Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Нарушение половой >ункции - одна из самых актуальных проблем в жизни человека, ажная в общебиологическом, медицинском и социальном аспектах, [исло бесплодных браков неуклонно растет, достигая в последние оды 10-15% (Д.Пепперелл, 1983; О.Л.Тиктинский, 1990 и др.).
Проблемы мужского бесплодия и импотенции в последние оды приобретают все большую актуальность (СА.Каган, 1974, :h.Joel, 1971, W.Ludwik, 1976; J.Molnar, F. Szarvas, 1978; E.Diczfalusy, 986; В.Г.Горюнов, 1990, 1991; И.Д.Кирпатовский, 1996 и др.). По анным большинства специалистов, более 40% бездетных браков вязано с нарушениями репродуктивной функции мужчин.
Данная работа представляет собой новое звено в цепи много-етних исследований ученых кафедры Оперативной хирургии и ирургической анатомии с Клиническими курсами андрологии и рансплантологии Российского университета дружбы народов по [зучению возможностей хирургического лечения андрологических аболеваний. Коллектив под руководством акад. И.Д.Кирпатовского іа протяжении около 20 лет ведет планомерное изучение проблемы рансплантации яичка как в эксперименте, так и в клинике. Проведе-[Ы углубленные исследования по разработке экспериментальной юдели пересадки яичка, работы по сравнительной оценке как вободной пересадки железы, так и трансплантации ее на артериаль-юй и артериально-венозной ножке. При этом изучалось влияние как пецифических, так и неспецифических факторов трансплантации; іазработана новая оригинальная методика гетеротопической и орто-опической пересадки яичка в клинике и дано ее экспериментальное ібоснование. Эти вопросы получили освещение в диссертационных аботах (Д.Л.Горбатюк, 1971, 1987; М.В.Баширов, 1973; И.Б.Осипо-іич, 1973; Д.Канда, 1974; С.И.Исмаилов, 1977; Т.И.Шиошвили, 1981; Ш.Васильев, 1983; В.Н.Романенко, 1993; АА.Симодейко, 1994).
Сложившийся к настоящему времени жизненный уровень шллионов россиян: сложные и острые проблемы здоровья и эскала-щи экономических бедствий, отрицательное воздействие антропогенных факторов окружающей среды и многое другое неуклонно снижает показатели половой функции (А.Г.Резников, 1983; Ф.ВДахно и оавт., 1990, и др), которые являются важнейшими при оценке гене-"ического здоровья населения страны.
Для здоровья жителей регионов России, пострадавших юледствие аварии на Чернобыльской атомной электростанции и іроживающих в настоящее время на территориях, загрязненных іадионуклидами, велик риск хронического воздействия малых доз
ионизирующего облучения на репродуктивные органы, отличающя ся, как известно, наиболее высокой радиочувствительностью. Уст новлено, что нарушения репродуктивной функции, обнаруженные родителей в результате радиационного воздействия, оказывают влн ние на величину здоровья последующих поколений - заболевания аномалии, снижающие половую потенцию или способность зачатию, невозможность вынашивания ребенка, мутагенные воздейс вия на хромосомы и т. д. (С. R. Hopkinson et al., 1978; S. M. Shalet al., 1978; ААЛюлько, 1989, 1992; Л.Ф.Юнда, В.Г.Горбов, 19< М.Н.Соколова, 1990; В.Ф.Степаненко и соавт., 1992 и др.).
Состояния аффекта, депрессии связаны с уменьшением соде жания в крови биогенных аминов, при этом параллельно снижает выход гонадотропинов и, как следствие этого процесса - тормозит сперматогенез и нарушается копулятивная функция (И.Ф.Юнда, 19! 1990; АТ.Резников, 1983; В.Г.Коляденко и соавт., 1990; ОЛ.Тиктии кий, 1990; А.М.Вейн, 1991; П.И.Горпинченко и соавт., 1992 и др.).
В ряду причин экскреторных форм мужского бесплодия первом месте стоят специфические и неспецифические воспалите; ные заболевания. Особые трудности в практике андрологов предсте ляют окклюзионные процессы в канальцевой системе придатка яич (G. Igboeli; R. Foot, 1969; S. Silber, 1975, 1981; В.Г.Ревазов, 19^ В.С.Крылов и соавт., 1986; А.Ж.Оразов, А.М.Боровиков, 19! В.Г.Горюнов, 1991 и др.). Современная андрология пока недост точно активна в хирургической коррекции андрогенного дефици хотя успехи трансплантологии и микрохирургии позволяют с принц пиально новых позиций подойти к лечению эндокринных фо импотенции с помощью пересадки половой железы. В этом пла прикладное значение имеют не только анатомические предпосьш но и морфофункциональное состояние мужской половой железы условиях воздействия на нее специфических и неспецифическ факторов трансплантации. В ряду последних наименее изучено влі ние нарушения присущих органу нейро-тканевых взаимоотношені хотя отрицательные последствия денервации гонад раскрыты дос точно полно (В.Г.Кондратенко, 1957; О.В.Волкова, 1961, 19 Г.И.Ходоровский, 1964; В.Н.Невструева, 1971, 1975; С.Зографсі 1977; Е.Х.Чернавский и соавт., 1980 и др.).
Вместе с тем, практика и экспериментальные наблюдения реиннервации почек, кишечника и сердца (Г.И.Шпуга, 19 А.Н.Максименкова, 1968, 1970; Е.ИДельцова, 1970, 1978; В.П.Кулі 1970; А.А.Гресь, Э.М.Бортник, 1981; С.О.Тренин, Л.А.Колесник< 1996 и др.) установили, что полноценная функция пересаженнс
эгана возможна только при условии регенерации его вне- и внутри-эганного нервного аппарата. Регенерировавшие нервы оказывают ощное трофическое воздействие на ткани и благоприятствуют риживлению органа. В.Н.Швалев (1965), высказал идею о необходи-ости направленной реиннервации трансплантированной почки за іет свойственных природе ее нервного аппарата волокон.
Реализируя эту цель, И.Д.Кирпатовским (1969) разработан ригинальный способ хирургической (направленной) реиннервации очечного и кишечного трансплантатов, который может быть приме-ен при пересадке любого висцерального органа. Основа способа -эединение предварительно выкроенных лоскутов из сосудистых асциально-клетчаточных влагалищ артерий, в которых и расположе-ы вегетативные нервные сплетения. Многолетние наблюдения дока-ши высокую эффективность этого способа, обеспечивающего более ыстрое и совершенное восстановление функций пересаженного ргана (Н.А.Быкова и соавт., 1969; I.Kirpatovsky, N.Bykova, 1970; ..Н.Максименкова, В.П.Кулик, 1970; Т.И.Шиошвили, 1981 и др.).
Однако, в доступной нам литературе мы не встретили работ, освященных хирургической (направленной) реиннервации при пере-адке яичка и семявыносящего протока. Проведенная на нашей афедре сравнительная оценка разных подходов к пересадке аллоген-ого яичка показала, что только - трансплантация железы на артери-льно-венозной ножке обеспечивает адекватность гемодинамики в рансплантате и его более совершенное морфологическое состояние.
На этом основании предложено использовать при пересадке ичка нижние эпигастральные артерию и вену, а трансплантат распо-агать в ортотопической позиции при наличии хорошо развитой юшонки, либо гетеротопически - в подкожной клетчатке передней рюшной стенки в случаях недоразвития или отсутствия мошонки. В боих вариантах тестикулярные артерия и вена пересаженного яичка оединяются с нижней эпигастральной артерией и веной реципиента. Іозднее И.Д.Кирпатовским (1989) впервые в мировой практике была іазработана новая методика пересадки семявыносящего протока на ртериально-венозной ножке с использованием иммуносупрессивной ерапии для предотвращения отторжения трансплантата. Однако, (елесообразность при этом хирургической реиннервации пересажен-іьгх органов осталась неизученной.
В литературе до настоящего времени также имеется целый ряд іазночтений в отношении структуры нервного аппарата мужских >епродуктивных органов: нейрогисто-топография вегетативных нерв-1ых сплетений, наличие зон концентрации нервных элементов и т. д.
Продолжающаяся хирургами недооценка роли нормализащ иннервации органов репродукции после разнообразных реконстру тивных вмешательств на них требует обоснования целесообразное применения направленной (хирургической) реиннервации в опер тивной андрологии. В последние годы (1991-1996) в Научно-клин ческом центре андрологии и пересадки эндокринных органов пров дена серия операций пересадки яичек и семявыносящего протока применением методики хирургической реиннервации.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: экспериментально обоснова целесообразность направленной (хирургической) реиннервации П] аллогенной пересадке яичка и семявыносящего протока на арт риально-венозной ножке.
-
Изучить гистотопографию нервного аппарата семенни (яичка), придатка и семявыносящего протока белой крысы человека.
-
Изучить гистотопографию нервного аппарата семенн (яичковой) аргерии и артерии семявыносящего протока белой крьк и человека.
-
Исследовать состояние нервного аппарата семеннш придатка и семявыносящего протока белой крысы после децентрал зации гонады и протока в условиях спонтанной реиннервации.
-
Исследовать состояние нервного аппарата семеннш придатка и семявыносящего протока белой крысы после децентрал зации гонады и протока в условиях направленной (хирургическс реиннервации.
-
Проследить состояние нервного аппарата после моделирої ния трансплантации гонад и семявыносящего протока белой крысь условиях спонтанной реиннервации.
-
Проследить состояние нервного аппарата после моделироз ния трансплантации гонад и семявыносящего протока белой крысь условиях направленной (хирургической) реиннервации.
-
Разработать в анатомическом эксперименте технику напрг ленной (хирургической) реиннервации при пересадке яичка и се\ выносящего протока у человека.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые описана топография симі тических и АХЗ-позитивных нервных сплетений на всем протяжен семявыносящего протока и в самой гонаде как -у человека, так некоторых лабораторных животных.
Установлено, что превалирующим нервным компонентом во tcex этих отделах являются адренергические нервные волокна.
Выяснено, что анатомической особенностью семенного кана-ика является наличие двух относительно обособленных вегетативных іервньгх коллекторов - одного вокруг тестикулярной (семенной) арте->ии, а второго - вокруг семявыносящего протока, что необходимо 'читывать при разработке технологии пересадки яичка (см. практи-геские рекомендации).
Детально описана на всем протяжении семявыносящего іротока интрамуральная топография вегетативных нервных сплете-шй, как второго ("дублирующего") нервного коллектора экскретор-1ых органов мошонки.
Впервые систематизированы не только гистотопография, но и шотность вегетативных нервных сплетений (адренергических и АХЭ-юзитивных) на всем протяжении семенного тракта (яичко, придаток гичка, семявыносящий проток). Выявлен участок наивысшей медиа-орной активности вегетативных нервных сплетений - хвостовой ггдел придатка железы и начальная часть извитого отдела семявыно-;ящего протока, где артерии образуют "сосудистый анастомотический гзел" (по терминологии И.Д.Кирпатовского, 1988).
Впервые экспериментально показана положительня роль гаправленной (хирургической) реиннервации после децентрализации гужских гонад и семявыносящего протока и моделирования их рансплантации. Регенерировавшие нервные структуры хирургически юиннервированных органов в более ранние сроки (по сравнению с 'словиями спонтанной реиннервации) способны к нормальному іьщелснию медиаторов, а, значит, и к адекватной передаче нервных імпульсов, обеспечивающих трофические воздействия на органы, что юдтверждено анализом изменений тканевых компонентов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Впервые разработана ехнологая аллогенной пересадки яичка на артериально-венозной южке с учетом осуществления хирургической реиннервации. Учиты-іая морфологические особенности топографии вегетативных нервных хшлекторов в семенном канатике, предложено формирование двух ластомозов: один из них осуществляет направленную реиннервацию ю ходу тестикулярной артерии, а другой - по ходу семявыносящего іротока.
Разработана техника хирургической реиннервации при пере-адке яичка на артериально-венозной ножке по ходу сосудистых настомозов тестикулярной артерии.
Впервые разработана техника хирургической реиннерваці при пересадке яичка на артериально-венозной ножке для восстано ления вегетативных нервных сплетений по длине семявьшосяще протока.
Новая технология пересадки яичка с обязательным воссоед нением двух нервных коллекторов (по ходу тестикулярной артерии семявыносящего протока) за счет присущих органу нервных структ является наиболее физиологичной, способствуя активному вмеш тельству в восстановление регуляции деятельности пересаженні железы и ускорению восстановления ее функций.
Установлено, что преобладающим в вегетативной иннерващ мужской гонады, ее придатка, семявыносящего протока, тестикуля ной артерии и артерии семявыносящего протока является симпат ческий компонент. Такая особенность иннервации должна прин маться во внимание клиницистами при лечении больных с трофиче кими нарушениями органов семенного тракта, связанными с разли ными видами вегетативной патологии.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результа исследования применяются в практике при лечении больных различными формами гипогонадизма и нарушениями проходимое семявыносящих путей на клинической базе кафедры Оперативн хирургии и хирургической анатомии с Клиническими курсами андр лопіи и трансплантологии РУДН, в Научно-клиническом цет андрологии и пересадки эндокринных органов (ЦМСЧ № "Москворечъе-16", г. Москва) и в Калужском областном Цент репродукции и планирования семьи. Материалы диссертации испо; зуются в учебном процессе на кафедрах Оперативной хирургии хирургической анатомии с Клиническими курсами андрологии трансплантологии Российского университета дружбы народов, биоі гии человека Международного университета природы, общества человека "Дубна", валеологии и медицинской психологии Калужскс государственного педагогического университета им. К.Э.Циолковс! го, включены в монографию "Хирургическая коррекция эндокринн импотенции" (ИД.Кирпатовский, ДЛ.Горбатюк, 1986). При вторі ном гипогонадизме вопрос о сохранении нервных связей трансплантате взят за основу при разработке техники извлечен гипоталамо-гипофизарного комплекса и последующей его пересад (И.Д.Кирпатовский, "Очерки по хирургической андрологии", 1989).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.Основные положения диссертаи доложены и обсуждены на следующих съездах и конференциях: '. 6
сероссийская конференция "Влияние антропогенных факторов на груктурные преобразования органов, тканей, клеток человека и мвотных" (г. Саратов, 1993); Нейрогистологические чтения, посвя-(енные памяти чл.-корр. АН СССР и АМН СССР Н.Г.Колосова \ Санкт-Петербург, 1993, 1994); III съезд анатомов, гистологов, мбриологов Российской Федерации (г. Тюмень, 1994); Всероссийс-ая научно-практическая конференция "Антропогенные воздействия здоровье человека" (г. Калуга, 1994); Калужская международная ниверсальная ярмарка "Здоровье-94" (г. Калуга, 1994); Научная кон-ієренция "Психология травматического стресса сегодня" (г. Москва, 994); XII Международный конгресс невропатологов (Канада, г. То-онто, 1994); Научная конференция, посвященная памяти проф. І.Ф.Степанова "Актуальные вопросы фундаментальной и приклад-ой медицинской морфологии" (г. Смоленск, 1994); 2-я Всероссийс-ая научно-практическая конференция "Антропогенные воздействия ; здоровье человека" (г. Калуга, 1995); Первый Международный импозиум "Структура и функции вегетативной нервной системы" г. Воронеж, 1995); 3-я Всероссийская научная конференция "Влияние антропогенных факторов на структурные преобразования клеток, каней и органов человека и животных", посвященная 60-летию !олгоградской медицинской академии (г. Волгоград, 1995); Нейро-истологическая конференция "Гистогенез и регенерация", посвященная памяти проф. А.А.Клишова (Военно-медицинская академия, . Санкт-Петербург, 1995); Международный Соловецкий форум "Экология человека: будущее культуры и науки Севера" (г. Архангельск, 995); Международная научно-практическая конференция "Экология і охрана окружающей среды" (г. Пермь, 1995); 53-я итоговая научная ессия Архангельской государственной медицинской академии и Се-іерного научного центра РАМН (г. Архангельск, 1995); Ш-я Всерос-ийская научно-практическая конференция "Антропогенные ;оздействия и здоровье человека" (г. Калуга, 1996); Научно-практи-іеская конференция "Новые технологии в медицине" (г. Москва, 996); Научно-клинические конференции кафедры Оперативной хи->ургии и хирургической анатомии с Клиническими курсами андроло-ни и транс-плантологаи Российского университета дружбы народов г. Москва, 1991-1996); Итоговые научные конференции профессо-юко-преподавательского состава Калужского государственного педантического университета им. К.Э.Циолковского (1991-1996).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 36 раб в научных журналах, сборниках научных работ и трудах съездов конференций.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация носит эксп риментальный характер и состоит из введения, обзора литератур характеристики материала и методов исследования, результатов с бственных исследований, общего заключения, выводов, практическ рекомендаций и списка литературы. Объем исследования - 8 гле 472 страницы, в том числе 260 страниц основного текста. Рабо иллюстрирована 32 таблицами и 215 рисунками. В списке литератуї 574 источника, из них 365 отечественных и 209 иностранных авторо:
