Введение к работе
Разработка и широкое клиническое внедрение различных типов протезов клапанов сердца, безусловно, способствовали прогрессу в улучшении результатов хирургического лечения приобретенных пороков сердца. Вместе с тем, уже в первые годы применения механических и биологических протезов стало ясно, что все они не лишены определенных недостатков и могут стать причиной ряда осложнений, сопряженных с драматическим ухудшением состояния пациента. Основным методом коррекции этих, так называемых, протезных осложнений стали повторные операции (Цукерман Г.И., 1990; Ярыгин А.С. и соавт., 1992; Шумаков В.И., 1993; Семеновский М.Л. и соавт., 1996; Piechler J. и соавт., 1995; Lytle B.W. и соавт., 1996).
На начальном этапе результаты повторных операций не вселяли оптимизма, так как свидетельствовали о высокой периоперационной летальности, достигающей 70-80 % (Шумаков В.И. и соавт., 1969; Цукерман Г.И. и соавт., 1969; Wideman F.E. и соавт., 1981; Rocchiccioli С. и соавт., 1986). Вместе с тем, росла потребность в таких вмешательствах вслед за нарастающим, как снежный ком, числом первичных операций. Стало очевидным, что в кардиохирургии появилась новая проблема, требующая решения широкого круга частных вопросов.
В настоящее время удельный вес повторных вмешательств в общей структуре операций по замене клапанов сердца в большинстве клиник сохраняется на уровне 5 - 10 %, что ведет к увеличению абсолютного числа таких операций (Нарсия Б.Е., 1991; Bassano С. и соавт., 1994; Finkbohner R. и соавт. 1995; Gott V.L. и соавт., 1995).
Однако, результаты последних далеки от желаемых. Госпитальная летальность при коррекции ряда неинфекционных осложнений колеблется от 10 до 30 % (Вендет ЯЛ. и соавт., 1991; Барбараш Л.С., 1995; Antretter Н. и соавт., 1993; Mustapha R. и соавт., 1994; Kimura N. и соавт., 1994).
Кроме того, по-прежнему наиболее серьезной проблемой после протезирования клапанов сердца остается протезный эндокардит, летальность при хирургическом лечении которого превышает 30 % (Цукерман Г.И., 1990; Grover F.L. и соавт., 1994; Mullany C.J. и соавт., 1995).
Новая проблема потребовала решения новых задач. Это объясняет безусловную актуальность исследований, направленных
на улучшение результатов повторных вмешательств, как с позиций их влияния на общие результаты протезирования клапанов сердца, так и с позиций прогнозирования продолжительности жизни пациента, нуждающегося в первичной замене того или иного клапана сердца.
Актуальность работы заключается также в необходимости обоснования некоторых механизмов развития протезных осложнений или присоединившихся пороков и разработки профилактических мероприятий, позволяющих устранить причины повторных операций.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработать основные положения проблемы повторных операций после протезирования клапанов сердца, направленные на снижение частоты первичных протезных осложнений и улучшение результатов повторных вмешательств.
-
Проанализировать причины повторных операций и представить рекомендации по их предупреждению.
-
Изучить возможности новых современных неинвазивных методов диагностики протезных осложнений для обоснования показаний к повторным операциям.
-
Разработать и предложить методические рекомендации по проведению повторных операций, направленные на уменьшение их травматичное и снижение частоты периоперационных осложнений.
-
Представить оптимальные схемы защиты миокарда в зависимости от хирургической тактики повторного вмешательства.
-
Подвергнуть детальному анализу причины развития протезного эндокардита и неудовлетворительных результатов его хирургического лечения и сформулировать рекомендации, в определенной мере способствующие решению этой сложной проблемы.
-
Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов повторного вмешательства в зависимости от характера исходной патологии и обосновать конкретные практические рекомендации по их улучшению.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. С современных позиций представлен анализ большого клинического опыта повторных операций после протезирования
клапанов сердца с решением широкого круга частных аспектов проблемы.
Впервые представлена новая концепция возможного механизма формирования или прогрессирования трикуспидальной недостаточности после протезирования митрального клапана вследствие жесткой фиксации области фиброзного треугольника.
Впервые обоснована необходимость применения новых современных неинвазивных методов диагностики для получения ранней и исчерпывающей информации о характере протезных осложнений.
Впервые обоснованы и реализованы основные положения по
оптимизации тактики повторных вмешательств, принципиальной
основой которой является уменьшение травматичности
реопераций в сочетании с обеспечением оптимальных условий
защиты миокарда. В плане конкретной реализации указанных
принципов впервые разработана тактическая схема использования
правостороннего доступа при повторных операциях на
трикуспидальном и митральном клапанах.
На основании собственного материала конкретизирована возможность реализации принципа ранних операций при протезном эндокардите, как необходимой предпосылки для улучшения их результатов.
Показано, что своевременно выполненная повторная операция по поводу протезных осложнений или вновь сформировавшихся пороков обеспечивает в отдаленные сроки высокое качество жизни, сопоставимое с таковым после первичных операций.
Детальный анализ причин реопераций позволил разработать ряд профилактических мероприятий, направленных на предупреждение клапанзависимых осложнений как инфекционного, так и неинфекционного генеза, что, в частности, дало возможность существенно снизить частоту развития раннего протезного эндокардита.
Широкое использование чреспищеводной эхокардиографии для диагностики различных протезных осложнений позволило в последнее время отказаться у ряда пациентов от применения инвазивных диагностических методов и поставить своевременные показания к повторной операции.
Анализ причин повторных операций при аневризме восходящей аорты дал основание считать целесообразным
применение при первичной операции только радикальных методик коррекции данной патологии, что в последние годы позволило полностью избежать осложнений после таких операций.
Благодаря усовершенствованию хирургической техники повторных операций, прогрессу в их обеспечении и оптимизации методов защиты миокарда удалось значительно уменьшить частоту периоперационных осложнений после таких процедур, улучшить непосредственные результаты и добиться качественной реабилитации пациентов в отдаленном периоде.
Данное исследование позволило коренным образом изменить отношение к повторным операциям, показав возможности перевода их в категорию рутинных процедур.
Результаты исследования используются в практической деятельности НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, НЦ сердечно-сосудистой хирургии им.Бакулева АМН РФ, могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.
По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе, 14 в центральной печати и 6 за рубежом, оформлено 11 рационализаторских предложений.
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Московского научного общества сердечно-сосудистых хирургов (март, 1989 г.; апрель, 1989 г.; январь 1995 г.; май, 1996 г.; октябрь, 1996 г.), на II Всеросийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, сентябрь, 1993 г.), на 3-ей Научной конференции Ассоциации сердечнососудистых хирургов Украины (Киев, сентябрь, 1994 г.), на межлабораторной конференции НИИТ и ИО (июнь, 1996 г.), на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, декабрь, 1996 г.), на YI-м Всемирном конгрессе Международного общества кардиоторакальных хирургов (Hiroshima, Japan, июль, 1996 г.).
СТРУКТУРА РАБОТЫ
