Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возможности комплексного ультразвукового исследования в оценке состояния трансплантата правой доли печени, полученного от живого родственного донора (обзор литературы) 8-33
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 34-43
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов и методов исследования 34-38
2.2. Методика и диагностические критерии комплексного ультразвукового исследования 38-43
Глава 3. Результаты комплексного ультразвукового исследования трансплантата правой доли печени 44-86
3.1. Комплексное ультразвуковое исследование в оценке размеров и эхоструктуры паренхимы трансплантата правой доли печени 44-53
3.2. Комплексное ультразвуковое исследование в оценке функции сосудистых анастомозов 53-69
3.3. Комплексное ультразвуковое исследование в оценке показателей печеночного кровотока в различные сроки посттрансплантационного периода 70-75
3.4. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике билиарных осложнений после трансплантации правой доли печени 75-86
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 87-106
Выводы 107-108
Практические рекомендации 109-110
Литература 111-126
- Возможности комплексного ультразвукового исследования в оценке состояния трансплантата правой доли печени, полученного от живого родственного донора (обзор литературы)
- Комплексное ультразвуковое исследование в оценке размеров и эхоструктуры паренхимы трансплантата правой доли печени
- Комплексное ультразвуковое исследование в оценке показателей печеночного кровотока в различные сроки посттрансплантационного периода
- Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике билиарных осложнений после трансплантации правой доли печени
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения при терминальных стадиях хронических диффузных заболеваний печени (Готье СВ, 1996; Carieters и соавт, 2000). Одним из наиболее перспективных вариантов трансплантации печени в условиях дефицита донорских органов считается трансплантация правой доли печени, полученной от живого родственного донора (Gautier S. и соавт., 1998; Marcos А. и соавт, 1999) В мировой практике комплексное ультразвуковое исследование, включающее в себя серошкальное сканирование (В-режим), цветовое и спектральное допплеровские исследования, рассматривается как один из ведущих методов инструментальной диагностики и мониторирования при трансплантации печени (Камалов Ю Р., 2000; Hussain Н.К. и соавт., 2002, Crossin J D. и соавт, 2003).
На современном этапе опыт выполнения операций по трансплантации правой доли печени от живых родственных доноров недостаточно велик, в связи с тем, что первые подобные операции были выполнены только 8 лет назад, а имеющиеся литературные данные основаны на опыте отдельных трансплантационных центров, использующих эту методику. Относительно немногочисленные зарубежные и отечественные публикации, посвященные возможностям комплексного ультразвукового исследования в оценке состояния трансплантата правой доли печени и динамическом наблюдении пациентов в различные сроки посттрансплантационного периода, имеют противоречия и требуют оценки с позиций собственного опыта.
Цель работы: разработать и внедрить в практику ультразвуковые критерии оценки состояния трансплантата правой доли печени от живого родственного донора в ранние и отдаленные сроки после операции.
І рос. национальная]
Задачи исследования:
-
Разработать ультразвуковые критерии оценки состояния трансплантата правой доли печени с определением их информативности и клинической значимости в посттрансплантационном периоде.
-
Изучить динамику размеров, эхоструктуры и показателей печеночного кровотока в раннем и отдаленном посттрансплантационном периодах.
-
Разработать ультразвуковые критерии оценки состояния сосудистых анастомозов при родственной трансплантации правой доли печени и определить частоту возникновения их дисфункции.
-
Определить значение абдоминального ультразвукового исследования в выявлении билиарных осложнений после трансплантации правой доли печени.
Научная новизна. В работе представлен анализ ультразвукового мониторирования реципиентов после трансплантации правой доли печени, полученной от живых родственных доноров. Впервые на большом количестве наблюдений (70 пациентов) изучены возможности ультразвукового исследования в оценке состояния (эхоструктура, размеры) трансплантата правой доли печени в различные сроки посттрансплантационного периода. Впервые подробно проанализирована динамика показателей печеночного кровотока у реципиентов различных возрастных групп в раннем и отдаленном посттрансплантационном периодах Уточнены возможности комплексного ультразвукового исследования в выявлении дисфункции сосудистых анастомозов Доказана высокая информативность комплексного ультразвукового исследования в динамическом наблюдении за состоянием внутрипеченочных желчных протоков трансплантата правой доли печени и выявлении билиарных осложнений в посттрансплантационном периоде.
Практическая значимость. В результате выполнения работы накоплен практический опыт комплексного ультразвукового исследования трансплантата-'правой доли печени. Разработан и внедрен к клиническую
5 практику протокол комплексного ультразвукового исследования трансплантата правой доли печени. Определены критерии оценки размеров и эхоструктуры паренхимы трансплантата правой доли печени, состояния сосудистых анастомозов, динамики показателей печеночного кровотока в различные сроки постгрансплантационного периода, а также состояния внутрипеченочных желчных протоков. Показано, что комплексное ультразвуковое исследование является методом выбора в динамическом наблюдении за состоянием трансплантата правой доли печени в различные сроки посттрансплантационного периода, что позволяет не только своевременно выявлять осложнения, но и оценивать эффективность проводимого лечения
Внедрение в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику и повседневно используются в отделе клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики, и в отделе трансплантации органов Российского научного центра хирургии РАМН
Апробация диссертации состоялась 11 03.05 года на межотделенческой конференции РНЦХ РАМН. Основные положения настоящего исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики (Москва, 2003), на научной конференции молодых ученых "Новое в реконструктивной хирургии" (Москва, 2004), на заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2004), на VII симпозиуме с международным участием "Современные методы инструментальной диагностики" (Москва 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, список которых приведен в автореферате
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающего 21 отечественный и 134 иностранных источника Диссертация иллюстрирована 47 рисунками и 7 таблицами.
Возможности комплексного ультразвукового исследования в оценке состояния трансплантата правой доли печени, полученного от живого родственного донора (обзор литературы)
По данным ВОЗ, в последние годы отмечается увеличение количества больных хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП) (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 1998). Единственным радикальным методом лечения ХДЗП на терминальной стадии является трансплантация печени (Готье СВ., 1996; Carieters R.L.J. и соавт., 2000; Вишневский В.А. и соавт. 2003). Первая трансплантация трупной печени человеку была выполнена в Денвере (США) группой американских исследователей под руководством Т. Starzl в 1963 году. В дальнейшем этот вид хирургического лечения диффузных заболеваний печени на терминальной стадии получил признание во многих странах мира, где успешно работают центры по трансплантации печени, в которых выполняется несколько сотен операций в год. В нашей стране первая успешная ортотопическая трансплантация трупной печени была выполнена 14 февраля 1990 года в РНЦХ РАМН (Ерамишанцев А.К., Готье СВ., Скипенко О.Г.).
Однако широкое применение данного метода лечения в ряде стран ограничено вследствие дефицита трупных донорских органов (Bohnengel А., 1997; UNOS, 1999; Maetani Y. и соавт., 2003). По данным Trotter и соавт. (2002), растущее несоответствие между количеством трупных донорских органов и количеством реципиентов, нуждающихся в трансплантации печени, привело к тому, что ежегодно около 10% пациентов, находящихся в листе ожидания умирают, не дождавшись трансплантации. Многие другие пациенты исключаются из листов ожидания вследствие ухудшения состояния и развития осложнений, затрудняющих в дальнейшем проведение успешной трансплантации печени. Во многих азиатских странах трансплантация трупных органов запрещена по религиозным соображениям. В нашей стране, по данным Готье СВ. и соавт. (1998), летальность потенциальных реципиентов, состоящих в листе ожидания трупной печени, составляла 60,4%. Одним из путей решения вопроса дефицита трупных донорских органов для больных, страдающих ХДЗП на терминальной стадии, является трансплантация фрагментов печени от живых родственных доноров. Традиционным при этом считается использование левого латерального сегмента печени (сегменты II и III по классификации С. Couinaud) взрослого донора для маленьких детей (Broelsh СЕ. и соавт., 1991; Emond J.C., 1993; Heffron Т., 1994). Потребность в большей массе трансплантата для подростков и взрослых привела к разработке принципов и техники использования правой доли печени живого родственного донора (Lo СМ. и соавт., 1997, Gautier S. и соавт., 1998; Marcos А. и соавт., 1999).
Преимуществами использования правой доли печени в качестве трансплантата являются:
1) более постоянное анатомическое строение артериального и портального кровоснабжения правой доли;
2) больший диаметр правой печеночной артерии, вследствие чего она более удобна для анастомозирования;
3) конфигурация правой доли более удобна для расположения в организме реципиента при имплантации и исключает возможность смещения трансплантата в брюшной полости в послеоперационном периоде;
4) резекция печени у донора , ограничивается объемом гемигепатэктомии, при этом срединная вена остается в составе культи печени донора. Таким образом, это вмешательство является анатомически более щадящим, чем использование левой доли (Готье СВ. и соавт., 2002).
Опыт родственной трансплантации свидетельствует о том, что коэффициент (К) соотношения массы трансплантата к идеальной расчетной массе печени реципиента должен составлять не менее 0,5 в идеале к 1. Это объясняется тем, что выживание трансплантата в условиях дефицита его массы происходит при неблагоприятных обстоятельствах в виде отсутствия предшествовавшей гипертрофии, наличия периода ишемии и реперфузионных повреждений, в том числе так называемого "портального удара", заключающегося в избыточном притоке портальной крови, содержащей иммуноактивные комплексы (Готье СВ. и соавт., 1999; Starzl Т.Е. и соавт., 1990).
Анализ современной литературы показывает, что успехи современной трансплантологии тесно связаны с развитием и совершенствованием различных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, АГ и др.), применение которых в посттрансплантационном периоде позволяет не только своевременно диагностировать возможные осложнения, но и осуществлять динамический контроль за состоянием трансплантата в различные сроки посттрансплантационного периода (Bassignani M.J. и соавт., 2001; Hussain Н.К. и соавт., 2002; Kamel I.R. и соавт, 2003). Большинство исследователей (Logley D.G. и соавт., 1988; Камалов Ю.Р., 2000; Hussain Н.К. и соавт., 2002; Crossin J.D. и соавт., 2003) полагают, что комплексное УЗ исследование, включающее в себя серошкалыюе сканирование, цветовое и спектральное допплеровские исследования, является основным инструментальным методом обследования и динамического наблюдения реципиентов после трансплантации печени. Это связано с тем, что исследование является неинвазивным, высокоинформативным, легко выполнимым у постели больного, относительно дешевым, а также с тем, что его проведение не связано с лучевой нагрузкой для реципиента (Abbitt P.L., 1998; Crossin J.D. и соавт., 2003).
Применение других методов лучевой диагностики, таких как КТ, МРТ, гепатобилиарная сцинтинграфия оправдано при недостаточной информативности комплексного УЗ исследования или же для уточнения выявленных изменений (Turetschek К. и соавт., 1996; Glockner J.F. и соавт., 2000; Quiroga S. и соавт., 2001; Kim J.S. и соавт., 2002). 7. Оценка размеров и состояния паренхимы трансплантата ПДП.
1.1. Значение УЗ исследования в оценке размеров трансплантата.
Ведущая роль в оценке размеров трансплантата в раннем и позднем послеоперационном периодах отводится таким методам как КТ и МРТ, которые позволяют адекватно оценивать объем паренхимы трансплантата (Ametani F. и соавт., 2001; Bassignani MJ. и соавт., 2001; Kamel I.R. и соавт., 2003). В литературе нам не встретились описания методики измерения и оценки размеров трансплантата при УЗ исследовании. По мнению Hussain Н.К. и соавт. (2002) это связано со сложностью получения одних и тех же сечений паренхимы трансплантата и вследствие этого недостаточно достоверной оценки результатов исследования. Однако мы считаем, что рутинное измерение размеров трансплантата в послеоперационном периоде, позволяет оценивать регенераторную способность печени.
1.2. Значение УЗ исследования в оценке состояния паренхимы трансплантата ПДП.
При благоприятном течении послеоперационного периода трансплантат ПДП имеет обычную эхогенность и однородную эхоструктуру (Hussain Н. К. и соавт., 2002). Эхогенность паренхимы печени сравнивается с эхогенностыо паренхимы правой почки, которая должна быть несколько ниже или равна эхогенности паренхимы печени.
Поражение паренхимы трансплантата ПДП может быть очаговым или диффузным. К очаговым поражениям относятся инфаркты ткани печени, абсцессы, бил омы, опухолевые поражения паренхимы трансплантата (рецидив ГЦК) и развитие посттрансплантациошюго лимфопролиферативного заболевания. Диффузные поражения ткани трансплантата могут быть вызваны реакцией отторжения, ишемическнм повреждением ткани печени, а также развитием гепатитов, холангитов и лимфопролиферативным заболеванием (Crossin J.D. и соавт., 2003) .
1.2.1. УЗ картина очаговых поражений трансплантата ПДП.
Наибольшее значение имеет своевременное выявление очаговых поражений трансплантата, обусловленных нарушением артериального кровотока вследствие стеноза или тромбоза ПА. К таким поражениям относятся инфаркты и абсцессы.
Развитие инфаркта паренхимы трансплантата сопровождается высоким уровнем летальности и в ряде случаев требует проведения ретрансплантации (Worsney Р. и соавт., 1986; Oliver J.H. и соавт., 1991). Клиническая картина и лабораторные показатели в случае развития инфаркта в трансплантате неспецифичны, поэтому сканирование в В-режиме и проведение допплеровского УЗ исследования является первым и основным методом диагностики этого серьезного осложнения.
Комплексное ультразвуковое исследование в оценке размеров и эхоструктуры паренхимы трансплантата правой доли печени
Для оценки динамики размеров трансплантата ПДП в различные сроки посттрансплантационного периода была проанализированы группа пациентов (20 человек) в возрасте от 11 до 55 лет (средний возраст 21,3±13,6). Все пациенты, включенные в данную группу, не имели каких-либо клинически значимых осложнений на протяжении двух лет наблюдения. Размеры трансплантата ПДП измеряли при продольном сканировании по правой среднеключичной линии (передне-задний (А) и верхне-нижний размеры (В)) и при поперечном сканировании по правой среднеключичной линии (поперечный размер (С)) (рис. 5 а, б).
В течение первого месяца посттрансплантационного периода было отмечено достоверное увеличение объема паренхимы печени (р .01), при этом прирост объема паренхимы составил 25,,3%. В последующем объем паренхимы трансплантата практически не менялся (рис. 6).
При благоприятном течении посттрансплантационного периода трансплантат правой доли печени имеет четкие ровные контуры, обычную эхогенность, однородную эхоструктуру. Под термином эхогенность - мы понимаем отражательную способность ткани печени. Интенсивность эхогенности паренхимы трансплантата ПДП при неосложненном течении посттрансплантационного периода равна или незначительно превышает эхогенность правой почки (при отсутствии почечной патологии).
В 2 (2,9%) наблюдениях у родственных доноров в ходе предоперационного УЗ исследования в правой доле печени были выявлены очаговые образования, которые не являлись противопоказанием к взятию трансплантата. В одном наблюдении это была гемангиома, расположенная в VII сегменте печени донора и имеющая размеры 1,5x1,3 см. В другом наблюдении в области V-VI сегментов печени донора была выявлена киста размерами 2,0x1,9 см. После трансплантации ПДП от родственных доноров эти образования визуализировались в паренхиме трансплантатов на протяжении всего срока наблюдения и не претерпевали каких-либо изменений (рис. 7 а, б).
Таким образом, для правильной УЗ оценки паренхимы трансплантатов ПДП необходимо знание исходных особенностей донорской печени.
При оценке состояния паренхимы трансплантата ПДП основное внимание мы уделяем его эхогенности. К диффузными изменениям паренхимы трансплантата ПДП отнесли равномерное снижение или повышение эхогенности, наблюдаемое во всех его отделах. Регионарными изменениями считали снижение или повышение эхогенности паренхимы трансплантата ПДП, выявленное в одном или нескольких сегментах без изменения эхотекстуры ткани печени. Под очаговыми изменениями понимали снижение или повышение эхогенности паренхимы трансплантата ПДП также в одном или нескольких сегментах, сопровождающееся изменением эхотекстуры ткани печени и отграниченное от окружающей паренхимы.
Диффузные изменения эхогенности паренхимы трансплантатов ПДП как у детей, так и у взрослых, в раннем посттрансплантационном периоде нами выявлены не были.
В позднем посттрансплантационном периоде у 5 (7,1 %) пациентов, среди которых был 2 детей и 3 взрослых, нами было отмечено диффузное повышение эхогенности паренхимы трансплантата ПДП. Выявленные изменения сопровождались повышением уровня ферментов цитолиза, холестаза и билирубина, и были обусловлены развитием дисфункции трансплантата.
Регионарные изменения эхогенности паренхимы трансплантата ПДП в раннем посттрансплантационном периоде (30 дней) отмечены у 3 (4,3%) реципиентов. Из них у 2 пациентов выявлено снижение эхогенности паренхимы в области VI и VII сегментов трансплантата в первые сутки после трансплантации и восстановление нормальной эхогенности на 3-5 сутки. У 1 пациента на 14 сутки посттрансплантационного периода выявлено локальное снижение зхогеїіности в V сегменте трансплантата на фоне отсутствия визуализации при УЗ исследовании артериального кровотока как в воротах, так и на периферии трансплантата. Возможности УЗ исследования в выявлении репюнарных изменений эхогенности паренхимы трансплантата ПДП демонстрируют следующие наблюдения:
Больная Л., 14 лет (и.б. № 513571), поступила в РНЦХ РАМН с диагнозом: болезнь Вильсона-Коновалова, абдоминальная форма — ЦП высокой степени активности с синдромами портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточности, аутоиммунной цитопении.
14-15.05.02г. пациентке была выполнена трансплантация ПДП от матери. При УЗ исследовании, выполненном на 1 сутки после операции, выявлено снижение эхогенности паренхимы в области VI-VII сегментов трансплантата ПДП (рис. 8 а, б). Все сосудистые анастомозы были проходимы, показатели гемодинамики находились в пределах нормальных значений, расширения внутрипеченочных желчных протоков выявлено не было.
При биохимическом исследовании крови отмечено значительное повышение аминотрансфераз, ферментов холестаза и билирубина. На 3 сутки посттрансплантационного периода, на фоне постепенной нормализации биохимических показателей крови, при очередном УЗ исследовании отмечено исчезновение участков сниженной эхогенности, ткань трансплантата однородная, обычной эхогенности. Таким образом, в данном наблюдении выявленные изменения эхогенности паренхимы трансплантата ПДП, вероятно, были обусловлены регионарным нарушением кровообращения в указанных сегментах.
Больному X., 20 лет (и.б. №572446), в связи с терминальной стадией ЦП в исходе болезни Вильсона-Коновалова (абдоминальная форма) 22-23.01.04г. была выполнена трансплантация ПДП от сестры.
В течение первых двух недель посттрансплантационного периода комплексное УЗ исследование трансплантата ПДП выполнялось ежедневно. Паренхима трансплантата имела обычную эхогенность, все сосудистые анастомозы были проходимы и имели нормальные показатели кровотока, внутрипеченочные желчные протоки расширены не были. На 14 сутки послеоперационного периода при очередном УЗ исследовании выявлено регионарное снижение эхогенности паренхимы в области V сегмента трансплантата ПДП (рис. 9).
При исследовании артериального анастомоза в режимах ЦДК и СДИ не удалось визуализировать ПА как в воротах, так и на периферии трансплантата. При этом необходимо отметить, что лабораторные показатели функции печени существенно не изменились. Так как функция трансплантата оставалась стабильной, ангиография не проводилась.
Спустя 2,5 месяца после выявления вышеописанных изменений, при очередном УЗ исследовании, отмечено исчезновение участка сниженной эхогенности и появление в воротах трансплантата низкоскоростного артериального кровотока, по-видимому, связанного с формированием артериального коллатерального кровотока. Таким образом, регионарное изменение эхогенности паренхимы трансплантата ПДП, ретроспективно нами было расценено как проявление его сегментарной ишемии.
В позднем посттрансплантационном периоде у 3 (4,3%) пациентов выявлено регионарное повышение эхогенности в области VI-VII сегментов трансплантата ПДП. Возможности УЗ исследования в выявлении регионарных изменений эхогенности паренхимы трансплантата ПДП в позднем посттрансплантационном периоде иллюстрирует следующее наблюдение:
Больная К., 24 лет (и.б. №442771), поступила в РНЦХ РАМН для трансплантации печени с диагнозом: ЦП в исходе абдоминальной формы болезни Вильсона-Коновалова с синдромами портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода IV степени, спленомегалия, асцит), печеночно-клеточной недостаточности, холестаза, аутоиммунной цитопении.
21-22.02.00 г. пациентке была выполнена родственная трансплантация ПДП от сестры. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Через 2 года после операции при контрольном УЗ исследовании выявлено повышение эхогенности в области VI-VII сегментов трансплантата, что не сопровождалось какими-либо клиническими и лабораторными изменениями (рис. 10 а, б).
Комплексное ультразвуковое исследование в оценке показателей печеночного кровотока в различные сроки посттрансплантационного периода
С целью оценки показателей гемодинамики при неосложненном течении посттрансплантационного периода, была исследована та же группа реципиентов. Коэффициент массы трансплантата (К) в этой группе находился в диапазоне от 0,5 до 1,01 (в среднем 0,63±0,16). В исследуемые группы не вошли реципиенты с дефицитом массы трансплантата (К 0.5), так как параметры гемодинамики у них должны рассматриваться отдельно, а количество наблюдений не позволило провести достоверный статистический анализ. Все пациенты, вошедшие в данную группу, на протяжении всего срока наблюдения не имели каких-либо клинически значимых осложнений, таким образом, течение раннего ( 30 суток) и позднего послеоперационного периода в этих группах считалось благоприятным. У всех пациентов измеряли среднюю скорость кровотока (ССК) в ПА и ВВ, с последующим вычислением объемных скоростей кровотока в этих сосудах (ОСК ПА и ОСК ВВ) и общего объемного печеночного кровотока (ОПОК). Также рассчитывались РИ и ПИ в ПА. Измерения проводились непосредственно перед операцией, а затем на 1,3, 5, 7, 10, 14, 30 сутки раннего посттрансплантационного периода, а также через 3, 6 и 12 месяцев после операции.
На 1 сутки после трансплантации ПДП была выявлена высокая ССК в воротной вене, равная 67,3±25,1см/с. Достоверных изменений средней скорости кровотока в ПА на протяжении всего срока наблюдения отмечено не было (табл. 3).
Начиная со 2 суток посттрансплантационного периода, отмечалось постепенное снижение ССК в воротной вене трансплантата. Наиболее выраженное снижение этого показателя по сравнению с его значением на 1 сутки после операции зарегистрировано на 5 и 10 сутки (46,2+14,9 см/с и 32,5+8,9 см/с соотв., р .01). Возвращение показателя ССК в воротной вене трансплантата к значению, характерному для здоровых лиц, отмечено на 30 сутки послеоперационного периода (рис. 31).
В связи с тем, что достоверных различий в диаметрах ВВ и ПА на протяжении всего срока наблюдения выявлено не было, величина ОСК в этих сосудах в основном зависела от показателя ССК. Так как мы не выявили статистически значимых изменений ССК ПА после трансплантации ПДП, увеличение ОПОК было обусловлено увеличением притока именно портальной крови (рис. 32).
Достоверное снижение ПИ в печеночной артерии по сравнению со значением этого показателя на 1 сутки после операции было отмечено на 10 (1,53±0,34 vs 1,1±0,48; р .05) и 30 сутки (1,53±0,34 vs 1,12±0,47; р .05) посттрансплантационного периода. Достоверное снижение РИ в печеночной артерии зарегистрировано на 7 (0,75±0,06 vs 0,65±0,11; р .05), 10 (0,75±0,06 vs 0,63±0,17; р .05) и 30 сутки (0,75±0,06 vs 0,62±0,15; р .05) по сравнению со значением этого показателя на 1 сутки после операции (рис.33).
Таким образом, на первые сутки после трансплантации ПДП выявлен высокий уровень ССК и ОСК в воротной вене трансплантата. Начиная со 2 суток посттрансплантационного периода, наблюдалось постепенное снижение скоростных показателей кровотока в ВВ. Возвращение скоростных показателей кровотока в ВВ трансплантата к значениям, характерным для здоровых лиц, было отмечено к концу 1 месяца посттрансплантационного периода. При этом показатели ССК и ОСК в печеночной артерии на протяжении всего срока наблюдения достоверно не менялись. Пульсативный и резистивный индексы ПА, начиная с 1 суток посттрансплантационного периода, постепенно снижались по сравнению данными, полученными на первые сутки после операции. Достоверное снижение РИ и ПИ отмечено уже на 7 и 10 сутки посттрансплантационного периода.
Для иллюстрации динамики показателей печеночной гемодинамики в раннем посттрансплантационном периоде при дисфункции трансплантата ПДП, обусловленной дефицитом массы печеночной ткани (К - 0,41), интересно рассмотреть следующее клиническое наблюдение:
Больной Г., 15 лет (и/б № 569674), поступил в РНЦХ РАМН для трансплантации печени с диагнозом: болезнь Вильсона-Коновалова (абдоминальная форма) с исходом в ЦП с синдромами печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, аутоиммунной цитопении.
25-26.11.03г. пациенту была выполнена трансплантация ПДП от матери. Соотношение массы трансплантата к идеальной расчетной массе печени реципиента (К) составило 0,41. На 5 сутки посттрансплантационного периода отмечено резкое снижение ССК в воротной вене трансплантата до 28 см/с при одновременном увеличении ССК в печеночной артерии до 58 см/с. В течение последующих нескольких суток скорость кровотока в воротной вене продолжала снижаться, и на 10 сутки значение этого показателя составило 15 см/с (рис. 34). Также обращало на себя внимание значительное увеличение размеров селезенки.
Величина ОСК в сосудах трансплантата зависела от показателя ССК и увеличение ОПОК было обусловлено увеличением притока именно портальной крови (рис. 35)
По данным лабораторных методов исследования было отмечено повышение уровня трансаминаз, ферментов холестаза и билирубина. Данная клиническая ситуация была расценена как дисфункция трансплантата, развившаяся на фоне дефицита его массы и проявившаяся синдромами печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. На фоне консервативной терапии состояние стабилизировалось и пациент был выписан с нормальной функцией трансплантата.
Представленное наблюдение показывают возможность неинвазивной оценки и высокую информативность комплексного УЗ исследования в оценке показателей печеночного кровотока при осложненном течении посттрансплантационного периода.
В зависимости от строения билиарного дерева донора во время трансплантации ПДП выполнялись различные виды билиарной реконструкции. В случае наличия на раневой поверхности трансплантата ПДП одного долевого внутрипеченочного желчного протока, диаметр которого сопоставим с диаметром общего желчного протока реципиента накладывался гепатикохоледохоанастомоз (между правым долевым протоком трансплантата и холедохом реципиента по типу "конец в конец"). При наличии на раневой поверхности трансплантата нескольких желчных протоков небольшого диаметра прибегали к наложению одного или нескольких билиодигестивных анастомозов с выключенной по Roux петлей тонкой кишки. Критерием нормального состояния внутрипеченочных желчных протоков трансплантата мы считали диаметр сегментарных внутрипеченочных желчных протоков не более 2мм (рис. 36).
Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике билиарных осложнений после трансплантации правой доли печени
В раннем посттрансплантационном периоде при комплексном УЗ исследовании затеки желчи около раневой поверхности трансплантата были выявлены у 12 (17,1%) реципиентов. Из них под УЗ контролем 8 (11,4%) пациентам были проведены пункции выявленных скоплений с последующим наружным дренированием. 5 (7,1%) пациентов были оперированы по поводу недренируемых скоплений желчи. 3 (4,3%) пациента были оперированы в раннем посттрансплантационном периоде в связи с клиникой затека желчи в брюшную полость, при этом источник подтекания желчи найден не был.
Возможности комплексного УЗ исследования в выявлении затеков желчи и его роль в определении тактики лечения наглядно иллюстрируют следующие наблюдения:
Больной К., 12 лет (и.б. № 537462), поступил в РНЦХ РАМН по программе трансплантации печени с диагнозом: ЦП в исходе первичного склерозирующего холангита с синдромами портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточности, холестаза, аутоиммунной цитопении.
19-20.12.02г. пациенту была выполнена родственная трансплантация ПДП от троюродного брата. На 11 сутки посттрансплантационного периода при очередном УЗ исследовании около раневой поверхности трансплантата (в его нижне-медиальных отделах) выявлено отграниченное скопление анэхогенной жидкости размерами 7.2x4.1x2.1см (V-32,2 см3) (рис. 37).
В это же время отмечено повышение температуры тела до 38С, данные лабораторных анализов указывали на повышение ферментов холестаза, наличие лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Данные УЗ исследования и результаты клинико-лабораторного обследования позволили диагностировать наличие затека желчи с возможным его инфицированием. Локализация выявленного скопления возле нижне-медиальной поверхности трансплантата и непосредственно под передней брюшной стенкой позволила выполнить пункцию этого образования под УЗ контролем, при которой была получена стерильная желчь. Следующим этапом было выполнено дренирование. В дальнейшем наблюдалось благоприятное течение посттрансплантационного периода.
Данное наблюдение показывает, что УЗ исследование позволило не только выявить наличие скопления жидкости около раневой поверхности трансплантата, но, учитывая удобную для проведения малоинвазивных процедур локализацию образования, выполнить его чрезкожную пункцию и дренирование, что дало возможность избежать релапаротомии.
Другое наблюдение показывает, что в зависимости от результатов УЗ исследования может быть выбрана иная хирургическая тактика.
Больной Б., 49 лет (и.б. №489786), поступил в РНЦХ для трансплантации печени с диагнозом ЦП вирусной этиологии с синдромами портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточности, аутоиммунной цитопении, холестаза.
17-18.10.01г. пациенту была выполнена родственная трансплантация ПДП от сына. На 5 сутки посттрансплантационного периода при УЗ исследовании на уровне печеночно-венозно-кавального анастомоза, слева от НПВ выявлено скопление неоднородной жидкости размерами 5,9x3,5x5,2см (V-55,2 см3) (рис. 38).
Ввиду того, что при УЗ исследовании определить характер скопления жидкости не представлялось возможным, а его локализация препятствовала проведению диагностической пункции было принято решение о проведении динамического УЗ наблюдения за размерами скопления и характером его содержимого. В дальнейшем отмечено повышение температуры до 38,5С, в анализах крови был выявлен лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение ферментов холестаза. При повторных УЗ исследованиях размеры скопления и характер его содержимого оставались прежними. Клинические данные в сочетанием с результатами УЗ исследования позволили заподозрить наличие недрен ируемого скопления инфицированной желчи, что явилось показанием для проведения релапаротомии. 16.11.01г. (25 сутки) пациенту была выполнена ревизия брюшной полости, при которой в области ложа трансплантата обнаружено недренируемое скопление желчи. При вскрытии полости было получено 50 мл мутной желчи, выполнена санация полости и ее дренирование. Дальнейшее течение послеоперационного периода благоприятное.
Данное наблюдение показывает точность УЗ исследования в определении количества жидкости, а также его роль в определении дальнейшей тактики лечения.
В позднем посттрансплантационном периоде скопление желчи около нижне-медиальной поверхности трансплантата было выявлено у 1 (1,4%) пациентки через 6 месяцев после трансплантации ПДП от матери. Удобная для проведения малоинвазивных процедур локализация этого образования позволила выполнить пункцию под УЗ контролем, в результате чего была получена желчь и выполнено чрезкожное дренирование.
Признаки билиарной гипертензии в виде расширения внутрипеченочных желчных протоков ( 0,2см) в раннем посттрансплантационном периоде были выявлены у 23 пациентов (32,9%).
Из них умеренное расширение внутрипеченочных желчных протоков - от 0,3 до 0,7см диагностировано у 21 пациента, а выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков - 0,8см выявлено у 2 пациентов. Приведенное ниже клиническое наблюдение демонстрирует диагностические возможности динамического УЗ исследования в выявлении дилатации внутрипеченочных желчных протоков в раннем посттрансплантационном периоде.
Больная У., 16 лет (и.б. №530735), поступила в РНЦХ РАМН для трансплантации печени с диагнозом: ЦП в исходе первичного склерозирующего холангита с синдромами печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, цитопении.
26-27.11.02г. пациентке выполнена родственная трансплантация ПДП от дяди. При УЗ исследовании в течение первых четырех суток: эхогенность трансплантата обычная, структура однородная, все сосудистые анастомозы проходимы, показатели печеночного кровотока обычные, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. На 5 сутки посттрансплантационного периода при очередном УЗ исследовании отмечено расширение желчного протока к VI-VII сегментам трансплантата ПДП. Его максимальный диаметр в медиальных отделах трансплантата составил 0,28 см. В последующем наблюдалось дальнейшее расширение этого желчного протока: на 12 сутки его диаметр составил 0,78 см, а на 22 - 1,2 см (рис. 39 а, б, в), что сопровождалось постепенным повышением уровня ферментов холестаза и билирубина.
В позднем посттрансплантационном периоде, по данным УЗ исследования, расширение внутрипеченочных желчных протоков было выявлено у 46 (65,7%) реципиентов. Из них умеренное расширение желчных протоков - от 0,3 до 0,7 см диагностировано у 27 реципиентов, выраженное расширение 0,8 см обнаружено у 19. Таким образом, по поводу стриктур билиарных анастомозов было выполнено 11 билиарных реконструкций 8 (11,4%) пациентам. В связи с наличием "отключенных" желчных протоков билиарные реконструкции были выполнены 5 (7,1%) пациентам. Приведенные ниже клинические наблюдения показывают возможности УЗ исследования в дифференциальной диагностике возможных причин расширения внутрипеченочных желчных протоков.
