся сложной клинической задачей. Для успешного решения згой задачи необходимо углубленное изучение патофизиологических механизмов, реализующихся при нарушении миокардиальной функции на фоне ИБС. Одним из таких механизмов является наличие в крови аутоантител к Pi-адрено-рецепторам сердечной мышцы, существенно нарушающих реализацию симпатических эффектов [Podlowski S. Et all., 1998; William G., Fuster V., 1994]. Однако, возможность нарушений симпатоадреналовой регуляции миокарда за счет аутоиммунизации к pi-адрено-рецепторам и роль таких нарушений, как фактора анестезиологического риска, при обеспечении операций с искусственным кровообращением до настоящего временя не изучена.
В клинке НИИ трансплантологии и искусственных органов регулярно выполняют реконструктивные операции по поводу осложненных форм ИБС у пациентов с фракцией изгнания левого желудочка менее 40% [Шумаков В.И. и др., 1999]. В этой связи оптимизация принципов анестезиологического обеспечения таких оперативных вмешательств и выработка патогенетически обоснованных лечебных мер имеет несомненную актуальность и научно-практическую значимость.
Изложенное определило цель и задачи настоящей диссертационной работы.
Цель исследования: оптимизировать анестезиологическое обеспечение операций с искусственным кровообращением по поводу осложненных форм ИБС путем разработки и внедрения патогенетически обоснованных методик общей анестезии и интраоперацион-ной симпатомиметической терапии.
Для реализации цели работы решали следующие задачи.
1. Выявить признаки нарушения симпатоадреналовой регуляции сердечной деятельности у больных ИБС на основе обнаружения в крови аутоантител к |5і-адренорецеп-
" РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Петербург
Ш^Р>
торам миокарда и оценить клиническую значимость этих нарушений, как фактора анестезиологического риска.
-
На основании анализа показателей шгграоперационной гемодинамики, кислоро-дотранспортной функции крови и кислотно-основного состояния обосновать оптимальную методику общей анестезии при операциях с искусственным кровообращением по поводу ИБС у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 40%.
-
Изучить целесообразность назначения корригирующей симпатомиметической терапии при значимом снижении сердечного выброса в предперфузионный период.
-
Проанализировать клиническую эффективность патогенетически обоснованной методики общей анестезии и корригирующей симпатомиметической терапии в улучшении непосредственных результатов оперативных вмешательств.
-
Выработать практические рекомендации по анестезиологическому обеспечению операций с искусственным кровообращением у пациентов с осложненными формами ИБС и фракцией изгнания левого желудочка менее 40%.
Научная новизна результатов исследования. Впервые установлено, что для больных ИБС, которым выполняют операции с искусственным кровообращением, может быть характерно наличие в крови аутоантител к рУадренорецепторам миокарда, как признак нарушения симпатоадреналовой регуляции сердечной деятельности. Продемонстрировано, что аутоиммунизация к Рі-адренорецепторам может быть характерна для пациентов с фракцией изгнания левого желудочка менее 40% и является значимым фактором анестезиологического риска. На основании комплексного анализа клинических и лабораторных данных обоснована оптимальная методика общей анестезии, не вызывающая значимого угнетения насосной функции сердца и неблагоприятных изменений кислородотранспорт-ной функции крови. Показано, что при снижении сердечного индекса до уровня менее 2 л/мин/м2 после индукции общей анестезии выявляются признаки «транспорт-зависимого» потребления кислорода и формирования кислородной задолженности, что неблагоприятно влияет на исход оперативных вмешательств. Впервые патогенетически обоснована целесообразность симпатомиметической терапии, направленной на поддержание сердечного выброса в предперфузионный период, как меры профилактики неблагоприятных изменений кислородотранспортной функции крови. На основании современных методов математической обработки данных установлено, что оптимизация анестезиологического обеспечения у больных с фракцией изгнания левого желудочка менее 40% улучшает непосредственные результаты оперативных вмешательств с искусственным кровообращением.
Практическое значение результатов работы. Установлено, что выявление в крови больных осложненными формами ИБС аутоантител к рі-адренорецепторам миокар-
да может использоваться в качестве признака повышенного анестезиолого-операционного риска. Внедрена в практику методика анестезиологического пособия на основе сниженных дозировок фентанила и современных общеанестетических средств, обеспечивающая сохранение гемодинамической стабильности и нормальной кислородотранспортной функции крови у пациентов с фракцией изгнания левого желудочка менее 40%. Обоснована целесообразность назначения допамина и/или добутамина при значениях сердечного индекса менее 2 л/мин/м2 после индукции общей анестезии. За счет оптимизации мер анестезиологического обеспечения достигнуто снижение расхода симпатомиметических кар-диотоников в постперфузионный период, укорочение сроков послеоперационной искусственной вентиляции легких и внедрение ранней активизации у одной из наиболее тяжелых категорий больных, оперируемых с искусственным кровообращением.
Реализация результатов работы. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделений анестезиологии-реанимации, коронарной хирургии и трансплантации сердца, кардиохирургии и вспомогательного кровообращения ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА». Практические рекомендации по анестезиолого-реанимационному обеспечению операций на открытом сердце у пациентов ИБС с выраженным снижением сократительной функции миокарда могут быть использованы в клинической практике стационаров кардиохирургического профиля, а некоторые аспекты работы представляют практический интерес для анестезиологов-реаниматолоов общехирургических клиник, выполняющих некардиохирургические оперативные вмешательства у данной категории больных.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 1.1-м Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ, 20-23 мая 1997, Москва.
-
5-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 13-15 мая, 2001г.
-
3-й ежегоднной сессии МНОАР, 24 марта 2002.
4.4-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 12-14 мая 2002 г.
-
2-м съезде анестезиологов и реаниматологов северо-запада Российской Федерации, Архангельск 25-27 июнь 2003.
-
Научно-практической конференции клинических отделений ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСЗДРАВА». Москва, 1 апреля 2005 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в центральной печати.
Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка ли-
тературы, содержащего ссылки на 52 работы отечественных и 209 - зарубежных авторов. Диссертация изложена на ... страницах, содержит 25 таблиц, иллюстрирована 19 рисунками.
Похожие диссертации на Анестезиологическое обеспечение операций с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца у больных с выраженным снижением сократительной функции миокарда
