Введение к работе
Актуальность проблемы
Успехи в хирургическом лечении ишемической болезни сердца (ИБС) позволили значительно улучшить прогноз заболевания у больных ИБС без недостаточности кровообращения.
Однако прогноз и выбор тактики лечения больных с ишемической дисфункцией миокарда, осложненной застойной сердечной недостаточностью, по-прежнему вызывают серьезные затруднения.
Ряд авторов!Burch G.E., 1972; Foulkner S.L., 1977; Kron L.,1989; Anversa P.,1990; Sonnenblick E.H.1990; и др.) выделяют ишемическую кардиомиопатию (ИКМП) как вариант течения ИБС, при котором выявляется множественное поражение коронарных артерий, сопровождающееся распространенным диффузным кардиофиброзом, вторичной дилатацией полостей сердца, нарушением внутрисердечной гемодинамики, снижением сократительной способности миокарда, клиникой застойной сердечной недостаточности, и используют этот термин в своих научных работах. Выбор тактики лечения пациентов с ИКМП остается постоянным предметом обсуждений и дискуссий (Hunt S.A.,1993; Luciani G.B.,1993; S.H.Rahimoda,1995; Iskandrian A.S.,1996; В.С.Работников, 1995; С.К.Чиналиев.1995; В.И. Шумаков 1997, и др.)
С первых попыток хирургического лечения больных ИКМП прошло более 25 лет. Высокая летальность при выполнении аортокоронарного шунтирования (АКШ) пациентам с ИКМП в 60-е годы наряду с безуспешностью медикаментозного лечения этой группы больных привела к тому, что в качестве единственного метода лечения данного заболевания предлагалась трансплантация сердца (ТС).
По данным M.R.Fowie et al. 1997, в США и странах Европы за последние 40 лет частота развития сердечной недостаточности увеличилась с 1 до 5 случаев на 1000 объектов популяции, при этом в 60% случаев причиной развития сердечной недостаточности явилась ИБС. Потребность в пересадке сердца по данным клиник США составляет - 15 000 в год, при этом количество потенциальных доноров - 1500-2000 в год, а реальных доноров - всего 400-1100.
Пациенты с ИКМП составляют по данным Iskandrian A.S. et al.,1992, 5-8%от общего числа больных ИБС и 40-50% от общего числа пациентов, включенных в "лист ожидания" на ТС. Недостаток донорских органов ограничивает проведение этой операции. Поэтому число ТС, выполняемых в мире и в нашей стране, не увеличивается, тогда как количество нуждающихся в ней растет год от года. Трехлетняя выживаемость больных ИКМП при медикаментозном лечении в настоящее время не превышает 25-30%. Высокая летальность пациентов с ИКМП в ожидании ТС заставляет кардиохирургов пересматривать показания к АКШ у этой группы больных.
Оценивая пути развития современной коронарной хирургии, E.L.Jones et al. 1996, отмечают, что "в последние годы наблюдается тенденция к хирургическому лечению функционально более тяжелых пациентов с комплексом сопутствующих заболеваний." Очевидно, что и методика отбора таких больных для хиругического лечения требует дополнительных критериев
Обобщая опыт лечения пациентов с ИКМП установлено, что: 1.Пациенты с ИКМП относятся к группе пациентов с неблагоприятным прогнозом для жизни.
2.Выбор метода лечения больных ИКМП вызывает серьезные затруднения у кардиологов и кардиохирургов.
—З.Трансплантация -сердца-является -радикальным -методом —лечения данной
патологии. Однако недостаток донорских органов ограничивает возможность выполнения этой операции.
4.Высокая летальность в группе больных ИКМП при медикаментозном лечении и успехи в развитии коронарной хирургии приводят к расширению показаний к выполнению АКШ у этих больных.
Б.Показания и противопоказания к выполнению АКШ или ТС у больных ИКМП не определены и требуют дальнейшего изучения.
Необходимость уточнения критериев отбора пациентов для того или иного метода лечения послужила основанием к выбору цели исследования.
Разработать тактику хирургического лечения больных ИКМП.
Задачи ИССЛЕДОВАНИЯ:
1 .Дать клиническую, функциональную и морфологическую характеристики ИКМП.
-
Разработать показания к АКШ и ТС у пациентов с ИКМП.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения (АКШ и ТС) больных ИКМП.
Научная новизна
Работа является комплексным исследованием, обобщающим опыт хирургического лечения больных ИКМП. Подробно изучены клиническая и ангиографическая картина, а также влияние реваскуляризации миокарда на функциональное состояние левого и правого желудочков сердца в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах на основании данных радиоизотопных методов исследования .
Впервые проведены исследования функции правого желудочка и межжелудочкового взаимодействия у больных с ИКМП.
Проведено исследование жизнеспособности миокарда до и после АКШ у пациентоз с ИКМП .
Практическая ценность работы
Разработана комплексная программа обследования и прогноза хирургического лечения больных ИКМП; выявлены факторы риска развития острой сердечной недостаточности у пациентов С ИКМП в раннем послеоперационном периоде.
Выработаны критерии отбора пациентов для проведения аортокоронарного шунтирования и ортотопической трансплантации сердца у больных ИКМП.
Реализация результати работы.
Основные выводы и рекомендации используются в практической и научной работе отделения коронарной хирургии и трансплантации сердца НИИТ и ИО МЗРФ.
Апробация работы
Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на третьем Всероссийском сьезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996г.), на конференции молодых ученых (Москва, 1997); на межлабораторной конференции НИИТ и ИО МЗ РФ, Москва, 1997г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 6 в центральной печати и 7 работ в материалах международных и всероссийских конференций.
Объем и структура диссертационной работы;
