Введение к работе
Актуальность темы.
Современная карднохнрурпія является одним нз наиболее прогрессивных направлений медицины. В кардиохнрурпш используются достижения химии, физики, кибернетики, биохимии и других наук. Высокотехнологичные производства позволили изготовлять н применять приборы и материалы, обеспечивающие искусствеїшое кровообращение, протезирование участков сердца и сосудов, а также временно заменять функцию поврежденного сердца механическими устройствами.
Вспомогательное кровообращение (ВК) с помощью механических устройств является в настоящее время одной из обязательных составных частей современной кардиохнрурпш. ВК позволяет расширять показания для оперативных вмешательств, оперировать более тяжелый контингент больных, помогает восстановлению метаболизма и функции сердца при осложненных операциях, а также служит спасительным "мостом" для реципиентов на пересадку сердца, позволяя им дождаться донорского органа.
Несмотря на накопленный в мігре опыт, выживаемость больных при использовании систем ВК остается достаточно низкой (10-30%). Основной причиной смерти является терминальное повреждение жизненно важных органов - "мультиорганная недостаточность" (МОН) [В.И.Шумаков 1994, 1995, D.G.Pennington 1985, D.M.Rose 1989].
Исследования последних двух десятилетий убедительно доказали, что развитие МОН у больных в критических состояниях, в частности при шоке, определяется тканевой птоперфузией н тканевой гипоксией с последующими грубыми нарушениями клеточного метаболизма [ГА.Рябов 1989, 1994, S.M.Cahi 1991, P.Marino 1991, W.C.Shoemaker 1991]. Однако, до настоящего времени фактически не имеется общепринятого метода оценки тканевой перфузии и оксигенашш.
Учитывая крайнюю сложность критического состояния, в котором находится больной с ВК, необходимость разработки подходов к профилактике и лечению МОН, а также в связи с отсутствием в доступной нам литературе сообщешгіі о решении этого комплекса проблем, нам предстояло в данном исследовашш разработать простой п надежный метод ранней диагностики нарушений аэробного метаболизма у больных в критических состоящих и прнмеїшть этот метод для предупреждешія МОН у больных с ВК после операнда на сердце. Это и определяло актуальность данной работы.
Целью данной работы была оценка нарушений кислородного метаболизма у больных после операций на открытом сердце и при обходах левого желудочка (ОЛЖ), а также разработка тактики коррекции этих нарушений, основанной на принципах клинической физиологии и на общих закономерностях течения раннего послеоперационного периода у кардиохирургических больных.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Определить границы "стресс-нормы" для показателей центральной гемодинамики и оксигенации у неосложненных кардиохирургических больных.
-
Разработать алгоритм оценки состояния кислородного метаболизма у больных в критических состояниях.
3.'. Выявить взаимосвязь между нарушениями кислородного метаболизма и развитием мультиорганной недостаточности у кардиохирургических больных с осложненным течением.
-
Разработать тактику коррекции нарушений кислородного метаболизма у кардиохирургических больных, перенесших тяжелые осложнения и шок.
-
Разработать схему лечения больных с обходами левого желудочка.
Научная новизна работы.
Предложен алгоритм оценки адекватности кислородного снабжешія на основе так называемого "постулата Пфлюгера" -независимости потребления кислорода от его доставки при неизменных метаболических потребностях организма. Показана возможность качественной оценки состояния кислородного метаболизма у кардиохирургических больных на основе этого подхода. Зависимость потребдеїшя кислорода от трансаорта кислорода свидетельствует о нсадеквашоста кислородного метаболизма. Степень зависимости потребления кислорода от его транспорта выражает коэффициент корреляции между этими показателями. Показано значение полноценной оплаты кислородного долга после операций на сердце и при обходах левого желудочка для предотвращения мультиорганной недостаточности у кардиохирургических больных с осложненным течением. Исследована почасовая динамика основных показателей центральной гемодинамики и оксигенации у больных с неосложненным
и осложненным течением раннего послеоперационного периода. Показана необходимость максимизации транспорта кислорода у, кардиохирургических больных в критических состояниях для полноценной оплаты кислородного долга. Впервые оценена адекватность кислородного метаболизма у больных с посткардиотомным кардигенным шоком и обходами левого желудочка центрифужным насосом "Biopump". С учетом собственного клинического опыта разработана схема ведения больных с обходами левого желудочка центрифужным насосом "Biopump". Выделены прогностические критерии у больных с обходами левого желудочка. Разработан и внедрен в клиническую практику протокол проведения функциональных проб, позволяющих оценивать сократительную и насосную функцию сердца при обходах левого желудочка.
Научные положения, выносимые на защиту:
-
Для раннего периода после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения и для восстановительного периода после тяжелых осложнений и шока характерен выраженный рост метаболических потребностей организма с повышением транспорта и потребления кислорода (оплата "кислородного долга").
-
Адекватность кислородного снабжения организма можно оценить с помощью динамического анализа зависимости потребления кислорода от его транспорта.
-
Выживание критически тяжелых больных возможно только при условіш полноценной оплаты кислородного долга, что требует максимизащш транспорта кислорода.
-
При обходах левого желудочка необходима быстрая оплата кислородного долга и полная гемодинамическая разгрузка сердца, что возможно за счет максимизации производительности насоса и сердечного индекса в этот период.
Практическая ценность и внедреіше результатов работы. Выполненные исследования по изучению особенностей кислородного метаболизма у больных после операщш на открытом сердце позволили дать ряд практических рекомевдащш. Прежде всего это относится к больным с осложненным течением операщш и раннего послеоперационного периода. Разработан и внедрен в клиническую практику отделения реанимации и шітенсгашой терапии НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗМП РФ метод оценки кислородного метабошізма у критически тяжелых больных.
/
Использование разработанного подхода позволил улучшить выживаемость у осложненных кардаохируршческих больных, включая больных с обходами левого желудочка. Внедрен в клиническую практику отделения реанимации н интенсивной терапии института прогностические критерии при ОЛЖ.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы были доложены на XXII Европейском конгрессе общества по искусственным органам (Берлин, 1995); были представлены на VI Европейском конгрессе по технологии экстракорпоральной циркуляции (Ватерлоо, 1995); на межлабораторной конференции НИИТиИО (1996).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 статьи центральной отечественной и иностранной печати.
Объем и структура работы.
