Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В настоящее время потребность в операциях протезирования сердечных клапанов существенно превышает реальные возможности их выполнения, в частности из-за недостаточной пропускной способности дорогостоящих отделений послеоперационной интенсивной терапии [Jundai A. et al., 1993].
В последние 3-5 лет за рубежом были опубликованы сообщения о значительной клинической и экономической эффективности ранней активизации больных после операций с искусственным кровообращением (ИК), в том числе перенесших имплантации искусственных клапанов сердца [Westbay S. et al., 1993; Zaritsky A. et al., 1996]. Основным условием активизации пациентов считают максимально быстрое прекращение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и экстубацию трахеи [Tewari Р., Kapoor L., 1996]. Последнюю считают ранней, если она выполнена в сроки от нескольких десятков минут до 8 ч после вмешательств с ИК [Gomar С, 1995]. Сообщают об уменьшении летальности у больных с высоким операционным риском при максимально быстрой отмене ИВЛ [Gomar С, 1995]. Вместе с тем другие авторы настороженно относятся к такому подходу [Stephan Н., 1993; Treasure Т., 1993], что обусловливает в достаточной степени оживленную дискуссию.
Для российской медицины идея о целесообразности ранней активизации больных, оперированных на сердце, не нова [Громова Г.В., 1974; Евдокимов Н.И., 1975; Радзивил Г.Г. и соавт, 1974 и др.]. Однако впоследствие доминирующим принципом ведения пациентов, которым имплантированы искусственные сердечные клапаны, стала обязательность продленной послеоперационной ИВЛ, как меры профилактики и лечения различных осложнений [Картавенко В.И., 1977; Николаенко Э.М., 1989; Цыганий А.А. и соавт., І98І].
В настоящее время, благодаря совершенствованию хирургической техники, методик ИК, защиты миокарда и анестезиологического пособия в отечественной практике сформировались условия для возврата на новом методическом уровне к концепции ускорения активизации пациентов после протезирования клапанов сердца, за счет укорочения длительности ИВЛ. Тем не менее, подобная тактика не имеет распространения. Отсутствуют
исследования, посвященные особенностям послеоперационного периода при максимально быстром переводе тяжелых больных, оперированных с ИК, на самостоятельное дыхание. Остается не изученной роль этого методического приема для повышения эффективности и укорочения сроков госпитального лечения пациентов.
Изложенные соображения определили актуальность темы настоящего исследования, его цель и задачи.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе была поставлена цель: проанализировать влияние ранней активизации больных, перенесших имплантации искусственных клапанов сердца, на течение ближайшего послеоперационного периода и на основании полученных данных оценить ее эффективность в сравнении с традиционным способом ведения таких пациентов.
Для реализации цели исследования решали следующие задачи:
1. Изучить состояние жизненно важных органов и систем и
особенности медикаментозной терапии у больных непосредственно после
протезирования сердечных клапанов при ускоренном и отсроченном
прекращении ИВЛ.
-
Проанализировать структуру типичных осложнений реанимационного и раннего послеоперационного этапов госпитального лечения при различных сроках послеоперационной активизации пациентов.
-
Установить продолжительность реанимационного и послеоперационного этапов госпитального лечения при укорочении и традиционной продленной ИВЛ, выявить факторы, в наибольшей степени влияющие на длительность отдельных периодов госпитального лечения.
4. Выработать практические рекомендации по оптимальным срокам
активизации больных, перенесших имплантации искусственных клапанов
сердца.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые в отечественной медицине проанализированы особенности течения раннего послеоперационного периода у тяжелых больных (состояние большинства соответствовало III функциональному классу), переведенных на
самостоятельное дыхание в течение 35-90 мин после завершения операций имплантации искусственных клапанов сердца.
На основании комплексного анализа клинических и клинико-лабораторных данных продемонстрировано сохранение при ранней активизации пациентов адекватного внешнего дыхания и благоприятное влияние этого методического подхода на функцию сердечно-сосудистой системы, что проявляется сохранением гемодинамических показателей на лучшем уровне, чем при продленной ИВЛ, урежением частоты брадиаритмий и снижением потребности в кардиотонической терапии.
Впервые выполнено сравнительное изучение послеоперационных осложнений при различной длительности ИВЛ и показано, что укорочение ее сроков не только не сопровождается какими-либо неблагоприятными последствиями со стороны различных органов и систем, а напротив обеспечивает более быстрое восстановление гомеостаза.
Научно обоснованы клинические и экономические преимущества ранней активизации пациентов после протезирования сердечных клапанов, в частности установлено уменьшение не только сроков нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии, но и укорочение длительности всего периода послеоперационной госпитализации. Продемонстрировано наличие прямо пропорциональных взаимосвязей между длительностью стояния эндотрахеальной трубки и продолжительностью различных этапов лечения.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Результаты исследования продемонстрировали оптимизацию течения раннего периода после имплантации искусственных клапанов сердца за счет ускорения активизации оперированных больных. Обоснована возможность уменьшить при этом интенсивность различных медикаментозных воздействий, в частности снизить расход кардиотонических, вазоактивных и седативных препаратов, наркотических аналгетиков, а также инфузионно-трансфузионных сред.
Показано существенное укорочение при ранней активизации реанимационных и послеоперационных койко-дней при отказе от продленной ИВЛ, что дает возможность существенно повысить пропускную способность как отделения реанимации и интенсивной терапии, так и кардиохирургического стационара в целом.
Обоснована возможность в сроки до 8 ч после протезирования сердечных клапанов активизировать больных, перенесших ишемию миокарда длительностью более 90 мин и ИК - более 150 мин, инграоперационные дыхательную и сердечную недостаточности. Установлено, что при этом также существенно укорачиваются сроки послеоперационной госпитализации.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты выполненных комплексных исследований внедрены в практическую деятельность отделения реанимации и интенсивной терапии и отделений реконструктивной хирургии пороков сердца и хирургического лечения нарушений ритма сердца НИИТиИОМЗРФ.
Практические рекомендации по оптимизации ведения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших имплантации искусственных клапанов сердца, могут быть использованы в клинической практике различных лечебных учреждений, выполняющих соответствующие операции.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на:
-
313-ом заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов. Москва, 16 мая 1995 г.
-
3-ем Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 17-20 декабря 1996 г.
3. Научно-практической конференции клинических отделений НИИ
трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ. Москва 18 апреля 1997 г.
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 4 в центральной медицинской печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего отечественных и зарубежных источников.
Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и иллюстрирована 14 рисунками.
