Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Защита миокарда всегда занимала центральное место в хирургии открытого сердца. Бесспорные успехи современной кардиохирургии, расширение показаний к хирургическому лечению еще больше обостряют актуальность проблемы защиты миокарда [Kirklin J.W., Barrat-Boyes B.G., 1992; Лурье Г.О. и соавт., I995J. Процент развития острой сердечной недостаточности еще доолыю высокий, нет удовлетворения от качества кардиопротекцни имеющимися растворами. Интенсивно ведется поиск эффективных методов защиты исходно поврежденного миокарда, в первую очередь от длительной ишемии (Segel L. et al., 1993; Дземешкевич С.Л. и соавт., 1995; Шевченко Ю.А. и соавт., 1995].
Известное разнообразие применяемых кардноплегнческнх растворов, несмотря на широкий диапазон различий в концентрации основных компонентов, разделяется по эквивалентности концентрации ионов натрия на две группы: растворы внеклеточного и внутриклеточного типа.
Ярким представителем растворов внутриклеточного типа является новый раствор НТК (гнетидии-триптофан-кетоглутарат). Раствор НТК, с 1993 года содержащий в своем составе кальций, быстро входит в практику кардиохирургов за рубежом и в России.
В доступной литературе имеются отдельные сообщения об использовании раствора НТК, а о применении в клиниках нашей страны сообщений практически нет [Wilson G.J. et al., 1990; Qui Y., I learse D.J., 1992; DetiR Q. et al., 1995J.
Отсутствуют и аргументированные данные о его преимуществах и/или недостатках в сравнении с хорошо зарекомендовавшей себя кровяной кардноплегией.
Изложенные соображения определяют научно-практическую актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить эффективность интраопе-рационной защиты сердца кардноплегнческнм раствором внутриклеточного типа НТК.
Для реализации цели исследования решали следующие задачи:
-
Оценить результаты применения внутриклеточного кардиоплегнческого раствора НТК и сравнить их с кардноплегией на основе крови при операциях на сердце с различными сроками выключения коронарного кровообращения.
-
Изучить эффективность защиты миокарда раствором НТК при операциях аортокоронариого шунтирования и протезирования клапанов сердца.
З.Дать клинико-морфологическую оценку изменений ультраструктуры мио карда при кардиоплегии раствором НТК
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые і; России на значительном кли ническом материале исследован метод зашиты миокарда кардиоплегическим рас твором внутриклеточного типа НТК. На основе комплексного анализа клиниче ских. гемодинамических и морфологических данных продемонстрирована высока* эффективность раствора НТК для инграопераиионной защиты сердца при различных сроках выключения коронарного кровообращения.
Выявлены механизмы, определяющие эффективность кардиоплегии однократной инфузией раствора НТК перед кардиоплегией с повторными инфузиями. При длительном пережатии аорты преимущества наиболее выражены.
Установлены особенности прекращения электро-механической активности сердечной деятельности и охлаждения миокарда при кардиоплегии раствором НТК. Изучено восстановление сердечной деятельности, частота и величина развития миокардиальной недостаточности и нарушений ритма в реперфузионном периоде.
Морфологическими исследованиями интраоперашюнных биопсий доказано высокое качество зашиты клеточных структур раствором НТК на высоте ишемии и при реперфузии.
Изучена противоишемическая эффективность антеградной кардиоплегии раствором НТК на основании сравнительной оценки этого метода при операциях аортокоронарного шунтирования (АКШ) и протезирования клапанов сердца (ПКС).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Предложен и внедрен в клиническую практику новый кардиоплегическяй раствор внутриклеточного типа, обеспечивающий эффективную зашиту сердца при операциях АКШ и ПКС с различными сроками выключения коронарного кровообращения.
Отработана методика однократной инфузии раствора НТК при операциях на сердце с искусственным кровообращением (ИК). не вызывающая "неуправляемой" гемодилкшин и значительно облегчающая оперативное вмешательство.
Даны показания к целесообразности использования наружного охлаждения сердца при кардиоплегии раствором НТК при операциях с различной длительностью пережатия аорты.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Защита миокарда всегда занимала центральное место в хирургии открытого сердца. Бесспорные успехи современной кардиохирургии, расширение показаний к хирургическому лечению еще больше обостряют актуальность проблемы защиты миокарда [Kirklin J.W., Barrat-Boyes B.G., 1992; Лурье Г.О. и соавт., 1995]. Процент развития острой сердечной недостаточности еще доолыю высокий, нет удовлетворения от качества кардиопротекции имеющимися растворами. Интенсивно ведется поиск эффективных методов защиты исходно поврежденного миокарда, в первую очередь от длительной ишемии (Segel L. et al., 1993; Дземешкевич С.Л. и соавт., 1995; Шевченко Ю.А. и соавт., 1995].
Известное разнообразие применяемых кардиоплегическнх растворов, несмотря на широкий диапазон различий в концентрации основных компонентов, разделяется по эквивалентности концентрации нонов натрия на дпе группы: растворы внеклеточного и внутриклеточного типа.
Ярким представителем растворов внузрнклеточиого типа является новый раствор НТК (гнетндин-трнптофан-кетоглутарат). Раствор НТК, с 1993 года содержащий в своем составе кальцин, быстро входит в практику кардиохирургов за рубежом н в России.
В доступной литературе имеются отдельные гооГнцспия об использовании раствора НТК, а о применении в клиниках нашей страны сообщений практически нет [Wilson G.J. el al., 1990; Qui Y., Hearse D.J., 1992; Deng Q. et al., 1995].
Отсутствуют и аргументнропанные данные о его преимуществах и/пли недостатках в сравнении с хорошо зарекомендовавшей себя кровяной кардиоплегией.
Изложенные соображения определяют научно-практическую актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить эффективность интраопе-рационной защиты сердца кардноплегическнм раствором внутриклеточного типа НТК.
Для реализации цели исследования решали следующие задачи:
-
Оценить результаты применения внутриклеточного кардионлегического раствора НТК и сравнить их с кардиоплегией на основе крови при операциях на сердце с различными сроками выключения коронарного кровообращения.
-
Изучить эффективность защиты миокарда раствором НТК при операциях аортокоронарного шунтирования и протезирования клапанов сердца.
З.Дать клішико-морфолопіческую оценку изменений ультраструктуры мио-карда при кардиоплегии раствором НТК
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые в России на значительном клиническом материале исследован метод зашиты миокарда кардиоплегическим раствором внутриклеточного типа НТК. На основе комплексного анализа клинических, гемодинамических и морфологических данных продемонстрирована высокая эффективность раствора НТК для интраоперашюнной зашиты сердца при различных сроках выключения коронарного кровообращения.
Выявлены механизмы, определяющие эффективность кардиоплегии однократной инфузней раствора НТК перед кардиоплегией с повторными инфузиямп. При длительном пережатии аорты преимущества наиболее выражены.
Установлены особенности прекращения электро-механической активности сердечной деятельности и охлаждения миокарда при кардиоплегии раствором НТК. Изучено восстановление сердечної: деятельности, частота и величина развития миокардиальной недостаточности и нарушений ритма в реперфузионном периоде.
Морфологическими исследованиями инграоперационных биопсий доказано высокое качество зашиты клеточных структур раствором НТК на высоте ишемии и при релерфузии.
Изучена противоишемическая эффективность антеградной кардиоплегии раствором НТК на основании сравнительной оценки этого метода при операциях аортокоронарного шунтирования (АКШ; и протезирования клапанов сердца (ПКС).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Предложен и внедрен в клиническую практику новый кардиоплегический раствор внутриклеточного типа, обеспечивающий эффективную защиту сердца при операциях АКШ и ПКС с различными сроками выключения коронарного кровообращения.
Отработана методика однократной инфузии раствора НТК при операциях на сердце с искусственным кровообращением (ИК), не вызывающая "неуправляемой" гемодилюшш и значительно облегчающая оперативное вмешательство.
Даны показания к целесообразности использования наружного охлаждения сердца при кардиоплегии раствором НТК при операциях с различной длительностью пережатия аорты.
Определены возможные гемодннямическне изменения и пути их предупреждения при попадании в системный кровоток большого количества растпора НТК.
Выявлено отсутствие противопоказаний и побочных эфектов при использовании раствора НТК.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений НИИ трансплантологии и искусственных органов: искусственного кровообращения и вспомогательной оксигс-ианнн; реконструктивной хирургии пороков сердца; коронарной хирургии и трансплантации сердца; хирургического лечения нарушений ритма. Метод защиты миокарда кардиоплегическим раствором НТК применен во время четырех успешных операций трансплантации сердца.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной научной конференции отделений НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ. Москва, 25 декабря 1996 г.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глап, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который пключпет 137 отечественных и 109 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 7 рисунков.
