Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Особенности венозного оттока при трансплантации правой доли печени (обзор литературы) 9
1.1. Развитие трансплантации доли печени от живого донора в радикальном хирургическом лечении необратимых заболеваний печени 9
1.2. Особенности венозного оттока от правой доли печени и варианты гепатико-кавальной реконструкции 10
1.3. Венозный отток при резекциях печени и механизмы компенсации нарушенного венозного оттока 20
1.4. Методика наложения гепатико-кавального анастомоза и противоречия при кавальной реконструкции в трансплантации правой доли печени 24
Глава II. Характеристика наблюдений и методов исследования 28
2.1. Общая характеристика пациентов 28
2.2. Характеристика методов исследования 29
2.3. Описание техники оперативного лечения и послеоперационного-мониторинга кавального оттока у реципиентов 30
Глава III. Результаты собственных исследований 41
3.1. Результаты исследования венозного оттока от правой доли печени на дооперационном этапе у доноров 41
3.2. Интраоперационная оценка венозного оттока от правой доли печени у доноров 48
3.3. Особенности кавальной реконструкции у реципиентов 51
3.4. Мониторинг адекватности кавального оттока в послеоперационном периоде у реципиентов 55
3.5. Особенности кавальной реконструкции при синдроме Бадда-Киари 59
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 66
Выводы 77
Практические рекомендации 78
Список литературы 79
- Особенности венозного оттока от правой доли печени и варианты гепатико-кавальной реконструкции
- Описание техники оперативного лечения и послеоперационного-мониторинга кавального оттока у реципиентов
- Результаты исследования венозного оттока от правой доли печени на дооперационном этапе у доноров
- Особенности кавальной реконструкции при синдроме Бадда-Киари
Введение к работе
При лечении больных с необратимыми диффузными и очаговыми заболеваниями печени трансплантация печени оказывается порой единственно возможным методом лечения (Готье С.В., 1999). Трансплантация трупной печени в течение продолжительного времени успешно применяется в мировой практике (Marcos A., 2000). Разработаны показания к данной операции, введены в практику листы ожидания донорской печени. Но наряду с развитием трупной пересадки печени резко стал нарастать дефицит подходящих доноров. Смертность пациентов, состоящих в листе ожидания трупной печени, достигает порой 60% (Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др., 2000). Кроме этого, в целом ряде регионов мира по этическим и религиозным соображениям изъятие органа от трупа не осуществляется в принципе (Tanaka K., 2004).
Казалось, что выход из положения найден в трансплантации фрагмента печени от живого родственного донора. Впервые пересадка левого латерального сектора от родственного донора ребенку была осуществлена R.W. Strong в Австралии в 1989 году. Но, как показала практика, взрослым реципиентам требовалась существенно большая масса трансплантата, чем можно было получить при использовании левого латерального сектора. Вариабельность анатомического строения и сосудистой ангиоархитектоники левой доли печени также препятствовали широкому распространению пересадки данной части печени, особенно у взрослых.
В соответствие с этим большой клинический и научный интерес представляла возможность трансплантации правой доли печени. Впервые успешная трансплантация правой доли печени была осуществлена в России (Готье С.В., 1997). Кроме этого, исследователи из Гонк-Конга докладывали о небольшой серии операций по трансплантации расширенной части правой доли печени (Lo C.M., 1997). Но в то время большинство специалистов в мире склонялись к мнению об излишней рискованности такого расширенного вмешательства для донора. Однако впоследствии трансплантация правой доли печени в виду более постоянной анатомии и большей массы трансплантата достаточно быстро получила распространение в мировой практике.
Следует отметить, что при относительном постоянстве портального и артериального кровоснабжения правой доли печени, весьма вариабельной является анатомия ее кавального оттока, что может иметь существенное значение в трансплантологии. Зависимость функции трансплантата от методики кавальной реконструкции получила различную, порой диаметрально противоположную оценку. Многими авторами пути улучшения венозного оттока усматривались в усложнении гепатико-кавальной реконструкции. В то же время, в ряде трансплантологических центров, в том числе, в РНЦХ, опыт проведения более 150 успешных родственных трансплантаций правой доли печени свидетельствует об ограниченности показаний к усложнению венозной реконструкции.
При трансплантации части печени от живого родственного донора взрослым реципиентам и детям старшего возраста ограничение кавального оттока на каком-либо участке паренхимы трансплантата может существенно уменьшить количество активно функционирующей печеночной ткани. С другой стороны, наложение излишних кавальных анастомозов удлиняет ход операции у донора и у реципиента, что теоретически может значительно увеличить время тепловой ишемии трансплантата.
В имеющейся литературе рекомендации по выполнению гепатико-кавальной реконструкции достаточно разнообразны. А для дальнейшего развития программы трансплантации печени в частности и трансплантологии в целом нужны четкие алгоритмы.
Соответственно, разработка единых показаний к наложению дополнительных гепатико-кавальных анастомозов, а также отсутствие единого мнения о принципах гепатико-кавальной реконструкции у реципиентов правой доли печени послужили основанием для проведения настоящего исследования.
разработать клинико-анатомическое обоснование выбора объема гепатико-кавальной реконструкции при родственной трансплантации правой доли печени.
1. Определить анатомические особенности кавального оттока от правой доли печени у доноров на дооперационном этапе методами ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии.
2. Сопоставить результаты дооперационного исследования с интраоперационной оценкой венозного оттока от правой доли печени у доноров.
3. Установить особенности гепатико-кавальной реконструкции у реципиентов в зависимости от клинико-анатомических особенностей трансплантата и разработать показания к дополнительной венозной реконструкции.
4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты родственной трансплантации правой доли печени с учетом метода восстановления венозного оттока.
Впервые произведен анализ результатов гепатико-кавальной реконструкции при трансплантации правой доли печени от родственных доноров, выполненных по единой методике. При этом установлено, что анатомические особенности венозного оттока от правой доли печени по интраоперационным данным предусматривают наличие одной доминирующей печеночной вены в 69,2% случаев. В 30,8% случаев выявляются дополнительные печеночные вены диаметром более 5 мм, из которых гемодинамически значимыми признаны 12,8% от общего числа трансплантатов, что демонстрирует отсутствие расширенных показаний к венозной реконструкции при трансплантации правой доли печени. Особенности кавальной реконструкции предусматривают наложение одного гепатико-кавального анастомоза по разработанной в клинике методике, что обеспечивает адекватный венозный отток в 87,2% случаев. Наложение двух или трех гепатико-кавальных анастомозов при гемодинамически значимых дополнительных печеночных венах имеет место в 9,4% и 3,4% случаев, соответственно. Особенности венозной ангиоархитектоники V и VIII сегментов предусматривают наличие дублирующих ветвей к правой и срединной печеночным венам, что дает основания считать ветви от указанных сегментов незначимыми и не подлежащими реконструкции при имплантации правой доли печени. В качестве компенсаторной реакции при пересечении значимой дополнительной печеночной вены возможно обратное направление кровотока (гепатофугальный сброс) по соответствующей сегментарной портальной вене, что не отражается на функции трансплантата печени.
Работа имеет практическую ценность для трансплантологов, занимающихся проблемами родственной трансплантации печени. Существенно, что потенциальные родственные доноры правой доли печени перед операцией в обязательном порядке должны проходить абдоминальное ультразвуковое исследование и спиральную компьютерную томографию для уточнения особенностей кавального оттока. Значимость дополнительных печеночных вен в эфферентном оттоке от правой доли печени уточняется интраоперационно путем временного наложения мягких кровоостанавливающих зажимов на сосуд. Дополнительные печеночные вены от правой доли печени к нижней полой вене диаметром менее 5 мм пересекаются без проведения гемодинамических проб. В ходе разделения паренхимы ветви от V и VIII сегментов пересекаются и не подлежат восстановлению при имплантации. В тех случаях, когда устье дополнительной правой печеночной вены находится в непосредственной близости от основной правой печеночной вены, возможно наложение сближающего шва между ними и формирования из двух устьев одного с последующим наложением одного широкого гепатико-кавального анастомоза. Если дополнительная правая печеночная вена находится на некотором расстоянии от основной, то в нижней полой вене на соответствующем расстоянии формируется достаточных размеров дополнительное окно и накладывается второй гепатико-кавальный анастомоз. У пациентов с синдромом Бадда-Киари гепатико-кавальный анастомоз предпочтительно накладывать выше места сужения нижней полой вены. Если данный маневр осуществить не представляется возможным, необходимо искать возможность наложения дополнительных кава-кавальных шунтов, что дает возможность обеспечить адекватный венозный отток.
Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику и повседневно используются в отделе трансплантации органов, в отделе клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики ГУ Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН; в отделении пересадки почки и печени ФГУ «Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ».
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 25.04.08 года на межотделенческой конференции ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
XII международный конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ
28-30 сентября 2005 г., Ташкент, Узбекистан
III Всероссийский съезде по трансплантологии и искусственным органам 28-30 октября 2005 г., Москва
Городской научно-практической конференции «Органное донорство» 11 мая 2006 г., Москва
Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства» 1 июня 2007 г., Санкт-Петербург
Конференции с международным участием «Клиническая трансплантация органов (актуальные вопросы)» 26-27 сентября 2007 г., Москва
Результаты диссертационного исследования нашли отражение в 14 научных работах, из них 8 опубликовано в центральной печати, в том числе 4 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Особенности венозного оттока от правой доли печени и варианты гепатико-кавальной реконструкции
По мере накопления опыта по трансплантации правой доли печени ведущие трансплантологические центры стали сообщать о возможных нарушениях венозного оттока из трансплантата, что делало актуальным поиск адекватных путей гепатико-кавальной реконструкции.
Значительное количество видов гепатико-кавальной реконструкции обусловлено, прежде всего, анатомическими вариациями строения печеночных вен (Orguc S., 2004, Brandhagen D. 2003, Chaib E., 2005). Как правило, венозный отток от правой доли печени осуществляется правой печеночной веной. Иногда от VI и VII сегментов отходит дополнительная нижняя и даже средняя правые вены (встречается примерно в 5% случаев) (Nakamura S., 1981); V и VIII сегменты дренируются частично в правую печеночную вену (передне-верхний сектор) и отдельными венозными ветвями - в срединную печеночную вену. В ряде случаев, компонент парамедианного сектора, дренирующегося в срединную вену, более выражен, что обозначается как преобладание срединной вены. В редких случаях встречается частичное дренирование и VI сегмента в срединную вену. Таким образом, правая печеночная вена в большинстве случаев дренирует правый латеральный сектор и небольшую часть среднего (парамедианного) сектора. Перечисленные анатомические особенности кавального оттока являются основной причиной возникновения массы вариантов гепатико-кавальной реконструкции (Hwang S. 2004, Shimada М. 2002., Cattral M.S. 2004.).
Стандартная гепатико-кавальная реконструкция при трансплантации правой доли печени состоит в том, что правая вена трансплантата вшивается в окно нижней полой вены в проекции отсеченной правой печеночной вены реципиента, при этом дефекты нижней полой вены в местах впадения срединной и левой вены ушиваются. Но в литературе описаны и другие варианты гепатико-кавальной реконструкции.
Второй вариант реконструкции подразумевает создание дополнительных анастомозов нижней полой вены с добавочными правыми венами трансплантата (Marcos А., 2001).
Третий вариант основан на включении дополнительных венозных вставок от вен V, VIII сегмента, при этом дополнительная вена вшивается либо в окно срединной, либо в окно левой печеночной вены (Hwang S., 2005, Hashimoto Т. 2005). В качестве венозных вставок используются либо донорские криоконсервированные сосуды, либо аутовены реципиента, как изображено на рис. 1.
Четвертый вариант - это резекция правой доли печени у донора с включением срединной вены в трансплантат. По сути, у донора при этом выполняется расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (Liu C.L. 2005, Fan S.T. 2003).
Другие варианты реконструкции кавального оттока характеризуются использованием венозных вставок, различными конфигурациями венозных анастомозов и сочетанием перечисленных способов.
Некоторые авторы утверждают необходимость восстановления значимых пересеченных венозных магистралей от переднего сектора, от V и VIII сегментов; для реконструкции вен применяется нижняя брыжеечная, яичковая вена донора или реципиента. Нижняя правая вена сохраняется, если ее диаметр составляет более 5 мм (White S.A., 2004).
Усложнение кавальной реконструкции трансплантата правой доли печени объясняется, во-первых, различными анатомическими вариантами кавального оттока (Ghobrial R.M., 2001; Nakamura Т., 2002, Lee V.,2004), во-вторых, относительно небольшим опытом в трансплантации правой доли печени и, как следствие, отсутствием единой тактики при формировании венозного оттока от трансплантата правой доли печени. Вследствие этого, возможно, что первичные нарушения функции трансплантата невыясненной этиологии стали объяснять наличием затруднений венозного оттока (Malago М., 2005).
Подробное знакомство с литературой показывает, что многие авторы склоняются к необходимости усложнения гепатико-кавальной реконструкции (Lee S., 2001). Необходимость в дополнительной венозной реконструкции возникает при наличии самостоятельного венозного оттока от VI сегмента, при преобладании срединной вены венозного оттока от V и VIII сегментов в срединную вену.
Некоторые авторы просто производят расширенную гемигепатэктомию у донора вместе со срединной веной, с последующим вшиванием срединной вены в устье срединной или левой вены у реципиента. Так, авторами был разработан алгоритм из ряда показаний, определяющий необходимость включения срединной вены в трансплантат правой доли печени (Fan S.T., 2003; Dulundu Е., 2004; Kasahara М., 2005, Kanazawa А. 2002).
При этом они получали трехгодичную выживаемость у реципиентов без включения срединной вены в трансплантат в 74,8% случаев, а у реципиентов с включением срединной вены в трансплантат — в 86,2% случаев.
Необходимость дополнительной венозной реконструкции при анатомическом преобладании срединной вены отмечает также R.M. Ghobrial (2001), при этом автор указывает на большое значение реконструкции притоков срединной вены для дальнейшей функции трансплантата. Кроме этого, R.M. Ghobrial вводит понятие о «короткой правой печеночной вене», в случае которой имеется дополнительная нижняя правая печеночная вена, которая также требует реконструкций.
Дальнейшее совершенствование определения показаний к дополнительной реконструкции кавального оттока непосредственно в хирургической технике имело различное развитие. К примеру, в клинике Токийского университета используют пережатие печеночной артерии и вены с целью выявления линии потемнения поверхности печени для уточнения границ переднего правого сектора печени (V сегмент) (Hashimoto Т., 2005).
В медицинском центре Asan используется гидростатически дилатированная подкожная вена бедра для анастомоза с ветвями вен V и VIII сегментов (Hwang S., 2005). Медицинский центр университета Гонк-Конга включает срединную вену в каждый трансплантат и сшивает ее с устьем срединной или левой вены реципиента (Fan S.T., 2003). В клинике Университета Киото используется венный протез у пациентов с заведомо маленьким трансплантатом либо у доноров с исходно анатомически превалирующей срединной веной, в некоторых случаях используется трансплантат правой доли печени вместе со срединной веной (Kasahara М., 2005).
Таким образом, Корейская и Гонк-Конгская школы трансплантации печени и некоторые европейские трансплантологические центры включают срединную вену в каждый трансплантат правой доли печени (Liu C.L., 2005, Belghiti J. 2003, Fan S.T., 2003), таким образом, у донора производится расширенная правосторонняя гемигепатэктомия, как представлено на рис. 2.
Однако есть сообщения, что при этом увеличивается риск операции для донора (Lee G.S., 2002).
При сравнении групп доноров, которым была произведена обычная правосторонняя гемигепатэктомия, с теми, у которых произведена расширенная гемигепатэктомия с включением в трансплантат срединной вены, было отмечено, что регенерация IV сегмента у доноров с включением в трансплантат срединной вены резко отстает, хотя в целом это не влияет на послеоперационную функцию культи печени (Hata S., 2004, Fan S.T., 2003). В некоторых работах отмечается, что при преобладании срединной вены и при включении срединной вены в трансплантат течение послеоперационного периода у доноров менее благоприятно, что оценивается по уровню трансаминаз, сывороточного билирубина, протромбинового индекса (Chan S.C., 2004). Напротив, О. Scatton с соавт. (2004) и M.S. Cattral с соавт. (2004) при сравнении доноров с включением срединной вены в трансплантат и доноров, которым резекция печени производилась без включения срединной вены в трансплантат, не нашли между группами существенных различий при лабораторно-инструментальном мониторинге после операции. Таким образом, эти авторы сделали вывод о безопасности включения срединной вены в трансплантат для донора.
S. Fan с соавт. (2003) настаивает на включении срединной вены в каждый трансплантат правой доли печени. Он отмечает, что в наблюдаемой серии из 100 трансплантаций с 1996 по 2002 год в последних 53 случаях не было летальных исходов у реципиентов. Исследователи во многом объясняют это включением срединной вены в каждый трансплантат, что позволило предупредить ухудшение венозного оттока от трансплантата и увеличить массу трансплантата (Park Е.А. 2007). Но сторонники данного метода не освещают течение и результаты таких операций у доноров, в то же время часть специалистов выражается об излишней рискованности такого вмешательства для доноров правой доли печени (Pomfret Е.А. 2003).
Описание техники оперативного лечения и послеоперационного-мониторинга кавального оттока у реципиентов
Всем донорам выполнялась правосторонняя гемигепатэктомия в условиях сохраненного кровообращения печени.
Операция выполнялась под общим обезболиванием, с применением комбинированной анестезии, в условиях искусственной вентиляции легких. Особенностью проведения обезболивания являлся инвазивный мониторинг основных гемодинамических параметров.
Доступ в брюшную полость осуществлялся субкостальным разрезом с укороченным левым лучом с расширением по срединной линии до мечевидного отростка по R. Calne («Мерседес»). Непосредственно после лапаротомии проводилась ревизия брюшной полости, по результатам ревизии принималось окончательное решение о начале оперативного вмешательства у реципиента. Пересекалась и перевязывалась круглая связка. Коронарная связка рассекалась до верхней полой вены. Рассекались левая и правая треугольные связки до нижней полой вены. Осуществлялся доступ к нижней полой вене. Мелкие притоки перевязывались, клиппировались и пересекались. Полностью мобилизовывалась правая доля.
На крупные притоки к нижней полой вене накладывался мягкий зажим, таким образом, оценивали значимость данного притока к нижней полой вене.
Если при временном пережатии вены прилегающий участок паренхимы правой доли изменял окраску, то дополнительная вена сохранялась. После отделения правой доли печени от нижней полой вены обходили основной ствол правой печеночной вены. Последний маневр осуществлялся путем повторного деликатного зондирования диссектором пространства между устьями срединной и правой печеночных вен. Правая печеночная вена обходилась с помощью тесьмы. Дальнейшая мобилизация правой доли от нижней полой вены проводилась до первого сегмента. После мобилизации производилась типичная субсерозная холецистэктомия от шейки с раздельной перевязкой пузырного протока и артерии. При этом оставлялась достаточных размеров культя пузырной артерии, так как в дальнейшем участок отхождения пузырной артерии от правой печеночной артерии мог использоваться при артериальной реваскуляризации у реципиента. Рассекался передний листок гепатодуоденальной связки, проводилась мобилизация правой печеночной артерии, правой ветви воротной вены, правого печеночного протока. После препарирования элементов гепатодуоденальной связки проводили рассечение паренхимы первого сегмента от правой портальной ножки до нижней полой вены. Мобилизацию правой доли печени заканчивали проведением тесьмы непосредственно под печенью по передней поверхности нижней полой вены с выведением ее между устьями правой и срединной печеночных вен и в области бифуркации воротной вены.
Далее проводили интраоперационное ультразвуковое сканирование печени. Путем интраоперационного сонографического исследования уточнялась локализация срединной вены. На диафрагмальную поверхность печени наносили с помощью электрокоагулятора проекцию срединной печеночной вены. На 1 см правее от нее намечалась линия резекции, как показано на рис. 6.
Ориентиром для разделения паренхимы печени являлась проведенная под сонографическим контролем линия резекции сверху и ранее проведенная тесьма по нижней поверхности печени.
С помощью тесьмы, проведенной под печенью по передней поверхности нижней полой вены, по ходу разделения паренхимы возможно создание оптимальных условий для резекции путем дозированной тракции за свободные концы. Таким образом можно было достичь некоторого «вывешивания» правой доли печени в операционном поле и при необходимости осуществлять временный гемостаз. Разделение паренхимы проводилось путем монополярной коагуляции с предварительным локальным орошением физиологическим раствором, что позволяло предупредить излишнее термическое воздействие и «пригорание» инструмента к тканям печени. Сосудистые структуры по линии резекции перевязывались или клипировались и пересекались. Применяемая методика оперативного вмешательства давала возможность выполнить резекцию паренхимы в условиях сухого операционного поля при строгом контроле вероятных источников геморрагии. Дополнительные ветви к срединной вене перевязывались и пересекались без проведения дополнительных гемодинамических проб.
Разделение паренхимы печени проводили обязательно в условиях сохраняемого кровообращения печени. Прекращение афферентного и эфферентного кровотока проводилось непосредственно перед изъятием правой доли печени (трансплантата) из раны, как показано на рис. 7.
Трансплантат немедленно помещался в отдельный лоток на препаровочном столике. Проводилась канюляция воротной вены и перфузия трансплантата охлажденным до +4С раствором Custodiol в количестве 5 литров. В артерию трансплантата вводился раствор гепарина 10 000 ЕД в ,100 мл охлажденного до +4С изотонического раствора натрия хлорида.
Резецированная часть печени взвешивалась непосредственно в операционной сразу после отмывки и заполнения портального русла трансплантата консервирующим раствором.
Первичная тепловая ишемия трансплантата правой доли печени составляла от 31 до 135 секунд (61,3±15,2). Время консервации составило от 55 до 204 минут (124,8±44,7).
Операция у донора заканчивалась ушиванием места впадения правой печеночной вены в нижнюю полую вену. Культя правой печеночной артерии прошивалась, место отхождения правой воротной вены в области бифуркации ушивалось поперечным швом, с целью предупреждения стеноза левой портальной ножки. В брюшную полость перед ушиванием передней брюшной стенки обязательно устанавливались дренажи в правое поддиафрагмальное пространство и к резецированной поверхности печени.
Операция у реципиента начиналась с обнажения большой подкожной вены слева на бедре классическим доступом параллельно паховой связке. Продольным разрезом в левой подмышечной области выделялась подкрыльцовая вена. В указанные сосуды вводились гепаринизированные канюли для последующего обходного кава-кавального шунтирования. Доступ в брюшную полость осуществлялся из аналогичного билатерального субкостального разреза с расширением вверх по проекции белой линии живота до мечевидного отростка в модификации R.Calne («Мерседес»). Для облегчения манипуляций в поддиафрагмальных пространствах использовались ретракторы реберных дуг «Сигала». Гепатэктомию начинали с мобилизации печени путем рассечения круглой, серповидной, коронарной и треугольных связок. Ретропеченочную мобилизацию проводили до обнажения позадипеченочого отдела нижней полой вены, которая обходилась сверху и снизу печени. Широкая мобилизация нижней полой вены под печенью в дальнейшем облегчала наложение гепатико-кавального анастомоза.
Следующим этапом проводили диссекцию элементов печеночно-двенадцатипестной связки. Скелетировалась печеночная артерия на всем протяжении от общей до впадения в паренхиму правой и левой долевых ветвей. Воротная вена пересекалась тотчас выше бифуркации. В основной портальный ствол вводилась гепаринизированная канюля. Включался в кровообращение кава-порто-кавальный обход с помощью насоса "Biopump". Нижняя полая вена пережималась ниже и выше печени. Печень удалялась с сохранением нижней полой вены. На рисунке 8 представлен вид операционного поля после удаления печени, на этапе подготовки к наложению гепатико-кавального анастомоза. Справа в углу - армированная канюля в воротной вене.
Результаты исследования венозного оттока от правой доли печени на дооперационном этапе у доноров
В план обследования потенциальных родственных доноров (п=117) обязательно входило абдоминальное ультразвуковое исследование, при котором верифицировалось отсутствие сонографических признаков патологических изменений брюшной полости и печени, оценивались размеры, эхогенность печени, особенности кровоснабжения, уточнялись количество и положение печеночных вен, наличие либо отсутствие дополнительных печеночных вен.
Результаты исследования венозного оттока у потенциальных родственных доноров методом ультразвукового исследования можно разделить на 3 отдельные группы, представленные следующим образом:
1. Правая, срединная и левая печеночные вены впадают отдельными стволами в нижнюю полую вену, дополнительные печеночные вены не визуализируются. Такое строение венозного оттока выявлено у 74 доноров (63,2%) (рис. 11).
2. В нижнюю полую вену впадает дополнительная правая печеночная вена - 33 донора (28,2%) (рис. 12).3. В срединную вену впадает дополнительная ветвь от правой доли печени. Выявлено у 10 (8,5%) доноров (рис. 13).
Таким образом, по результатам ультразвукового сканирования у 43 (36,8%) родственных доноров правой доли печени были выявлены дополнительные печеночные вены, впадающие в срединную печеночную и нижнюю полую вены (рис 14).
По результатам, полученным интраоперационно, из 43 случаев выявленных путем ультразвукового исследования дополнительных печеночных вен действительно выявлены дополнительные вены в 36 случаях (30,8%).
Таким образом, чувствительность абдоминального комплексного ультразвукового метода исследования по выявлению дополнительных печеночных вен составила 83,7%, что, однако, не превысило порог статической значимости (р 0,1) и поэтому не уменьшает ценность ультразвуковой диагностики особенностей кавального оттока от правой доли печени у потенциальных родственных доноров.
В протокол исследования потенциального родственного донора правой доли печени в настоящее время обязательно входит спиральная компьютерная томография, пришедшая на смену традиционной ангиографии, во время которой уточняются особенности ангиоархитектоники печени и объем будущего трансплантата.
Всего компьютерная томография была проведена 65 донорам (55,6%).
Результаты исследования венозного оттока у потенциальных родственных доноров методом спиральной компьютерной томографии с контрастированием распределились следующим образом:
1. Раздельное впадение правой и срединной печеночных вен без крупных дополнительных вен в нижнюю полую вену и отсутствие крупных ветвей от V и VIII сегментов к срединной печеночной вене - 41 (63,1%) (рис. 15).
Примечательно, что томографическая визуализация раздельного впадения правой и срединной печеночной вен в нижнюю полую вену статистически не отличалась от сонографической визуализации, которая составила 63,8% (р 0,1).
2. Дополнительные венозные ветви от правой доли печени в нижнюю полую вену имели место в 13 случаях (20,0%). В основном добавочные вены зарегистрированы от V, VI и VIII сегментов печени (рис. 16).
3. Дополнительные венозные ветви от V и VIII сегментов печени, впадающие в срединную вену, выявлены в 5 случаях (7,7%) (рис. 17).
4. В 6 случаях (9,2%) дополнительные ветви впадали и в нижнюю полую, и в срединную печеночную вены (рис. 18).
По данным компьютерной томографии печеночные вены в месте впадения в нижнюю полую вену сливаются друг с другом либо все три, либо в различных сочетаниях.
Таким образом, дополнительные венозные ветви в срединную печеночную и нижнюю полую вену были выявлены в 24 случаях, что составило 36,9% от общего числа доноров, обследованных методом спиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием.
Здесь надо отметить значительную точность метода. Во всех случаях, когда по данным компьютерной томографии было отмечено наличие дополнительных печеночных вен, это подтверждалось в последующем интраоперационно (100%).
Однако оценить диаметр предполагаемой дополнительной вены методом компьютерной томографии не всегда представлялось возможным. В нескольких случаях, когда по томограмме диагностировались значимые ветви большого диаметра, данные не получали интраоперационного подтверждения. И, наоборот, в ряде случаев, при компьютерной томографии визуализировались мелкие ветви, но их размер оказывался значительным в ходе операции.
В случаях, когда по данным спиральной компьютерной томографии выявлялись значимые ветви к срединной печеночной вене от V сегмента печени, в 100% случаев регистрировались дублирующие ветви к правой печеночной вене. Соответственно, в большинстве случаев венозный отток от V сегмента осуществлялся и в правую, и в срединную печеночные вены ветвями различной степени выраженности.
От VIII сегмента печени во всех случаях (100%) по данным спиральной компьютерной томографии регистрировались дополнительные ветви к срединной вене. Основной ствол правой печеночной вены проходил через VIII сегмент. Правая печеночная вена во всех случаях впадала в нижнюю полую вену через VIII сегмент (рис. 19).
Принимая во внимание данные инструментального обследования, включающего ультразвуковое исследование и спиральную компьютерную томографию с сосудистым контрастированием, мы учитывали, что на момент обследования физический статус доноров может быть различным.
Характеристики печеночных вен во время сонографического исследования или компьютерной томографии зависят от общего состояния конкретного потенциального донора на момент обследования. Отсутствие алиментарной нагрузки разной временной продолжительности могло оказывать влияние на центральное венозное давление. Поэтому данные дооперационной оценки анатомии донора и прогнозирование вида будущей венозной реконструкции на основании ультразвукового исследования и компьютерной томографии были предварительными и не абсолютными.
Особенности кавальной реконструкции при синдроме Бадда-Киари
Все случаи трансплантаций правой доли печени при синдроме Бадда-Киари имели ряд особенностей в силу дополнительной сложности венозной реконструкции. Сужение нижней полой вены в месте впадения печеночной вены может привести к нарушению адекватного оттока от трансплантата. Пересадка трупной печени с участком позадипеченочного отдела нижней полой вены может полностью разрешить проблему венозного оттока печени. Но в условиях дефицита трупных органов единственной реальной возможностью остается трансплантация пациентам данной категории части родственной печени. Путем проведения инструментальных методов исследования, в частности спиральной компьютерной томографии с контрастированием, необходимо наметить пути восстановления адекватного венозного оттока трансплантата правой доли печени. Поэтому пациенты с данной нозологией требовали тщательного предметного обследования до операции.
Среди наших наблюдений цирроз печени в исходе синдрома Бадда-Киари явился показанием к трансплантации печени у б пациентов. Всем пациентам до трансплантации выполнялась спиральная компьютерная томография с контрастированием, во время которой уточнялись уровень и степень сужения нижней полой вены. Все больные в качестве трансплантатов получили правую долю печени от живых родственных доноров.
В случаях ограниченного стенозирования нижней полой вены гепатико-кавальный анастомоз, если это технически возможно, мы старались наложить выше сужения, то есть ближе к правому предсердию. Это имело место в 5 случаях.
В одном из этих наблюдений сужение нижней полой вены удалось ликвидировать иссечением рубцово-измененных стенок вены реципиента с последующей пластикой избыточными стенками широкой правой печеночной вены трансплантата. Гепатико-кавальный анастомоз был наложен конец в бок, при этом благодаря пластике стенками правой вены удалось ликвидировать критическое сужение нижней полой вены у реципиента, как показано на рис. 29 и 30.
В одном случае при невозможности наложить анастомоз выше сужения был наложен аутовенозный кава-кавальный шунт с использованием участка гипертрофированной левой диафрагмальной вены, впадавшей непосредственно в правое предсердие (рис. 31).
В соответствии с этим представляет интерес следующее клиническое наблюдение.
Больной М., 23 лет, находился в клинике с диагнозом: Цирроз печени в исходе синдрома Бадда-Киари с синдромами портальной гииертензии (спленомегалия, асцит), печеночноклеточной недостаточности. У пациента на спиральной компьютерной томографии выявлено сужение нижней полой вены, верхняя граница которого была расположена выше уровня диафрагмы. Диаметр просвета нижней полой вены в области сужения составлял не более 5 мм.
Диаметр нижней полой вены ниже сужения составлял 30 мм. Определялись компенсаторно увеличенные до 12 мм в диаметре диафрагмальные вены. Гепатико-кавальный анастомоз был наложен ниже сужения нижней полой вены. Несмотря на это, реперфузия трансплантата портальной кровью реципиента не сопровождалась признаками нарушения оттока из трансплантата, однако диаметр нижней полой вены увеличился до 40 мм.
С целью профилактики синдрома нижней полой вены и оптимизации венозного оттока из трансплантата был наложен аутовенозный кава-кавальный шунт с использованием участка гипертрофированной левой диафрагмальной вены, впадавшей непосредственно в правое предсердие. После включения шунта в кровоток диаметр нижней полой вены сократился до 30 мм.
Послеоперационный период не сопровождался развитием синдрома нижней полой вены и протекал без осложнений на фоне антикоагулянтной терапии. Накопления асцита не наблюдалось. На рис. 32 представлена компьютерная томограмма с реконструкцией изображения нижней полой вены и функционирующего шунта через месяц после операции.
Приведем еще одно клиническое наблюдение.
Больной Е., 14 лет поступил в клинику с диагнозом: цирроз печени в исходе болезни Бадда-Киари с синдромами портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода III степени, спленомегалия, диуретико-резистентный асцит), печеночно-клеточной недостаточности, аутоиммунной цитопении.
Пациенту была выполнена трансплантация правой доли печени от матери. Трансплантат правой доли печени включал одну печеночную вену. В ходе операции при ревизии нижней полой вены обнаружены рубцовые изменения ее стенок и стенозирование ее просвета до 0,5 см. Участки рубцовых изменений правой стенки нижней полой вены были частично иссечены и сформировано отверстие для анастомозирования с печеночной веной трансплантата. При ревизии внутреннего просвета нижней полой вены через образованное отверстие определялись рубцовые разрастания в просвете в виде тяжей длиной до 10 мм. Свободные участки этих тяжей были иссечены. Правая печеночная вена трансплантата была анастомозирована с образованным отверстием в нижней полой вене, при этом рубцовые изменения стенок последней были исключены из просвета анастомоза.
Ультразвуковое исследование с доплеровским картированием было выполнено через 3 часа после окончания операции. При осмотре обращало на себя внимание сужение просвета нижней полой вены ниже гепатико-кавального анастомоза до 0,5 см, диаметр нижней полой вены до анастомоза был равен 2,0 см. В режиме цветного доплеровского картирования нижняя полая вена проходима, направление кровотока правильное. Печеночная вена трансплантата также проходима, тип кровотока HV2 (рис. 33).
На протяжении следующих 5 суток при цветном и спектральном доплеровском исследовании кровоток в нижней полой вене ниже гепатико-кавального анастомоза не определялся (рис. 34). При этом венозный отток от трансплантата был сохранен в полном объеме, что регистрировалось при ежедневном ультразвуковом исследовании, а проявления синдрома нижней полой вены у пациента отсутствовали.
На 7 сутки посттрансплантационного периода было отмечено появление кровотока в нижней полой вене ниже области гепатико-кавального анастомоза. Кровоток имел правильное направление, однако регистрировался только на фазе вдоха. В течение 10 суток после операции у пациента наблюдалось истечение асцитической жидкости по дренажам брюшной полости в объеме до 800-1000 мл, что требовало применения адекватной трансфузионой терапии.
В течение последующих двух месяцев наблюдения выявленные гемодинамические изменения оставались без изменений. К концу второго месяца посттрансплантационного периода отмечено появление паравертебральных венозных шунтов.
По данным ультразвукового исследования, выполненного через 3 года после операции, сохранялось сужение нижней полой вены ниже области гепатико-кавального анастомоза до 0,5 см, кровоток по нижней полой вене на вдохе имел обратное направление, визуализировались паравертебральные венозные коллатерали (рис. 35).
При этом венозный отток от трансплантата был сохранен в полном объеме. Функция трансплантата хорошая.
Таким образом, при синдроме Бадда-Киари в случае локального сужения нижней полой вены можно проводить трансплантацию правой доли печени от живого родственного донора с применением дополнительной гепатико-кавальной реконструкции для обеспечения беспрепятственного венозного оттока.
При этом гепатико-кавальныи анастомоз предпочтительно накладывать выше места сужения нижней полой вены. Если данный маневр осуществить не представляется возможным, то следует искать пути выполнения дополнительных кава-кавальных шунтов.
![Диагностика и хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза нижней доли правого легкого и поддиафрагмальной поверхности печени [Электронный ресурс]](/i/i/4356/209383.png "Диагностика и хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза нижней доли правого легкого и поддиафрагмальной поверхности печени [Электронный ресурс] Олимов Далер Мардонкулович")
